Viêm mô tế bào tái phát không sốt biến chứng do nhiễm toan lactic liên quan đến linezolid ở một bệnh nhân cao tuổi
Afebrile Recurrent Cellulitis Complicated by Linezolid-Induced Lactic Acidosis in an Elderly Patient
![Timeline of the patient’s 4 hospitalizations over 6 months. Each horizontal line represents the duration of a hospitalization. Green “×” markers indicate admission dates; red “×” markers indicate discharges. Annotations summarize site of infection, organisms isolated, peak inflammatory markers (C-reactive protein [CRP] and erythrocyte sedimentation rate [ESR]), and treatment regimens. Cumulative linezolid exposure across the first 3 hospitalizations totaled approximately 42 to 56 days and preceded the development of lactic acidosis during the fourth admission. All episodes were afebrile, with normal white blood cell counts.](https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=amjcaserep-26-e951194-g001.jpg&idArt=951194&w=1000)
Abstract
Tóm tắt
BACKGROUND: Cellulitis typically presents with erythema, swelling, warmth, and systemic signs such as fever and leukocytosis. In older adults, immunosenescence and multimorbidity can blunt classical inflammatory responses, delaying diagnosis and complicating care. Linezolid, while effective against resistant gram-positive organisms, carries a risk of mitochondrial dysfunction and lactic acidosis during prolonged therapy.
BỐI CẢNH: Viêm mô tế bào thường biểu hiện bằng hồng ban, sưng, nóng và các dấu hiệu toàn thân như sốt và tăng bạch cầu. Ở người cao tuổi, sự lão hóa hệ miễn dịch và tình trạng đa bệnh lý có thể làm lu mờ các phản ứng viêm điển hình, gây chậm trễ trong chẩn đoán và làm phức tạp quá trình chăm sóc. Linezolid, mặc dù có hiệu quả chống lại các vi khuẩn gram dương kháng thuốc, nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ gây rối loạn chức năng ty thể và nhiễm toan lactic khi điều trị kéo dài.
CASE REPORT: We describe the case of an 87-year-old Puerto Rican woman with multiple comorbidities who experienced 4 hospitalizations in 6 months for recurrent cellulitis. Despite having visible inflammation, she consistently remained afebrile and without leukocytosis. Laboratory findings demonstrated a persistently elevated C-reactive protein level and erythrocyte sedimentation rate. Wound cultures revealed polymicrobial organisms, including Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, and Stenotrophomonas maltophilia. Broad-spectrum antibiotics were used, including linezolid at 600 mg twice daily, with an estimated total exposure of approximately 8 weeks across hospitalizations and outpatient treatment. Renal and hepatic function were monitored and remained stable throughout. Ultrasound imaging did not reveal abscess or osteomyelitis. During the final hospitalization, she developed lactic acidosis (lactate 2.5-3.1 mmol/L), in the absence of shock or hypoxemia, suggesting linezolid-induced mitochondrial toxicity. The patient died 2 days after discharge.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: Chúng tôi mô tả một ca lâm sàng của cụ bà 87 tuổi người Puerto Rico mắc nhiều bệnh nền, người đã trải qua 4 lần nhập viện trong vòng 6 tháng do viêm mô tế bào tái phát. Dù có tình trạng viêm rõ rệt, bệnh nhân liên tục không sốt và không có tình trạng tăng bạch cầu. Các kết quả xét nghiệm cho thấy nồng độ protein phản ứng C và tốc độ lắng hồng cầu tăng cao liên tục. Kết quả cấy dịch vết thương phát hiện nhiễm đa khuẩn, bao gồm Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae và Stenotrophomonas maltophilia. Bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh phổ rộng, bao gồm linezolid với liều 600 mg hai lần mỗi ngày, với tổng thời gian tiếp xúc ước tính khoảng 8 tuần tính gộp cả các đợt nhập viện và điều trị ngoại trú. Chức năng gan và thận được theo dõi liên tục và duy trì ổn định trong suốt quá trình. Hình ảnh siêu âm không phát hiện áp-xe hay viêm xương tủy. Trong đợt nhập viện cuối cùng, bệnh nhân tiến triển nhiễm toan lactic (lactate 2,5-3,1 mmol/L) dù không bị sốc hay thiếu oxy máu, gợi ý tình trạng nhiễm độc ty thể do linezolid. Bệnh nhân tử vong 2 ngày sau khi xuất viện.
CONCLUSIONS: This case underscores the diagnostic challenges of afebrile cellulitis in frail older adults and the importance of careful antimicrobial stewardship. Clinicians should maintain vigilance for linezolid-induced lactic acidosis during extended therapy, particularly in patients with atypical presentations. The integration of biomarker trends into decision-making, prioritization of preventive strategies, and coordination of geriatric care are essential to improve outcomes in this vulnerable population.
