dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Hội chứng dải chậu chày

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Hội chứng dải chậu chày (ITBS) là chấn thương do quá tải ở đầu gối bên, chủ yếu xảy ra ở người chạy bộ và lần đầu tiên được mô tả vào năm 1973 1. Cơn đau phát triển tại nơi dải chậu chày (ITB) chạy qua lồi cầu đùi bên (LFE), ngay gần khớp bên.

Chủ đề này sẽ xem xét dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và phương pháp điều trị ITBS. Đau đầu gối không xác định và các nguyên nhân phổ biến gây đau này được thảo luận riêng. (Xem “Tiếp cận người lớn bị đau đầu gối có khả năng có nguồn gốc cơ xương khớp” và “Chấn thương chạy bộ ở chi dưới ở người lớn: Các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa” và “Đau xương bánh chè – đùi” và “Chấn thương sụn chêm đầu gối”.)

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ chung của ITBS dao động từ 2 đến 25 phần trăm ở những người hoạt động thể chất; hội chứng này chưa được báo cáo ở những người không tập thể dục 2,3. ITBS là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây đau đầu gối do sử dụng quá mức sau rối loạn chức năng xương bánh chêm-đùi 4-6. Vấn đề này phổ biến nhất ở người chạy bộ, quân nhân và vận động viên xe đạp, nhưng cũng được mô tả ở người trượt tuyết Bắc Âu, cầu thủ bóng đá và các vận động viên khác 1-3,7,8. Dựa trên các nghiên cứu quan sát hạn chế, ITBS ảnh hưởng đến khoảng 1,6 đến 12 phần trăm người chạy bộ 2,4-7,9. Tỷ lệ mắc tương đối ở người chạy bộ đã tăng trong ba thập kỷ qua vì những lý do chưa rõ 2,6,9. Lên đến 50 phần trăm vận động viên xe đạp bị đau đầu gối 10,11. Trong một nghiên cứu quan sát về 254 vận động viên xe đạp trong sáu năm, 24 phần trăm vận động viên xe đạp đến phòng khám y học thể thao vì đau đầu gối đã được chẩn đoán mắc ITBS 11. Các vận động viên xe đạp thi đấu thường xuyên đạp chống lại sức cản cao có thể có nguy cơ cao hơn.

GIẢI PHẪU HỌC

Dây chậu chày (ITB) là một dải sợi chạy dọc theo mặt ngoài của đùi, từ điểm xuất phát ở mào chậu đến xương chày gần (hình 1). Ở phía gần, cơ căng cân đùi (tensor fascia lata), cơ mông lớn (gluteus maximus), cơ mông nhỡ (gluteus medius), và cơ rộng ngoài (vastus lateralis) đều có kết nối với ITB. ITB có các điểm bám rộng vào nhiều cấu trúc ở đầu gối bên, bao gồm phức hợp cơ tứ đầu-xép-gân bánh chè, lồi cầu đùi bên (LFE), và phức hợp cơ-gân-xương chày của cơ nhị đầu đùi (biceps femoris). Ở phía xa, ITB chạy qua LFE, trước khi bám vào mấu Gerdy trên xương chày trước ngoài, ngay dưới đường khớp gối (hình 2 và hình ảnh 1) 12-14.

CƠ SINH HỌC VÀ BỆNH LÝ HỌC

Dây chậu chày lớn (ITB) được cho là hỗ trợ duỗi gối khi gối gần đạt trạng thái duỗi tối đa, và hỗ trợ gấp gối khi gối được gấp quá 30 độ (hình 3) 2,15,16. ITB cũng cung cấp sự ổn định bên cho đầu gối 14.

ITBS xảy ra do sử dụng quá mức, chứ không phải do chấn thương cấp tính. Tuy nhiên, nguồn gốc chính xác của cơn đau trong ITBS và các yếu tố cơ sinh học chịu trách nhiệm nhất vẫn chưa rõ ràng 17. Trước đây, người ta cho rằng cơn đau là do ma sát khi ITB di chuyển qua lại (theo hướng trước và sau) trên lồi cầu đùi bên (LFE) trong khi chạy (do đó, thuật ngữ từng phổ biến là “hội chứng ma sát dây chậu chày lớn”) 2,3,18. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này đã chỉ ra rằng ITB được neo tại LFE bởi dây chằng lồi cầu-xương bánh chè và bao hoạt dịch bánh chè, và không thực hiện các chuyển động đáng kể trong mặt phẳng đứng dọc (sagittal plane), khiến ma sát trở thành nguồn đau khó xảy ra 12,13,19-21. ITB có vẻ có các sợi trước và sau hoạt động (tương ứng) trong quá trình duỗi và gấp 12,14.

Một số nghiên cứu mô tả một bao hoạt dịch dưới gân tại LFE 2,22. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên tử thi, được củng cố bằng các khảo sát MRI và siêu âm, cho thấy không có túi bao hoạt dịch cô lập sâu dưới ITB tại LFE 12,13,23-25. Một nghiên cứu mô học cho thấy có mô mỡ có mạch máu và dây thần kinh sâu dưới ITB, có thể đóng vai trò gây đau 12. Các nghiên cứu khác gợi ý rằng cơn đau là do chèn ép khoang khớp bên liên tục với khớp gối hoặc do bệnh lý gân do sử dụng quá mức 26.

Các nghiên cứu động học cung cấp cái nhìn sâu sắc về các yếu tố của dáng đi và tập luyện có thể góp phần gây ra ITBS 17,27,28. Theo một số nghiên cứu cơ sinh học, ITB chịu lực căng lớn nhất ở góc gấp gối 30 độ, cho thấy rằng chuyển động lặp đi lặp lại xung quanh góc gối này trong thể thao có thể dẫn đến ITBS ở những cá nhân dễ bị tổn thương 3,15,29. Hầu hết người chạy bộ tiếp cận góc gấp gối 30 độ trong giai đoạn đứng sớm (“tiếp đất”) 3. Người đi xe đạp giữ đầu gối ở trạng thái gấp trong suốt vòng quay đạp, nhưng đầu gối ở mức gấp tối thiểu khoảng 30 độ tại điểm thấp nhất trong một vòng đạp (“vị trí đạp xuống”) 10.

Vai trò của vị trí bàn chân và chuyển động mắt cá chân trong giai đoạn tiếp đất đối với ITBS vẫn chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu báo cáo rằng những người bị ITBS có tình trạng eversion mắt cá chân và pronation bàn chân sau giảm 15,28, trong khi những nghiên cứu khác không cho thấy sự khác biệt 3,30. Ở người đi xe đạp, tình trạng chân hướng vào trong (in-toeing) hoặc gối hình chữ V (genu-varum) dẫn đến tăng lực căng trên lồi cầu đùi bên 10,11. Việc đạp xe ở vị trí này có thể góp phần gây ra ITBS.

Lực phanh khi chạy (tức là lực giảm tốc ngay sau khi tiếp đất) dường như thấp hơn ở các vận động viên bị ITBS. Người ta cho rằng lực phanh phần lớn được thực hiện bằng cách co cơ lệch tâm của gân cơ nhị đầu đùi. Nếu cơ nhị đầu đùi bị chậm trễ hoặc yếu, nó sẽ làm tăng áp lực lên ITB 15.

YẾU TỐ NGUY CƠ

Các yếu tố nội tại và ngoại tại có thể đóng vai trò trong ITBS, và cả hai đều nên được xem xét trong quá trình đánh giá bệnh nhân.

Nội tại

Có bằng chứng mâu thuẫn và tranh luận đang diễn ra về các yếu tố giải phẫu và cơ sinh học khiến một cá nhân có nguy cơ mắc ITBS. Bằng chứng hạn chế cho thấy những vận động viên chạy bộ có vấn đề về sự thẳng hàng của chi dưới có tỷ lệ mắc ITBS cao hơn, cũng như những người có gân ITB bị căng 3,6,9,15,19,28,29,31-33. Có hai loại vấn đề về sự thẳng hàng được cho là phổ biến:

Cơ dạng hông yếu dẫn đến tăng khép hông (“đầu gối vẹo vào”) và tăng xoay trong ở đầu gối. Điều này được cho là gây căng thẳng xoay lên gân ITB xa. Vì gân ITB xa được gắn từ lồi cầu xương đùi ngoài đến vị trí bám trên mấu xương Gerdy, nó không thể chịu được căng thẳng xoay này 9,17,19,27-29,34-40. Hiện tượng này thường xảy ra nhất ở nữ giới hoặc vận động viên chạy bộ mới tập. (Xem ‘Giải phẫu’ ở trên.)

