Block nhĩ thất độ III (hoàn toàn) mắc phải

Block AV độ một – Dẫn truyền chậm mà không bị mất nhịp.

Block AV độ hai – Mất nhịp, thường theo kiểu đều đặn (ví dụ: 2:1, 3:2), được phân loại thêm thành block AV Mobitz loại I (Wenckebach) và block AV Mobitz loại II.

Block AV độ ba (hoàn toàn) – Không có xung nhĩ nào đến được tâm thất.

Block AV độ cao – Dẫn truyền nhĩ thất gián đoạn đến tâm thất với hai hoặc nhiều sóng P bị block liên tiếp nhưng không phải là block AV hoàn toàn.

Bệnh lý – Các nguyên nhân bệnh lý gây block AV độ ba bao gồm thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim (cấp tính hoặc mạn tính) liên quan đến hệ thống dẫn truyền, bệnh cơ tim (ví dụ: amyloidosis, sarcoidosis), viêm cơ tim (ví dụ: bệnh Lyme, COVID-19), viêm nội tâm mạc kèm hình thành ổ áp xe, tăng kali máu, suy giáp nặng (hoặc, hiếm gặp, cường giáp), tăng trương lực phó giao cảm, ác tính xâm lấn, và các bệnh thần kinh cơ.

Do can thiệp y tế – Các nguyên nhân do can thiệp y tế bao gồm thuốc (ví dụ: thuốc chẹn nút AV) và các thủ thuật (phẫu thuật tim, đốt điện bằng ống thông, cấy van động mạch chủ qua da).

Bệnh nhân có nhịp xoang – Đối với bệnh nhân có nhịp xoang, chúng ta đánh giá ECG để tìm bằng chứng về hoạt động tâm nhĩ (sóng P) và tâm thất (phức bộ QRS) độc lập với nhau (waveform 1). Trong hầu hết các trường hợp, nhịp tâm nhĩ sẽ nhanh hơn nhịp tâm thất, và sẽ có sự tách rời giữa sóng P và phức bộ QRS. Trong những trường hợp hiếm, block AV độ ba có thể bị nhầm là block AV độ hai (2:1) nếu nhịp xoang chính xác gấp đôi nhịp thoát tâm thất. Tuy nhiên, trong vòng vài giây hoặc vài phút, sự thay đổi nhỏ về nhịp tâm nhĩ hoặc tâm thất sẽ cho phép nhận biết sự tách rời AV.

Bệnh nhân bị rung nhĩ – Đối với bệnh nhân bị AF, chẩn đoán khó hơn so với bệnh nhân có nhịp xoang. Vì hoạt động tâm thất thường xuất hiện không đều khi bệnh nhân bị AF, chúng ta nghi ngờ block AV độ ba nếu phức bộ QRS xuất hiện đều đặn vì tính đều đặn này gợi ý sự hiện diện của một nhịp thoát. Tuy nhiên, nhịp đều đặn không phải lúc nào cũng chỉ ra rằng block AV độ ba có mặt; bệnh nhân bị chậm nhịp do bất kỳ nguyên nhân nào có thể phát triển nhịp liên nút khi không có block AV. Nếu chẩn đoán block AV độ ba không rõ ràng, việc tham khảo ý kiến của bác sĩ điện sinh lý tim là thích hợp. Trong những trường hợp hiếm, cần phải thực hiện nghiên cứu điện sinh lý để xác định hoặc loại trừ chẩn đoán.

Phức bộ QRS hẹp – Nhịp thoát phức bộ QRS hẹp (waveform 1) được gọi là nhịp thoát liên nút. Sự hiện diện của nhịp thoát liên nút cho thấy block đang xảy ra trong nút AV hoặc ở mức bó His 4. Nhịp thoát liên nút thường có nhịp từ 40 đến 60 nhịp mỗi phút. Bệnh nhân có nhịp thoát liên nút có thể có nguyên nhân hồi phục được gây block AV độ ba (ví dụ: bệnh Lyme, thuốc men, MI dưới cấp tính) hoặc nguyên nhân không hồi phục (ví dụ: vô căn, bệnh cơ tim, viêm nội tâm mạc có áp xe).

