Block nhĩ thất độ II: Mobitz typ I (chu kỳ Wenckebach)

Block nhĩ thất độ một – Dẫn truyền chậm từ tâm nhĩ xuống tâm thất (được định nghĩa là khoảng PR kéo dài >200 ms) mà không bị gián đoạn dẫn truyền từ tâm nhĩ đến tâm thất.

Block nhĩ thất độ hai – Dẫn truyền tâm nhĩ đến tâm thất không liên tục, thường theo kiểu đều đặn (ví dụ: 2:1, 3:2), hoặc các mức độ block cao hơn, được phân loại thành block nhĩ thất độ hai loại Mobitz I (Wenckebach) và loại Mobitz II.

Block nhĩ thất độ ba (hoàn toàn) – Không có xung điện từ tâm nhĩ truyền xuống tâm thất.

Block nhĩ thất mức độ cao – Dẫn truyền tâm nhĩ đến tâm thất không liên tục với hai hoặc nhiều sóng P bị block liên tiếp nhưng không phải là block nhĩ thất hoàn toàn.

Block AV độ hai loại Mobitz I (waveform 1), trong đó sự kéo dài khoảng PR tiến triển xảy ra trước một sóng P không dẫn truyền. Sóng P đầu tiên sau block dẫn truyền đến tâm thất với khoảng PR ngắn hơn so với sóng P cuối cùng trước block.

Block AV độ hai loại Mobitz II (waveform 2), trong đó khoảng PR không thay đổi trước một sóng P không dẫn truyền đến tâm thất.

Block AV độ cao, trong đó hai hoặc nhiều sóng P liên tiếp không dẫn truyền. Tuy nhiên, khác với block tim độ ba hoặc block hoàn toàn (waveform 3), một số sóng P vẫn tiếp tục được dẫn truyền đến tâm thất.

Bệnh lý – Thiếu máu cơ tim (cấp tính hoặc mạn tính) liên quan đến hệ thống dẫn truyền, bệnh cơ tim (ví dụ: amyloidosis, sarcoidosis), viêm cơ tim (ví dụ: bệnh Lyme), viêm nội tâm mạc kèm hình thành ổ áp xe, tăng kali máu và tăng trương lực phó giao cảm.

Do can thiệp y tế – Liên quan đến thuốc (thuốc chẹn nút AV), sau phẫu thuật tim, sau đốt điện bằng catheter, sau cấy ghép van động mạch chủ qua da.

Ở phần lớn bệnh nhân (khoảng 90 phần trăm), động mạch vành phải cung cấp máu cho nút nhĩ thất. Do đó, block nhĩ thất độ hai loại I Mobitz (do thiếu máu cục bộ nút nhĩ thất) có thể xảy ra như một biến chứng của nhồi máu cơ tim dưới. Việc phát hiện block nhĩ thất độ hai loại I Mobitz ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim dưới có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, có lẽ là do kích thước nhồi máu lớn hơn. (Xem “Rối loạn dẫn truyền sau nhồi máu cơ tim”.)

Block nhĩ thất độ hai loại I Mobitz, thường là tạm thời, đã được mô tả ở khoảng 3 phần trăm bệnh nhân sau phẫu thuật van hai lá và đã được báo cáo ở bệnh nhân bị tứ chứng Fallot đã được sửa và sau khi sửa các khiếm khuyết vách liên thất 12.

Block nhĩ thất độ hai loại I Mobitz có thể được gây ra bằng động tác Valsalva ở bệnh nhân mắc bệnh Chagas mà không có tổn thương tim rõ rệt. Điều này có thể chỉ ra rối loạn chức năng phế vị sớm hoặc tổn thương nút nhĩ thất 13. (Xem “Bệnh cơ tim Chagas mạn tính: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Đầu vào hằng định – Đầu vào hằng định thường là máy tạo nhịp nút SA, gây ra sự khử cực tâm nhĩ.