Những vận động viên chạy bộ có tăng dạng hông, đầu gối vẹo ra ngoài (“đầu gối chân bắp”) hoặc tăng xòe cổ chân được cho là phát triển tăng độ căng của gân ITB tại lồi cầu xương đùi ngoài 6,7,36,41,42. Trong những trường hợp này, căng thẳng là do lực góc thay vì lực xoay, vì sự thẳng hàng kiểu varus gây ra sự kéo căng tăng lên của gân ITB tại nơi nó cắt qua đường khớp bên của đầu gối. Hiện tượng này thường được thấy ở những vận động viên chạy đường dài có kinh nghiệm.

Các biến thể giải phẫu gây áp lực lớn hơn tại lồi cầu xương đùi ngoài đã được báo cáo trong một nghiên cứu bệnh chứng 43. Một lồi cầu xương đùi ngoài nổi bật hơn đã được ghi nhận ở 75 bệnh nhân mắc ITBS so với 75 bệnh nhân đối chứng được điều chỉnh theo tuổi và chiều cao bị đau đầu gối trong và chấn thương sụn chêm trong.

Các yếu tố giải phẫu bổ sung có thể góp phần gây ITBS bao gồm:

Co thắt cơ thắt lưng chậu 31

Giảm tính linh hoạt của cơ bụng chân và cơ dép 44

Chênh lệch chiều dài chân (liên quan đến ITBS ở nhiều nhưng không phải tất cả các nghiên cứu) 3,5,15,19,31,45

Yếu tố Ngoại sinh

Nghiên cứu sơ bộ cho thấy các yếu tố ngoại sinh sau đây có thể gây ra ITBS:

Bề mặt chạy với độ dốc ngang hoặc dọc 3,7. Độ dốc ngang có thể liên quan đến việc chạy trên lề đường có đỉnh hoặc độ cong. Với độ dốc dọc, chạy xuống dốc có nguy cơ cao hơn chạy lên dốc. Một số nghiên cứu đặt câu hỏi về vai trò của độ dốc 15.

Tăng đột ngột quãng đường chạy 2,7. Điều này bao gồm quãng đường quá nhiều trong một buổi tập hoặc cuộc đua 46.

Quãng đường chạy hàng tuần cao (ngay cả khi đây là mức cơ bản của vận động viên) 15.

Giày chạy bộ với gót cao và rộng hơn, gây tăng độ xòe tương đối 6.

Bước sải quá dài 18,47. Những bước sải quá dài gây tăng gấp hông và tăng căng thẳng ở đầu gối bên.

Chạy quá nhiều theo cùng một hướng trên đường chạy 31.

Đạp xe với vị trí bàn đạp không chính xác hoặc xe đạp không vừa vặn 10,11.

Tăng đột ngột quãng đường hoặc bài tập leo dốc khi đạp xe 11.

Tập thể dục trong thời tiết lạnh 1,2,7.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

ITBS là một chấn thương do quá tải ở đầu gối bên, chủ yếu xảy ra ở người chạy bộ 16,31,48. Các vận động viên thường mô tả cơn đau khởi phát âm thầm tại vị trí dải chậu chày (ITB) chạy qua lồi cầu đùi bên (LFE). Ban đầu, cơn đau chỉ xảy ra trong khi tập thể thao. Nó thường sắc hoặc nóng rát và xảy ra ngay trước hoặc trong lúc tiếp đất khi chạy, hoặc khi đầu gối duỗi ra (tư thế đạp xuống) khi đạp xe. Theo thời gian, cơn đau có thể trở nên liên tục và sâu, kéo dài trong suốt quá trình tập luyện. Ít phổ biến hơn, cơn đau kéo dài hàng giờ hoặc hàng ngày sau khi tập luyện.

Ở người chạy bộ, triệu chứng có thể khác nhau tùy theo kinh nghiệm. Người chạy bộ mới có thể phát triển các triệu chứng trong vòng vài tuần sau khi bắt đầu chương trình và xuất hiện sau đó không lâu. Ở những vận động viên chạy đường dài có kinh nghiệm, cơn đau có thể xuất hiện trong nhiều tuần, nhiều tháng, hoặc thậm chí nhiều năm ở mức độ nhẹ hơn hoặc không liên tục, nhưng họ thường không tìm kiếm sự chăm sóc cho đến khi cơn đau trở nên hạn chế.

Khám thực thể

Các phát hiện khám chính liên quan đến ITBS bao gồm điểm đau khu trú ở băng ITB xa nơi nó chạy qua LFE (hình 2), và nghiệm pháp nén Noble dương tính, mà nhiều chuyên gia tin là xét nghiệm tốt nhất để xác nhận ITBS. Nghiệm pháp Ober là một động tác khác được một số người sử dụng để đánh giá ITBS.

Chúng tôi thực hiện nghiệm pháp nén Noble với bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng và người khám đứng phía sau họ (video 1) 7,18,31. Để khám khớp gối phải có triệu chứng, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng trái để khám. Hông bệnh nhân hơi gập và chân được khám phải hoàn toàn thả lỏng. Bác sĩ sử dụng tay trái để giữ và sờ khớp gối phải. Người khám đặt ngón cái lên bờ sau của ITB ngay gần LFE, trong khi các ngón tay hỗ trợ mặt dưới (tức là mặt trong) của đầu gối. Bằng tay phải, người khám giữ cẳng chân dưới của bệnh nhân và thụ động gập đầu gối từ 0 đến khoảng 60 độ, trong khi ngón cái phải đặt trên ITB duy trì áp lực vừa phải nhưng ổn định. Nếu động tác này tái tạo cơn đau đầu gối điển hình của bệnh nhân, thì đây được coi là một xét nghiệm dương tính. Cơn đau thường rõ nhất ở khoảng 30 độ gập gối. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng phải và tất cả các động tác được đảo ngược để khám cho bệnh nhân bị đau đầu gối trái.

Một số người mô tả việc thực hiện nghiệm pháp Noble với bệnh nhân nằm ngửa, nhưng chúng tôi tin rằng điều này có thể làm giảm độ chính xác của xét nghiệm nếu khả năng vận động gân kheo của bệnh nhân bị hạn chế. Các tác giả khác ủng hộ các kỹ thuật thay thế cho nghiệm pháp Noble, chẳng hạn như thực hiện động tác khi bệnh nhân đứng hoặc bước về phía trước để mô phỏng gần hơn động học chuỗi kín khi chạy, nhưng những động tác này không được sử dụng rộng rãi. Bất kể phương pháp nào được chọn, không có dữ liệu khách quan nào để định lượng độ chính xác của nghiệm pháp Noble đối với ITBS. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy nghiệm pháp Noble là một yếu tố dự đoán hợp lý cho ITBS.

Mặc dù nó được mô tả là một xét nghiệm cho ITBS, nghiệm pháp Ober chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng, và chúng tôi thấy nó có mức độ sử dụng hạn chế để chẩn đoán ITBS 32,49. Một nghiên cứu trên tử thi cho thấy nghiệm pháp Ober không đánh giá khả năng vận động của ITB, mà là của cơ mông giữa/nhỏ và bao khớp háng 50. Đối với những ai muốn thực hiện xét nghiệm, hãy đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng với chân không bị ảnh hưởng nằm trên bàn khám và khớp háng gập 90 độ (hình 3). Khi đứng phía sau bệnh nhân, nắm lấy chân trên (bị triệu chứng) và gập đầu gối 90 độ trong khi duỗi và hơi dạng háng. Từ vị trí này, cho phép đầu gối trên khép thụ động do trọng lực, trong khi vẫn hỗ trợ cẳng chân hoặc mắt cá chân. Mặc dù định nghĩa về khả năng vận động ITB “bình thường” khác nhau giữa các nghiên cứu, xét nghiệm này thường được coi là bình thường (tức là không bị căng ITB quá mức) nếu đầu gối hạ xuống ngang bằng hoặc thấp hơn mức bàn khám mà không gây ra triệu chứng 16,31,32. Nếu bên bị ảnh hưởng có khả năng vận động kém hơn bên không bị ảnh hưởng, và xét nghiệm gây đau, thì giảm khả năng vận động ITB có thể góp phần gây ra ITBS.

Ở bệnh nhân nghi ngờ mắc ITBS, điều quan trọng là phải khám toàn bộ khớp gối, đặc biệt chú ý đến dây chằng bên và đường khớp bên, nơi điểm đau khu trú gợi ý tổn thương sụn. Sờ tìm tràn dịch khớp gối và đánh giá độ ổn định của khớp. Cân nhắc khả năng đau lan từ hông hoặc các khu vực khác. Lưu ý, đau xương bánh chêm-đùi có thể xảy ra đồng thời với ITBS (thường gặp hơn ở người chạy bộ mới tập). Việc khám gối được mô tả chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tổn thương sụn khớp gối” và “Đau xương bánh chêm-đùi” và “Khám thực thể khớp gối”.)

