Tạo nhịp tim tạm thời

Đặt nhịp tim tạm thời bao gồm kích thích điện tim để điều trị rối loạn nhịp tim chậm (bradyarrhythmia) hoặc rối loạn nhịp tim nhanh (tachyarrhythmia) cho đến khi nó tự hết hoặc cho đến khi có thể bắt đầu liệu pháp dài hạn. Mục đích của việc đặt nhịp tạm thời là tái lập huyết động bình thường bị suy giảm cấp tính do nhịp tim chậm hoặc nhanh. Đặt nhịp tạm thời cũng có thể được sử dụng phòng ngừa khi dự đoán cần đặt nhịp 1-7. Trong một số trường hợp, đặt nhịp tạm thời có thể cứu mạng.

Chủ đề này sẽ xem xét các chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật và các khía cạnh thủ tục của việc đặt nhịp tim tạm thời. Các vấn đề liên quan đến đặt nhịp tim vĩnh viễn được thảo luận riêng. (Xem “Các chế độ đặt nhịp tim: Danh pháp và lựa chọn” và “Đặt nhịp tim vĩnh viễn: Tổng quan về thiết bị và chỉ định”.)

Bất kỳ chỉ định triệu chứng nào cho việc đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có khả năng là chỉ định cho việc đặt máy tạo nhịp tim tạm thời. Tuy nhiên, đặt máy tạo nhịp tim tạm thời thường được sử dụng nhất cho bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim chậm có triệu chứng, thường là do block nút nhĩ thất (AV). Khi rõ ràng rằng máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cuối cùng là cần thiết, nhiều bác sĩ lâm sàng cấy ghép tiến hành trực tiếp cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. (Xem bên dưới “So sánh đặt máy tạo nhịp tim tạm thời và vĩnh viễn như liệu pháp ban đầu” và “Đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn: Tổng quan về thiết bị và chỉ định”.)

Nói chung, đặt máy tạo nhịp tim tạm thời được chỉ định khi rối loạn nhịp tim chậm gây ra triệu chứng và/hoặc suy giảm huyết động nghiêm trọng và khi việc đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn chưa được chỉ định ngay lập tức, không có sẵn, hoặc nguy cơ cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn vượt quá lợi ích tiềm năng. Lý do chính để đặt máy tạo nhịp tim tạm thời là để điều trị các triệu chứng nghiêm trọng và/hoặc mất ổn định huyết động do nhịp tim chậm, hoặc để ngăn ngừa sự suy giảm tiềm năng dẫn đến mất ổn định huyết động.

Một cân nhắc quan trọng trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp là nhịp tim chậm, ngay cả khi không có triệu chứng hoặc thoáng qua, có thể gây giảm lưu lượng máu nuôi cơ tim và giảm tưới máu cơ tim. Các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị bắt nhịp chậm tạm thời ở bệnh nhân bị block nhĩ thất (AV block) độ cao và/hoặc block nhánh bó mạch mới (đặc biệt là block nhánh bó mạch trái) hoặc block hai bó mạch ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước/bên 1,2. Cần sử dụng phán đoán lâm sàng khi áp dụng các hướng dẫn này vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân và cân nhắc rủi ro so với lợi ích của việc đặt dây dẫn bắt nhịp tạm thời.

Đối với bệnh nhân phụ thuộc máy tạo nhịp có máy phát xung đã đạt các chỉ số thay thế theo lịch, người ta thường sẽ đặt máy tạo nhịp tạm thời khi bắt đầu thay thế máy phát xung vĩnh viễn. Trong những tình huống như vậy, cần phải xem xét khả năng tương tác tiềm năng giữa máy tạo nhịp tim vĩnh viễn và tạm thời. Ví dụ, nếu máy tạo nhịp tim tạm thời không bắt được tín hiệu nhưng tín hiệu đầu ra hoặc kích thích tạo nhịp của nó được máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cảm nhận, máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có thể bị ức chế, dẫn đến nhịp chậm nghiêm trọng hoặc ngưng tâm thu. Với máy tạo nhịp tạm thời được đặt và lập trình không đồng bộ, sẽ không có lo ngại về sự nhiễu từ đốt điện, thứ có khả năng được sử dụng để bóc tách và/hoặc đốt bất kỳ vết chảy máu nào trong túi.