Khu vực có độ trễ dẫn truyền tăng và sóng P không dẫn truyền – Khoảng PR ngắn nhất ở sóng P dẫn truyền đầu tiên trong chu kỳ và tăng lên với mỗi sóng P tiếp theo. Tuy nhiên, sự tăng tuyệt đối lớn nhất về độ trễ xảy ra sau sóng P đầu tiên, sự tăng độ trễ ít hơn xảy ra sau sóng P thứ hai, và cứ thế tiếp diễn. Xung điện cuối cùng dẫn truyền rất chậm và xảy ra block, dẫn đến sóng P không dẫn truyền (không có phức bộ QRS liên quan). Nếu khoảng ngừng giữa sóng P dẫn truyền cuối cùng và phức bộ QRS rõ ràng đầu tiên của chu kỳ tiếp theo rất dài, nó thực tế có thể là một sự thoát điện nút (junctional escape) hơn là một sóng P dẫn truyền. Hầu như luôn luôn, khoảng PR thứ hai của chu kỳ mới sẽ ngắn hơn so với khoảng PR của sóng P dẫn truyền cuối cùng trước khi xảy ra block.

Một kết quả với khoảng giảm dần – Kết quả này, trong trường hợp này là khoảng QRS-QRS (thường được gọi là khoảng R-R), thường giảm đi với mỗi sóng P được dẫn truyền của chu kỳ. Khoảng R-R ngắn lại là do sự tăng dần giảm đi của độ trễ dẫn truyền qua nút AV (ví dụ, khoảng PR của nhịp 1 trong một chu kỳ tăng 0,05 giây [từ 0,18 lên 0,23], khoảng PR của nhịp tiếp theo tăng 0,03 giây [từ 0,23 lên 0,26], v.v.).

Nhịp đập nhóm – Mô hình Wenckebach cổ điển thường xảy ra với tỷ lệ 3:2, 4:3, hoặc 5:4. Điều này dẫn đến sự tập trung các nhịp đập với khoảng R-R giảm dần và có xu hướng lặp lại, mặc dù các tỷ lệ hỗn hợp cũng xảy ra khá thường xuyên. Tỷ lệ dẫn truyền trên 7:6 thường cho thấy một mô hình không điển hình thay vì mô hình cổ điển.

Tạm dừng ngắn hơn hai chu kỳ đầu vào – Khoảng R-R liên quan đến sóng P không dẫn truyền nhỏ hơn tổng khoảng R-R của bất kỳ hai chu kỳ trước nào. Điều này cũng là do độ trễ dẫn truyền tăng dần vì sóng P không được dẫn truyền gần với phức bộ QRS trước đó hơn bất kỳ sóng nào khác trong chu kỳ.

Điện tâm đồ (ECG) – ECG không thể xác định chắc chắn vị trí của block AV độ hai loại Mobitz kiểu I 14,15. (Xem ‘Các phát hiện và thao tác chẩn đoán ECG’ bên dưới.)

Điện tâm đồ bó His – Điện tâm đồ bó His, như một phần của nghiên cứu điện sinh lý (EP) xâm lấn, có thể dễ dàng xác nhận vị trí của block AV độ hai loại Mobitz I. (Xem “Nghiên cứu điện sinh lý” bên dưới.)

Bệnh nhân bị block AV độ I có khoảng PR kéo dài (>200 ms) nhưng ổn định, và mỗi sóng P được theo sau bởi một khoảng QRS (sóng hình 6).

Bệnh nhân bị block AV độ II loại Mobitz II có khoảng PR không đổi và nhất quán trước một sóng P đột ngột không dẫn truyền đến tâm thất (sóng hình 2). Đối với bệnh nhân bị block AV độ II với tỷ lệ dẫn truyền tâm nhĩ so với tâm thất không phải là 2:1, block AV độ II loại I và loại II Mobitz dễ dàng được phân biệt. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có dẫn truyền tâm nhĩ so với tâm thất là 2:1, sự khác biệt giữa block AV độ II loại I và loại II Mobitz không thể được xác định từ ECG bề mặt.

Bệnh nhân bị block AV độ III (hoàn toàn) sẽ có bằng chứng về hoạt động tâm nhĩ (sóng P) và tâm thất (phức bộ QRS) độc lập với nhau trên ECG bề mặt (sóng hình 3). Trong những trường hợp hiếm gặp, nhịp tâm nhĩ có thể bằng đúng gấp đôi nhịp tâm thất, dẫn đến block AV 2:1 rõ rệt có thể mô phỏng block độ II.

Nếu khoảng PR của một nhịp dẫn truyền rất dài (>300 ms) hoặc phức bộ QRS hẹp, mức độ block có khả năng nằm ở nút AV, và nhịp điệu rất có thể là block AV độ II loại I Mobitz.