Các yếu tố khác của việc khám gối đặc biệt quan trọng để đánh giá ITBS bao gồm:

Đánh giá khả năng vận động mắt cá chân. Yêu cầu bệnh nhân ngồi với khớp háng gập 90 độ và đầu gối duỗi, sau đó đánh giá độ gấp mu bàn chân (hình 4). Nếu mắt cá chân không thể gấp mu bàn chân thụ động ít nhất đến mức trung tính (tức là bàn chân vẫn ở tư thế plantarflexion), thì phức hợp cơ bắp chân sau bị hạn chế. Điều này gây ra tăng gấp gối và chú ý cẳng chân, có thể góp phần gây ra ITBS 27,31.

Đánh giá khả năng vận động gấp hông bằng nghiệm pháp Thomas cải tiến. Hạn chế duỗi hông, như được chứng minh bằng nghiệm pháp dương tính, có thể góp phần gây ra ITBS 16,31,32. Việc thực hiện nghiệm pháp Thomas được mô tả riêng. (Xem “Khám thực thể khớp gối”, phần ‘Phạm vi chuyển động và tính linh hoạt cơ’.)

Đánh giá sức mạnh cơ dạng háng (cụ thể là cơ mông giữa) 9,34. Yếu cơ dạng háng thường được ghi nhận ở những người chạy bộ bị chấn thương và thậm chí cả ở các vận động viên khỏe (ví dụ: tiền đạo rugby và hậu vệ bóng bầu dục Mỹ), và do đó việc kiểm tra nên là một phần của đánh giá thường quy ngay cả ở các vận động viên ưu tú. Mặc dù có nhiều cách để đánh giá cơ dạng háng, tác giả thích hai xét nghiệm sau:

Nâng chân nghiêng: Yêu cầu bệnh nhân nằm nghiêng với đầu gối duỗi hoàn toàn và hông ở vị trí trung tính. Từ vị trí này, bệnh nhân dạng hông khoảng 20 đến 30 độ chống lại sức cản thủ công do người khám cung cấp (hình 5 và hình 4). Hãy đảm bảo rằng chuyển động chỉ liên quan đến việc dạng hông. Các cử động hông khác, chẳng hạn như xoay hông trong hoặc ngoài, cho phép bệnh nhân huy động các cơ khác để hỗ trợ dạng hông 31. Sự chênh lệch sức mạnh giữa hai bên hoặc điểm yếu đáng chú ý so với các bệnh nhân khác đại diện cho một khiếm khuyết sức mạnh có thể góp phần gây ra ITBS.

Gập gối nông bằng một chân: Yêu cầu bệnh nhân giữ thăng bằng trên một chân và thực hiện các lần gập gối nông lặp đi lặp lại đến khoảng 20 độ gập (hình 6). Nếu đầu gối có xu hướng lung lay vào trong (tức là mặt trong), điều này cho thấy cơ dạng háng yếu. Nếu bệnh nhân gặp khó khăn chung và chuyển động thân mình quá mức, điều này cho thấy khả năng giữ thăng bằng kém và cơ lõi yếu. Một động tác tương tự là nghiệm pháp bước xuống: Bệnh nhân đứng trên bậc thang hoặc bệ và từ từ bước xuống đất. Quan sát đầu gối vẫn còn trên bậc thang xem có bất kỳ chuyển động nào vào trong không (cho thấy cơ dạng háng yếu).

Đánh giá dáng chạy. Quan sát bệnh nhân khi họ chạy về phía bạn. Tìm kiếm chuyển động quá mức của đầu gối vào trong trong giai đoạn đứng (bàn chân tiếp xúc với mặt đất). Xác định xem đầu gối của bệnh nhân có di chuyển về phía hoặc qua đường giữa do dạng gối quá mức (genu valgum) hay chuyển động ngang vào trong nhanh chóng hay không. Những khiếm khuyết sinh cơ học này phổ biến ở người chạy bộ mới tập. Dạng gối quá mức (genu varum – chân vòng kiềng) điển hình ở người chạy bộ nâng cao mắc ITBS.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chụp X-quang hiếm khi cần thiết để xác nhận ITBS và thường được thực hiện để tìm kiếm các bệnh lý khác ở bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng.

X-quang thường hiếm khi cho thấy bất kỳ bất thường nào trong trường hợp ITBS cô lập. Trong những trường hợp hiếm gặp, người ta có thể xác định được mỏm lồi bên của xương đùi nổi bật 2,8,46.

Siêu âm có thể cho thấy sự dày lên của ITB tại mỏm lồi bên xương đùi (LFE) (hình ảnh 1) 23,51,52. Chất lỏng xung quanh ITB xa có thể là một phát hiện không đặc hiệu, như được gợi ý bởi một nghiên cứu chụp siêu âm trên 20 vận động viên chạy bộ không triệu chứng báo cáo chất lỏng xung quanh ITB ở tất cả bệnh nhân 23. Tuy nhiên, một khối chất lỏng khu trú, một bên xung quanh ITB xa có triệu chứng làm tăng lo ngại về ITBS.

Các phát hiện MRI liên quan đến ITBS có thể bao gồm dày ITB và các bất thường không đặc hiệu về cường độ tín hiệu giữa ITB và LFE (hình ảnh 2) 3,16,24,25,53. MRI chỉ nên được sử dụng nếu chẩn đoán ITBS không rõ ràng và để đánh giá các vấn đề phẫu thuật tiềm ẩn (ví dụ: rách sụn chêm bên di lệch) do chi phí.

CHẨN ĐOÁN

ITBS được chẩn đoán lâm sàng dựa trên tiền sử gợi ý và các phát hiện khám đặc trưng. Các vận động viên thường mô tả cơn đau khởi phát âm thầm tại mỏm lồi xương đùi ngoài (LFE). Ban đầu, cơn đau chỉ xảy ra khi hoạt động kéo dài (ví dụ: chạy đường dài) nhưng theo thời gian trở nên nghiêm trọng hơn và bắt đầu sớm hơn. Cơn đau thường sắc nhọn và xảy ra khi tiếp đất khi chạy hoặc khi đầu gối duỗi ra (vị trí đạp xuống) khi đạp xe. Vùng đau cục bộ tại LFE và nghiệm pháp Noble dương tính là những phát hiện khám hữu ích nhất. (Xem ‘Các đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

Mặc dù thường không cần thiết, việc tiêm thuốc tê tại vị trí ITB đi qua LFE có thể được thực hiện để hỗ trợ chẩn đoán. Sau khi tiêm, bệnh nhân thử chạy ngắn (hoặc môn thể thao gây bệnh), và sự giảm đau điển hình xác nhận chẩn đoán. Chẩn đoán hình ảnh chủ yếu được sử dụng khi ITBS khó xảy ra và không thể xác định được nguyên nhân cụ thể gây đau đầu gối bên. (Xem ‘Giai đoạn mạn tính’ bên dưới và ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

CHỈ ĐỊNH CHUYỂN VIỆN VẬT LÝ TRỊ LIỆU

ITBS là tình trạng quá tải; không có chỉ định tuyệt đối nào cho việc tham vấn phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp bách. Cần thử điều trị bảo tồn trong nhiều tháng trước khi xem xét phẫu thuật 16. Việc giải phóng phẫu thuật một phần ITB hiếm khi cần thiết cho việc điều trị. Đối với các trường hợp khó, trong đó cơn đau vẫn tiếp diễn mặc dù đã thực hiện vật lý trị liệu dài hạn bởi bệnh nhân tuân thủ bằng cách sử dụng chương trình phù hợp, các bác sĩ lâm sàng có thể giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm thực hiện các thủ thuật giảm ITBS. Bác sĩ phẫu thuật có thể tư vấn cho bệnh nhân về các phương pháp phẫu thuật khả thi.

Các chỉ định tương đối cho phẫu thuật bao gồm:

Đau dai dẳng, hạn chế hoạt động mặc dù đã tham gia chăm chỉ vào chương trình điều trị bảo tồn được thiết kế tốt

Đau kéo dài hơn sáu tháng sau khi bắt đầu điều trị bảo tồn

Một số phương pháp điều trị phẫu thuật đã được sử dụng, nhưng chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào được thực hiện và do đó hiệu quả tương đối của chúng vẫn chưa được biết.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bệnh nhân bị ITBS than phiền đau khu trú ở mặt ngoài đầu gối. Các chẩn đoán tiềm năng khác ở bệnh nhân có triệu chứng đầu gối bên bao gồm những mục sau, được liệt kê theo thứ tự giảm dần khả năng, cùng với các đặc điểm quan trọng để phân biệt chúng với ITBS:

Đau khớp bánh chè – đùi (PFP): Một vận động viên có thể bị PFP và ITBS đồng thời. Mặc dù sự khởi phát của cả hai đều từ từ và tiến triển, PFP gây đau ở phía trước đầu gối (mặc dù cơn đau từ PFP có thể lan ra mặt trong và mặt ngoài đầu gối). Vị trí đau ở gân ITB trên mỏm lồi cầu đùi ngoài (LFE), và việc không đau ở khớp bánh chè – đùi giúp phân biệt ITBS với PFP. (Xem “Đau khớp bánh chè – đùi”.)

