Tổn thương do ngâm trong nước lạnh không đóng băng (bàn chân giao thông) và nước ấm

(Xem “Hạ thân nhiệt ngẫu nhiên ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá” và “Hạ thân nhiệt ngẫu nhiên ở người lớn: Quản lý”.)

(Xem “Tê cóng: Chăm sóc cấp tính và phòng ngừa”.)

(Xem “Bệnh Pernio (viêm da do lạnh)”.)

(Xem “Mề đay do lạnh”.)

(Xem “Tổng quan về cryoglobulin và cryoglobulinemia”.)

(Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hiện tượng Raynaud”.)

(Xem “Rối loạn fibrinogen”, phần ‘Cryofibrinogenemia’.)

Bàn chân ngâm nước ấm (WWIF) – Đây là một hội chứng thoáng qua lần đầu được mô tả ở binh lính tại Việt Nam. Nó biểu hiện dưới dạng lòng bàn chân đau, trắng và nhăn nheo do ngâm trong nước ấm (khoảng 15 đến 32°C; 59 đến 90°F) trong tối đa 72 giờ 8. Nó cũng được gọi là bàn chân ruộng và, một cách sai và gây nhầm lẫn, là “bàn chân ngâm nhiệt đới,” vốn là một tình trạng nghiêm trọng hơn 9. Hầu hết bệnh nhân WWIF hồi phục hoàn toàn trong một đến ba ngày bằng cách làm khô và nâng cao bàn chân 10. Bàn tay ngâm nước ấm cũng đã được mô tả 11.

Tương tự như các tình trạng tương tự như tê cóng và NFCI, WWIF và các biện pháp phòng ngừa của nó có thể bị quên cho đến khi nó tái phát. Một khảo sát hồi cứu về một tiểu đoàn 400 binh sĩ bộ binh Hoa Kỳ đã huấn luyện ở những ngọn núi mưa ở Hawaii vào năm 1994 đã báo cáo 149 trường hợp WWIF trong số 176 binh sĩ đã trả lại bảng câu hỏi 12.

Bàn chân ngâm nhiệt đới (TIF) – Tình trạng này cũng được mô tả ở binh lính Việt Nam, là một tình trạng nghiêm trọng hơn WWIF. TIF gây mất khả năng đi lại do bàn chân đau, sưng sau khi ngâm trong nước ấm (22 đến 32°C; 72 đến 90°F) trong hơn 72 giờ 10. TIF được đặc trưng bởi tình trạng đỏ, phù nề và nhạy cảm đối xứng của da mắt cá chân và mu bàn chân (hình 2 và hình 3 và hình 4 và hình 5). Điều trị bao gồm làm khô chân, sau đó là nghỉ ngơi tại giường và nâng cao chân. Hồi phục hoàn toàn thường mất từ bốn đến năm ngày, mặc dù bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng đôi khi cần tới 10 đến 12 ngày. Không có di chứng nào được biết đến.

Bàn chân rừng – Điều này đôi khi được gọi là “bàn chân rừng nhiệt đới,” “thối rừng,” hoặc “bàn chân ruộng,” là một tình trạng được xác định kém được thấy trong các cuộc chiến ở Việt Nam. Hầu hết, nhưng không phải tất cả, các báo cáo về bàn chân rừng đều đề cập đến TIF 10.

Tê lạnh – Co mạch máu nghiêm trọng do lạnh của da với sương giá (tinh thể băng) trên bề mặt da. Không có băng trong mô. Tê lạnh sẽ tự khỏi sau khi làm ấm mà không gây tổn thương mô vĩnh viễn.

Băng lạnh ‒ Băng lạnh là một chấn thương cục bộ do lạnh gây ra do mô bị đóng băng (hình 6 và hình 7). (Xem “Băng lạnh: Chăm sóc cấp tính và phòng ngừa”.)

Bệnh Pernio hoặc vết lạnh ‒ Pernio, hay vết lạnh, là một tình trạng đặc trưng bởi các tổn thương viêm cục bộ. Vết lạnh có thể xảy ra do tiếp xúc cấp tính hoặc lặp đi lặp lại với lạnh ở trên điểm đóng băng. Trong hầu hết, nhưng không phải tất cả, trường hợp, sự tiếp xúc liên quan đến cái lạnh ẩm. Các tổn thương có màu đỏ hoặc tím, thường là nốt, và có thể rất đau hoặc ngứa (hình 8 và hình 9 và hình 10 và hình 11 và hình 12). (Xem “Pernio (vết lạnh)”.)

Mày đay lạnh ‒ Mày đay lạnh, hay mày đay tiếp xúc lạnh, là một loại mày đay thể chất do tiếp xúc với lạnh (hình 13). Mày đay lạnh được đặc trưng bởi phát ban hoặc phù mạch. (Xem “Mày đay lạnh”.)

Kết tủa lạnh ‒ Kết tủa lạnh đề cập đến sự kết tủa của protein máu ở nhiệt độ dưới 37°C. Có hai loại kết tủa lạnh: bệnh cryoglobulinemia và bệnh cryofibrinogenemia. Cryoglobulinemia đề cập đến sự kết tủa protein máu từ huyết thanh và huyết tương. Người mắc cryoglobulinemia không có triệu chứng, nhưng một số người có thể bị tăng độ nhớt hoặc huyết khối. Cryofibrinogenemia đề cập đến sự kết tủa protein từ huyết tương. Hầu hết những người mắc cryofibrinogenemia không có triệu chứng, nhưng một số người có thể bị huyết khối. (Xem “Tổng quan về cryoglobulin và cryoglobulinemia” và “Rối loạn fibrinogen”, phần ‘Cryofibrinogenemia’.)

Hiện tượng Raynaud ‒ Hiện tượng Raynaud là phản ứng mạch máu quá mức đối với nhiệt độ lạnh hoặc căng thẳng cảm xúc, đặc trưng bởi tình trạng xanh xao, tím tái, hoặc cả hai ở các phần xa của ngón tay (hình 14). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hiện tượng Raynaud”.)

Quân đội – Hầu hết các trường hợp NFCI xảy ra trong môi trường quân sự, cả trong các hoạt động chiến đấu và trong quá trình huấn luyện. Lực lượng Mỹ đã báo cáo 11.000 trường hợp bệnh chân chiến hào trong tháng 11 năm 1944 trong Thế chiến II 14. Trong cuộc xung đột quần đảo Falkland năm 1982, các đơn vị bộ binh trong một lữ đoàn Vương quốc Anh đã báo cáo tỷ lệ mắc 76 phần trăm 14.

