Khí máu động mạch

GIỚI THIỆU

Khí máu động mạch (ABG) là xét nghiệm đo lường phân áp oxy (PaO₂), phân áp carbon dioxide (PaCO₂), độ toan kiềm (pH), độ bão hòa oxy hemoglobin (SaO₂) và nồng độ bicarbonate (HCO₃) trong máu động mạch. Một số máy phân tích khí máu còn đo lường nồng độ methemoglobin, carboxyhemoglobin và hemoglobin. Những thông tin này đóng vai trò thiết yếu trong việc chăm sóc bệnh nhân bệnh lý nặng, bệnh lý hô hấp hoặc chuyển hóa.

Các vị trí, kỹ thuật, biến chứng của lấy máu động mạch và cách diễn giải kết quả ABG sẽ được xem xét tại đây. Việc diễn giải khí máu tĩnh mạch và thảo luận chi tiết về các rối loạn toan kiềm được trình bày ở mục riêng. (Xem “Các rối loạn toan kiềm đơn thuần và hỗn hợp” và “Khí máu tĩnh mạch và các phương pháp thay thế đo lường carbon dioxide động mạch ở người lớn”.)

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

ABG thường được sử dụng cho các mục đích sau:

Nhận diện và theo dõi các rối loạn toan kiềm
Đo lường phân áp oxy (PaO₂) và carbon dioxide (PaCO₂)
Đánh giá đáp ứng với các can thiệp điều trị (ví dụ: insulin ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường)
Phát hiện và định lượng nồng độ các hemoglobin bất thường (ví dụ: carboxyhemoglobin và methemoglobin)
Thu thập mẫu máu trong tình huống cấp cứu khẩn cấp khi không thể lấy máu tĩnh mạch (hầu hết các xét nghiệm đều có thể thực hiện được từ mẫu máu động mạch)

Các chống chỉ định tuyệt đối đối với việc lấy máu ABG bao gồm 1:

Nghiệm pháp Allen cải tiến bất thường (xem ‘Đảm bảo tuần hoàn bàng hệ’ bên dưới)
Nhiễm trùng tại chỗ, huyết khối hoặc giải phẫu vùng chọc dò bị biến dạng (ví dụ: tiền sử phẫu thuật, dị tật bẩm sinh hoặc mắc phải, bỏng, phình động mạch, đặt stent, thông động tĩnh mạch, mảnh ghép mạch máu)
Bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng tại động mạch được chọn để lấy máu
Hội chứng Raynaud tiến triển (đặc biệt là khi lấy máu tại vị trí động mạch quay)

Nếu có chống chỉ định, trong nhiều trường hợp, cần tìm vị trí thay thế hoặc cân nhắc sử dụng máu tĩnh mạch để làm xét nghiệm.

Tình trạng rối loạn đông máu nặng và đang truyền thuốc tiêu sợi huyết (ví dụ: trong khi truyền streptokinase hoặc chất hoạt hóa plasminogen mô) là các chống chỉ định tương đối đối với thủ thuật chọc kim động mạch và là chống chỉ định tuyệt đối đối với việc đặt catheter lưu động mạch. Mặc dù chưa có ngưỡng cụ thể được đề xuất bởi các hiệp hội quốc tế, chúng tôi khuyến cáo tránh chọc kim động mạch nhiều lần khi chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) $\ge 3$ và/hoặc thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) $\ge 100$ giây.

Tương tự, thủ thuật chọc kim và đặt catheter động mạch có thể thực hiện trên bệnh nhân giảm tiểu cầu với số lượng tiểu cầu $> 50 \times 10^9/\text{L}$, nhưng thường tránh thực hiện ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu $\le 30 \times 10^9/\text{L}$. Đối với trường hợp có số lượng tiểu cầu từ $30$ đến $50 \times 10^9/\text{L}$, việc lấy máu bằng kim đôi khi vẫn được thực hiện khi cần thiết, với thời gian ép cầm máu kéo dài hơn. Số lượng tiểu cầu $< 50 \times 10^9/\text{L}$ thường là chống chỉ định đối với việc đặt catheter động mạch.