Với máy tạo nhịp tạm thời hoạt động tốt, không có lo ngại về việc duy trì nhịp tim đầy đủ khi máy phát xung vĩnh viễn bị ngắt kết nối và thay bằng máy mới. Có một số bác sĩ cấy ghép giàu kinh nghiệm thích thực hiện việc chuyển đổi rất nhanh giữa máy phát xung cũ và mới và tránh đặt máy tạo nhịp tạm thời. Tuy nhiên, điều này để lại khả năng ngưng tâm thu nếu có bất kỳ vấn đề nào với việc chuyển đổi máy phát xung, và việc đặt máy tạo nhịp tạm thời cho các bệnh nhân phụ thuộc là phương pháp tiếp cận điển hình.

Ở những bệnh nhân có nhịp chậm triệu chứng hoặc các chỉ định khác để đặt máy tạo nhịp tim tạm thời, không có chống chỉ định tuyệt đối, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tình trạng mất ổn định huyết động đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, việc đặt máy tạo nhịp tim qua tĩnh mạch tạm thời nên được tránh hoặc sử dụng thận trọng trong các trường hợp sau:

Đặt máy tạo nhịp qua tĩnh mạch có ưu điểm là thoải mái hơn cho bệnh nhân (so với đặt máy tạo nhịp qua da) và bền hơn (so với cả đặt máy tạo nhịp qua da và đặt máy tạo nhịp ngoài tim) ở những bệnh nhân dự kiến thời gian đặt máy tạo nhịp tim tạm thời có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Hạn chế của việc đặt máy tạo nhịp qua tĩnh mạch truyền thống bằng dây dẫn được thiết kế đặc biệt cho việc đặt tạm thời là khả năng vận động hạn chế của bệnh nhân (hầu hết bệnh nhân sẽ bị giới hạn ở giường hoặc ghế và không thể đi lại).

Có một số tình huống cần thời gian đặt máy tạo nhịp tạm thời kéo dài hơn. Kịch bản phổ biến nhất là loại bỏ một hệ thống bị nhiễm trùng ở bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng máu hoặc viêm nội tâm mạc và cần kháng sinh kéo dài để loại bỏ nhiễm trùng toàn thân trước khi cấy ghép hệ thống tạo nhịp mới. Ở những bệnh nhân như vậy, khả năng vận động gần như bình thường có thể được khôi phục nếu một dây dẫn tạo nhịp cố định chủ động vĩnh viễn (thường có vỏ bóc ra) được đặt vào tâm thất phải và kết nối với máy tạo nhịp vĩnh viễn tiêu chuẩn sau đó được cố định vào bệnh nhân.

Các trung tâm thực hiện số lượng cấy ghép máy tạo nhịp tương đối lớn có thể có thiết bị không thể cấy ghép vĩnh viễn vì nó đã hết hạn sử dụng hoặc bị nhiễm bẩn. Đã có nhiều loạt bài báo được công bố sử dụng các biến thể của kỹ thuật này 11,12.

Chi tiết hơn về việc đặt điện cực tạo nhịp qua tĩnh mạch được trình bày bên dưới. (Xem ‘Các khía cạnh thủ thuật của việc đặt máy tạo nhịp qua tĩnh mạch tạm thời’ bên dưới.)

Dẫn điện qua da bị giới hạn bởi hai vấn đề lâm sàng đáng kể, đó là ngưỡng thu nhận cao và sự khó chịu của bệnh nhân:

Do những hạn chế liên quan đến dẫn điện qua da, phương pháp này chỉ nên được xem xét như một biện pháp tạm thời cho bệnh nhân bất tỉnh hoặc những người có thể được gây mê, cho đến khi có thể thiết lập dẫn điện qua tĩnh mạch tạm thời hoặc cho đến khi có thể cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

Ở hầu hết bệnh nhân, dẫn điện nội tâm mạc tạm thời chỉ được sử dụng trong những ngày đầu sau phẫu thuật. Các điện cực nội tâm mạc tạm thời thường chỉ được sử dụng trong thời gian giới hạn do các vấn đề có thể phát triển. Một mối lo ngại là, khi tồn tại hơn một tuần, ngưỡng dẫn điện thường tăng và có thể không đạt được sự bắt điện đầy đủ và đáng tin cậy. Khi ngưỡng dẫn điện tăng hoặc không thể bắt điện ổn định, các điện cực nên được loại bỏ và một phương tiện dẫn điện tim tạm thời thay thế, nếu cần, nên được thiết lập nếu yêu cầu lâm sàng vẫn tồn tại.

Có nhiều loại điện cực nội tâm mạc tạm thời khác nhau, và bác sĩ phẫu thuật phải nhận biết sự khác biệt và các cơ chế cố định khác nhau 15.

Trước khi cấy hệ thống kích động qua tĩnh mạch tạm thời, kiến thức về giải phẫu bình thường và cấu trúc nội tâm mạc, cùng với khả năng phân biệt giữa điện đồ bình thường và nhiễu là quan trọng để hướng dẫn tiếp cận mạch máu, định vị điện cực thích hợp và lập trình thiết bị 16.

