dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Các nguy cơ tim mạch của tăng huyết áp

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Về nguy cơ có thể quy cho quần thể, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi quan trọng nhất đối với bệnh tim mạch sớm 1; nó phổ biến hơn hút thuốc lá, rối loạn lipid máu và đái tháo đường, là các yếu tố nguy cơ chính khác (bảng 1). Tăng huyết áp chiếm ước tính 54 phần trăm tất cả các trường hợp đột quỵ và 47 phần trăm tất cả các biến cố bệnh tim thiếu máu cục bộ trên toàn cầu 2. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã biết gây bệnh tim mạch”.)

Tác động của tăng huyết áp đối với nguy cơ rối loạn tim mạch và tác động của nguy cơ tim mạch đối với các quyết định điều trị trong điều trị tăng huyết áp được thảo luận trong chủ đề này. Các tác dụng của các loại thuốc hạ huyết áp khác nhau và các mục tiêu huyết áp khác nhau đối với các kết quả tim mạch được trình bày ở nơi khác:

(Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Điều trị bằng thuốc ban đầu”.)

(Xem “Mục tiêu huyết áp ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

TÁC ĐỘNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP ĐỐI VỚI BỆNH TIM MẠCH

Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc nhiều loại bệnh tim mạch 3-5, bao gồm đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy tim, rung nhĩ 6, phình động mạch chủ bụng và bệnh mạch máu ngoại biên. Trong một nhóm lớn hồ sơ y tế điện tử gồm 1,25 triệu bệnh nhân, những người bị tăng huyết áp có nguy cơ mắc bệnh tim mạch suốt đời cao hơn những người không bị huyết áp cao (63 so với 46 phần trăm) và, trung bình, mắc bệnh tim mạch sớm hơn năm năm 4.

Nguy cơ mắc cả bệnh động mạch vành và đột quỵ tăng dần khi huyết áp tăng thêm trên 115/75 mmHg, như được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu dịch tễ học (hình 1A-B) 7-13. Với mỗi lần tăng 20/10 mmHg huyết áp tâm thu/tâm trương, tỷ lệ tử vong liên quan đến tim và đột quỵ do động mạch vành tăng gấp đôi. Tuy nhiên, những quan sát này không chứng minh mối quan hệ nhân quả, vì huyết áp tăng có thể là dấu hiệu của các yếu tố nguy cơ khác như tăng cân, liên quan đến rối loạn lipid máu, không dung nạp glucose và hội chứng chuyển hóa. Bằng chứng tốt nhất về vai trò nhân quả của huyết áp tăng trong các biến chứng tim mạch là sự cải thiện kết quả khi huyết áp được giảm bằng liệu pháp hạ huyết áp 14. (Xem “Mục tiêu huyết áp ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

Sự gia tăng nguy cơ tim mạch chủ yếu được mô tả bằng huyết áp tâm thu cao ở người lớn tuổi 15 và sự tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương ở người trẻ tuổi. Huyết áp mạch, là sự khác biệt giữa huyết áp tâm thu và tâm trương và chủ yếu được xác định bởi độ cứng của động mạch lớn, cũng là một yếu tố dự báo nguy cơ mạnh, đặc biệt ở người lớn tuổi 15. Ngược lại, tăng huyết áp tâm trương cô lập, trong đó huyết áp tâm trương cao nhưng huyết áp tâm thu bình thường, là hiếm gặp ở người trưởng thành và không liên quan đến nguy cơ tim mạch cao hơn 16. (Xem “Tăng huyết áp mạch”.)

Đo huyết áp tại nhà có thể dự đoán nguy cơ tim mạch tốt hơn so với đo tại phòng khám thông thường, một thực tế đã dẫn đến việc tăng cường sử dụng theo dõi huyết áp tại nhà và khi đi lại (ABPM) để chẩn đoán tăng huyết áp 5,17. Các vấn đề này được trình bày ở nơi khác:

(Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Chẩn đoán tăng huyết áp’.)

(Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo huyết áp và chẩn đoán”.)

(Xem “Theo dõi huyết áp khi đi lại: Chỉ định và quy trình”.)

Tác động của tăng huyết áp đối với các rối loạn tim mạch cụ thể

Mức độ liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh tim mạch khác nhau tùy thuộc vào kết quả tim mạch cụ thể. Ví dụ, trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn, tăng huyết áp (được xác định là huyết áp ≥140/90 mmHg) đã làm tăng nguy cơ tương đối bị đột quỵ (lần lượt là 3,8 và 2,6 ở nam và nữ). Ngoài ra, suy tim cũng tăng lên (lần lượt là 4,0 và 3,0 ở nam và nữ) và ở mức độ cao hơn nguy cơ tương đối của bệnh tim mạch vành (lần lượt là 2,0 và 2,2) 18.