Nếu dùng atropine (thường là 0,25 đến 0,5 mg IV) và có sự tăng cường dẫn truyền nút AV dẫn đến sóng P không dẫn truyền ít thường xuyên hơn (tức là thay đổi từ chu kỳ 2:1 sang chu kỳ 3:2), điều này xác nhận block AV độ II loại I Mobitz. Việc không đáp ứng với atropine phù hợp nhưng không chẩn đoán được block AV độ II loại II Mobitz.

Massage xoang động mạch cảnh, làm tăng trương lực phế vị, được kỳ vọng sẽ làm nặng thêm block AV độ II loại I Mobitz bằng cách làm chậm dẫn truyền nút AV. Một khiếm khuyết dẫn truyền tăng lên (tức là block độ cao hơn) sau massage xoang động mạch cảnh, làm tăng trương lực phế vị, ngụ ý rằng nút AV là vị trí của bất thường và phù hợp với block AV độ II loại I Mobitz. Sự cải thiện rõ rệt trong dẫn truyền AV với việc làm chậm nhịp nút xoang (ví dụ: phục hồi dẫn truyền 1:1) sau massage xoang động mạch cảnh cho thấy bất thường dẫn truyền nằm dưới mức nút AV, phù hợp với block AV độ II loại II Mobitz. (Xem “Các thao tác phế vị”, phần ‘Massage xoang động mạch cảnh’.)

Atropine nên được dùng kịp thời nếu có đường truyền tĩnh mạch (IV), nhưng việc điều trị bằng atropine không được làm chậm trễ việc điều trị bằng máy tạo nhịp qua da hoặc thuốc tăng nhịp. Liều ban đầu của atropine là 1 mg IV. Liều này có thể được lặp lại sau mỗi ba đến năm phút cho tổng liều 3 mg. Phản ứng thuận lợi với atropine cũng cho thấy block AV là do dẫn truyền bất thường ở nút AV vì hệ thống dẫn truyền xa hơn không nhạy cảm với hoạt động phó giao cảm bằng.

Cần cung cấp máy tạo nhịp tim tạm thời. Trong trường hợp không có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, cách nhanh nhất để cung cấp máy tạo nhịp tim tạm thời là qua đặt máy qua da. Đặt máy qua da gây khó chịu cho bệnh nhân và có thể có hiệu quả khác nhau tùy thuộc vào mức độ truyền xung điện đến cơ tim; do đó, đặt máy qua da nên được xem là biện pháp tạm thời cho đến khi có thể đặt máy qua tĩnh mạch tạm thời. (Xem “Máy tạo nhịp tim tạm thời”.)

Bệnh nhân bị block AV độ hai loại Mobitz I trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp nên được điều trị bằng cách tạo nhịp tạm thời và tái thông mạch; sau khi tái thông mạch, hầu hết các bất thường dẫn truyền sẽ cải thiện hoặc tự hết và sẽ không cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. (Xem “Bất thường dẫn truyền sau nhồi máu cơ tim”.)

Bệnh nhân bị block AV độ hai loại Mobitz I được cho là do thuốc nên được theo dõi trong khi loại bỏ tác nhân gây bệnh; những bệnh nhân này thường sẽ cải thiện hoặc hết block AV sau khi loại bỏ thuốc.

Nếu block độ II Mobitz loại I được xác định trong môi trường bệnh viện, bệnh nhân nên được theo dõi trong thời gian nằm viện để đảm bảo nhịp và tần số ổn định trong khi đánh giá các nguyên nhân có thể hồi phục. Khi bệnh nhân được xác định là thực sự không triệu chứng và không được coi là có nguy cơ tiến triển sang mức block cao hơn, việc theo dõi liên tục sẽ không còn được chỉ định. Bản thân block Mobitz loại I không triệu chứng không nên được coi là lý do nhập viện và không được làm gián đoạn các phương pháp điều trị không liên quan đến tim mạch khác ở bệnh nhân nội trú.

Nếu block độ II Mobitz loại I được xác định trong môi trường ngoại trú, bệnh nhân nên được đánh giá các nguyên nhân có thể hồi phục và tái khám theo dõi ngoại trú trong vòng hai đến bốn tuần để thực hiện điện tâm đồ (ECG) và đánh giá triệu chứng lại.

Đối với bệnh nhân bị block AV được xác định ở mức trên nút His (tức là trong nút AV), chúng tôi không đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

Đối với bệnh nhân bị block AV được xác định là dưới nút (infranodal), việc cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có thể được xem xét dựa trên lợi ích tiềm năng giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân không triệu chứng có block được xác định là dưới nút, cũng như khả năng cao hơn về block AV tiến triển và tỷ lệ mắc bệnh ở bệnh nhân bị block dưới nút. (Xem ‘Quản lý tiếp theo’ bên dưới và “Máy tạo nhịp tim vĩnh viễn: Tổng quan về thiết bị và chỉ định”, phần ‘Block AV mắc phải’.)