Phức bộ QRS rộng – Nhịp thoát phức bộ QRS rộng thường (tức là 80 phần trăm thời gian) là do block dưới bó His, trong trường hợp này nó được gọi là nhịp thoát tâm thất. Nhịp thoát tâm thất thường có nhịp dưới 40 nhịp mỗi phút (waveform 2) và liên quan đến các triệu chứng nghiêm trọng hơn so với nhịp thoát liên nút. Nhịp thoát tâm thất gần như luôn gợi ý một nguyên nhân không hồi phục của block AV độ ba, với tăng kali máu là một ngoại lệ đáng chú ý.

Ở 20 phần trăm bệnh nhân có phức bộ QRS rộng, nhịp thoát là liên nút, không phải tâm thất 4; ở những bệnh nhân này, QRS rộng hơn bình thường do bệnh lý nền ở nơi khác trong hệ thống dẫn truyền (ví dụ: block nhánh bó) 4-6. Tỷ lệ thoát ≥40 nhịp mỗi phút với phức bộ QRS rộng cho thấy nhịp thoát là liên nút. Những bệnh nhân này có thể có nguyên nhân hồi phục hoặc không hồi phục gây block AV.

Đối với bệnh nhân có nhịp thoát phức bộ QRS hẹp (tức là nhịp thoát liên đốt), chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn tiêu chuẩn để chẩn đoán STEMI và giới thiệu chụp mạch vành khẩn cấp nếu có chỉ định. Chẩn đoán STEMI được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp”, phần ‘ECG’.)

Đối với bệnh nhân có nhịp thoát phức bộ QRS rộng, STEMI có thể khó chẩn đoán trên ECG. Vì lý do này, chúng tôi giới thiệu hầu hết các bệnh nhân có nhịp thoát phức bộ rộng và các triệu chứng thiếu máu cơ tim để chụp mạch vành khẩn cấp.

Bệnh nhân không ổn định – Bệnh nhân mất mạch nên được xử lý theo thuật toán ngừng tim hỗ trợ sự sống tim nâng cao (ACLS) (thuật toán 2).

Đối với bệnh nhân không ổn định nhưng vẫn còn mạch, phương pháp quản lý của chúng tôi (thuật toán 1) phù hợp với thuật toán nhịp chậm ACLS:

Chúng tôi dùng atropine 1 mg qua đường tĩnh mạch (IV). Chúng tôi lặp lại liều này sau mỗi ba đến năm phút khi bệnh nhân vẫn không ổn định, không vượt quá tổng cộng ba liều. Phản ứng thuận lợi với atropine cho thấy tình trạng block AV đang xảy ra trong nút AV. Atropine được ưu tiên hơn việc kích điện qua da như phương pháp điều trị tuyến đầu vì tác dụng khởi phát nhanh.

Đối với bệnh nhân không ổn định không đáp ứng với atropine, chúng tôi bắt đầu đặt máy tạo nhịp qua da. Chúng tôi không nhất thiết phải đợi cho đến khi dùng ba liều atropine để bắt đầu đặt máy tạo nhịp qua da, đặc biệt nếu bệnh nhân có nhịp thoát tâm thất (tức là, nhịp phức bộ QRS rộng <40 nhịp mỗi phút), bởi vì atropine ít có khả năng hiệu quả hơn đối với tắc hệ thống dẫn truyền xa so với tắc trong nút AV. Nếu có thể, chúng tôi sẽ dùng thuốc an thần tĩnh mạch trước khi bắt đầu đặt máy tạo nhịp qua da, vì thủ thuật này gây khó chịu cho bệnh nhân. Chi tiết về việc thực hiện đặt máy tạo nhịp qua da được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Đặt máy tạo nhịp tim tạm thời”, mục ‘Qua da’.)