Các dự báo đã được đưa ra về mức giảm kỳ vọng về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong bằng cách sử dụng dữ liệu từ 48 thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện trong 50 năm qua 19. Dựa trên phân tích tổng hợp này, việc giảm huyết áp 5 mmHg, duy trì trung bình khoảng bốn năm, sẽ xấp xỉ tương đương với việc giảm 10 phần trăm các biến cố tim mạch lớn, bao gồm giảm 13 phần trăm nguy cơ đột quỵ, giảm 8 phần trăm bệnh tim thiếu máu cục bộ, giảm 13 phần trăm suy tim mới, và giảm 5 phần trăm tử vong do tim mạch 19. Những mức giảm nguy cơ tương đối ước tính này độc lập với bệnh tim mạch có sẵn hoặc mức huyết áp ban đầu (bao gồm cả những người có huyết áp bình thường). Một phân tích tổng hợp trước đó gồm 123 nghiên cứu về điều trị hạ huyết áp bằng thuốc cho thấy việc giảm huyết áp 10 mmHg làm giảm nguy cơ tương đối của bệnh tim mạch vành 17 phần trăm, đột quỵ 27 phần trăm, suy tim 28 phần trăm, và tử vong do mọi nguyên nhân 13 phần trăm 20. Trong cả hai phân tích, mặc dù mức giảm nguy cơ tương đối tương tự, lợi ích tuyệt đối của việc hạ huyết áp lớn hơn ở những người có nguy cơ tim mạch nền cao hơn và huyết áp nền cao hơn.

Như đã lưu ý ở trên, bằng chứng tốt nhất về vai trò nhân quả của việc tăng huyết áp trong các biến chứng tim mạch là sự cải thiện kết quả khi huyết áp được giảm bằng liệu pháp hạ huyết áp 14,19. (Xem “Mục tiêu huyết áp ở người lớn mắc tăng huyết áp”.)

Tác động cộng gộp của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ khác

Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau có tác động cộng gộp đến khả năng mắc bệnh động mạch vành và các biến cố tim mạch khác 21,22. Ngoài tăng huyết áp, các yếu tố nguy cơ chính là tuổi cao, tăng cholesterol toàn phần và lipoprotein mật độ thấp (LDL), giảm lipoprotein mật độ cao (HDL), đái tháo đường và hút thuốc lá. Do đó, những bệnh nhân có tăng huyết áp đáng kể nhưng không có hoặc ít các yếu tố nguy cơ khác có nguy cơ tổng thể tương đối thấp hơn so với những bệnh nhân có tăng huyết áp ít hơn nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ khác hơn (hình 2) 21,23. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã biết gây bệnh tim mạch”.)

Nhiều mô hình dự đoán nguy cơ sử dụng các yếu tố nguy cơ này và các yếu tố nguy cơ khác đã được phát triển, đáng chú ý nhất là điểm nguy cơ Framingham 21,22. Khả năng của tiêu chí nguy cơ Framingham trong việc dự đoán bệnh tim mạch đã được tái lập rộng rãi 24-26, nhưng mức độ nguy cơ tim mạch liên quan đến tiêu chí nguy cơ Framingham có thể không áp dụng cho tất cả các nhóm bệnh nhân 27-29. Các yếu tố nguy cơ khác đã được đề xuất để cải thiện đánh giá nguy cơ Framingham, bao gồm protein phản ứng C, peptide natriuretic não, các dấu ấn bệnh chuyển hóa và thận, siêu âm tim và các nghiên cứu khác để phát hiện bệnh mạch máu dưới lâm sàng 30-32. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng chúng bổ sung đáng kể vào điểm số Framingham.

Điểm nguy cơ Dự đoán Biến cố Tim mạch (PREVENT) là một mô hình dự đoán nguy cơ hiện đại đã được xác nhận ở các quần thể đa dạng về chủng tộc và sắc tộc, khác với các máy tính nguy cơ trước đây 33. Ngoài các yếu tố nguy cơ truyền thống hơn, nó còn bao gồm nguy cơ suy tim, các dấu ấn bệnh chuyển hóa và thận, và chỉ số thiếu thốn xã hội, một đại diện cho các yếu tố quyết định xã hội của sức khỏe. PREVENT là bản cập nhật của phương trình nhóm đồng liên kết năm 2013, một mô hình dự đoán nguy cơ trước đó được phát triển bởi Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) bao gồm nguy cơ của tất cả các biến cố tim mạch, bao gồm cả đột quỵ, thay vì chỉ bệnh động mạch vành, và kết hợp dữ liệu từ nhiều nhóm bệnh nhân (calculator 1) 34.