Tuy nhiên, cuối cùng, phương pháp tốt nhất để giảm thiểu biến chứng là phương pháp mà bác sĩ có nhiều kinh nghiệm nhất. Nếu có khả năng cao cần máy tạo nhịp vĩnh viễn, điều này nên được tính đến tại thời điểm chọn vị trí tiếp cận tĩnh mạch cho máy tạo nhịp tạm thời. Ví dụ, nếu bệnh nhân thuận tay trái và máy tạo nhịp vĩnh viễn sẽ được đặt ở vùng ngực trước bên phải, thì nên sử dụng vị trí khác ngoài tĩnh mạch dưới đòn phải cho dây dẫn tạm thời.

Một thảo luận chi tiết về việc chuẩn bị và kỹ thuật được sử dụng để đạt được đường vào tĩnh mạch trung tâm được trình bày riêng. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Nguyên tắc chung về đặt ống”.)

Khi dây dẫn được đặt ở đỉnh thất phải, cần có một lượng dây dẫn dư thừa nhỏ hoặc “khoảng chùng” (áp lực tại đầu, với một khúc cong tại vòng ba lá) để đảm bảo dây dẫn không bị bung ra. Dây dẫn nên được cố định. Nếu kỹ thuật được sử dụng là hình dung tĩnh mạch, thì một “nút buộc” được đặt tại nơi dây dẫn ra khỏi tĩnh mạch, và sau đó một nút buộc khác được đặt giữa da bệnh nhân và một vòng được tạo bằng dây dẫn. Vòng này phải đủ lớn để ngăn ngừa lực căng lên dây dẫn, ngăn nó bị bung ra và máy tạo nhịp mất khả năng bắt điện. Nếu dây dẫn được đặt theo kiểu qua da (percutaneous), ví dụ, thì thông thường chỉ cần buộc giữa da bệnh nhân và một vòng được tạo bằng dây dẫn.

Khi bệnh nhân phụ thuộc vào máy tạo nhịp, điều tối quan trọng là dây dẫn phải được đặt ở vị trí ổn định, và nên sử dụng X-quang mạch bất cứ khi nào có thể.

Kích thích nhịp hai buồng tạm thời hiếm khi hữu ích cho bệnh nhân cần kích thích nhịp tuần tự AV để có lợi ích huyết động. Nhóm này bao gồm các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp (acute MI), đặc biệt khi liên quan đến thất phải, và sau phẫu thuật tim, đặc biệt khi có rối loạn chức năng tâm trương.

Kích thích nhịp BiV tạm thời bằng ống thông kích thích qua tĩnh mạch được đặt trong tĩnh mạch vành qua xoang vành có thể mang lại lợi ích ngắn hạn cho một số bệnh nhân được chọn nhưng hiện tại chưa phải là kỹ thuật lâm sàng tiêu chuẩn. Nó đã được chứng minh là có giá trị trong sốc do tim và cải thiện lưu lượng ghép bắc cầu động mạch vành sau phẫu thuật 21,22. (Xem “Điều trị và tiên lượng sốc do tim biến chứng nhồi máu cơ tim cấp”.)

Dây dẫn tạm thời dạng vít nội tâm mạc có thể được sử dụng để giúp duy trì sự ổn định. Các dây dẫn này, được thiết kế mỏng manh, mỏng và được triển khai qua một ống luồn sau đó được loại bỏ. Các dây dẫn này có thể duy trì ngưỡng tạo nhịp và cảm biến tuyệt vời trong nhiều tuần.

Nói chung, dây dẫn nhĩ không được đặt khi chỉ có bradysardia là chỉ định tạo nhịp. Tuy nhiên, dây dẫn nhĩ được đặt cho bệnh nhân hiếm gặp bị ngưng nhịp xoang có triệu chứng hoặc bradysardia xoang nhưng dẫn truyền nút AV còn nguyên vẹn, hoặc để chấm dứt các loạn nhịp nhanh nhĩ, đặc biệt là rung nhĩ, và hiếm khi là để cung cấp đồng bộ AV cho mục đích huyết động 23-26. Lợi ích của việc tạo nhịp nhĩ đối với các tình trạng nhịp chậm xoang hoặc nhịp nối là rõ rệt nhất sau phẫu thuật tim đối với bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ, phì đại thất hoặc suy tim.