KẾT LUẬN: Ca lâm sàng này nhấn mạnh những thách thức trong chẩn đoán viêm mô tế bào không sốt ở người cao tuổi suy kiệt và tầm quan trọng của việc quản lý sử dụng kháng sinh chặt chẽ. Các bác sĩ lâm sàng cần duy trì sự cảnh giác đối với tình trạng nhiễm toan lactic do linezolid trong quá trình điều trị kéo dài, đặc biệt là ở những bệnh nhân có biểu hiện không điển hình. Việc tích hợp xu hướng của các dấu ấn sinh học vào quá trình ra quyết định, ưu tiên các chiến lược phòng ngừa và phối hợp chăm sóc lão khoa là những yếu tố thiết yếu để cải thiện kết quả điều trị ở nhóm đối tượng dễ bị tổn thương này.
Keywords: age factors, cellulitis, immunosenescence, lactic acid, linezolid
Từ khóa: yếu tố tuổi tác, viêm mô tế bào, lão hóa hệ miễn dịch, axit lactic, linezolid
Introduction
Đặt vấn đề
Cellulitis is an acute bacterial infection of the dermis and subcutaneous tissues characterized by localized erythema, swelling, warmth, and tenderness 1,2. Globally, cellulitis contributes substantially to morbidity and hospitalization, particularly among older adults, who are at increased risk due to comorbidities, frailty, and impaired skin integrity 3,4. Linezolid is increasingly used in complex infections but can cause mitochondrial toxicity and lactic acidosis with prolonged exposure. The rarity of afebrile recurrent cellulitis complicated by linezolid-associated lactic acidosis specifically in elderly, immunosuppressed patients make this case especially instructive. To the best of our knowledge, no prior reports describe this specific combination of afebrile recurrent cellulitis, prolonged linezolid exposure, and lactic acidosis in a frail, elderly patient with multiple hospitalizations. In contrast to reports that highlight the typical presentation of fever and leukocytosis as hallmark features, our patient demonstrated a profoundly blunted inflammatory response across multiple hospitalizations.
Viêm mô tế bào là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn ở lớp màng da và các mô dưới da, được đặc trưng bởi tình trạng hồng ban khu trú, sưng, nóng và đau mặt 1,2. Trên toàn cầu, viêm mô tế bào đóng góp đáng kể vào tỷ lệ mắc bệnh và nhập viện, đặc biệt là ở những người cao tuổi, đối tượng có nguy cơ cao do mắc nhiều bệnh nền, suy kiệt và suy giảm tính toàn vẹn của da 3,4. Linezolid ngày càng được sử dụng nhiều trong các trường hợp nhiễm trùng phức tạp nhưng có thể gây nhiễm độc ty thể và nhiễm toan lactic khi tiếp xúc kéo dài. Tính chất hiếm gặp của viêm mô tế bào tái phát không sốt bị biến chứng bởi nhiễm toan lactic liên quan đến linezolid, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi, suy giảm miễn dịch, làm cho ca lâm sàng này mang tính hướng dẫn đặc biệt. Theo hiểu biết tốt nhất của chúng tôi, chưa có báo cáo nào trước đây mô tả sự kết hợp đặc thù này giữa viêm mô tế bào tái phát không sốt, tiếp xúc linezolid kéo dài và nhiễm toan lactic ở một bệnh nhân cao tuổi, suy kiệt và phải nhập viện nhiều lần. Ngược lại với các báo cáo nhấn mạnh biểu hiện điển hình của sốt và tăng bạch cầu như các tính chất dấu ấn, bệnh nhân của chúng tôi lại thể hiện một phản ứng viêm bị lu mờ rõ rệt qua nhiều đợt nhập viện.
Diagnosis in elderly populations can be especially challenging. Classic signs of infection such as fever and leukocytosis may be absent due to immunosenescence, a progressive decline in immune system function associated with aging 5–7. This atypical presentation often leads to delayed recognition, inappropriate treatment, and increased risk of recurrence or progression to severe infection. Importantly, this case adds value by illustrating how age-related immune dysregulation (immunosenescence) and repeated infectious episodes can not only delay diagnosis but can also potentiate susceptibility to adverse drug reactions, such as mitochondrial toxicity and lactic acidosis. This mechanistic connection reinforces the need to reframe clinical expectations in elderly patients and underscores the complex interplay between host factors and treatment effects. Our case illustrates how misattributing elevated lactate levels to infection alone, without considering cumulative linezolid exposure, can delay recognition of a potentially fatal drug toxicity.