Thảo luận chi tiết về việc ước tính nguy cơ tim mạch ở cá nhân không mắc bệnh được trình bày riêng (xem “Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa cho phòng ngừa ban đầu ở người lớn”). Các đặc điểm cụ thể của máy tính nguy cơ để ước tính nguy cơ chính thức cũng được trình bày riêng. (Xem “Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch cho phòng ngừa ban đầu: Máy tính nguy cơ”.)

ỨNG DỤNG ĐÁNH GIÁ RỦI RO TRONG CÁC QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Sử dụng nguy cơ tim mạch nền để hướng dẫn quyết định điều trị

Vấn đề trung tâm trong chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp là liệu các quyết định điều trị (ví dụ: sử dụng thuốc hạ huyết áp, huyết áp mục tiêu) có nên được áp dụng đồng nhất cho toàn bộ dân số tăng huyết áp hay thay vào đó, được điều chỉnh theo nguy cơ của bệnh nhân mắc các biến cố tim mạch trong tương lai. Lợi ích mà bệnh nhân nhận được từ việc hạ huyết áp phụ thuộc vào sự cân bằng giữa việc giảm nguy cơ tuyệt đối (thay vì tương đối) đối với các kết quả bất lợi và những tác hại cũng như gánh nặng tiềm tàng của liệu pháp hạ huyết áp. (Xem “Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa cho phòng ngừa ban đầu ở người lớn” và “Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch cho phòng ngừa ban đầu: Máy tính nguy cơ”.)

Mặc dù việc giảm nguy cơ tim mạch tương đối dường như là như nhau bất kể nguy cơ tim mạch nền, nhưng số lượng biến cố tim mạch tuyệt đối được ngăn ngừa bằng liệu pháp lại lớn hơn đáng kể ở quần thể có nguy cơ tim mạch nền cao hơn. Khái niệm này được trình bày chi tiết ở nơi khác. (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn mắc tăng huyết áp”.)

Ví dụ, một nhóm từ New Zealand đã xem xét nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau khi xác định tình trạng nguy cơ tổng thể của từng bệnh nhân, bao gồm mức huyết áp, tuổi tác, giới tính và các yếu tố khác (hình 2) 23. Sau đó, họ đã kiểm tra bằng chứng về lợi ích của liệu pháp hạ huyết áp từ các thử nghiệm lâm sàng và xem xét chi phí của liệu pháp này. Họ kết luận rằng liệu pháp hạ huyết áp chỉ có thể được biện minh nếu nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch lớn trong năm năm tới là 10 phần trăm trở lên hoặc nếu mức huyết áp quá cao đến mức bắt buộc phải điều trị bất kể tình trạng nguy cơ tổng thể (≥170/100 mmHg).

Các dấu hiệu nguy cơ tim mạch tổng thể nên được tích hợp vào các quyết định điều trị, như khuyến nghị của nhiều tổ chức chuyên nghiệp 35-37. Ví dụ, hướng dẫn của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) đề xuất bắt đầu dùng thuốc tăng huyết áp ở những cá nhân có nguy cơ cao hơn ở mức huyết áp thấp hơn so với những người có nguy cơ tim mạch tổng thể thấp hơn 5. Chi tiết về phương pháp tiếp cận của chúng tôi được trình bày riêng. (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn mắc tăng huyết áp”.)

Khi các hướng dẫn tích hợp điểm nguy cơ Biến cố Bệnh Tim mạch Dự đoán (PREVENT) vào thực hành lâm sàng đang được phát triển, chúng tôi tiếp tục sử dụng phương trình nhóm đồng đẳng cho các quyết định điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 (huyết áp 130 đến 139/80 đến 89 mmHg).