Dân thường – Những người đi bộ đường dài và những người khác tiếp xúc với điều kiện lạnh, ẩm trong nhiều ngày mà không cởi ủng và tất ướt có nguy cơ mắc NFCI. Các nhóm có nguy cơ cao khác là những người vô gia cư, cá nhân mắc chứng rối loạn sử dụng rượu hoặc chất khác, và người lớn tuổi.

Nhân khẩu học – Mặc dù các báo cáo lịch sử mô tả một số quần thể nhất định dễ bị NFCI hơn, độ tin cậy của các báo cáo này là không chắc chắn 5,16. Không có bằng chứng rõ ràng nào cho thấy các nhóm cụ thể có nguy cơ tăng hoặc giảm.

Chức năng điều nhiệt của da – Chức năng sinh lý quan trọng nhất của da là điều nhiệt. Lưu lượng máu qua da chịu sự kiểm soát cả trung ương và cục bộ. Trong điều kiện lạnh, co mạch có thể làm giảm lưu lượng máu qua da xuống khoảng 10 phần trăm so với giá trị cơ bản. Vì nhu cầu trao đổi chất của da thấp, việc giảm lưu lượng máu đơn thuần không gây thiếu máu cục bộ. Lưu lượng máu qua da cũng có thể giảm trong thời gian bất động khi các chi ở dưới mức tim.

Giãn mạch do lạnh – Co mạch tối đa xảy ra khi bàn tay hoặc bàn chân được làm lạnh đến khoảng 15°C (59°F). Việc làm lạnh thêm gây ra sự gia tăng lưu lượng máu được gọi là giãn mạch do lạnh (CIVD) hay “phản ứng săn mồi”. CIVD xảy ra theo chu kỳ 5 đến 10 phút. Tiếp xúc lạnh kéo dài và lặp lại làm tăng biên độ và tần suất của CIVD. Người Inuit, người Sami và ngư dân Bắc Âu có phản ứng CIVD lớn với chu kỳ nhanh 17. Người ta cho rằng phản ứng CIVD mạnh giúp giảm tính nhạy cảm với NFCI, nhưng bằng chứng khoa học còn thiếu. Một nghiên cứu trên 206 Thủy quân lục chiến Hà Lan được mô tả là cho thấy phản ứng CIVD yếu tương quan với tăng tính nhạy cảm với NFCI 18. Tuy nhiên, trong 11 đối tượng sau này bị chấn thương do lạnh, đó là bị tê cóng chứ không phải NFCI.

Tổn thương lạnh không đóng băng – Tổn thương lạnh không đóng băng (NFCI) được đặc trưng bởi sự suy giảm kiểm soát tuần hoàn và tổn thương trực tiếp đến vi tuần hoàn, nhưng cơ chế này chưa được hiểu rõ. Trong các nghiên cứu trên động vật, tổn thương mạch máu bao gồm huyết khối vi mạch với tổn thương nội mô. Tổn thương tái tưới máu có khả năng đóng vai trò. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy có thể xảy ra tổn thương thần kinh hồi phục hoặc vĩnh viễn do lạnh, cũng như tổn thương nguồn máu vi mạch của các dây thần kinh. Cơ chế tổn thương thần kinh trực tiếp được hỗ trợ bởi các báo cáo ca lâm sàng về tổn thương thần kinh ngoại biên hồi phục ở những người bị hạ thân nhiệt nặng 19,20.

Mặc dù nhiều tác giả quy cho NFCI chỉ do co mạch kéo dài 14,15, nguyên nhân có khả năng phức tạp hơn 21. Các thí nghiệm trên động vật cho thấy tổn thương mô tỷ lệ nghịch với nhiệt độ mô và tỷ lệ thuận với thời gian tiếp xúc nhưng việc tiếp xúc lặp lại có khả năng gây tổn thương nhiều hơn so với một lần tiếp xúc dài hơn 14,15. Thời gian tiếp xúc đơn lẻ ở một nhiệt độ nhất định cần thiết để gây ra NFCI chưa được biết, cũng như không có ước tính định lượng về tác động của việc tiếp xúc lặp lại. Bản thân cái lạnh, không có độ ẩm, dường như không đủ để gây ra NFCI. Tình trạng bất động và suy dinh dưỡng dường như góp phần gây ra chấn thương trong nhiều trường hợp.

Mất mô nhìn chung không phải là đặc điểm của NFCI. Mất mô trong các trường hợp NFCI nặng có khả năng là do chấn thương do áp lực, có hoặc không có hội chứng khoang khi ủng trở nên chật sau khi bàn chân bị sưng, hơn là do lạnh. Tổn thương cơ học đối với mô cũng dường như góp phần gây mất mô, chẳng hạn trong trường hợp nạn nhân NFCI phải đi bộ quãng đường dài với bàn chân ướt, sưng.

Tổn thương ngâm nước ấm – Nghiên cứu về bệnh sinh của các tổn thương ngâm nước ấm còn hạn chế. Bàn chân ngâm nước ấm (WWIF) được cho là do tăng hydrat hóa (ngấm nước) của lớp sừng lòng bàn chân khi tiếp xúc liên tục với nước ấm trong tối đa 72 giờ 10. Bàn chân ngâm nước nhiệt đới (TIF) dường như là do nước đi qua lớp biểu bì bị tổn thương vào lớp hạ bì khi bàn chân tiếp xúc liên tục với nước ấm trong thời gian dài hơn 72 giờ 10.

Tổn thương lạnh không đóng băng – Nguy cơ tổn thương lạnh không đóng băng (NFCI) tồn tại khi tiếp xúc với cái lạnh ẩm ở nhiệt độ từ 0°C (và cũng hơi dưới điểm đóng băng) đến khoảng 15°C (59°F) 5. Trong Thế chiến II, việc tiếp xúc kéo dài của các thủy thủ bị đắm tàu với nước biển ở nhiệt độ ước tính từ 16 đến 21°C (61 đến 70°F) trong tám ngày đã gây ra các vết thương tương tự, nếu không muốn nói là giống hệt, với bệnh bàn chân ngâm nước 16.