Chẩn đoán ở quần thể người cao tuổi có thể đặc biệt khó khăn. Các dấu hiệu nhiễm trùng kinh điển như sốt và tăng bạch cầu có thể vắng mặt do sự lão hóa hệ miễn dịch, một sự suy giảm tiến triển chức năng hệ thống miễn dịch liên quan đến tuổi tác 5–7. Biểu hiện không điển hình này thường dẫn đến việc nhận biết muộn, điều trị không phù hợp và làm tăng nguy cơ tái phát hoặc diễn tiến thành nhiễm trùng nặng. Quan trọng là, ca lâm sàng này đóng góp giá trị bằng cách minh họa cách thức mà tình trạng rối loạn điều hòa miễn dịch liên quan đến tuổi tác (lão hóa hệ miễn dịch) và các đợt nhiễm trùng lặp đi lặp lại không chỉ có thể làm chậm chẩn đoán mà còn có thể làm tăng tính nhạy cảm với các phản ứng có hại của thuốc, chẳng hạn như nhiễm độc ty thể và nhiễm toan lactic. Mối liên hệ có tính cơ chế này củng cố nhu cầu định hình lại các kỳ vọng lâm sàng ở bệnh nhân cao tuổi và nhấn mạnh sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố của ký chủ và tác dụng điều trị. Ca lâm sàng của chúng tôi minh họa việc quy nhầm nồng độ lactate tăng cao chỉ do nhiễm trùng mà không xem xét đến việc tiếp xúc tích lũy với linezolid có thể làm chậm nhận biết một tình trạng nhiễm độc thuốc có khả năng gây tử vong như thế nào.
Recurrent cellulitis, defined as 2 or more episodes within a specified timeframe, is associated with underlying conditions such as venous insufficiency, lymphedema, and chronic ulcers. These risk factors significantly increase the likelihood of recurrence and hospitalization 8. Preventive and therapeutic strategies require thorough evaluation of comorbidities and tailored interventions to reduce recurrence risk.
Viêm mô tế bào tái phát, được định nghĩa là có từ 2 đợt trở lên trong một khoảng thời gian xác định, có liên quan đến các tình trạng tiềm ẩn như suy tĩnh mạch, phù bạch huyết và loét mãn tính. Những yếu tố nguy cơ này làm tăng đáng kể khả năng tái phát và nhập viện 8. Các chiến lược phòng ngừa và điều trị đòi hỏi phải đánh giá kỹ lưỡng các bệnh nền và các can thiệp được thiết kế riêng biệt để giảm nguy cơ tái phát.
Treatment regimens often involve broad-spectrum antibiotics, particularly in patients with resistant organisms or polymicrobial infections. Linezolid, an oxazolidinone antibiotic with strong efficacy against multidrug-resistant gram-positive bacteria, is widely used in complicated skin and soft tissue infections. However, prolonged therapy is associated with adverse effects, including mitochondrial toxicity and lactic acidosis 9,10. These complications introduce diagnostic uncertainty in frail elderly patients, in whom systemic inflammatory markers can be elevated due to infection, drug toxicity, or both.
Các phác đồ điều trị thường liên quan đến kháng sinh phổ rộng, đặc biệt là ở những bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng thuốc hoặc nhiễm đa khuẩn. Linezolid, một kháng sinh nhóm oxazolidinone có hiệu quả mạnh mẽ chống lại vi khuẩn gram dương đa kháng thuốc, được sử dụng rộng rãi trong các trường hợp nhiễm trùng da và mô mềm phức tạp. Tuy nhiên, liệu pháp kéo dài có liên quan đến các tác dụng phụ, bao gồm nhiễm độc ty thể và nhiễm toan lactic 9,10. Những biến chứng này tạo ra sự mơ hồ trong chẩn đoán ở những bệnh nhân cao tuổi suy kiệt, những người mà các dấu ấn viêm hệ thống có thể tăng cao do nhiễm trùng, nhiễm độc thuốc hoặc cả hai.
Case Report
Báo cáo ca lâm sàng
We describe an 87-year-old Puerto Rican woman with a medical history of hypertension, hyperlipidemia, hypothyroidism, type 2 diabetes mellitus, systemic lupus erythematosus, psoriasis, and pacemaker placement for mitral valve hypertrophy. She was hospitalized 4 times over 6 months for recurrent cellulitis. Her home medications included prednisone (5 mg daily) for systemic lupus erythematosus, levothyroxine for hypothyroidism, and standard therapies for hypertension, diabetes, and hyperlipidemia.
Chúng tôi mô tả một cụ bà 87 tuổi người Puerto Rico với tiền sử y khoa gồm tăng huyết áp, tăng lipid máu, suy giáp, đái tháo đường típ 2, lupus ban đỏ hệ thống, vảy nến và đặt máy tạo nhịp tim do phì đại van hai lá. Bà đã nhập viện 4 lần trong vòng 6 tháng vì viêm mô tế bào tái phát. Các thuốc dùng tại nhà của bà bao gồm prednisone (5 mg hàng ngày) để điều trị lupus ban đỏ hệ thống, levothyroxine điều trị suy giáp và các liệu pháp chuẩn cho bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng lipid máu.
At the first admission, she presented with a chronic ulcer on the right lower leg, with erythema, edema, and purulent discharge extending to bilateral upper extremities. Laboratory test results showed an elevated C-reactive protein (CRP) level of 9.8 mg/dL and an erythrocyte sedimentation rate (ESR) of 110 mm/h, but she remained afebrile, with normal white blood cell counts. Wound cultures isolated Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus faecalis. She received a 10-day course of intravenous cefepime (2 g every 12 hours), followed by linezolid 600 mg twice daily for 14 days, initially as an inpatient and then continued orally after discharge. She was discharged with a 7-day outpatient supply of linezolid to complete the course. Renal and hepatic function test results were monitored throughout and remained within the reference range, reducing likelihood of impaired drug clearance as a cofounding factor.