Trong khi đang thực hiện dẫn điện ngoài da, chúng tôi chuẩn bị cho bệnh nhân dẫn điện qua tĩnh mạch (tức là lấy đường vào tĩnh mạch trung tâm, đặt dây dẫn điện). Dẫn điện ngoài da không đáng tin cậy (tức là không thể đảm bảo ghi nhận tâm thất) và chỉ nhằm mục đích tạm thời cho đến khi có thể thực hiện dẫn điện qua tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp và/hoặc suy tim trong quá trình dẫn điện ngoài da, chúng tôi sẽ quản lý họ theo cách sau cho đến khi có thể thực hiện dẫn điện qua tĩnh mạch:

Đối với bệnh nhân bị hạ huyết áp, chúng tôi bắt đầu truyền tĩnh mạch (IV) dopamine ở mức 5 mcg/kg/phút và điều chỉnh liều khi cần thiết để đạt được phản ứng huyết động tối ưu, với liều tối đa là 20 mcg/kg/phút 7. Dopamine được ưu tiên hơn dobutamine do tác dụng co mạch của nó.

Đối với bệnh nhân suy tim và huyết áp bình thường, chúng tôi bắt đầu truyền tĩnh mạch (IV) dobutamine với liều 2 đến 5 mcg/kg/phút và điều chỉnh liều khi cần thiết để đạt được đáp ứng lâm sàng tối ưu. Liều duy trì thông thường là 2 đến 10 mcg/kg/phút. Dobutamine được ưu tiên hơn dopamine vì nó có tác dụng tăng nhịp tim và tăng sức co bóp và không hoạt động như một thuốc co mạch.

Các cộng tác viên của chúng tôi không sử dụng epinephrine truyền tĩnh mạch cho block AV độ ba không ổn định, nhưng một số chuyên gia thì có (thuật toán 3).

Sau khi bệnh nhân không ổn định đã được ổn định, chúng tôi sẽ thực hiện đánh giá thêm như đã thảo luận dưới đây. (Xem ‘Loại trừ các nguyên nhân có thể hồi phục’ bên dưới.)

Bệnh nhân ổn định – Bệnh nhân ổn định không cần các can thiệp cấp tính (ví dụ: atropine, đặt máy điện qua da hoặc qua tĩnh mạch, dopamine, dobutamine) thường được áp dụng cho bệnh nhân không ổn định. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là những bệnh nhân ban đầu ổn định có thể trở nên không ổn định và cần can thiệp cấp tính. Chúng tôi sẽ thực hiện đánh giá thêm như đã thảo luận bên dưới. (Xem ‘Nguyên nhân có thể hồi phục’ bên dưới.)

Khó chịu ngực, hàm hoặc cổ mới xuất hiện, có thể chỉ ra nhồi máu cơ tim cấp (MΙ) hoặc đau thắt ngực không ổn định. (Xem “Rối loạn dẫn truyền sau nhồi máu cơ tim”.)

Tiền sử bệnh tim (bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim, viêm nội tâm mạc) hoặc bệnh sarcoidosis.

Tiền sử bệnh thận mạn tính, có thể gây tăng kali máu.

Triệu chứng và dấu hiệu suy giáp nặng (ví dụ: mệt mỏi, không chịu được lạnh, tăng cân, phù nề) hoặc cường giáp (ví dụ: lồi mắt, đổ mồ hôi, tăng sắc tố). (Xem “Biểu hiện lâm sàng của suy giáp” và “Tổng quan về biểu hiện lâm sàng của cường giáp ở người lớn”.)

Tiền sử gần đây về tiếp xúc với ve, vết ve đốt, hoặc ban đỏ di chuyển, có thể gợi ý bệnh Lyme. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh Lyme ở người lớn”.)

Tiền sử gia đình bị block AV, có thể gợi ý block AV gia đình.

Việc dùng thuốc làm block nút AV (ví dụ: thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridine, digoxin, một số thuốc chống loạn nhịp).

Kali huyết thanh và creatinine để đánh giá tình trạng tăng kali máu và tổn thương thận cấp (có thể xảy ra thứ phát do giảm tưới máu từ giảm cung lượng tim).

Troponin-I hoặc troponin-T, có thể tăng cao khi bị nhồi máu cơ tim (MI).

Hormone kích thích tuyến giáp.

Serology Lyme nếu nghi ngờ bệnh Lyme. (Xem “Chẩn đoán bệnh Lyme”, mục ‘Thuật toán xét nghiệm huyết thanh’.)

Siêu âm tim nếu nghi ngờ bệnh cơ tim.