Có nhiều loại máy tạo xung khác nhau cho phép kích nhịp một và hai buồng. Đối với phần lớn bệnh nhân, kích nhịp tạm thời tâm thất một buồng là phù hợp nhất. Đối với bệnh nhân bị ngừng xoang có triệu chứng và dẫn truyền nút AV hoàn toàn bình thường, có thể sử dụng kích nhịp tạm thời tâm nhĩ. (Xem ‘Lập trình máy tạo nhịp’ bên dưới và “Các chế độ kích nhịp tim: Danh pháp và lựa chọn”.)

Để đảm bảo cảm nhận và bắt nhịp máy tạo nhịp chính xác, đầu ra của máy tạo nhịp nên được đặt ít nhất gấp hai đến ba lần ngưỡng tạo nhịp (tức là mức đầu ra tối thiểu cần thiết để máy tạo nhịp bắt nhịp). Ngưỡng tạo nhịp, đặc biệt là ở tâm thất, lý tưởng nhất nên nhỏ hơn hoặc bằng 1 miliampe, đặc biệt đối với bệnh nhân phụ thuộc vào máy tạo nhịp.

Biến chứng không hiếm gặp ở bệnh nhân được điều trị bằng máy tạo nhịp tim tạm thời 5-7,27. Biến chứng có thể liên quan đến đường vào tĩnh mạch, dây dẫn nhịp tim qua tĩnh mạch, hoặc nhiễu điện từ bên ngoài 5-7,27. Các biến chứng liên quan đến máy tạo nhịp tim tạm thời, đặc biệt là máy tạo nhịp tim qua tĩnh mạch tạm thời, đã khiến nhiều bác sĩ lâm sàng thường tiến hành trực tiếp cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (khi khả năng phục hồi hệ thống dẫn truyền là tối thiểu) hoặc sử dụng hệ thống qua tĩnh mạch tạm thời với dây dẫn cấy ghép nội tâm màng vĩnh viễn. (Xem ‘Kỹ thuật tạo nhịp tim tạm thời’ ở trên và ‘Các loại dây dẫn qua tĩnh mạch’ ở trên và “Ống thông tĩnh mạch trung tâm: Tổng quan về biến chứng và phòng ngừa ở người lớn”.)

Các biến chứng nghiêm trọng của máy tạo nhịp tim tạm thời là hiếm gặp nhưng quan trọng cần nhận biết và bao gồm:

Máy tạo nhịp tạm thời bên ngoài chủ yếu được sử dụng trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, do đó nguy cơ nhiễu điện từ là hạn chế. Nhiễu điện từ bên ngoài với các thiết bị tim được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tương tác của thiết bị điện tử cấy ghép tim với từ trường trong môi trường ngoài bệnh viện”.)

Một cuộc khám thực thể cần được thực hiện ngay sau khi đặt điện cực qua tĩnh mạch, cùng với các đánh giá hàng ngày tiếp theo, để đánh giá các dấu hiệu sau:

Bệnh nhân có máy tạo nhịp tạm thời cần kiểm tra hàng ngày ngưỡng tạo nhịp để đảm bảo việc bắt tín hiệu là đúng. Sự cần thiết phải tiếp tục đặt máy tạo nhịp tim tạm thời nên được đánh giá lại hàng ngày, với việc tháo thiết bị nếu bệnh nhân đã phục hồi hoạt động điện nội tại ổn định hoặc xem xét đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn nếu được chỉ định. Nếu có bất kỳ đợt nào thất bại trong việc cảm nhận phức bộ/co thắt thất sớm (PVC; còn được gọi là nhịp thất sớm hoặc khử cực thất sớm) hoặc phức bộ QRS nội tại được dẫn truyền bình thường, việc cảm nhận của máy tạo nhịp tạm thời nên được đánh giá lại.

Ở hầu hết các cơ sở y tế, có thể áp dụng một loại băng đặc biệt được cho là có khả năng chống nhiễm trùng. Một số loại băng kín và trong suốt có sẵn có thể được giữ nguyên trong tối đa bảy ngày. Sốt và/hoặc đỏ da cục bộ hoặc dịch tiết tại vị trí đường truyền tĩnh mạch sẽ gợi ý nhiễm trùng và cần được đánh giá thích hợp và, nếu cần, tháo hệ thống tạo nhịp tạm thời. Tất cả các kết nối và cài đặt lập trình máy tạo nhịp nên được kiểm tra định kỳ.

Nếu bệnh nhân có đặt một điện cực nội tâm mạc vĩnh viễn và gắn vào máy tạo nhịp vĩnh viễn bên ngoài khi giả định rằng sẽ cần đặt máy tạo nhịp tạm thời trong thời gian dài hơn, bệnh nhân có thể di chuyển không giới hạn ngoại trừ giới hạn hạn chế cánh tay/vai ở bên cùng bên với máy tạo nhịp tạm thời.

1. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. Circulation 2019; 140:e333.
2. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021; 42:3427.
3. Tjong FVY, de Ruijter UW, Beurskens NEG, Knops RE. A comprehensive scoping review on transvenous temporary pacing therapy. Neth Heart J 2019; 27:462.
4. Sullivan BL, Bartels K, Hamilton N. Insertion and Management of Temporary Pacemakers. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2016; 20:52.
5. Murphy JJ. Current practice and complications of temporary transvenous cardiac pacing. BMJ 1996; 312:1134.
6. Ng ACC, Lau JK, Chow V, et al. Outcomes of 4838 patients requiring temporary transvenous cardiac pacing: A statewide cohort study. Int J Cardiol 2018; 271:98.
7. Metkus TS, Schulman SP, Marine JE, Eid SM. Complications and Outcomes of Temporary Transvenous Pacing: An Analysis of > 360,000 Patients From the National Inpatient Sample. Chest 2019; 155:749.
8. Abd Elaziz ME, Allama AM. Temporary Epicardial Pacing After Valve Replacement: Incidence And Predictors. Heart Surg Forum 2018; 21:E049.
9. Reade MC. Temporary epicardial pacing after cardiac surgery: a practical review: part 1: general considerations in the management of epicardial pacing. Anaesthesia 2007; 62:264.
10. Blommaert D, Gonzalez M, Mucumbitsi J, et al. Effective prevention of atrial fibrillation by continuous atrial overdrive pacing after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1411.
11. Kornberger A, Schmid E, Kalender G, et al. Bridge to recovery or permanent system implantation: an eight-year single-center experience in transvenous semipermanent pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2013; 36:1096.
12. Kawata H, Pretorius V, Phan H, et al. Utility and safety of temporary pacing using active fixation leads and externalized re-usable permanent pacemakers after lead extraction. Europace 2013; 15:1287.
13. Bektas F, Soyuncu S. The efficacy of transcutaneous cardiac pacing in ED. Am J Emerg Med 2016; 34:2090.
14. Quast ABE, Beurskens NEG, Ebner A, et al. Feasibility of An Entirely Extracardiac, Minimally Invasive,Temporary Pacing System. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019; 12:e007182.
15. Aser R, Orhan C, Niemann B, et al. Temporary epicardial pacemaker wires: significance of position and electrode type. Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62:66.
16. Francis GS, Williams SV, Achord JL, et al. Clinical competence in insertion of a temporary transvenous ventricular pacemaker. A statement for physicians from the ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical Privileges in Cardiology. Circulation 1994; 89:1913.
17. Ezeugwu CO, Oropello JM, Pasik AS, Benjamin E. Position of temporary transvenous pacemaker after insertion. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994; 8:367.
18. Goldberger J, Kruse J, Ehlert FA, Kadish A. Temporary transvenous pacemaker placement: what criteria constitute an adequate pacing site? Am Heart J 1993; 126:488.
19. Pinneri F, Frea S, Najd K, et al. Echocardiography-guided versus fluoroscopy-guided temporary pacing in the emergency setting: an observational study. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2013; 14:242.
20. Ferri LA, Farina A, Lenatti L, et al. Emergent transvenous cardiac pacing using ultrasound guidance: a prospective study versus the standard fluoroscopy-guided procedure. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016; 5:125.
21. Guo H, Hahn D, Olshansky B. Temporary biventricular pacing in a patient with subacute myocardial infarction, cardiogenic shock, and third-degree atrioventricular block. Heart Rhythm 2005; 2:112.
22. Madershahian N, Scherner M, Weber C, et al. Temporary biventricular pacing improves bypass graft flows in coronary artery bypass graft patients with permanent atrial fibrillation. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015; 21:435.
23. Baciewicz FA Jr, Leighton RF, Davis JT. Use of rapid atrial pacing to induce 2:1 atrioventricular block with marked improvement in hemodynamics. Int J Cardiol 1987; 17:327.
24. Scott WA, Lemler M, Farley L, Zehr R. Evaluation of temporary atrial pacing leads. Pacing Clin Electrophysiol 1993; 16:1789.
25. Takeda M, Furuse A, Kotsuka Y. Use of temporary atrial pacing in management of patients after cardiac surgery. Cardiovasc Surg 1996; 4:623.
26. Ohm OJ, Breivik K, Segadal L, Engedal H. New temporary atrial and ventricular pacing leads for patients after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1725.
27. Hildick-Smith DJ, Petch MC. Temporary pacing before permanent pacing should be avoided unless essential. BMJ 1998; 317:79.