Nguy cơ hiện tại so với nguy cơ trước đây

Tình trạng nguy cơ trước đây, bao gồm huyết áp trung bình trong quá khứ, chịu trách nhiệm hơn cho sức khỏe hiện tại của một cá nhân so với huyết áp tại thời điểm đánh giá nguy cơ (ví dụ: huyết áp hiện tại) 38-40. Do đó, chúng tôi diễn giải ước tính nguy cơ tim mạch hiện tại của bệnh nhân cùng với tình trạng sức khỏe và các yếu tố nguy cơ trước đây của bệnh nhân và tránh sử dụng máy tính nguy cơ như một điểm dữ liệu duy nhất để dự đoán các sự kiện tiếp theo 38.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Tăng huyết áp và nguy cơ tim mạch – Về nguy cơ có thể quy cho quần thể, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh tim mạch sớm; nó quan trọng hơn hút thuốc lá, rối loạn lipid máu và đái tháo đường (bảng 1). (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy tim, rung nhĩ, phình động mạch chủ bụng và bệnh mạch máu ngoại biên. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đột quỵ đều tăng dần khi huyết áp tăng lên trên 115/75 mmHg, như được thể hiện trong nhiều nghiên cứu dịch tễ học (hình 1A-B). Tuy nhiên, bằng chứng tốt nhất về vai trò nhân quả của việc tăng huyết áp trong các biến chứng tim mạch là sự cải thiện kết quả điều trị bằng thuốc hạ huyết áp. (Xem ‘Tác động của tăng huyết áp đối với bệnh tim mạch’ ở trên.)

Mức độ liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh tim mạch khác nhau tùy thuộc vào kết quả tim mạch cụ thể. Sử dụng dữ liệu từ nhiều nghiên cứu, việc giảm 5 và 10 mmHg huyết áp tâm thu được dự đoán sẽ làm giảm 10 và 20 phần trăm nguy cơ tương đối đối với các biến cố tim mạch lớn, bao gồm giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ, bệnh mạch vành, suy tim và tử vong tim mạch. (Xem ‘Tác động của tăng huyết áp đối với các rối loạn tim mạch cụ thể’ ở trên.)

Tác dụng cộng gộp của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ khác – Các yếu tố nguy cơ tim mạch có tác dụng cộng gộp đối với khả năng mắc bệnh tim mạch và các kết quả tim mạch khác. Nhiều mô hình dự đoán nguy cơ sử dụng các yếu tố nguy cơ này và các yếu tố nguy cơ khác đã được phát triển, bao gồm điểm nguy cơ Dự đoán các SỰ KIỆN Bệnh Tim mạch (PREVENT). PREVENT đã được xác nhận trong các quần thể đa dạng về chủng tộc và sắc tộc; nó cũng kết hợp nguy cơ suy tim, các dấu ấn bệnh chuyển hóa và bệnh thận, và chỉ số thiếu thốn xã hội, một đại diện cho các yếu tố quyết định xã hội của sức khỏe.

PREVENT là bản cập nhật của phương trình nhóm đoàn, một mô hình dự đoán nguy cơ trước đó được phát triển bởi Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) bao gồm nguy cơ của tất cả các biến cố tim mạch, bao gồm đột quỵ, chứ không chỉ bệnh tim mạch vành, và kết hợp dữ liệu từ nhiều nhóm bệnh nhân (bảng tính 1). (Xem ‘Tác dụng cộng gộp của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ khác’ ở trên và “Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch để phòng ngừa ban đầu: Bảng tính nguy cơ”.)