Chụp cộng hưởng từ tim hoặc ¹⁸F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography thích hợp cho bệnh nhân dưới 60 tuổi bị block tim không rõ nguyên nhân, để loại trừ bệnh sarcoidosis tim. Bệnh sarcoidosis tim trước đây chưa được phát hiện đã được xác định ở tối đa 25 đến 35 phần trăm bệnh nhân như vậy 8,9. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán sarcoidosis tim”, mục ‘Cách chẩn đoán sarcoidosis tim’.)

Chụp mạch vành nếu có bằng chứng nhồi máu cơ tim cấp. (Xem ‘Đánh giá nhồi máu cơ tim cấp’ ở trên.)

Viêm tim do Lyme – Bệnh nhân viêm tim do Lyme nên được điều trị bằng kháng sinh thích hợp (bảng 2). Block AV độ ba thường tự giải quyết trong vòng một tuần, mặc dù một mức độ block AV nào đó (độ một hoặc độ hai) có thể kéo dài hàng tuần. (Xem “Viêm tim do Lyme”, phần ‘Tiên lượng’.)

Tăng kali máu – Bệnh nhân tăng kali máu nên được điều trị theo các quy trình tiêu chuẩn cho tình trạng cấp cứu tăng kali máu (xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”, phần ‘Bệnh nhân bị tình trạng cấp cứu tăng kali máu’). Block AV độ ba được kỳ vọng sẽ giải quyết trong vòng vài giờ.

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính – Bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên dưới cấp tính (STEMI) được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da. Thông thường, một máy tạo nhịp qua tĩnh mạch tạm thời được đặt trong phòng thông tim. Block AV độ ba thường tự giải quyết trong vòng 24 giờ. Ngược lại, bệnh nhân STEMI trước thường có block dưới cao, điều này khó có khả năng giải quyết. (Xem “Rối loạn dẫn truyền sau nhồi máu cơ tim”, phần ‘Quản lý bệnh nhân bị block AV’.)

Tác nhân chẹn nút AV – Bệnh nhân dùng thuốc chẹn nút AV (ví dụ: thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi phi dihydropyridine, digoxin, một số thuốc chống loạn nhịp) nên tạm ngưng các loại thuốc này. Đối với bệnh nhân bị quá liều, block AV độ ba sẽ giải quyết khi tác dụng của thuốc giảm dần. Tuy nhiên, đối với những người dùng thuốc theo chỉ định, việc phát triển block AV độ ba từ các loại thuốc này mà không có bệnh lý dẫn truyền tiềm ẩn là hiếm gặp; đối với những bệnh nhân này, việc tạm ngưng thuốc có thể không dẫn đến việc giải quyết block AV.

Suy giáp – Bệnh nhân suy giáp nên được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp. Block AV độ ba nên tự giải quyết sau vài tuần; nếu không, thì suy giáp không phải là nguyên nhân gây block AV. (Xem “Điều trị suy giáp nguyên phát ở người lớn”.)

Trương lực phế vị cao – Bệnh nhân bị block tim qua trung gian phế vị thoáng qua (tức là trương lực phế vị cao), thường được thấy trên máy theo dõi từ xa tại bệnh viện hoặc máy theo dõi sự kiện khi ngủ, không cần điều trị cụ thể nào. Mặc dù loại block AV độ ba này được kỳ vọng sẽ tái phát, những bệnh nhân này thường không có triệu chứng và không cần máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Sarcoidosis tim – Đối với bệnh nhân sarcoidosis tim, liệu pháp ức chế miễn dịch thường đảo ngược block tim. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, máy tạo nhịp tim vĩnh viễn được chỉ định do nguy cơ tái phát. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân đủ điều kiện để cấy máy khử rung tim cấy ghép do nguy cơ tử vong tim đột ngột tăng cao do loạn nhịp thất. (Xem “Quản lý và tiên lượng sarcoidosis tim”, phần ‘Rối loạn nhịp và bệnh hệ thống dẫn truyền’.)