Ở lần nhập viện đầu tiên, bà nhập viện với một vết loét mãn tính ở cẳng chân phải, kèm theo hồng ban, phù nề và chảy mủ lan rộng sang hai chi trên. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy nồng độ protein phản ứng C (CRP) tăng cao ở mức 9,8 mg/dL và tốc độ lắng hồng cầu (ESR) là 110 mm/h, nhưng bà vẫn không sốt và có số lượng bạch cầu bình thường. Kết quả cấy dịch vết thương phân lập được Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus faecalis. Bà được điều trị bằng một đợt cefepime đường tĩnh mạch trong 10 ngày (2 g mỗi 12 giờ), sau đó là linezolid 600 mg hai lần mỗi ngày trong 14 ngày, ban đầu dưới dạng nội trú và sau đó tiếp tục đường uống sau khi xuất viện. Bà được xuất viện với lượng thuốc linezolid ngoại trú đủ dùng trong 7 ngày để hoàn thành đợt điều trị. Kết quả xét nghiệm chức năng gan và thận được theo dõi xuyên suốt và duy trì trong khoảng tham chiếu, làm giảm khả năng suy giảm độ thanh thải thuốc như một yếu tố gây nhiễu.
The second admission occurred 1 month later, with recurrent cellulitis involving the right leg and upper limbs. The CRP level was 1.89 mg/dL, and ESR was 119 mm/h, again without fever or leukocytosis.
Lần nhập viện thứ hai xảy ra 1 tháng sau đó, với tình trạng viêm mô tế bào tái phát liên quan đến chân phải và các chi trên. Nồng độ CRP là 1,89 mg/dL và ESR là 119 mm/h, một lần nữa không kèm theo sốt hay tăng bạch cầu.
She received linezolid 600 mg twice daily for 10 days as an inpatient, for culture-confirmed Klebsiella pneumoniae. Piperacillin-tazobactam was added empirically for 5 days due to worsening erythema. Following partial improvement, she was discharged with an additional 7-day course of oral linezolid.
Bà được điều trị bằng linezolid 600 mg hai lần mỗi ngày trong 10 ngày ngoại trú, đối với chủng Klebsiella pneumoniae đã được xác nhận bằng kết quả cấy. Piperacillin-tazobactam được bổ sung theo kinh nghiệm trong 5 ngày do tình trạng hồng ban trầm trọng hơn. Sau khi cải thiện một phần, bà được xuất viện với một đợt bổ sung linezolid đường uống trong 7 ngày.
The third admission involved worsening infection with new ulcerations on the legs and arms. The CRP level was 1.10 mg/dL, and ESR, 102 mm/h. Wound cultures identified Stenotrophomonas maltophilia. She received cefepime 2 g every 12 hours and a continued course of linezolid for 14 more days, this time only during her inpatient stay. Glycemic control was also optimized. She showed clinical improvement and was discharged.
Lần nhập viện thứ ba liên quan đến tình trạng nhiễm trùng tiến triển nặng hơn với các vết loét mới trên chân và tay. Nồng độ CRP là 1,10 mg/dL và ESR là 102 mm/h. Kết quả cấy vết thương xác định được Stenotrophomonas maltophilia. Bà được điều trị bằng cefepime 2 g mỗi 12 giờ và tiếp tục đợt điều trị bằng linezolid trong 14 ngày nữa, lần này chỉ trong thời gian điều trị nội trú. Việc kiểm soát đường huyết cũng được tối ưu hóa. Bà cho thấy sự cải thiện lâm sàng và đã xuất viện.
In total, her cumulative linezolid exposure was approximately 42 to 56 days over a 6-month period, combining inpatient and outpatient use. Throughout these hospitalizations, she continued her home medications, including low-dose prednisone (5 mg daily) for systemic lupus erythematosus. No other mitochondrial-toxic medications (eg, antiretrovirals, chloramphenicol) were administered. Renal and hepatic function remained stable across all admissions. Imaging studies were performed during each admission, to evaluate for deep infection. Bedside and inpatient ultrasounds consistently showed no evidence of abscess or osteomyelitis. Magnetic resonance imaging was not pursued given the stable imaging findings and absence of systemic toxicity until the final admission.