Có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân về khả năng mắc tổn thương lạnh. Tuy nhiên, một số yếu tố nguy cơ phổ biến đã được xác định. Các yếu tố tình huống góp phần gây ra NFCI bao gồm bất động, quần áo không đủ hoặc bị ướt, giày và quần áo bó sát, lượng chất lỏng hoặc calo nạp vào không đủ, và mệt mỏi cùng căng thẳng, đặc biệt trong chiến đấu. Các chấn thương liên quan hoặc các vấn đề tuần hoàn tiềm ẩn, bao gồm bệnh mạch máu ngoại biên hoặc hiện tượng Raynaud, có thể góp phần vào nguy cơ hoặc mức độ nghiêm trọng của NFCI. Đái tháo đường gây ra các vấn đề tuần hoàn có thể dẫn đến NFCI. Hút thuốc, tuổi cao và sắc tộc có thể đóng vai trò, nhưng dữ liệu còn thiếu. Bệnh tâm thần và sử dụng rượu cũng là những yếu tố nguy cơ tiềm ẩn.

Một nghiên cứu trên 100 binh sĩ được chuyển đến phòng khám quân y ở Vương quốc Anh với nghi ngờ NFCI báo cáo rằng 76 người được chẩn đoán mắc bệnh này trong khi 24 người được chẩn đoán các bệnh khác, phổ biến nhất là chứng mất thần kinh và hiện tượng Raynaud 22. Các tác giả kết luận rằng NFCI thường xảy ra nhất trong quá trình huấn luyện mùa đông ở nhân viên trẻ tuổi, ít kinh nghiệm. Các yếu tố nguy cơ bao gồm sắc tộc châu Phi-Caribbean (nguy cơ cao hơn người da trắng), “cảm thấy lạnh chung,” thực hiện các nhiệm vụ tĩnh, mặc ủng và quần áo bị ướt, và ngâm chi bị ảnh hưởng trong nước.

Tổn thương ngâm nước ấm – Yếu tố nguy cơ chính gây ra bệnh bàn chân ngâm nước ấm (WWIF) và bàn chân ngâm nước nhiệt đới (TIF) là việc tiếp xúc liên tục của bàn chân với nước ở nhiệt độ từ 15°C (59°F) trở lên mà không có cơ hội làm khô 10. Các vết chai nặng có xu hướng gây ra WWIF 10. Các đợt TIF trước đó làm tăng nguy cơ tái phát 10.

Giai đoạn đầu: Trong quá trình tiếp xúc với lạnh – Phát hiện chính ở giai đoạn đầu là mất cảm giác. Điều này thường có dạng tê hoàn toàn. Bệnh nhân than phiền về “tê bì,” đôi khi mô tả bàn chân hoặc bàn tay như cảm giác như một khối gỗ. Do mất cảm giác và cảm thụ bản thể này, bệnh nhân có thể trở nên vụng về và gặp khó khăn khi đi lại. Các chi ban đầu có thể đỏ tươi nhưng sau đó trở nên nhợt nhạt hoặc trắng hoàn toàn do co mạch cực độ (hình 1 và hình 15). Chi thường không đau trừ khi cố gắng làm ấm.

Giai đoạn hai: Sau khi tiếp xúc với lạnh – Giai đoạn hai bắt đầu ngay khi bệnh nhân được đưa ra khỏi môi trường lạnh và tiếp tục trong và sau khi làm ấm. Giai đoạn này thường kéo dài chỉ vài giờ nhưng có thể kéo dài đến vài ngày. Các chi chuyển sang màu xanh nhạt loang lổ, phản ánh sự tăng nhẹ lưu lượng máu. Sự thay đổi màu sắc có thể khó thấy trên da có sắc tố sẫm. Mạch ngoại vi ban đầu yếu. Sau đó, mạch trở nên mạnh, nhưng thời gian tái tưới mao mạch bị chậm trễ. Chi tiếp tục lạnh và tê. Có thể xảy ra sưng tấy. Bệnh nhân vẫn có thể gặp vấn đề khi đi lại.

Giai đoạn ba: Hyperemia (Tăng máu) – Giai đoạn ba thường bắt đầu đột ngột và kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, trong trường hợp nghiêm trọng, từ 6 đến 10 tuần. Chi bị ảnh hưởng trở nên đỏ tươi và phù nề với mạch mạnh nhưng có thời gian tái tưới mao mạch bị chậm trễ, phản ánh tổn thương vi tuần hoàn. Tê bì được thay thế bằng cơn đau dữ dội kèm tăng cảm đau. Tuy nhiên, các vùng xa của chi bị ảnh hưởng có thể vẫn còn tê. Tổn thương mô thường không rõ ràng, nhưng các khu vực bị tổn thương nặng có thể phát triển phồng rộp. Các khu vực mô không sống là hiếm nhưng có thể bị phồng rộp hoặc đổi màu trước khi phát triển hoại tử ở giai đoạn bốn.

Giai đoạn bốn: Sau hyperemia – Giai đoạn cuối cùng và giai đoạn bốn có thể kết thúc sau vài tuần, kéo dài hàng năm, hoặc vĩnh viễn. Chi bị ảnh hưởng thường trông bình thường, trừ khi có hoại tử mô, điều này không phổ biến. Các chi bị ảnh hưởng mát và thường rất nhạy cảm với lạnh. Co mạch khi phản ứng với lạnh là phổ biến. Các chi có thể vẫn mát trong nhiều giờ sau khi tiếp xúc ngắn với lạnh. Phần lớn bệnh nhân bị đau mạn tính, thường là phản ứng với lạnh. Các khu vực nhỏ có thể tiếp tục bị tê. Tăng tiết mồ hôi (đổ mồ hôi quá mức) là phổ biến. Một số bệnh nhân phát triển các triệu chứng tương tự hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS), nếu không phải là CRPS thực sự. Trong trường hợp nghiêm trọng, hoại tử mô có thể xảy ra, cần phải cắt cụt chi. (Xem “Hội chứng đau vùng phức tạp ở người lớn: Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Bàn chân ngâm nước ấm (WWIF) – Tình trạng này biểu hiện dưới dạng lòng bàn chân đau, trắng và nhăn nheo do ngâm trong nước ấm (15 đến 32°C) trong tối đa 72 giờ 10. Các triệu chứng bao gồm đau khi chịu trọng lượng và các cảm giác bất thường ở bàn chân, chẳng hạn như tê hoặc cảm giác như “đi trên dây thừng” 10.