Giới thiệu – Trong block nhĩ thất (AV) độ ba (hoàn toàn), tất cả các xung điện từ từ tâm nhĩ không đến được tâm thất. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Nguyên nhân – Nguyên nhân bệnh lý hoặc do can thiệp y tế gây block AV độ ba có thể được xác định ở khoảng một nửa số bệnh nhân (Bảng 1). Các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm nhồi máu cơ tim cấp (MΙ), bệnh Lyme, và các thủ thuật tim mạch. Block AV độ ba vô căn là do xơ hóa cơ tim của hệ thống dẫn truyền. (Xem ‘Nguyên nhân’ ở trên.)

Triệu chứng lâm sàng – Các triệu chứng điển hình bao gồm mệt mỏi, khó thở, đau ngực, chóng mặt và syncope. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng phụ thuộc vào tần số của nhịp thoát cơ bản và sự hiện diện hay vắng mặt của các bệnh đi kèm. (Xem ‘Triệu chứng lâm sàng’ ở trên.)

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG)

Chẩn đoán – Đối với bệnh nhân có nhịp xoang, block AV độ ba có thể được chẩn đoán khi nhịp tâm nhĩ nhanh hơn nhịp tâm thất và có sự tách rời giữa sóng P và phức bộ QRS. Đối với bệnh nhân rung nhĩ, các phức bộ QRS đều đặn là dấu hiệu của block AV độ ba. (Xem ‘Chẩn đoán block AV độ ba’ ở trên.)

Nhịp thoát – Nhịp thoát phức bộ QRS hẹp, được gọi là nhịp thoát liên nút, thường có tần số từ 40 đến 60 nhịp/phút. Nhịp phức bộ QRS rộng thường là do block dưới nút His, trong trường hợp này nó được gọi là nhịp thoát tâm thất. Hầu hết các nhịp thoát tâm thất có tần số <40 nhịp/phút. Nhịp thoát phức bộ rộng với tần số ≥40 nhịp/phút cho thấy nhịp liên nút với block nhánh bó mạch tiềm ẩn.

Đánh giá nhồi máu cơ tim cấp – Nâng đoạn ST là chỉ định cho tái thông mạch vành khẩn cấp. Đối với bệnh nhân có nhịp thoát rộng và triệu chứng thiếu máu, chúng tôi chỉ định tái thông mạch vành khẩn cấp ngay cả khi không có nâng đoạn ST. (Xem ‘Đánh giá nhồi máu cơ tim cấp’ ở trên.)

Đảm bảo sự ổn định huyết động học

Bệnh nhân không ổn định – Đối với bệnh nhân không ổn định, chúng tôi tiêm atropine 1 mg tĩnh mạch (IV) và lặp lại liều sau mỗi ba đến năm phút, không quá ba liều (thuật toán 1). Đối với những người không đáp ứng, chúng tôi bắt đầu đặt máy tạo nhịp qua da và chuẩn bị bệnh nhân cho đặt máy tạo nhịp qua tĩnh mạch. Các truyền dịch Dopamine hoặc dobutamine có thể được sử dụng cho bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc các triệu chứng suy tim trong khi chờ đặt máy tạo nhịp qua tĩnh mạch. (Xem ‘Đảm bảo ổn định huyết động’ ở trên.)

Bệnh nhân ổn định – Bệnh nhân ổn định không cần các can thiệp cấp tính (ví dụ, atropine, đặt máy tạo nhịp qua da hoặc qua tĩnh mạch, dopamine, dobutamine) phù hợp với bệnh nhân không ổn định. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân ban đầu ổn định có thể trở nên không ổn định và cần can thiệp cấp tính.

Loại trừ các nguyên nhân có thể hồi phục – Chúng tôi thực hiện bệnh sử, khám thực thể và các xét nghiệm phòng thí nghiệm để loại trừ các nguyên nhân có thể hồi phục gây block AV độ ba. Chúng tôi điều trị bất kỳ tình trạng nào hiện có. (Xem ‘Loại trừ các nguyên nhân có thể hồi phục’ ở trên.)

Máy tạo nhịp vĩnh viễn nếu block AV không hồi phục – Bệnh nhân bị block AV độ ba mà không có nguyên nhân có thể hồi phục cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn để giảm triệu chứng và giảm nguy cơ biến chứng nghiêm trọng. (Xem ‘Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn nếu block AV không hồi phục’ ở trên.)