Tổng cộng, thời gian tiếp xúc tích lũy với linezolid của bà là khoảng 42 đến 56 ngày trong khoảng thời gian 6 tháng, kết hợp cả sử dụng nội trú và ngoại trú. Trong suốt các đợt nhập viện này, bà vẫn tiếp tục sử dụng các thuốc tại nhà, bao gồm prednisone liều thấp (5 mg hàng ngày) để điều trị lupus ban đỏ hệ thống. Không có loại thuốc gây độc cho ty thể nào khác (ví dụ: thuốc kháng virus, chloramphenicol) được sử dụng. Chức năng gan và thận vẫn ổn định qua tất cả các đợt nhập viện. Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh đã được thực hiện trong mỗi đợt nhập viện để đánh giá tình trạng nhiễm trùng sâu. Siêu âm tại giường và nội trú liên tục cho thấy không có bằng chứng của áp-xe hay viêm xương tủy. Chụp cộng hưởng từ đã không được thực hiện do các kết quả chẩn đoán hình ảnh ổn định và không có tình trạng nhiễm độc hệ thống cho đến lần nhập viện cuối cùng.
During the fourth admission, she presented with persistent bilateral cellulitis and bacteremia. Significant elevation in inflammatory markers (CRP 11.1 mg/dL, ESR >110 mm/h) was noted again. The serum lactate level was elevated, ranging from 2.5 to 3.1 mmol/L, in the absence of hypoperfusion, shock, or hypoxemia. Given her prolonged linezolid exposure and lack of sepsis, mitochondrial toxicity was suspected. Linezolid was discontinued, and broad supportive care was provided. She died peacefully 2 days after discharge.
Trong lần nhập viện thứ tư, bà nhập viện với tình trạng viêm mô tế bào hai bên dai dẳng và nhiễm khuẩn huyết. Tình trạng tăng cao đáng kể của các dấu ấn viêm (CRP 11,1 mg/dL, ESR >110 mm/h) được ghi nhận một lần nữa. Nồng độ lactate trong huyết thanh tăng cao, dao động từ 2,5 đến 3,1 mmol/L, trong bối cảnh không có giảm tưới máu, sốc hoặc thiếu oxy máu. Do thời gian tiếp xúc kéo dài với linezolid và không có tình trạng nhiễm trùng huyết, nhiễm độc ty thể đã được nghi ngờ. Linezolid đã bị ngừng và các biện pháp chăm sóc hỗ trợ toàn diện đã được thực hiện. Bà qua đời thanh thản 2 ngày sau khi xuất viện.
Discussion
Bàn luận
Recurrent cellulitis in older adults is a complex condition shaped by multiple clinical and systemic factors. This case emphasizes the interplay of atypical presentation, antimicrobial toxicity, and fragmented healthcare delivery in determining outcomes. In elderly, immunosuppressed patients, the absence of fever or leukocytosis can obscure the diagnosis of infection. In such contexts, clinicians should not rely solely on classic clinical signs but should incorporate biomarkers and culture results into diagnostic and therapeutic decision-making 5,11.
Viêm mô tế bào tái phát ở người cao tuổi là một tình trạng phức tạp được định hình bởi nhiều yếu tố lâm sàng và hệ thống. Ca bệnh này nhấn mạnh sự tương tác giữa biểu hiện không điển hình, độc tính của thuốc kháng sinh và sự phân mảnh trong cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế đối với việc quyết định kết quả điều trị. Ở những bệnh nhân cao tuổi, suy giảm miễn dịch, sự vắng mặt của triệu chứng sốt hoặc tăng bạch cầu có thể làm lu mờ việc chẩn đoán nhiễm trùng. Trong những bối cảnh như vậy, các bác sĩ lâm sàng không nên chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng kinh điển mà cần kết hợp các dấu ấn sinh học và kết quả cấy vi khuẩn vào quá trình ra quyết định chẩn đoán và điều trị 5,11.
As summarized in Table 1 and Figure 1, the patient’s hospitalizations were marked by persistent inflammation, changing microbial flora, and prolonged cumulative linezolid exposure (approximately 42–56 days). During the final hospitalization, she developed lactic acidosis, with lactate levels ranging from 2.5 to 3.1 mmol/L, in the absence of hypotension, hypoxemia, or overt signs of sepsis. This clinical picture is consistent with prior case reports of linezolid-associated mitochondrial toxicity, particularly in elderly patients or patients with comorbidities receiving extended courses 9,10,12–14.
Như được tóm tắt trong Bảng 1 và Hình 1, các đợt nhập viện của bệnh nhân được đặc trưng bởi tình trạng viêm dai dẳng, thảm vi sinh vật thay đổi và thời gian tiếp xúc tích lũy kéo dài với linezolid (khoảng 42–56 ngày). Trong đợt nhập viện cuối cùng, bà đã bị nhiễm toan lactic với nồng độ lactate dao động từ 2,5 đến 3,1 mmol/L, trong bối cảnh không có hạ huyết áp, thiếu oxy máu hoặc các dấu hiệu rõ ràng của nhiễm trùng huyết. Bức tranh lâm sàng này phù hợp với các báo cáo ca bệnh trước đây về độc tính ty thể liên quan đến linezolid, đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân có bệnh nền phải tiếp xúc với các đợt điều trị kéo dài 9,10,12–14.