Tổn thương sụn chêm ngoài (thường là do chấn thương nhưng có thể âm thầm): Sờ nắn đầu gối bên có thể làm rõ chẩn đoán, vì đau ITBS là khu trú tại LFE, trong khi đau do rách sụn chêm ngoài được tìm thấy tại đường khớp ở vị trí dưới so với vị trí đau ITB. Các xét nghiệm chuyên biệt cho từng loại sẽ giúp làm rõ hơn chẩn đoán. Các bài kiểm tra gây nén sụn chêm (ví dụ: bài kiểm tra Thessaly) thường dương tính với các vết rách sụn chêm nhưng không dương tính với ITBS, trong khi bài kiểm tra Noble thường dương tính với ITBS nhưng không dương tính với tổn thương sụn chêm. (Xem “Tổn thương sụn chêm đầu gối” và ‘Khám thực thể’ ở trên.)

Viêm gân cơ popliteus: Nguồn gốc gân popliteus nằm ngay phía trước và dưới điểm bám gần của dây chằng bên ngoài (LCL). Chạy xuống dốc lặp đi lặp lại là nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn thương. Thông thường, bệnh nhân than phiền đau đầu gối sau-bên tăng lên khi cố gắng ngăn chặn sự tăng tốc khi chạy xuống dốc. Tình trạng này được phân biệt với ITBS chủ yếu bằng tiền sử và vị trí đau, ngay phía trước và dưới LCL (ITB không đau). (Xem “Tiếp cận bệnh nhân đau đầu gối có khả năng có nguồn gốc cơ xương khớp ở người lớn”, phần về ‘Các tình trạng gây đau đầu gối bên và sau’.)

Viêm gân bám của cơ đùi sau ngoài (biceps femoris): Mặc dù sự khởi phát của cơn đau liên quan đến viêm gân cơ đùi sau là từ từ, nhưng vị trí đau lại ở điểm bám gân trên đầu xương mác, chứ không phải ở LFE như trường hợp ITBS. (Xem “Chấn thương cơ và gân đùi sau”.)

Viêm khớp gối khoang ngoài (OA): Viêm khớp gối liên quan đến tình trạng cứng khớp buổi sáng, đau thường khu trú ở đường khớp bên, chứ không phải LFE, và các phát hiện X-quang đặc trưng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm khớp”.)

Tổn thương dây chằng bên ngoài (LCL): Tổn thương LCL do chấn thương cấp tính, thường là lực căng kiểu varus lên đầu gối, gây đau khi LCL bị căng và đau khu trú trực tiếp trên dây chằng; ITBS phát triển dần dần mà không có chấn thương cấp tính và LCL không đau. Dải IT có thể bị chấn thương cấp tính đồng thời với tổn thương LCL 54. (Xem “Tổn thương dây chằng bên ngoài và các tổn thương góc sau-bên liên quan của đầu gối”.)

Trật khớp đầu xương mác (vị trí đau sẽ ở đầu xương mác, không phải LFE).

Các nguyên nhân ít gặp gây đau đầu gối bên bao gồm kẹt thần kinh cảm giác (ví dụ: thần kinh mác chung), khối u và đau tâm lý.

ĐIỀU TRỊ

Có rất ít bằng chứng chất lượng cao để xác định phương pháp điều trị ITBS; cách tiếp cận được mô tả ở đây chủ yếu dựa trên các loạt ca bệnh, ý kiến chuyên gia và kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi 33,55. Một hạn chế lớn trong hiểu biết hiện tại về ITBS là sự không chắc chắn về việc cơn đau chủ yếu xuất phát từ chấn thương gân hay viêm sâu bên dưới ITB. Phác đồ điều trị của chúng tôi được tổ chức theo các giai đoạn, phần lớn dựa trên thời gian kéo dài của các triệu chứng 19,31,46.

Giai đoạn cấp tính: Kiểm soát triệu chứng

Điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng ban đầu xuất hiện trong vòng vài ngày đến khoảng một tuần sau khi các triệu chứng bắt đầu bao gồm các bước sau. Việc điều trị này kéo dài từ một đến hai tuần.

Nghỉ ngơi khỏi bất kỳ hoạt động nào làm tái phát triệu chứng.

Chườm đá lên vùng có triệu chứng (mặt ngoài của đầu gối) trong 10 đến 15 phút mỗi giờ, nhiều lần trong ngày. Tránh chấn thương do lạnh bằng cách sử dụng mát-xa đá (mát-xa vùng ITB với một lượng nhỏ đá – tránh tiếp xúc kéo dài liên tục của đá với da).

Sử dụng thuốc chống viêm đường uống (NSAIDs) và các thuốc giảm đau đường uống khác (ví dụ: acetaminophen) để kiểm soát cơn đau 56. Mặc dù chưa có nghiên cứu nào về NSAIDs tại chỗ trong điều trị ITBS, tác giả tin rằng chúng có thể hữu ích trong giai đoạn này (đặc biệt đối với những người không thể dùng NSAIDs đường uống). (Xem “NSAIDs: Sử dụng trị liệu và sự thay đổi đáp ứng ở người lớn”.)

Giai đoạn bán cấp: Khắc phục thiếu hụt sức mạnh và khả năng vận động

Giai đoạn bán cấp của điều trị bắt đầu từ một đến vài tuần sau khi các triệu chứng xuất hiện và có thể kéo dài trong nhiều tháng, mặc dù bệnh nhân có thể tiếp tục thực hiện một số phương pháp điều trị đã bắt đầu trong giai đoạn này trong nhiều năm để ngăn ngừa tái phát. Trọng tâm của giai đoạn bán cấp là khắc phục các vấn đề về sức mạnh và khả năng vận động. Để đảm bảo rằng những cải thiện là thực chất, cần thực hiện đánh giá khách quan về sức mạnh và tính linh hoạt một cách thường xuyên (ví dụ: ba đến bốn tuần một lần) trong giai đoạn này. Để duy trì thể chất, các vận động viên có thể thực hiện các bài tập (ví dụ: bơi lội, hoặc đối với người chạy bộ là đạp xe với lực kháng thấp hơn) khác với hoạt động gây bệnh trong giai đoạn này, miễn là chúng không gây đau. Hãy thận trọng với bất kỳ bài tập nào liên quan đến việc đặt đầu gối bị ảnh hưởng ở góc gấp 30 độ một cách lặp đi lặp lại. Vì một số người chạy bộ chỉ trải qua triệu chứng ITB ở tốc độ tập luyện cụ thể, chúng tôi thường cho phép những người chạy bộ có triệu chứng nhẹ đến trung bình tiếp tục tập luyện ở mức không gây đau. Điều này chỉ được khuyến nghị nếu bệnh nhân có thể chạy mà không bị dáng đi khập khiễng, như được xác định bằng quan sát trực tiếp trong quá trình đánh giá tại phòng khám. Chúng tôi sử dụng cách tiếp cận tương tự với người đi xe đạp (tức là cho phép tập luyện giảm cường độ miễn là không gây triệu chứng).

Các khía cạnh chính của giai đoạn này bao gồm:

Khắc phục thiếu hụt sức mạnh và sự chênh lệch: Điều này có thể được thực hiện thông qua vật lý trị liệu chính thức hoặc bằng chương trình bài tập tại nhà dưới sự giám sát của một bác sĩ lâm sàng có kiến thức. Một số bài tập tiêu chuẩn được mô tả trong bảng và hình ảnh kèm theo (bảng 1 và hình 7 và hình 5 và hình 6 và hình 7). Những người mới bắt đầu chạy bộ và các vận động viên khác bị yếu cơ dạng háng hoặc bị chân hình chữ X (“đầu gối bị khuỵu”) sẽ được hưởng lợi từ các bài tập tập trung cụ thể vào việc khắc phục những thiếu sót này 9,31. Yếu cơ dạng háng là phổ biến, ngay cả ở những vận động viên ưu tú và các vận động viên khỏe mạnh khác.