Bàn chân ngâm nước nhiệt đới (TIF) – Đây là một chấn thương nghiêm trọng hơn, phát triển khi bàn chân bị ướt liên tục trong nước ấm (22 đến 32°C) trong ba ngày trở lên 10. Triệu chứng đầu tiên là cảm giác nóng rát, nghiêm trọng hơn ở mặt mu hơn ở lòng bàn chân. Đi lại trở nên đau đớn hơn. Khi nạn nhân cởi giày (thường là ủng chiến đấu) để kiểm tra bàn chân, bàn chân thường sưng quá mức để thay thế giày dép 10. Khi nhập viện, bàn chân có màu đỏ tươi với một đường ranh giới ở mức trên ủng, kèm theo phù nề lõm ở mu bàn chân và mắt cá chân (hình 3 và hình 4 và hình 5 và hình 2). Da ban đầu mát nhưng ấm lên trong vòng 12 giờ. Mạch đầy và mao mạch hồi lưu nhanh. Các trường hợp nặng có thể có sốt và hạch bạch huyết bẹn mà không có viêm hạch bạch huyết 10.

Trầy xước do tất ướt và loét ở các điểm áp lực, nơi giày dép gây áp lực lên mô sưng tấy ở bàn chân hoặc mắt cá chân, là phổ biến. Thông thường, các tổn thương này phát triển ở các khu vực mô sưng tấy hơn là trên các chỗ lồi xương.

Các bề mặt lòng bàn chân bị tăng nước và nhăn nheo. Ở Việt Nam vào giữa những năm 1960, bệnh nhân bị trường hợp nặng có sốt và hạch bạch huyết bẹn. Những phát hiện này không có trong các mô tả ban đầu từ Thế chiến II ở Nam Thái Bình Dương. Sự hồi phục bắt đầu bằng việc giảm sốt và hạch to, giảm đau và nhạy cảm, và bình thường hóa các bề mặt lòng bàn chân trong vòng hai đến ba ngày. Vết đỏ ở mu bàn chân và mắt cá chân sẽ giảm dần, chuyển thành xuất huyết bầm tím lan tỏa, các mụn nước nhỏ và phát ban mảng nhỏ. Phù nề giảm trong bốn đến bảy ngày. Sau khi bong tróc, da trở lại bình thường mà không có thay đổi mạch máu.

WWIF – Tình trạng này xuất hiện sau khi ngâm trong nước ấm (15 đến 32°C) trong tối đa 72 giờ. Bàn chân bị đau với lòng bàn chân trắng, nhăn và có thể sưng nhẹ.

TIF – Tình trạng này xảy ra do tiếp xúc lâu hơn và ban đầu biểu hiện là đau rát, đau khi đi lại, và bàn chân cùng mắt cá chân sưng đỏ, đau nhạy cảm đối xứng, thường có một đường ranh giới rõ ràng ở mức đỉnh ủng. Cơn đau tăng lên khi chịu trọng lượng. Da ban đầu mát nhưng ấm lên trong vòng 12 giờ. Xơ cứng do tất ướt và các vết loét nhỏ tại các điểm áp lực, nơi giày dép gây áp lực lên mô sưng của bàn chân hoặc mắt cá chân, là phổ biến. Trong trường hợp nặng, có thể có sốt (38 đến 39°C) và hạch bạch huyết bẹn mà không có viêm bạch huyết 10.

Bỏng lạnh – Mặc dù bỏng lạnh có thể bị nhầm lẫn với tổn thương do lạnh không đóng băng (NFCI), tiền sử tiếp xúc với nhiệt độ thấp hơn nhiều so với điểm đóng băng nghiêng về bỏng lạnh, đặc biệt nếu các ngón tay tiếp xúc trực tiếp với không khí lạnh dưới mức đóng băng. Tuy nhiên, bỏng lạnh và NFCI có thể cùng tồn tại, khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Giống như NFCI, bỏng lạnh ban đầu có thể có vẻ ngoài nhợt nhạt. Tuy nhiên, không giống như mô bị NFCI, mô bị bỏng lạnh mà vẫn còn đóng băng trông có vẻ sáp và cảm thấy cứng.

Sau khi rã đông, bàn tay hoặc bàn chân bị bỏng lạnh có thể bị đỏ và sưng. Không giống như NFCI, mô bị bỏng lạnh trở nên tím tái sau khi rã đông với sự phân định rõ ràng giữa mô bị ảnh hưởng và mô không bị ảnh hưởng ở các ngón tay, bàn tay hoặc bàn chân. Sự hình thành phồng rộp trong 24 giờ đầu có thể xảy ra trong bỏng lạnh nhưng hiếm gặp trong NFCI. Các phồng rộp xảy ra trong giai đoạn ban đầu của NFCI là do tổn thương do áp lực. (Xem “Bỏng lạnh: Chăm sóc cấp tính và phòng ngừa”.)

Tổn thương do áp lực và hội chứng khoang cấp tính – Tổn thương mô mềm do áp lực và hội chứng khoang cấp tính (ACS) là kết quả của áp lực mô tăng cao làm suy giảm lưu thông máu, dẫn đến đau dữ dội và, trong trường hợp ACS, thiếu máu cục bộ và có thể là xa. Nếu có tiếp xúc với điều kiện ẩm ướt, lạnh, các tình trạng này có thể cùng tồn tại và làm phức tạp NFCI. Hoại tử mô xảy ra trong điều kiện khô thường do tổn thương do áp lực, ACS, hoặc sự kết hợp của cả hai, ngay cả trong bối cảnh tiếp xúc với lạnh.

Tiền sử bất động mà không có tiếp xúc với lạnh hoặc sự hiện diện của các vết loét do áp lực điển hình trên các chỗ xương nhô ra cho thấy tổn thương do áp lực cô lập. Các vết loét liên quan đến áp lực đi kèm với bàn chân ngâm nước phát triển khi giày dép hạn chế sưng tấy thêm và tạo áp lực lên các mô mềm đã bị sưng. Các tổn thương thường xảy ra trên mô mềm hơn là trên các chỗ xương nhô ra.

ACS thường phát triển sau chấn thương đáng kể (ví dụ: gãy xương dài) nhưng cũng có thể xảy ra do tổn thương thiếu máu cục bộ-tái tưới máu. Các dấu hiệu quan trọng của ACS bao gồm đau tăng dần không tương xứng với mức độ tổn thương, kèm theo các khoang căng và sưng. ACS là một trường hợp cấp cứu phẫu thuật được chẩn đoán bằng cách đo áp lực khoang tăng cao và được điều trị bằng phẫu thuật mở khoang (fasciotomy). (Xem “Hội chứng khoang cấp tính ở chi”.)