However, alternative contributors to lactic acidosis cannot be fully excluded. Diabetes-related metabolic derangements, subclinical hypoperfusion, and occult infection not evident in vital signs or imaging may have played a role in our patient’s case. These were considered less likely given the patient’s stable renal and hepatic function, absence of systemic shock, and the close temporal relationship to cumulative linezolid exposure. Nonetheless, this highlights the diagnostic uncertainty intrinsic to single-patient observations. In keeping with case-report standards, we interpret the association between linezolid and lactic acidosis as probable rather than definitive. The inference is supported by the timing of symptom onset, exclusion of more common alternative causes, and clinical improvement efforts focused on discontinuing the suspected agent.
Tuy nhiên, không thể loại trừ hoàn toàn các yếu tố khác góp phần gây ra tình trạng nhiễm toan lactic. Những rối loạn chuyển hóa liên quan đến đái tháo đường, tình trạng giảm tưới máu dưới lâm sàng và nhiễm trùng tiềm ẩn không biểu hiện rõ qua các dấu hiệu sinh tồn hoặc chẩn đoán hình ảnh có thể đã đóng một vai trò nào đó trong ca bệnh này. Những yếu tố này được coi là ít có khả năng xảy ra hơn do chức năng gan, thận của bệnh nhân ổn định, không có tình trạng sốc hệ thống và có mối liên hệ chặt chẽ về mặt thời gian với việc tiếp xúc tích lũy với linezolid. Dù vậy, điều này làm nổi bật sự mơ hồ trong chẩn đoán vốn là bản chất của các quan sát trên một bệnh nhân đơn lẻ. Để phù hợp với các tiêu chuẩn báo cáo ca bệnh, chúng tôi diễn giải mối liên hệ giữa linezolid và nhiễm toan lactic là có khả năng xảy ra cao hơn là mang tính khẳng định. Suy luận này được hỗ trợ bởi thời gian khởi phát triệu chứng, việc loại trừ các nguyên nhân thay thế phổ biến hơn và những nỗ lực cải thiện lâm sàng tập trung vào việc ngừng sử dụng tác nhân nghi ngờ.
Our findings are consistent with those of previous reports of linezolid-induced lactic acidosis, which typically occurs after more than 2 weeks of therapy in frail or elderly patients 13,14. For example, Santos-Vazquez et al described a case involving a younger adult with a soft tissue infection and classic systemic signs of sepsis 13. In contrast, our case is distinguished by its combination of recurrent afebrile cellulitis, blunted systemic inflammatory response, and the development of lactic acidosis in the absence of shock or hypoxemia. These findings underscore the unique diagnostic and therapeutic challenges posed by immunosenescence and cumulative drug exposure in the frail elderly. Decisions to continue linezolid despite evolving culture profiles should be individualized, balancing antimicrobial susceptibility, oral step-down options, tissue penetration, and patient frailty within an antimicrobial stewardship framework.
Các phát hiện của chúng tôi phù hợp với các báo cáo trước đây về tình trạng nhiễm toan lactic do linezolid gây ra, vốn thường xảy ra sau hơn 2 tuần điều trị ở những bệnh nhân suy kiệt hoặc cao tuổi 13,14. Ví dụ, Santos-Vazquez và các cộng sự đã mô tả một ca bệnh liên quan đến một người trưởng thành trẻ tuổi bị nhiễm trùng mô mềm kèm các dấu hiệu hệ thống kinh điển của nhiễm trùng huyết 13. Ngược lại, ca bệnh của chúng tôi trở nên khác biệt bởi sự kết hợp giữa viêm mô tế bào không sốt tái phát, phản ứng viêm hệ thống bị lu mờ và sự tiến triển của nhiễm toan lactic trong bối cảnh không có sốc hay thiếu oxy máu. Những phát hiện này nhấn mạnh các thách thức độc đáo về chẩn đoán và điều trị do tình trạng lão hóa hệ miễn dịch và việc tiếp xúc tích lũy với thuốc gây ra ở người cao tuổi suy kiệt. Quyết định tiếp tục sử dụng linezolid bất chấp các kết quả cấy vi khuẩn đang thay đổi cần phải được cá thể hóa, cân bằng giữa tính nhạy cảm với kháng sinh, các lựa chọn xuống thang đường uống, khả năng thấm vào mô và mức độ suy kiệt của bệnh nhân trong một khung quản lý sử dụng kháng sinh.
Although gram-positive organisms were not isolated in the last 3 hospitalizations, linezolid was continued based on prior efficacy and as a precaution against potential gram-positive co-infection, particularly in the context of immunosuppression and polymicrobial skin infections. This approach reflects a common clinical practice in complex cases in which cultures can miss transient or deep-seated organisms. However, this strategy must be weighed against the known risks of prolonged linezolid exposure. The lack of gram-positive isolates could have prompted reassessment of the regimen, especially once gram-negative coverage was established. This case exemplifies the clinical tension between empiric coverage and culture-directed therapy, reinforcing the need for ongoing re-evaluation of antimicrobial regimens as new microbiologic data emerge.