Khắc phục thiếu hụt khả năng vận động: Trọng tâm của việc tập luyện khả năng vận động là cải thiện bất kỳ giới hạn nào về tính linh hoạt của ITB và các cơ liên quan được xác định trong quá trình khám vật lý. Một số bài tập tiêu chuẩn được mô tả trong bảng và hình ảnh kèm theo (bảng 2 và hình 8 và hình 8). Những người chạy bộ nâng cao bị chân hình chữ O (genu varum) sẽ được hưởng lợi từ các chương trình cải thiện khả năng vận động của ITB 2,9,19,44,46,57. Ngoài ra, chúng tôi khuyến nghị kết hợp các bài tập để khắc phục bất kỳ tình trạng cứng khớp nào ở bắp chân hoặc cơ thắt lưng chậu.

Một số kỹ thuật được sử dụng để cải thiện khả năng vận động bao gồm các bài kéo giãn cổ điển, kéo giãn có hỗ trợ và con lăn. Một nghiên cứu cơ sinh học về năm vận động viên chạy đường dài nam giới báo cáo rằng việc kéo giãn “tay qua đầu” gây ra sự kéo giãn lớn nhất cho ITB 57. Mặc dù một số nghiên cứu quan sát nhỏ ủng hộ ý tưởng rằng khả năng vận động của ITB có thể được cải thiện 21,58, các nghiên cứu khác đã bác bỏ rằng ITB có thể được kéo giãn và gợi ý rằng việc điều trị nên tập trung vào việc cải thiện sức mạnh, khả năng vận động và sự dẻo dai của các cơ gần, chẳng hạn như cơ chằng fascia lata, bám vào ITB 13. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy việc kéo giãn ITB là có hại và chúng tôi thường khuyến nghị nó như một phần của chương trình điều trị.

Một thiết bị đơn giản gọi là con lăn (foam) hoặc đệm hỗ trợ thường được khuyến nghị và được cho là giúp phá vỡ các điểm dính hạn chế chuyển động của ITB (hình 9), mặc dù có ít bằng chứng hỗ trợ kỹ thuật này 46.

Một nghiên cứu duy nhất về massage ma sát ngang sâu đã không cho thấy lợi ích đối với ITBS 59,60. Tác giả không khuyến nghị kỹ thuật này cho ITBS, nhưng những người khác thì có.

Mặc dù có sự phân biệt giữa thiếu hụt sức mạnh, phổ biến nhất ở người mới bắt đầu chạy bộ, và thiếu hụt khả năng vận động, phổ biến nhất ở vận động viên ưu tú, nhưng các vấn đề chồng chéo xảy ra ở nhiều người chạy bộ, và nhiều vận động viên sẽ được hưởng lợi từ các yếu tố của chương trình phục hồi chức năng được thiết kế cho từng vấn đề.

Khắc phục sự chênh lệch chiều dài chân bằng miếng lót giày: Tranh luận vẫn tiếp diễn về việc liệu miếng lót gót hay miếng lót toàn bộ bàn chân là hiệu quả nhất 45,61,62. Dựa trên ý kiến chuyên gia và kinh nghiệm lâm sàng, tác giả thường sử dụng miếng lót gót để khắc phục khoảng 50 phần trăm sự khác biệt về chiều dài 45. Việc điều chỉnh 50 phần trăm được sử dụng vì hầu hết các vận động viên đã thích nghi với sự bất bình đẳng chiều dài chân trong suốt cuộc đời, và việc điều chỉnh 100 phần trăm có thể bù trừ quá mức, tạo ra các vấn đề bổ sung. Nếu triệu chứng của vận động viên cải thiện nhưng không giải quyết được với việc điều chỉnh 50 phần trăm, bác sĩ lâm sàng có thể thử dần dần giới thiệu các điều chỉnh bổ sung lên đến 100 phần trăm. Có thể cần ba đến bốn tuần để bệnh nhân nhận thấy sự cải thiện. Nếu không có cải thiện nào xảy ra vào thời điểm này, hoặc nếu cơn đau tăng lên tại bất kỳ thời điểm nào, hãy loại bỏ miếng lót gót.

Không có nghiên cứu nào được xác định về việc sử dụng nẹp giày để điều trị ITBS. Chúng tôi đã đạt được thành công vừa phải khi sử dụng nẹp bán cứng được đúc theo yêu cầu cho ITBS. Trước khi sử dụng nẹp tùy chỉnh, những người chạy bộ bị thái dương quá mức có thể thử miếng lót gót bên, trong khi những người bị bàn chân bẹt (pes planus) hoặc yếu cơ dạng háng có thể thử miếng hỗ trợ vòm được sản xuất sẵn, điều này có thể giúp giảm thiểu sự khép háng quá mức trong giai đoạn đứng khi chạy. Các bác sĩ lâm sàng dựa vào nẹp có nguy cơ giải quyết triệu chứng chứ không phải nguyên nhân gốc rễ của vấn đề, và chúng tôi đề nghị chúng chỉ được sử dụng sau khi các thiếu hụt về khả năng vận động và sức mạnh đã được khắc phục.

Mặc dù bằng chứng hỗ trợ còn ít, một số bác sĩ y học thể thao sử dụng băng quấn đầu gối nén để giúp điều trị ITBS. Nguy cơ khi đeo loại băng quấn này là thấp và một số bệnh nhân báo cáo phục hồi nhanh hơn và ít đau hơn khi sử dụng nó 63.

Giai đoạn mạn tính

Đối với các vận động viên không cải thiện với điều trị giai đoạn bán cấp, và đối với những người có triệu chứng sau nhiều tháng hoặc nhiều năm, các phương pháp điều trị thay thế có thể được sử dụng bổ sung cho các liệu pháp đã mô tả ở trên 4. Một số phương pháp điều trị sau đây hiệu quả hơn đối với tình trạng viêm mô sâu dưới gân ITB (ví dụ: tiêm glucocorticoid), trong khi những phương pháp khác thường được sử dụng cho bệnh viêm gân. Vẫn chưa rõ liệu bệnh sinh học cơ bản của ITB có tương đương với tình trạng viêm gân mạn tính hay không. Nếu thực hiện tiêm, nó có thể dựa vào mốc giải phẫu hoặc được hướng dẫn bằng siêu âm (hình 3) 64.

Tiêm glucocorticoid: Bằng chứng hạn chế cho thấy tiêm glucocorticoid mang lại một số giảm đau ngắn hạn do ITBS, mặc dù lợi ích lâu dài là khó xảy ra 65. Các loại tiêm này đã được sử dụng hơn bốn mươi năm và dường như có ít biến chứng 1-3,7,31. Một trường hợp đứt dải chậu chày sau khi tiêm lặp lại đã được báo cáo 66. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khoảng 25 phần trăm bệnh nhân ITBS có sự giải quyết hoàn toàn các triệu chứng, 50 phần trăm nhận được lợi ích trong vài tuần, và 25 phần trăm không nhận được lợi ích nào. Chúng tôi khuyến nghị tiêm glucocorticoid cho những bệnh nhân đã tuân thủ điều trị cấp tính và bán cấp từ 6 đến 12 tuần như đã mô tả ở trên, nhưng vẫn tiếp tục bị đau đáng kể.

Tiêm glucocorticoid cũng có thể được sử dụng ở các vận động viên được huấn luyện tốt những người phát triển triệu chứng ngay trước một cuộc đua hoặc sự kiện quan trọng. Trước bất kỳ lần tiêm nào, bác sĩ và vận động viên phải thảo luận kỹ lưỡng về các rủi ro và lợi ích tiềm năng quan trọng. Những điều này bao gồm nguy cơ thi đấu có thể làm trầm trọng thêm chấn thương cơ bản và kéo dài thời gian cần thiết để điều trị và hồi phục. Việc sử dụng tiêm glucocorticoid trong điều trị bệnh viêm gân và các rối loạn cơ xương khớp khác được xem xét riêng. (Xem “Viêm gân: Tổng quan quản lý”, phần ‘Glucocorticoids’ và “Tiêm nội khớp và mô mềm: Chất nào cần tiêm và tần suất như thế nào?”.)

Các liệu pháp sau đây đã được sử dụng để điều trị bệnh viêm gân mạn tính và được thảo luận chi tiết riêng. Việc sử dụng chúng trong điều trị ITBS còn gây tranh cãi, một phần vì bệnh sinh học cơ bản của ITBS vẫn chưa rõ, nhưng chúng được sử dụng trong những trường hợp hiếm hoi, đặc biệt ở những bệnh nhân muốn tránh phẫu thuật nhưng các triệu chứng của họ kháng trị với các can thiệp đã mô tả ở trên. Tác giả ưu tiên kỹ thuật rạch kim qua da, trong khi biên tập viên phần ưu tiên nitroglycerin tại chỗ.