Chẩn đoán hình ảnh hữu ích trong việc xác định các vết gãy nhưng không thể phân biệt tổn thương do áp lực với NFCI. Bất kể có tiếp xúc với điều kiện lạnh hay không, nhiễm trùng mô mềm có thể làm phức tạp chấn thương do áp lực hoặc ACS.

Nhiễm trùng mô mềm – Trong điều kiện ẩm ướt, lạnh, nhiễm trùng mô mềm có thể làm phức tạp NFCI. Trong điều kiện khô, lạnh, nhiễm trùng mô mềm có thể bị nhầm là NFCI. Việc phân biệt nhiễm trùng mô mềm với NFCI có thể khó khăn. Sự hiện diện của sốt hoặc các triệu chứng toàn thân khác như buồn nôn cho thấy nhiễm trùng, nhưng sốt nhẹ có thể xảy ra trong vài ngày đầu của NFCI mà không có nhiễm trùng 24. Các tổn thương từ NFCI thường đối xứng, không giống như nhiễm trùng. Các nghiên cứu hình ảnh có thể tiết lộ áp xe. Tuy nhiên, hình ảnh không thể phân biệt viêm do nhiễm trùng không có áp xe với viêm do NFCI. Khám siêu âm tại giường có thể hữu ích nếu một ổ dịch thứ phát gợi ý áp xe.

Chấn thương do lạnh không đóng băng (NFCI) hoặc tê cóng – Các tổn thương do chấn thương ngâm nước ấm có thể giống với các tổn thương do chấn thương lạnh không đóng băng (NFCI) hoặc tê cóng. NFCI hoặc tê cóng thường có thể được phân biệt với bàn chân ngâm nước ấm (WWIF) hoặc bàn chân ngâm nhiệt đới (TIF) dựa trên tiền sử tiếp xúc với nước lạnh hay nước ấm.

Tổn thương mô mềm do áp lực – Tổn thương mô mềm do áp lực có thể dẫn đến phồng rộp hoặc loét, cả hai đều có thể là di chứng hiếm gặp của chấn thương ngâm nước ấm, mặc dù các vết loét nhỏ có thể phát triển trên các điểm áp lực-nơi giày dép làm hạn chế sự sưng mô mềm. Thông thường, điều này xảy ra ở những khu vực mô đã sưng ở một mức độ nào đó, thay vì trên các chỗ lồi xương 10. Tổn thương do áp lực có thể cùng tồn tại với chấn thương do nước ấm.

Nhiễm trùng mô mềm – TIF gây đỏ da, phù nề và đau ở mắt cá chân và mu bàn chân, và trong trường hợp nặng, có thể gây sốt và hạch bạch huyết bẹn. Mặc dù nhiễm trùng mô mềm có thể gây ra các triệu chứng và dấu hiệu tương tự, nhưng chúng rất khó có khả năng biểu hiện với các phát hiện đối xứng. Nhiễm trùng do vi khuẩn và bệnh nấm da phổ biến hơn TIF sau khi tiếp xúc với điều kiện ẩm ướt ấm trong ba ngày trở lên 10. Viêm mô tế bào do liên cầu khuẩn thường là một bên và liên quan đến sưng đau ở chân 10. Bệnh nấm da xảy ra thành các mảng và khu vực hợp nhất, không giống như TIF vốn lan tỏa và đối xứng 10. (Xem “Nhiễm trùng nấm da (tinea)” và “Viêm mô tế bào và áp xe da: Dịch tễ học, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Xói mòn do tất ướt – Xói mòn do tất ướt là các vết xói bề mặt của da, giới hạn ở các khu vực ma sát và áp lực, đặc biệt là các khu vực dưới dây buộc giày, không giống như các tổn thương của TIF bao phủ mu bàn chân và mắt cá chân 10.

Chăm sóc hỗ trợ và làm ấm lại – Điều trị hạ thân nhiệt toàn thân bằng cách làm ấm lại 25. Không làm ấm chủ động các chi bị NFCI cô lập. Khám bệnh nhân kỹ lưỡng để tìm các tình trạng và chấn thương khác. (Xem “Hạ thân nhiệt ngoài ý muốn ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá” và “Hạ thân nhiệt ngoài ý muốn ở người lớn: Quản lý”.)

Bù đắp lượng dịch đã mất, lượng này có thể đáng kể. Sử dụng dung dịch tĩnh mạch đẳng trương được làm ấm đến 42°C để vừa tái hydrat hóa vừa ngăn ngừa hạ thân nhiệt.

Các chi bị NFCI nên được làm ấm lại thụ động ở nhiệt độ phòng, nâng cao hơn mức tim, và để khô tự nhiên 26. Làm ấm lại nhanh làm tăng đau và phù nề và được cho là làm tăng nhu cầu trao đổi chất của da bị thương 5. Các chi bị ảnh hưởng nên được để hở không khí hoặc băng nhẹ và lỏng lẻo và được bảo vệ khỏi sự chèn ép hoặc tổn thương cơ học (ví dụ: đệm dưới bàn chân).

Không có loại thuốc nào được chứng minh là làm giảm tổn thương mô. Trong một báo cáo ca bệnh, một người đàn ông 29 tuổi bị NFCI nặng ở cả hai bàn chân đã được điều trị bằng iloprost (đồng phân prostacyclin) bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện 27. Ban đầu quá trình điều trị là năm ngày, sau đó được kéo dài thành 10 ngày do cải thiện lâm sàng rõ rệt. Mặc dù bệnh nhân đã trải qua việc cắt cụt ngón chân cái xa hai bên và ba ngón chân khác 16 tuần sau chấn thương ban đầu, các tác giả báo cáo rằng mức độ mất mô ít hơn so với dự kiến ban đầu và rằng phẫu thuật sớm sẽ dẫn đến mất mô lớn hơn nhiều; họ kết luận rằng việc điều trị bằng phẫu thuật nên được trì hoãn để cho phép cứu vãn lượng mô sống tối đa có thể (tương tự như quản lý bỏng lạnh).

Chăm sóc chung cho bệnh nhân truyền thống bao gồm chế độ ăn giàu protein và cấm hút thuốc.