Mặc dù các vi khuẩn gram dương không được phân lập trong 3 đợt nhập viện cuối cùng, linezolid vẫn được tiếp tục sử dụng dựa trên hiệu quả trước đó và như một biện pháp phòng ngừa nguy cơ đồng nhiễm vi khuẩn gram dương tiềm ẩn, đặc biệt là trong bối cảnh suy giảm miễn dịch và nhiễm đa khuẩn ở da. Cách tiếp cận này phản ánh một thực hành lâm sàng phổ biến trong các ca bệnh phức tạp mà việc cấy vi khuẩn có thể bỏ sót các tác nhân thoáng qua hoặc nằm sâu trong mô. Tuy nhiên, chiến lược này phải được cân nhắc kỹ lưỡng với các nguy cơ đã biết của việc tiếp xúc kéo dài với linezolid. Việc thiếu các chủng phân lập gram dương lẽ ra phải là cơ sở thúc đẩy việc đánh giá lại phác đồ, đặc biệt là sau khi phạm vi bao phủ vi khuẩn gram âm đã được thiết lập. Ca bệnh này minh chứng cho sự căng thẳng trên lâm sàng giữa việc điều trị bao phủ theo kinh nghiệm và điều trị nhắm trúng đích theo kết quả cấy, củng cố nhu cầu phải tái đánh giá liên tục các phác đồ kháng sinh khi có dữ liệu vi sinh mới xuất hiện.
Care coordination also influences outcomes. Limited interoperability of electronic health records and restricted access to long-term care services can disrupt continuity in resource-limited settings. Streamlined discharge planning and early outpatient follow-up are essential to prevent recurrence and mitigate adverse outcomes 3,15,16.
Sự phối hợp chăm sóc cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Khả năng tương thích hạn chế của các bệnh án điện tử và việc tiếp cận hạn chế với các dịch vụ chăm sóc dài hạn có thể làm gián đoạn tính liên tục trong các bối cảnh hạn chế về nguồn lực. Việc hợp lý hóa kế hoạch xuất viện và theo dõi ngoại trú sớm là điều thiết yếu để ngăn ngừa tái phát và giảm thiểu các kết quả bất lợi 3,15,16.
Ultimately, optimal management of recurrent cellulitis in frail older adults requires more than antibiotics. Clinicians must integrate microbiologic data with vigilant toxicity monitoring, implement preventive strategies, such as edema control and skin care, and advocate for systemic improvements that enhance care continuity and patient safety.
Nói tóm lại, quản lý tối ưu tình trạng viêm mô tế bào tái phát ở người cao tuổi suy kiệt đòi hỏi nhiều hơn là chỉ dùng kháng sinh. Các bác sĩ lâm sàng phải tích hợp dữ liệu vi sinh với việc theo dõi độc tính một cách cảnh giác, thực hiện các chiến lược phòng ngừa như kiểm soát phù nề và chăm sóc da, đồng thời ủng hộ những cải tiến mang tính hệ thống nhằm nâng cao tính liên tục trong chăm sóc và an toàn cho bệnh nhân.
Conclusions
Kết luận
This case underscores the diagnostic challenges of afebrile cellulitis in frail older adults and highlights the importance of culture-guided antimicrobial stewardship. The patient’s prolonged cumulative exposure to linezolid, in the absence of sepsis, hypoxia, or organ failure, suggests a probable association between the antibiotic and the development of lactic acidosis. However, other potential contributors, including comorbid diabetes, underlying frailty, and possible subclinical hypoperfusion, cannot be fully excluded.
Ca bệnh này nhấn mạnh những thách thức trong chẩn đoán viêm mô tế bào không sốt ở người cao tuổi suy kiệt và làm nổi bật tầm quan trọng của việc quản lý sử dụng kháng sinh hướng dẫn theo kết quả cấy. Việc bệnh nhân tiếp xúc tích lũy kéo dài với linezolid, trong bối cảnh không có nhiễm trùng huyết, thiếu oxy hay suy tạng, gợi ý một mối liên hệ có khả năng xảy ra giữa kháng sinh này và sự phát triển của tình trạng nhiễm toan lactic. Tuy nhiên, không thể loại trừ hoàn toàn các yếu tố góp phần tiềm ẩn khác, bao gồm bệnh nền đái tháo đường, tình trạng suy kiệt cơ bản và tình trạng giảm tưới máu dưới lâm sàng có thể xảy ra.
This case reinforces the need for rational antibiotic use, particularly in elderly or immunosuppressed populations, in which atypical presentations can lead to prolonged empiric therapy. Indiscriminate or precautionary continuation of broad-spectrum agents, like linezolid, especially without microbiologic confirmation, can result in avoidable harm. Clinicians must regularly re-evaluate antimicrobial regimens considering evolving culture data, patient risk factors, and treatment duration.