Trong một nhóm 86 bệnh nhân không triệu chứng bị block AV độ hai loại Mobitz I được theo dõi tại một cơ sở ở Anh từ năm 1968 đến năm 1993 (tuổi trung bình 69 tuổi, 65 phần trăm nam), 39 người (45 phần trăm) đã được đặt máy tạo nhịp cho mục đích phòng ngừa 22. Mặc dù không có triệu chứng, tỷ lệ sống sót năm năm cao hơn đáng kể ở nhóm được đặt máy tạo nhịp (87 so với 54 phần trăm ở nhóm không đặt máy). Tất cả các trường hợp tử vong xảy ra ở những người trên 45 tuổi.

Trong một nhóm 299 bệnh nhân bị block AV độ hai loại Mobitz I được theo dõi tại một Trung tâm Y tế Cựu chiến binh ở Mỹ từ năm 1992 đến năm 2010 (tuổi trung bình 75 tuổi, 99 phần trăm nam), phần lớn (175 bệnh nhân) vẫn không có triệu chứng, trong khi 124 bệnh nhân (41 phần trăm) được đặt máy tạo nhịp vì nhịp tim chậm có triệu chứng hoặc tiến triển thành block AV độ cao hơn 23. Trong thời gian theo dõi trung bình 3,3 năm, 190 bệnh nhân (64 phần trăm) đã tử vong. Mặc dù có nhiều bệnh đồng mắc tim mạch hơn (ví dụ: suy tim, bệnh tim mạch vành giảm phân suất tống máu thất trái), những bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp có tỷ lệ tử vong tổng thể giảm 46 phần trăm so với những người không đặt máy (tỷ số nguy cơ 0,54, 95% CI 0,35-0,83). Tuy nhiên, nghiên cứu này là một nghiên cứu tại một trung tâm duy nhất ở quần thể người cao tuổi, chủ yếu là nam giới với tỷ lệ tử vong cao.

Định nghĩa – Block nhĩ thất (AV) được định nghĩa là sự chậm trễ hoặc gián đoạn truyền xung từ tâm nhĩ xuống tâm thất do tổn thương giải phẫu hoặc chức năng của hệ thống dẫn truyền. Trong block AV độ hai, một số xung nhĩ không đến được tâm thất. Trong block AV độ hai loại Mobitz I (sóng điện tâm đồ 1), có sự kéo dài dần khoảng PR qua nhiều nhịp trước một sóng P không dẫn truyền, trong khi trong block AV độ hai loại Mobitz II (sóng điện tâm đồ 2), khoảng PR vẫn không đổi trước một sóng P đột ngột không dẫn truyền xuống tâm thất. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Định nghĩa’ ở trên.)

Nguyên nhân – Block AV độ hai loại Mobitz I có thể xảy ra ở các đối tượng khỏe mạnh và vận động viên mà không có bệnh lý tim nền. Các nguyên nhân tiềm ẩn của block AV độ hai loại Mobitz I cũng bao gồm các nguyên nhân có thể hồi phục (cả bệnh lý và do can thiệp) và nguyên nhân vô căn tương tự như các mức độ block AV khác (bảng 1). Các nguyên nhân có thể hồi phục phổ biến bao gồm một số loại thuốc, thiếu máu cơ tim, viêm cơ tim và bệnh cơ tim. (Xem ‘Nguyên nhân’ ở trên.)

Tiền sử lâm sàng – Tất cả bệnh nhân nghi ngờ block AV độ hai loại Mobitz I nên được hỏi về bất kỳ tiền sử bệnh tim nào, cả bẩm sinh và mắc phải, cũng như bất kỳ thủ thuật tim hoặc loại thuốc gần đây nào có thể gây ra các bất thường dẫn truyền AV. (Xem ‘Tiền sử lâm sàng’ ở trên.)