Ứng dụng đánh giá nguy cơ vào quyết định điều trị – Lợi ích mà bệnh nhân nhận được từ việc hạ huyết áp phụ thuộc vào sự cân bằng giữa việc giảm nguy cơ tuyệt đối (thay vì tương đối) đối với các kết quả bất lợi và những tác hại cũng như gánh nặng tiềm tàng của liệu pháp hạ huyết áp. Các dấu ấn nguy cơ tim mạch tổng thể nên được tích hợp vào các quyết định điều trị, như khuyến nghị của nhiều tổ chức chuyên nghiệp. (Xem ‘Ứng dụng đánh giá nguy cơ vào quyết định điều trị’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392:1923.
  2. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A, International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008; 371:1513.
  3. Flint AC, Conell C, Ren X, et al. Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med 2019; 381:243.
  4. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. Lancet 2014; 383:1899.
  5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
  6. Angeli F, Reboldi G, Verdecchia P. Hypertension, inflammation and atrial fibrillation. J Hypertens 2014; 32:480.
  7. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.
  8. Son JS, Choi S, Kim K, et al. Association of Blood Pressure Classification in Korean Young Adults According to the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines With Subsequent Cardiovascular Disease Events. JAMA 2018; 320:1783.
  9. Yano Y, Reis JP, Colangelo LA, et al. Association of Blood Pressure Classification in Young Adults Using the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Blood Pressure Guideline With Cardiovascular Events Later in Life. JAMA 2018; 320:1774.
  10. Pastor-Barriuso R, Banegas JR, Damián J, et al. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality. Ann Intern Med 2003; 139:731.
  11. Pletcher MJ, Bibbins-Domingo K, Lewis CE, et al. Prehypertension during young adulthood and coronary calcium later in life. Ann Intern Med 2008; 149:91.
  12. Shen L, Ma H, Xiang MX, Wang JA. Meta-analysis of cohort studies of baseline prehypertension and risk of coronary heart disease. Am J Cardiol 2013; 112:266.
  13. Clarke R, Wright N, Walters R, et al. Genetically Predicted Differences in Systolic Blood Pressure and Risk of Cardiovascular and Noncardiovascular Diseases: A Mendelian Randomization Study in Chinese Adults. Hypertension 2023; 80:566.
  14. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Ninomiya T, Perkovic V, et al. Blood pressure lowering and major cardiovascular events in people with and without chronic kidney disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013; 347:f5680.
  15. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355:865.
  16. McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Association of Isolated Diastolic Hypertension as Defined by the 2017 ACC/AHA Blood Pressure Guideline With Incident Cardiovascular Outcomes. JAMA 2020; 323:329.
  17. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al. Screening for Hypertension in Adults: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA 2021; 325:1650.
  18. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996; 275:1571.
  19. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 397:1625.
  20. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387:957.
  21. Wilson PW. Established risk factors and coronary artery disease: the Framingham Study. Am J Hypertens 1994; 7:7S.
  22. Kannel WB, Wolf PA. Framingham Study insights on the hazards of elevated blood pressure. JAMA 2008; 300:2545.
  23. Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, et al. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual's absolute cardiovascular risk. Lancet 2005; 365:434.
  24. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community. JAMA 2005; 294:466.
  25. Frost PH, Davis BR, Burlando AJ, et al. Coronary heart disease risk factors in men and women aged 60 years and older: findings from the Systolic Hypertension in the Elderly Program. Circulation 1996; 94:26.
  26. Lowe LP, Greenland P, Ruth KJ, et al. Impact of major cardiovascular disease risk factors, particularly in combination, on 22-year mortality in women and men. Arch Intern Med 1998; 158:2007.
  27. Bastuji-Garin S, Deverly A, Moyse D, et al. The Framingham prediction rule is not valid in a European population of treated hypertensive patients. J Hypertens 2002; 20:1973.
  28. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:987.
  29. Zambon A, Arfè A, Corrao G, Zanchetti A. Relationships of different types of event to cardiovascular death in trials of antihypertensive treatment: an aid to definition of total cardiovascular disease risk in hypertension. J Hypertens 2014; 32:495.
  30. Simon A, Chironi G, Levenson J. Performance of subclinical arterial disease detection as a screening test for coronary heart disease. Hypertension 2006; 48:392.
  31. Olsen MH, Wachtell K, Nielsen OW, et al. N-terminal brain natriuretic peptide predicted cardiovascular events stronger than high-sensitivity C-reactive protein in hypertension: a LIFE substudy. J Hypertens 2006; 24:1531.
  32. Cuspidi C, Meani S, Valerio C, et al. Left ventricular hypertrophy and cardiovascular risk stratification: impact and cost-effectiveness of echocardiography in recently diagnosed essential hypertensives. J Hypertens 2006; 24:1671.
  33. Khan SS, Matsushita K, Sang Y, et al. Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations. Circulation 2024; 149:430.
  34. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129:S1.
  35. Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension, Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology. 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press 2013; 22:193.
  36. Gabb GM, Mangoni AA, Anderson CS, et al. Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults – 2016. Med J Aust 2016; 205:85.
  37. Leung AA, Nerenberg K, Daskalopoulou SS, et al. Hypertension Canada's 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Can J Cardiol 2016; 32:569.
  38. Benfante R, Hwang LJ, Masaki K, Curb JD. To what extent do cardiovascular risk factor values measured in elderly men represent their midlife values measured 25 years earlier? A preliminary report and commentary from the Honolulu Heart Program. Am J Epidemiol 1994; 140:206.
  39. Sipahi I, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effects of normal, pre-hypertensive, and hypertensive blood pressure levels on progression of coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2006; 48:833.
  40. Vasan RS, Massaro JM, Wilson PW, et al. Antecedent blood pressure and risk of cardiovascular disease: the Framingham Heart Study . Circulation 2002; 105:48.