Rạch kim qua da: Phương pháp điều trị này (còn gọi là vi rạch hoặc châm khô) liên quan đến việc đưa kim qua da nhiều lần qua mô bệnh lý để kích thích chữa lành. Kỹ thuật này đôi khi được kết hợp với việc tiêm glucocorticoid hoặc chất sinh học. Kỹ thuật này chỉ nên được thực hiện bởi các bác sĩ đã được đào tạo về quy trình. (Xem “Viêm gân: Tổng quan quản lý”, phần ‘Tiêm máu tự thân và huyết tương giàu tiểu cầu’.)

Tiêm chất sinh học: Phương pháp điều trị này liên quan đến việc tiêm các sản phẩm máu tự thân (máu toàn phần hoặc huyết tương giàu tiểu cầu thu được bằng ly tâm) vào (hoặc sâu dưới) ITB. Không có nghiên cứu có kiểm soát nào về phương pháp điều trị này cho ITBS.

Prolotherapy: Prolotherapy là việc tiêm các chất kích thích vào hoặc gần gân với mục tiêu gây ra phản ứng chữa lành. Kỹ thuật này chưa phải là đối tượng của các nghiên cứu có kiểm soát về ITBS. (Xem “Viêm gân: Tổng quan quản lý”, phần ‘Prolotherapy’.)

Nitroglycerin tại chỗ (Glyceryl Trinitrate): Nitroglycerin là một chất giãn mạch được một số người cho là thúc đẩy tái cấu trúc và chữa lành gân. Không có nghiên cứu có kiểm soát nào đánh giá hiệu quả của nitroglycerin đối với ITBS. (Xem “Viêm gân: Tổng quan quản lý”, phần ‘Nitroglycerin tại chỗ (glyceryl trinitrate)’.)

Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể: Một phân tích tổng hợp của 19 thử nghiệm ngẫu nhiên về mức độ trung bình đến cao đã báo cáo lợi ích cho chấn thương mô mềm quanh đầu gối, bao gồm ITBS 67.

Giai đoạn thích nghi: Trở lại thể thao

Khi cơn đau đầu gối bên đã hết trong các hoạt động hàng ngày, bệnh nhân có thể dần dần trở lại hoạt động dưới sự giám sát của một bác sĩ có chuyên môn. Dựa trên bằng chứng hạn chế và kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, chúng tôi đề xuất phương pháp tiếp cận sau 31:

Bắt đầu chạy bộ hoặc đạp xe ở mức 50 phần trăm quãng đường hoặc thời gian hàng tuần trước khi bị thương. Tránh các con dốc trong hai tuần đầu tiên 11,68.

Tiếp tục các can thiệp có lợi đã được thực hiện trong các giai đoạn điều trị trước đó (ví dụ: các bài tập tăng cường sức mạnh cụ thể). Chúng tôi đề nghị chườm đá và kéo giãn ngay sau khi tập thể dục. Chườm đá (tốt nhất là massage đá) nên được thực hiện sau khi kéo giãn.

Mỗi tuần, tăng khối lượng tập luyện (thời gian hoặc quãng đường) thêm 10 đến 20 phần trăm so với tổng khối lượng hàng tuần cho đến khi đạt mức khối lượng trước khi bị thương.

Đối với các vận động viên bị đau nhẹ trong quá trình tập luyện phục hồi chức năng (từ 0 đến 3 trên thang điểm tối đa 10), và đối với người chạy bộ có thể chạy mà không thay đổi dáng đi do đau, chúng tôi đề nghị tiếp tục quá trình trở lại thể thao dần dần. Nếu mức độ đau ≥4/10, chúng tôi đề nghị giảm mức độ tập luyện vừa phải và đợi ít nhất thêm một tuần trước khi tăng khối lượng tập luyện. Những bệnh nhân có vấn đề mạn tính hơn với ITBS, hoặc những người có vẻ bị đau nhanh khi quãng đường tăng lên, có thể phải tăng khối lượng tập luyện của mình một cách từ từ hơn.

Các gợi ý dành riêng cho chạy bộ:

Một số người chạy bộ có thể giảm triệu chứng bằng cách tăng tốc độ. ITBS có liên quan chặt chẽ đến góc gấp đầu gối 30 độ khi tiếp đất. Chạy với tốc độ nhanh hơn sẽ làm tăng góc gấp đầu gối khi tiếp đất, thường giữ nó ngoài phạm vi 30 độ 3.

Tránh các con đường nghiêng và chạy xuống dốc 3.

Đối với người chạy bộ bị xu hướng bàn chân vào trong, hãy tăng “chiều rộng” của dáng đi: Đi dáng rộng hơn có thể giảm triệu chứng. Về lý thuyết, dáng đi rộng hơn sẽ giảm áp lực varus qua ITB xa. Điều này chỉ nên được sử dụng nếu bàn chân của người chạy bộ băng qua đường giữa (đường lý thuyết cắt qua thân người ở mặt phẳng trước). Người chạy bộ có thể tự đánh giá điều này bằng cách chạy thẳng qua một đường thẳng trên đường chạy và quan sát nơi bàn chân họ tiếp đất 69.

Một số dữ liệu cho thấy những người chạy bộ có độ biến thiên dáng đi từ bước này sang bước khác giảm (tức là ít thay đổi cơ sinh học từ bước này sang bước khác) có thể có nguy cơ chấn thương cao hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu cụ thể về ITBS vẫn còn mâu thuẫn. Có thể sự biến thiên dáng đi quá mức cũng dẫn đến các vấn đề, và có một mức độ trung bình mà chấn thương ít có khả năng xảy ra nhất 29,70. Chúng tôi đề nghị bao gồm một số bài tập ngoài đường nhựa (cỏ hoặc đường mòn bằng phẳng) cho các vận động viên chạy bộ vì điều này có thể làm giảm căng thẳng lặp đi lặp lại và tăng độ biến thiên từ bước này sang bước khác. Tuy nhiên, bề mặt không phải đường nhựa phải bằng phẳng, không dốc.

Có sự đồng thuận ngày càng tăng rằng việc rút ngắn chiều dài sải chân, tăng tần suất sải chân và (đối với những người tiếp đất bằng gót chân) làm mềm cú tiếp đất có thể giảm tỷ lệ chấn thương chạy bộ nói chung mà không làm giảm tốc độ 47,55,71. Chúng tôi đồng tình với phương pháp tiếp cận này. Tác dụng của giày tối giản và chạy bằng chân trần đối với ITBS vẫn cần được xác định.

Các gợi ý dành riêng cho đạp xe 10,11,68:

Giảm chiều cao yên xe: Đối với hầu hết người đi xe đạp, góc gấp đầu gối vào cuối quá trình đạp xuống (góc trục từ 160 đến 180 độ) xấp xỉ 30 độ, đây là góc liên quan nhất đến ITBS. Hạ thấp chiều cao yên xe sẽ làm tăng độ gấp của đầu gối trong quá trình đạp xuống, đưa đầu gối ra xa 30 độ (hình 9). Yên xe quá xa phía sau (hoặc ra sau) cũng có thể gây ra những hậu quả tương tự và nên được đưa về phía trước (hình 10).

Giảm xu hướng bàn chân vào trong: Xu hướng bàn chân vào trong làm tăng khoảng cách từ LFE đến mấu Gerdy, do đó làm tăng sức căng dọc ITB xa. Điều chỉnh bàn đạp hoặc đinh giày sao cho cả hai bàn chân được giữ ở vị trí trung tính hoặc hơi “hướng ra ngoài” sẽ giảm sức căng này.

Tăng khoảng cách từ trục đạp đến bàn chân: Di chuyển các đinh giày đến mặt trong của giày đạp xe, hoặc đặt miếng chêm vào bu lông trục của cả hai bàn đạp, sẽ tăng khoảng cách giữa hai bàn chân trong khi đạp xe. Dáng đi rộng hơn này có thể giảm sự thẳng hàng varus, từ đó giảm căng thẳng trên ITB.

Sửa chữa sự chênh lệch chiều dài chân: Chúng tôi đề nghị thêm miếng chêm vào đinh giày của chân ngắn hơn để điều chỉnh 50 phần trăm sự khác biệt. Trong đạp xe, thường là chân ngắn hơn có nguy cơ bị ITBS 10.