Ca bệnh này củng cố nhu cầu sử dụng kháng sinh hợp lý, đặc biệt là ở các quần thể người cao tuổi hoặc suy giảm miễn dịch, những đối tượng mà biểu hiện không điển hình có thể dẫn đến liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm kéo dài. Việc tiếp tục sử dụng bừa bãi hoặc mang tính phòng ngừa các tác nhân phổ rộng như linezolid, đặc biệt là khi không có xác nhận về mặt vi sinh, có thể dẫn đến những tổn hại có thể tránh được. Các bác sĩ lâm sàng phải thường xuyên đánh giá lại các phác đồ kháng sinh dựa trên dữ liệu cấy vi khuẩn đang thay đổi, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và thời gian điều trị.
We advocate for vigilant toxicity monitoring, personalized care planning, and preventive strategies, such as edema control and coordinated follow-up, to optimize outcomes. Beyond emphasizing individual patient care, this case underscores the broader imperative to curb antibiotic overuse and preserve antimicrobial efficacy through targeted, evidence-based prescribing.
Chúng tôi khuyến nghị việc theo dõi độc tính một cách cảnh giác, lập kế hoạch chăm sóc cá thể hóa và các chiến lược phòng ngừa, chẳng hạn như kiểm soát phù nề và phối hợp theo dõi, để tối ưu hóa kết quả điều trị. Bên cạnh việc nhấn mạnh vào việc chăm sóc cá thể bệnh nhân, ca bệnh này còn làm nổi bật mệnh lệnh rộng lớn hơn nhằm kiềm chế việc lạm dụng kháng sinh và bảo tồn hiệu quả của kháng sinh thông qua việc kê đơn có mục tiêu, dựa trên bằng chứng.
Reference
- Raff AB, Kroshinsky D, Cellulitis: A review: JAMA, 2016; 316(3); 325-37
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America: Clin Infect Dis, 2014; 59(2); e10-e52
- Alvarado J, López-Cepero A, Pérez CM, Epidemiological transition and chronic disease trends in Puerto Rico: 2000–2020: P R Health Sci J, 2021; 40(1); 10-18
- Hay RJ, Johns NE, Williams HC, The global burden of skin disease in 2010: An analysis of the prevalence and impact of skin conditions: Lancet, 2014; 384(9942); 76-83
- Aiello AE, Malinis M, Infections in the elderly: Lancet Infect Dis, 2022; 22(9); e303-e13
- Gavazzi G, Krause KH, Ageing and infection: Lancet Infect Dis, 2002; 2(11); 659-66
- Nikolich-Žugich J, The twilight of immunity: Emerging concepts in aging of the immune system: Nat Immunol, 2018; 19(1); 10-19
- Cannon J, Rajakaruna G, Wickremaratne D, Risk factors for recurrent cellulitis: A systematic review and meta-analysis: J Infect, 2018; 77(6); 417-23
- De Vriese AS, Coster RV, Smet J, Linezolid-induced inhibition of mitochondrial protein synthesis: Clin Infect Dis, 2006; 42(8); 1111-17
- Herrera S, Daza M, Ramírez P, Mitochondrial toxicity and lactic acidosis related to linezolid: Systematic review and meta-analysis: Clin Infect Dis, 2022; 74(3); 444-52
- High KP, Bradley SF, Gravenstein S, Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America: Clin Infect Dis, 2009; 48(2); 149-71
- Nagai J, Takano M, Iwai Y, Risk factors for lactic acidosis during linezolid therapy: A case-control study: Clin Drug Investig, 2020; 40(7); 619-27
- Santos-Vazquez G, Aldana-Vazquez JY, Linezolid-induced pancreatitis, hypoglycemia, and lactic acidosis: Case report and literature review: ACP Clin Cases, 2025; 4(3); aimcc.2024.0924
- Chaudhri M, Costanzo E, Fareen N, Patel M, Linezolid-induced lactic acidosis: A case report: Cureus, 2024; 16(12); e76618
- Manca DP, Do electronic medical records improve quality of care?: CMAJ, 2015; 187(5); E128-E29
- Torres I, Mattei J, Rodríguez-Díaz CE, Puerto Rico’s health system resilience post-Hurricane Maria: Implications for disaster preparedness in a time of climate change: Lancet Planet Health, 2017; 1(5); e209-e10
Có thể bạn quan tâm
-
Biểu hiện không điển hình của Hội chứng Boerhaave với triệu chứng khởi phát là đau vai trái: Báo cáo ca bệnh
Atypical Presentation of Boerhaave Syndrome with Left Shoulder Pain as the Initial Manifestation: A Case Report
Wei-Hsi Chang; Wen-Fan Chen; Mao-Hsien Chang. American Journal of Case Reports. doi: 10.12659/AJCR.949952. Open access.
-
Cơ cấu tài chính cho các dịch vụ phục hồi chức năng trong hệ thống y tế: tổng quan về các đánh giá hệ thống
Financial arrangements for rehabilitation services in health systems: an overview of systematic reviews
Cochrane Database Syst Rev. 2026 Feb 17;2(2):CD016327. doi: 10.1002/14651858.CD016327.
-
Một người đàn ông đã bị kết tội lây lan herpes sinh dục. Đây là lý do tại sao điều đó có thể phản tác dụng
A man’s been convicted for spreading genital herpes. Here’s why that might backfire