Phòng ngừa – Khuyến cáo phòng ngừa uốn ván. Không có vai trò nào của kháng sinh dự phòng trong điều trị NFCI cô lập. (Xem “Biến chứng nhiễm trùng của vết đâm”, phần ‘Tiêm chủng uốn ván’.)

Giảm đau – Trong giai đoạn tiền tăng sắc máu, chi bị tê. Khi giai đoạn tăng sắc máu bắt đầu, cần kiểm soát cơn đau. Điều trị dự phòng cơn đau trước giai đoạn tăng sắc máu là không hiệu quả. Các giai đoạn lâm sàng của NFCI được mô tả ở trên. (Xem ‘Chấn thương lạnh không đóng băng’ ở trên.)

Làm mát bàn chân bằng quạt trong phòng mát (15 đến 18°C) có thể hữu ích để giảm đau trong giai đoạn tăng sắc máu 5. Điều này có thể được thực hiện bằng cách đặt một chiếc quạt nhỏ trên bàn cạnh giường và hướng nó vào bàn chân 5. Các tác giả ban đầu đã mô tả việc hạ nhiệt độ bàn chân bằng túi đá và quấn bàn chân trong khăn vô trùng 24. Điều này dường như có hiệu quả trong việc giảm sưng và đau, nhưng chúng tôi không khuyến nghị phương pháp điều trị này vì nó có nguy cơ làm nặng thêm vết thương.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và opioid có thể được dùng ban đầu để giảm đau nhưng thường không hiệu quả khi được sử dụng như phương pháp điều trị duy nhất. Các thuốc giãn mạch, như nifedipine, chưa được chứng minh là hữu ích 15. Phẫu thuật giao cảm thắt lưng (gây tê vùng) đã lỗi thời và không nên được thực hiện. Mặc dù đôi khi nó làm giảm cảm giác lạnh trong vài tháng, nhưng sau điều trị, các triệu chứng quay trở lại ít nhất nghiêm trọng như trước khi điều trị (và đôi khi tệ hơn) 14,15.

Amitriptyline 50 đến 100 mg uống vào buổi tối là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho cơn đau trong lực lượng vũ trang Vương quốc Anh kể từ năm 1982 15. Liều cao hơn có thể được dùng cho cơn đau đột phát. Chúng tôi khuyến nghị bắt đầu amitriptyline sớm trong quá trình điều trị (tức là ngay khi cơn đau xuất hiện) 28,29. Nếu amitriptyline không hiệu quả, có thể dùng các loại thuốc giảm đau thần kinh như gabapentin. Không có thử nghiệm lâm sàng nào được công bố về các phác đồ kiểm soát cơn đau ở bệnh nhân bị chấn thương ngâm.

Miếng dán Capsaicin được sử dụng để điều trị đau thần kinh do các nguyên nhân khác. Trong một nghiên cứu trên 16 bệnh nhân quân đội bị đau thần kinh do NFCI với thời gian trung bình là 49 tháng, việc áp dụng một lần miếng dán capsaicin 8% trong 30 phút lên bàn chân bị ảnh hưởng có liên quan đến sự cải thiện cơn đau và tái tạo sợi thần kinh ban đầu và sau theo dõi ba tháng 30.

Nhiễm trùng – Nhiễm trùng là hiếm gặp trừ khi các vết phồng rộp bị nhiễm trùng thứ phát. Sốt nhẹ phổ biến trong 12 đến 36 giờ đầu và thường tự hết mà không cần điều trị 24. Ở bệnh nhân bị sốt nhẹ cô lập, chúng tôi không dùng kháng sinh trừ khi có các dấu hiệu nhiễm trùng khác.

Nếu viêm mô tế bào phát triển, cần dùng kháng sinh để bao phủ các loài staphylococci, streptococci và pseudomonas. Kháng sinh dự phòng không được chỉ định. (Xem “Viêm mô tế bào và áp xe da: Dịch tễ học, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Viêm mô tế bào và viêm tongo cấp tính ở người lớn: Điều trị”.)

Chỉ định tham vấn – Chúng tôi khuyến nghị tham vấn phẫu thuật khẩn cấp đối với bất kỳ dấu hiệu nào của hoại tử mô có thể xảy ra, chẳng hạn như phồng rộp xuất huyết. (Xem “Nhiễm trùng mô mềm hoại tử” và “Quản lý phẫu thuật các nhiễm trùng mô mềm hoại tử”.)

Binh sĩ có triệu chứng tối thiểu được phép làm việc ngoài trời nếu họ có thể giữ ấm đủ để ngăn ngừa tê bì.

Binh sĩ bị bệnh thần kinh ngoại biên được giới thiệu để đánh giá thêm, bao gồm nghiên cứu mật độ sợi thần kinh nội biểu bì.

Binh sĩ bị đau dai dẳng được giới thiệu để quản lý cơn đau.

Một số binh sĩ không có triệu chứng và không có dấu hiệu vật lý khi khám được dần dần đưa vào môi trường lạnh hơn. Nếu họ có phản ứng bình thường với cái lạnh, không bị nhạy cảm với lạnh, họ có thể trở lại nhiệm vụ đầy đủ.

Chăm sóc hỗ trợ và làm ấm lại

Bàn chân ngâm nước ấm (WWIF) – Tình trạng này sẽ hồi phục trong hai đến ba ngày nếu bàn chân được giữ khô 10.

Bàn chân ngâm nước nhiệt đới (TIF) – Điều trị bao gồm làm khô chân, sau đó là nghỉ ngơi tại giường và nâng cao chân. Phục hồi hoàn toàn, bao gồm cả việc giảm phù nề, thường mất từ bốn đến năm ngày, mặc dù những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng đôi khi cần tới 10 đến 12 ngày. Sau khi bong tróc, da trở lại bình thường mà không có thay đổi vận mạch. Không có di chứng lâu dài nào được biết đến.

Phòng ngừa – Kháng sinh dự phòng không được chỉ định để điều trị WWIF hoặc TIF.

Nhiễm trùng – Các nhiễm trùng liên quan có thể được điều trị bằng thuốc kháng nấm tại chỗ đối với bệnh nấm da hoặc bằng kháng sinh toàn thân đối với viêm mô tế bào do vi khuẩn hoặc nhiễm trùng sâu hơn. (Xem “Nhiễm trùng nấm da (tinea)” và “Viêm mô tế bào và áp xe da: Dịch tễ học, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Viêm mô tế bào và viêm t้ำy cấp tính ở người lớn: Điều trị”.)