Trong phần lớn các nghiên cứu được công bố, hầu hết các vận động viên được chẩn đoán mắc ITBS (cho dù việc điều trị ngắn hạn hay kéo dài) đều có thể trở lại hoạt động thể thao đầy đủ trong vòng sáu đến tám tuần sau khi triệu chứng của họ bắt đầu cải thiện 1-3,9,31,46. Các trường hợp kéo dài có thể cần từ ba đến sáu tháng để hồi phục. Nếu triệu chứng vẫn tiếp diễn mặc dù đã điều trị thích hợp, hoặc nếu các triệu chứng hạn chế đã có hơn sáu tháng, có thể xem xét điều trị bằng phẫu thuật. (Xem ‘Chỉ định giới thiệu chỉnh hình’ ở trên.)

CHĂM SÓC THEO DÕI

Sau khi các vấn đề cơ sinh học, sức mạnh và khả năng vận động có nguy cơ gây bệnh đã được giải quyết, điều quan trọng là các vận động viên phải duy trì những cải thiện này để tránh tái phát ITBS. Điều này đúng bất kể sự cải thiện là do tăng cường cơ dạng hông, kéo giãn ITB, hay điều chỉnh dáng chạy.

Nếu vận động viên bị tái phát cơn đau, việc điều trị nên tập trung vào các biện pháp can thiệp đã thành công ban đầu. Khi những bệnh nhân này trở lại môn thể thao của họ, khối lượng tập luyện ban đầu của họ nên bằng một nửa so với lúc họ bắt đầu giai đoạn thích nghi lần đầu (tức là 25 phần trăm mức trước chấn thương), và quá trình trở lại hoạt động đầy đủ nên diễn ra từ từ hơn (ví dụ: tăng 5 đến 10 phần trăm mỗi tuần). Các bác sĩ lâm sàng phải đảm bảo rằng tất cả các yếu tố tiềm ẩn có thể được đánh giá đầy đủ. (Xem ‘Các yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa, dịch tễ học và sinh lý bệnh – Hội chứng dải chậu chày (ITBS) là một chấn thương do quá tải ở đầu gối bên, chủ yếu xảy ra ở người chạy bộ, người đi xe đạp và quân nhân. Cơn đau phát triển tại vị trí dải chậu chày (ITB) chạy qua lồi cầu đùi bên (LFE) ngay gần khớp gối bên. ITBS dường như liên quan đến việc gập gối lặp đi lặp lại đến hoặc qua góc 30 độ. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên và ‘Giải phẫu’ ở trên và ‘Cơ sinh học và sinh lý bệnh’ ở trên.)

Yếu tố nguy cơ – Hai nhóm sai lệch chi dưới có liên quan đến ITBS: cơ dạng hông yếu dẫn đến tăng khép hông (thường gặp ở người chạy bộ mới và nữ) và tăng dạng hông, dạng gối (genu varum), hoặc tăng kiểu xòe bàn chân (thường gặp ở người chạy đường dài có kinh nghiệm). Các yếu tố nguy cơ giải phẫu khác bao gồm ITB căng, cơ gấp hông căng và hạn chế gập lòng bàn chân. Các yếu tố nguy cơ ngoại sinh bao gồm chạy trên bề mặt nghiêng, tập luyện quá mức, giày chạy kém chất lượng và xe đạp có vị trí bàn đạp hoặc độ vừa vặn không đúng. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Triệu chứng lâm sàng và khám bệnh – Các vận động viên mắc ITBS thường mô tả cơn đau khởi phát âm thầm tại vị trí ITB chạy qua LFE. Ban đầu, cơn đau chỉ xảy ra trong khi vận động thể thao. Nó thường sắc hoặc nóng rát và xảy ra ngay trước hoặc trong khi tiếp đất khi chạy, hoặc khi đầu gối duỗi ra (vị trí đạp xuống) khi đạp xe. Theo thời gian, cơn đau có thể trở nên liên tục và sâu, kéo dài trong suốt quá trình tập luyện. Các phát hiện khám bệnh chính liên quan đến ITBS bao gồm điểm đau khu trú ở ITB xa nơi nó chạy qua LFE và nghiệm pháp nén Noble dương tính. Điều quan trọng là phải khám toàn bộ khớp gối để loại trừ các nguyên nhân đau khác. (Xem ‘Triệu chứng lâm sàng’ ở trên.)