Biểu hiện lâm sàng – Hầu hết bệnh nhân block AV độ hai loại Mobitz I là không triệu chứng. Block AV độ hai loại Mobitz I xảy ra trong bối cảnh thiếu máu cơ tim cấp tính hoặc viêm cơ tim có thể dẫn đến suy giảm lâm sàng nếu nhịp thất tạo ra không đủ để duy trì cung lượng tim. Ngoài ra, ngay cả ở những bệnh nhân khỏe mạnh, nếu nhịp xoang chậm và số nhịp dẫn truyền ít hơn (block 2:1 hoặc 3:2), có thể giảm đáng kể cung lượng tim dẫn đến các triệu chứng thiếu tưới máu (bao gồm mệt mỏi, chóng mặt, ngất xỉu, tiền ngất hoặc đau thắt ngực) hoặc suy tim. (Xem ‘Dấu hiệu và triệu chứng’ ở trên.)

Kết quả ECG và các biện pháp chẩn đoán – Block AV độ hai loại Mobitz I được xác định bằng sự kéo dài dần khoảng PR qua nhiều nhịp tim, theo sau là một sóng P không dẫn truyền (sóng điện tâm đồ 1). Nếu thấy block AV 2:1 trên ECG bề mặt, một số đặc điểm ECG (ví dụ: khoảng PR >300 ms, phức bộ QRS hẹp, v.v.) có thể giúp phân biệt block AV độ hai loại Mobitz I với loại Mobitz II. Ngoài ra, do các ảnh hưởng khác nhau của trương lực phế vị lên các đặc tính của nút xoang, nút AV và hệ thống His-Purkinje, các thao tác phế vị có thể xác định vị trí bất thường dẫn truyền ở bệnh nhân block AV độ hai. (Xem ‘Kết quả ECG và các biện pháp chẩn đoán’ ở trên và ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Quản lý ban đầu – Quản lý ban đầu cho bệnh nhân block AV độ hai loại Mobitz I (thuật toán 1) phụ thuộc vào sự hiện diện hay vắng mặt của triệu chứng và tình trạng huyết động của bệnh nhân. (Xem ‘Quản lý ban đầu’ ở trên.)

Bệnh nhân có triệu chứng

Không ổn định huyết động – Bệnh nhân có triệu chứng và không ổn định huyết động cần được điều trị khẩn cấp bằng atropine (0,5 mg tĩnh mạch, có thể lặp lại sau mỗi ba đến năm phút với tổng liều 3 mg) và đặt máy tạo nhịp tim tạm thời nếu không đáp ứng với atropine (bằng cách đặt điện cực qua da hoặc, nếu có sẵn ngay lập tức, qua tĩnh mạch). (Xem ‘Có triệu chứng và không ổn định huyết động’ ở trên.)

Ổn định huyết động – Bệnh nhân có triệu chứng và ổn định huyết động không cần điều trị khẩn cấp bằng atropine hoặc đặt máy tạo nhịp tim tạm thời. Tuy nhiên, bệnh nhân nên được theo dõi liên tục bằng miếng đệm tạo nhịp qua da (hình 1) trong trường hợp suy giảm lâm sàng. (Xem ‘Có triệu chứng và ổn định huyết động’ ở trên.)

Bệnh nhân không triệu chứng – Bệnh nhân không triệu chứng không cần điều trị ban đầu nào. Cần loại trừ các nguyên nhân có thể hồi phục gây chậm dẫn truyền như thiếu máu cơ tim, tăng trương lực phế vị và thuốc. Nếu không có nguyên nhân hồi phục nào, và bệnh nhân không triệu chứng, không cần liệu pháp cụ thể nào. (Xem ‘Bệnh nhân không triệu chứng’ ở trên.)

Quản lý tiếp theo (thuật toán 1) (Xem ‘Quản lý tiếp theo’ ở trên.)

Bệnh nhân có triệu chứng – Đối với bệnh nhân hiếm gặp bị block AV độ hai loại Mobitz I và nhịp chậm có triệu chứng không phải do nguyên nhân hồi phục, chúng tôi khuyến nghị cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (Cấp độ 1A). Chúng tôi cấy máy tạo nhịp hai buồng DDD khi có thể để duy trì đồng bộ AV sinh lý.

Bệnh nhân không triệu chứng – Đối với phần lớn bệnh nhân bị block AV độ hai loại Mobitz I và nhịp chậm không triệu chứng, chúng tôi đề xuất không cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (Cấp độ 2B). Điều này đặc biệt đúng ở bệnh nhân trẻ tuổi và những bệnh nhân mà block AV được cho là có tính chất trên nút (tức là trong nút AV). Những bệnh nhân này nên được theo dõi định kỳ, bao gồm ECG bề mặt, sau mỗi 6 đến 12 tháng.