Giảm đau – Amitriptyline 15 và các loại thuốc điều trị đau thần kinh, chẳng hạn như gabapentin 28,29, có thể hiệu quả để giảm đau trong quá trình hồi phục.

Tổn thương lạnh không đóng băng – Có rất ít bằng chứng về các biện pháp giúp ngăn ngừa tổn thương lạnh không đóng băng (NFCI). Nhiều khuyến nghị cụ thể dựa trên việc phòng ngừa các chấn thương khác. Ví dụ, khuyến nghị làm khô tự nhiên bàn chân ít nhất 8 giờ trong mỗi 24 giờ dựa trên các nghiên cứu về bàn chân ngâm nước ấm (WWIF) 26,37, trong khi gợi ý làm khô bàn chân trong 24 giờ sau mỗi 48 giờ ngâm nước đã được đề xuất cho bàn chân ngâm nước nhiệt đới (TIF) 38.

Bàn chân chiến hào gần như đã được loại bỏ trong lực lượng Đồng minh dọc Mặt trận phía Tây trong Thế chiến I khi khẩu phần ăn được tăng lên và túi chống nước chứa tất sạch, khô được gửi hàng đêm đến chiến hào cùng với khẩu phần ăn 13. Việc cấm sử dụng băng quấn (vải quấn quanh cẳng chân phía trên ủng gây co thắt) và khuyến khích binh lính di chuyển càng nhiều càng tốt đã góp phần làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, cũng như việc sử dụng ủng cao su và bột chân thay vì dầu.

Các biện pháp có thể được sử dụng để giảm nguy cơ mắc NFCI bao gồm:

Tránh điều kiện lạnh/ẩm – Nếu không thể tránh điều kiện lạnh, ẩm, hãy hạn chế tiếp xúc nhiều nhất có thể. Trong môi trường quân sự, tránh tái phơi nhiễm cho những người bị thương đã từng mắc NFCI, đặc biệt nếu họ nhạy cảm với lạnh.

Mặc quần áo cung cấp bảo vệ nhiệt nhưng không gây bó chặt và thay tất thường xuyên – Điều này đặc biệt quan trọng đối với trang bị chân. Bàn chân phải được giữ khô nhất có thể. Ủng rào cản hơi nước có thể hiệu quả trong việc giữ ấm và tránh bàn chân bị ướt nhưng có thể bị ướt từ bên trong. Chăm sóc bàn chân nên bao gồm việc thay tất khô hai hoặc ba lần mỗi ngày trong điều kiện rủi ro cao.

Giữ hoạt động – Vận động là quan trọng để duy trì lưu thông máu đầy đủ ở các chi. Tránh để bàn chân phụ thuộc kéo dài.

Tránh suy dinh dưỡng, mất nước và mệt mỏi – Đặc biệt trong môi trường quân sự, cần nhận ra rằng căng thẳng có thể gây co mạch. Giáo dục và huấn luyện cho các hoạt động thời tiết lạnh có thể giúp tránh căng thẳng. Luân chuyển nhân sự thường xuyên ra khỏi môi trường tiếp xúc lạnh là biện pháp hiệu quả nhất chống lại NFCI 2. Thời điểm và thời gian tối ưu để loại bỏ khỏi môi trường lạnh chưa được biết.

Việc sử dụng mỡ hoặc dầu không hữu ích và có khả năng gây hại 13.

Tổn thương ngâm nước ấm – Phương pháp chính để ngăn ngừa bàn chân ngâm nước ấm (WWIF) là để bàn chân khô vào mỗi đêm sau khi tiếp xúc lâu dài với nước ấm 8. Việc bôi mỡ silicone hàng ngày lên lòng bàn chân, giữa các ngón chân và lên đến mức mắt cá chân là hiệu quả để ngăn ngừa WWIF nếu việc làm khô hàng đêm không khả thi 8. Không có lợi ích bổ sung nào khi sử dụng silicone trên toàn bộ bàn chân 39.

Phòng ngừa bàn chân ngâm nước nhiệt đới (TIF) bao gồm việc hạn chế tiếp xúc với nước bằng cách giữ bàn chân khô trong 24 giờ sau mỗi giai đoạn tiếp xúc liên tục với nước từ 48 đến 72 giờ 10.

Thuật ngữ, dịch tễ học và nguy cơ – Tổn thương lạnh không đóng băng (NFCI) là một thuật ngữ chung bao gồm bệnh chân chiến hào và bệnh chân ngâm. NFCI liên quan đến tổn thương mô mềm, dây thần kinh và mạch máu của các chi xa do tiếp xúc kéo dài (thường từ hai đến ba ngày trở lên) với điều kiện ẩm ướt, lạnh (nhưng không đóng băng; thường từ 0 đến 15°C hoặc 32 đến 59°F). Thường nhất là bàn chân bị ảnh hưởng (hình 1), nhưng tình trạng này có thể ảnh hưởng đến bất kỳ bộ phận cơ thể phụ thuộc nào. NFCI được báo cáo thường gặp nhất ở binh lính chiến đấu, nhưng các nhóm dân số có nguy cơ khác bao gồm người đi bộ đường dài, người vô gia cư, người sử dụng rượu bia nặng và người lớn tuổi. (Xem ‘Thuật ngữ và bối cảnh’ ở trên và ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

Bàn chân ngâm nước ấm (WWIF) là một hội chứng thoáng qua biểu hiện bằng lòng bàn chân đau, trắng và nhăn nheo do ngâm trong nước ấm (khoảng 15 đến 32°C; 59 đến 90°F) trong tối đa 72 giờ. Bàn chân ngâm nước nhiệt đới (TIF) là một hội chứng ngâm nước ấm nghiêm trọng hơn, đặc trưng bởi việc không thể đi lại do bàn chân đau, sưng sau khi ngâm trong nước ấm (khoảng 22 đến 32°C; 72 đến 90°F) trong hơn 72 giờ (hình ảnh 2 và hình ảnh 3 và hình ảnh 4 và hình ảnh 5). (Xem ‘Chấn thương do ngâm nước ấm’ ở trên.)

Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng – NFCI được đặc trưng bởi sự suy giảm kiểm soát tuần hoàn và tổn thương trực tiếp vi tuần hoàn, nhưng cơ chế của các hội chứng ngâm nước lạnh và nước ấm vẫn chưa được hiểu rõ. Thời gian phơi nhiễm một lần ở một nhiệt độ nhất định cần thiết để gây ra NFCI chưa được biết, cũng như không có ước tính định lượng về tác động của việc phơi nhiễm lặp lại. Chỉ lạnh, không có độ ẩm, dường như không đủ để gây ra NFCI. Tình trạng bất động và suy dinh dưỡng góp phần gây chấn thương trong nhiều trường hợp. (Xem ‘Sinh lý’ ở trên và ‘Sinh lý bệnh’ ở trên.)

Các chi bị NFCI tiến triển qua một loạt các giai đoạn có thể khác biệt đáng kể về thời gian (xem Tổn thương lạnh không đông băng ở trên):

Giai đoạn đầu: Trong quá trình tiếp xúc với lạnh – Mất cảm giác, thường là tê liệt hoàn toàn, là dấu hiệu chính. Bệnh nhân than phiền về “tê bì.” Do giảm cảm giác và cảm thụ bản thể, bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi đi lại. Các chi có thể đỏ tươi lúc đầu nhưng sau đó trở nên nhợt nhạt hoặc trắng hoàn toàn (hình ảnh 1). Chi thường không đau.

Giai đoạn hai: Sau khi tiếp xúc với lạnh – Giai đoạn này bắt đầu ngay khi bệnh nhân được lấy ra khỏi môi trường lạnh và tiếp tục trong quá trình và sau khi làm ấm lại, thường kéo dài vài giờ nhưng có thể là vài ngày. Các chi bị ảnh hưởng trở nên xanh nhạt loang lổ, phản ánh sự tăng nhẹ lưu lượng máu (có thể khó thấy ở da có sắc tố sẫm màu). Mạch ngoại vi ban đầu yếu; sau đó, mạch trở nên mạnh (bật); nhưng thời gian hồi lưu mao mạch bị chậm trễ. Các chi tiếp tục lạnh và tê. Khó đi lại có thể kéo dài.

Giai đoạn ba: Hyperemia – Giai đoạn này thường bắt đầu đột ngột và kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Chi bị ảnh hưởng trở nên đỏ tươi và phù nề với mạch đập mạnh nhưng thời gian hồi lưu mao mạch bị chậm. Tê cảm được thay thế bằng cơn đau dữ dội kèm theo tăng cảm đau. Tổn thương mô thường không rõ ràng.

Giai đoạn bốn: Tăng máu sau đó – Giai đoạn này có thể kết thúc sau vài tuần, kéo dài hàng năm, hoặc vĩnh viễn. Chi bị ảnh hưởng thường trông bình thường, trừ khi có hoại tử mô, điều này không phổ biến. Các chi bị ảnh hưởng mát và thường rất nhạy cảm với cái lạnh. Đau mạn tính, thường là phản ứng với cái lạnh, và tăng tiết mồ hôi là phổ biến. (Xem ‘Biến chứng’ ở trên.)

Chẩn đoán – NFCI là một chẩn đoán lâm sàng; không có nghiên cứu hình ảnh hoặc xét nghiệm phòng thí nghiệm cụ thể nào hữu ích để xác định chẩn đoán, và các nghiên cứu đó thường không cần thiết để quản lý các trường hợp thông thường. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt cho các chấn thương ngâm nước bao gồm tê cóng, tổn thương mô mềm do áp lực (có thể cùng tồn tại với chấn thương ngâm nước), và nhiễm trùng mô mềm. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Điều trị – Các yếu tố chính trong điều trị NFCI được tóm tắt như sau (xem ‘Tổn thương lạnh không đóng băng’ ở trên):

Nếu có, hãy điều trị hạ thân nhiệt toàn thân trước khi điều trị chấn thương lạnh cục bộ. Khám bệnh nhân kỹ lưỡng để tìm các tình trạng và chấn thương khác. Đánh giá các chi để tìm dấu hiệu tê cóng và điều trị khi cần thiết. (Xem “Hạ thân nhiệt ngẫu nhiên ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá” và “Hạ thân nhiệt ngẫu nhiên ở người lớn: Quản lý” và “Tê cóng: Chăm sóc cấp tính và phòng ngừa”.)

Không chủ động làm ấm các chi bị tổn thương NFCI cô lập. Làm ấm nhanh sẽ làm tăng đau và phù nề. Các chi bị NFCI nên được phép làm ấm dần dần bằng cách nghỉ ngơi trên giường, nâng cao chân hoặc tay, và để khô tự nhiên ở nhiệt độ phòng. (Xem ‘Tổn thương lạnh không đóng băng’ ở trên.)

Bù đắp lượng dịch bị mất, lượng này có thể đáng kể. Sử dụng dịch truyền tĩnh mạch đẳng trương được làm ấm đến 42°C để tái hydrat hóa và giúp ngăn ngừa hạ thân nhiệt.

Tiêm phòng uốn ván. Không tiêm phòng/điều trị dự phòng cho các nhiễm trùng khác hoặc cho cơn đau.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và thuốc giảm đau nhóm opioid có thể được dùng ban đầu để giảm đau nhưng thường không hiệu quả. Chúng tôi đề nghị điều trị cơn đau ngay khi nó bắt đầu bằng amitriptyline (50 đến 100 mg uống vào buổi tối) (Grade 2C). Liều cao hơn có thể được dùng cho cơn đau đột phát. Nếu amitriptyline không hiệu quả, các loại thuốc giảm đau thần kinh như gabapentin hoặc capsaicin miếng dán 8% có thể được dùng.

Nhận tư vấn phẫu thuật ngay lập tức đối với bất kỳ dấu hiệu nào của hoại tử mô có thể xảy ra, chẳng hạn như phồng rộp xuất huyết.

Chấn thương do ngâm mình trong nước ấm thường tự lành mà không cần can thiệp y tế đáng kể. (Xem ‘Chấn thương do ngâm mình trong nước ấm’ ở trên.)

Phòng ngừa – Các mẹo phòng ngừa chấn thương do ngâm mình trong nước bao gồm tránh điều kiện lạnh/ẩm ướt, mặc quần áo cung cấp sự bảo vệ nhiệt nhưng không bó sát, thay tất khô thường xuyên, duy trì hoạt động và tránh suy dinh dưỡng, mất nước và mệt mỏi. (Xem ‘Phòng ngừa’ ở trên.)