Chẩn đoán và chẩn đoán hình ảnh – ITBS được chẩn đoán lâm sàng dựa trên tiền sử gợi ý và các phát hiện khám bệnh đặc trưng. Chẩn đoán hình ảnh bằng X-quang hiếm khi cần thiết và thường được thực hiện để tìm kiếm các bệnh lý khác ở bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên và ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt bao gồm đau xương bánh chêm đùi, tổn thương sụn chêm bên, chấn thương cơ gân kheo bên gần điểm bám, bệnh lý gân popliteus và chấn thương dây chằng bên. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Quản lý – Điều trị cấp tính bao gồm nghỉ ngơi, chườm đá và thuốc giảm đau. Trong giai đoạn bán cấp, các thiếu hụt về sức mạnh và khả năng vận động của cơ được khắc phục bằng các bài tập thích hợp. Bệnh nhân trở lại thể thao theo lịch trình tăng dần. Các khuyến nghị cụ thể để phục hồi chức năng cho người chạy bộ và người đi xe đạp được cung cấp trong văn bản. Trong các trường hợp kháng trị, có thể sử dụng các biện pháp can thiệp tương tự như những biện pháp được sử dụng trong bệnh lý gân do quá tải mạn tính, mặc dù bằng chứng còn hạn chế. (Xem ‘Điều trị’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Staff PH, Nilsson S. Tendoperiostitis in the lateral femoral condyle in long-distance runners. Br J Sports Med 1980; 14:38.
  2. Orava S. Iliotibial tract friction syndrome in athletes–an uncommon exertion syndrome on the lateral side of the knee. Br J Sports Med 1978; 12:69.
  3. Orchard JW, Fricker PA, Abud AT, Mason BR. Biomechanics of iliotibial band friction syndrome in runners. Am J Sports Med 1996; 24:375.
  4. Ellis R, Hing W, Reid D. Iliotibial band friction syndrome–a systematic review. Man Ther 2007; 12:200.
  5. Pinshaw R, Atlas V, Noakes TD. The nature and response to therapy of 196 consecutive injuries seen at a runners' clinic. S Afr Med J 1984; 65:291.
  6. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, et al. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med 2002; 36:95.
  7. Noble CA. Iliotibial band friction syndrome in runners. Am J Sports Med 1980; 8:232.
  8. Renne JW. The iliotibial band friction syndrome. J Bone Joint Surg Am 1975; 57:1110.
  9. Fredericson M, Cookingham CL, Chaudhari AM, et al. Hip abductor weakness in distance runners with iliotibial band syndrome. Clin J Sport Med 2000; 10:169.
  10. Farrell KC, Reisinger KD, Tillman MD. Force and repetition in cycling: possible implications for iliotibial band friction syndrome. Knee 2003; 10:103.
  11. Holmes JC, Pruitt AL, Whalen NJ. Iliotibial band syndrome in cyclists. Am J Sports Med 1993; 21:419.
  12. Fairclough J, Hayashi K, Toumi H, et al. The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee: implications for understanding iliotibial band syndrome. J Anat 2006; 208:309.
  13. Falvey EC, Clark RA, Franklyn-Miller A, et al. Iliotibial band syndrome: an examination of the evidence behind a number of treatment options. Scand J Med Sci Sports 2010; 20:580.
  14. Whiteside LA, Roy ME. Anatomy, function, and surgical access of the iliotibial band in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2009; 91 Suppl 6:101.
  15. Messier SP, Edwards DG, Martin DF, et al. Etiology of iliotibial band friction syndrome in distance runners. Med Sci Sports Exerc 1995; 27:951.
  16. Strauss EJ, Kim S, Calcei JG, Park D. Iliotibial band syndrome: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19:728.
  17. Louw M, Deary C. The biomechanical variables involved in the aetiology of iliotibial band syndrome in distance runners – A systematic review of the literature. Phys Ther Sport 2014; 15:64.
  18. Noble CA. The treatment of iliotibial band friction syndrome. Br J Sports Med 1979; 13:51.
  19. Baker RL, Souza RB, Fredericson M. Iliotibial band syndrome: soft tissue and biomechanical factors in evaluation and treatment. PM R 2011; 3:550.
  20. Fairclough J, Hayashi K, Toumi H, et al. Is iliotibial band syndrome really a friction syndrome? J Sci Med Sport 2007; 10:74.
  21. Jelsing EJ, Finnoff JT, Cheville AL, et al. Sonographic evaluation of the iliotibial band at the lateral femoral epicondyle: does the iliotibial band move? J Ultrasound Med 2013; 32:1199.
  22. Hariri S, Savidge ET, Reinold MM, et al. Treatment of recalcitrant iliotibial band friction syndrome with open iliotibial band bursectomy: indications, technique, and clinical outcomes. Am J Sports Med 2009; 37:1417.
  23. Jelsing EJ, Finnoff J, Levy B, Smith J. The prevalence of fluid associated with the iliotibial band in asymptomatic recreational runners: an ultrasonographic study. PM R 2013; 5:563.
  24. Muhle C, Ahn JM, Yeh L, et al. Iliotibial band friction syndrome: MR imaging findings in 16 patients and MR arthrographic study of six cadaveric knees. Radiology 1999; 212:103.
  25. Nishimura G, Yamato M, Tamai K, et al. MR findings in iliotibial band syndrome. Skeletal Radiol 1997; 26:533.
  26. Nemeth WC, Sanders BL. The lateral synovial recess of the knee: anatomy and role in chronic Iliotibial band friction syndrome. Arthroscopy 1996; 12:574.
  27. Ferber R, Noehren B, Hamill J, Davis IS. Competitive female runners with a history of iliotibial band syndrome demonstrate atypical hip and knee kinematics. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40:52.
  28. Noehren B, Davis I, Hamill J. ASB clinical biomechanics award winner 2006 prospective study of the biomechanical factors associated with iliotibial band syndrome. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2007; 22:951.
  29. Miller RH, Lowry JL, Meardon SA, Gillette JC. Lower extremity mechanics of iliotibial band syndrome during an exhaustive run. Gait Posture 2007; 26:407.
  30. Grau S, Krauss I, Maiwald C, et al. Kinematic classification of iliotibial band syndrome in runners. Scand J Med Sci Sports 2011; 21:184.
  31. Fredericson M, Wolf C. Iliotibial band syndrome in runners: innovations in treatment. Sports Med 2005; 35:451.
  32. Ferber R, Kendall KD, McElroy L. Normative and critical criteria for iliotibial band and iliopsoas muscle flexibility. J Athl Train 2010; 45:344.
  33. van der Worp MP, van der Horst N, de Wijer A, et al. Iliotibial band syndrome in runners: a systematic review. Sports Med 2012; 42:969.
  34. Beers A, Ryan M, Kasubuchi Z, et al. Effects of Multi-modal Physiotherapy, Including Hip Abductor Strengthening, in Patients with Iliotibial Band Friction Syndrome. Physiother Can 2008; 60:180.
  35. MacMahon JM, Chaudhari AM, Andriacchi TP. Biomechanical injury predictors for marathon runners: striding towards iliotibial band syndrome injury prevention. ISBS-Conference Proceedings Archive 2000, Vol. 1, No. 1. https://ojs.ub.uni-konstanz.de/cpa/article/view/2485 (Accessed on June 06, 2013).
  36. Grau S, Krauss I, Maiwald C, et al. Hip abductor weakness is not the cause for iliotibial band syndrome. Int J Sports Med 2008; 29:579.
  37. Aderem J, Louw QA. Biomechanical risk factors associated with iliotibial band syndrome in runners: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2015; 16:356.
  38. Noehren B, Schmitz A, Hempel R, et al. Assessment of strength, flexibility, and running mechanics in men with iliotibial band syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2014; 44:217.
  39. Baker RL, Souza RB, Rauh MJ, et al. Differences in Knee and Hip Adduction and Hip Muscle Activation in Runners With and Without Iliotibial Band Syndrome. PM R 2018; 10:1032.
  40. Mucha MD, Caldwell W, Schlueter EL, et al. Hip abductor strength and lower extremity running related injury in distance runners: A systematic review. J Sci Med Sport 2017; 20:349.
  41. Brown AM, Zifchock RA, Hillstrom HJ, et al. The effects of fatigue on lower extremity kinematics, kinetics and joint coupling in symptomatic female runners with iliotibial band syndrome. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2016; 39:84.
  42. Stickley CD, Presuto MM, Radzak KN, et al. Dynamic Varus and the Development of Iliotibial Band Syndrome. J Athl Train 2018; 53:128.
  43. Everhart JS, Kirven JC, Higgins J, et al. The relationship between lateral epicondyle morphology and iliotibial band friction syndrome: A matched case-control study. Knee 2019; 26:1198.
  44. Jenkins J, Beazell J. Flexibility for runners. Clin Sports Med 2010; 29:365.
  45. Brady RJ, Dean JB, Skinner TM, Gross MT. Limb length inequality: clinical implications for assessment and intervention. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33:221.
  46. Fredericson M, Weir A. Practical management of iliotibial band friction syndrome in runners. Clin J Sport Med 2006; 16:261.
  47. Barton CJ, Bonanno DR, Carr J, et al. Running retraining to treat lower limb injuries: a mixed-methods study of current evidence synthesised with expert opinion. Br J Sports Med 2016; 50:513.
  48. Lavine R. Iliotibial band friction syndrome. Curr Rev Musculoskelet Med 2010; 3:18.
  49. Gajdosik RL, Sandler MM, Marr HL. Influence of knee positions and gender on the Ober test for length of the iliotibial band. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2003; 18:77.
  50. Willett GM, Keim SA, Shostrom VK, Lomneth CS. An Anatomic Investigation of the Ober Test. Am J Sports Med 2016; 44:696.
  51. Bonaldi VM, Chhem RK, Drolet R, et al. Iliotibial band friction syndrome: sonographic findings. J Ultrasound Med 1998; 17:257.
  52. De Maeseneer M, Marcelis S, Boulet C, et al. Ultrasound of the knee with emphasis on the detailed anatomy of anterior, medial, and lateral structures. Skeletal Radiol 2014; 43:1025.
  53. Flato R, Passanante GJ, Skalski MR, et al. The iliotibial tract: imaging, anatomy, injuries, and other pathology. Skeletal Radiol 2017; 46:605.
  54. Mansour R, Yoong P, McKean D, Teh JL. The iliotibial band in acute knee trauma: patterns of injury on MR imaging. Skeletal Radiol 2014; 43:1369.
  55. Baker RL, Fredericson M. Iliotibial Band Syndrome in Runners: Biomechanical Implications and Exercise Interventions. Phys Med Rehabil Clin N Am 2016; 27:53.
  56. Schwellnus MP, Theunissen L, Noakes TD, Reinach SG. Anti-inflammatory and combined anti-inflammatory/analgesic medication in the early management of iliotibial band friction syndrome. A clinical trial. S Afr Med J 1991; 79:602.
  57. Fredericson M, White JJ, Macmahon JM, Andriacchi TP. Quantitative analysis of the relative effectiveness of 3 iliotibial band stretches. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83:589.
  58. Wang HK, Ting-Fang Shih T, Lin KH, Wang TG. Real-time morphologic changes of the iliotibial band during therapeutic stretching; an ultrasonographic study. Man Ther 2008; 13:334.
  59. Brosseau L, Casimiro L, Milne S, et al. Deep transverse friction massage for treating tendinitis. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD003528.
  60. Schwellnus M, Mackintosh L, Mee J. Deep transverse frictions in the treatment of iliotibial band friction syndrome in athletes: a clinical trial. Physiotherapy 1992; 78:564.
  61. Gurney B. Leg length discrepancy. Gait Posture 2002; 15:195.
  62. McCaw ST, Bates BT. Biomechanical implications of mild leg length inequality. Br J Sports Med 1991; 25:10.
  63. Hill J, Howatson G, van Someren K, et al. Compression garments and recovery from exercise-induced muscle damage: a meta-analysis. Br J Sports Med 2014; 48:1340.
  64. Lueders DR, Smith J, Sellon JL. Ultrasound-Guided Knee Procedures. Phys Med Rehabil Clin N Am 2016; 27:631.
  65. Gunter P, Schwellnus MP. Local corticosteroid injection in iliotibial band friction syndrome in runners: a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2004; 38:269.
  66. Pandit SR, Solomon DJ, Gross DJ, et al. Isolated iliotibial band rupture after corticosteroid injection as a cause of subjective instability and knee pain in a military special warfare trainee. Mil Med 2014; 179:e469.
  67. Liao CD, Xie GM, Tsauo JY, et al. Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for knee tendinopathies and other soft tissue disorders: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskelet Disord 2018; 19:278.
  68. Wanich T, Hodgkins C, Columbier JA, et al. Cycling injuries of the lower extremity. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:748.
  69. Meardon SA, Campbell S, Derrick TR. Step width alters iliotibial band strain during running. Sports Biomech 2012; 11:464.
  70. Hein T, Schmeltzpfenning T, Krauss I, et al. Using the variability of continuous relative phase as a measure to discriminate between healthy and injured runners. Hum Mov Sci 2012; 31:683.
  71. Heiderscheit BC, Chumanov ES, Michalski MP, et al. Effects of step rate manipulation on joint mechanics during running. Med Sci Sports Exerc 2011; 43:296.