Tiền sử bệnh Raynaud hoặc bệnh Raynaud không có co thắt tiến triển, cũng như các dấu hiệu tưới máu ngoại biên kém (ví dụ: đầu chi tím tái), cũng được hầu hết các chuyên gia xem là chống chỉ định tương đối đối với việc lấy máu động mạch quay.

Việc điều trị kháng đông bằng heparin, warfarin hoặc các thuốc kháng đông đường uống trực tiếp không phải là chống chỉ định cho chọc kim động mạch, mặc dù nguy cơ chảy máu cao hơn; tuy nhiên, đây là chống chỉ định tương đối đối với việc đặt catheter lưu. Việc ép mạch máu kéo dài hơn là phù hợp trên những bệnh nhân này. Aspirin hoặc các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác (ví dụ: clopidogrel) trong hầu hết các trường hợp không phải là chống chỉ định đối với việc lấy máu động mạch.

THÁCH THỨC KỸ THUẬT

Việc lấy máu động mạch có thể gặp khó khăn ở những bệnh nhân không hợp tác hoặc những bệnh nhân không thể xác định dễ dàng mạch đập (ví dụ: sốc, đang truyền vận mạch, xơ cứng động mạch do bệnh thận giai đoạn cuối, vôi hóa thành mạch). Những khó khăn này cũng có thể phát sinh khi bệnh nhân không thể đặt tư thế phù hợp (ví dụ: không thể duỗi thẳng cổ tay để tiếp cận động mạch quay do run hoặc co rút khớp) hoặc ở bệnh nhân béo phì hoặc phù nề, nơi lượng lớn mô dưới da có thể che lấp các mốc giải phẫu thông thường. Trong một số trường hợp này, siêu âm có thể hữu ích để xác định vị trí động mạch và giảm thiểu các biến chứng tiềm ẩn do chọc dò nhiều lần, từ đó hạn chế tổn thương mạch máu mục tiêu và các mô xung quanh.

LẤY MẪU MÁU ĐỘNG MẠCH

Máu động mạch là cần thiết để làm xét nghiệm ABG. Mẫu máu có thể được thu thập bằng cách chọc kim qua da hoặc lấy từ catheter động mạch lưu. Thông thường không bắt buộc phải có văn bản đồng ý đối với thủ thuật chọc kim động mạch, nhưng lại bắt buộc đối với việc đặt catheter lưu. Dù thực hiện cách nào, các nguy cơ và lợi ích của từng thủ thuật nên được giải thích rõ ràng cho bệnh nhân.

Siêu âm không được sử dụng thường quy nhưng có thể được dùng để hướng dẫn tiếp cận khi phương pháp lấy mẫu tiêu chuẩn thất bại hoặc không khả thi (ví dụ: mạch yếu, bệnh nhân đang dùng nhiều thuốc vận mạch, bệnh nhân béo phì). Khi được sử dụng, phương pháp tiếp cận dưới hướng dẫn của siêu âm có thể tăng khả năng đi vào mạch máu của người thực hiện và giúp giảm thiểu tổn thương cho động mạch cũng như các dây thần kinh và tĩnh mạch lân cận.

Chọc kim lấy máu

Chọc kim qua da đề cập đến việc lấy máu động mạch thông qua một lần chọc kim. Thủ thuật này cần được lặp lại mỗi khi thực hiện xét nghiệm ABG vì không có catheter lưu được đặt. Do đó, phương pháp này phù hợp cho những bệnh nhân chỉ cần lấy máu động mạch với tần suất hạn chế (ví dụ: mỗi ngày một lần hoặc ít hơn trong thời gian nằm viện). Nếu cần lấy máu thường xuyên (ví dụ: hơn bốn lần trong 24 giờ), bác sĩ lâm sàng nên, ít nhất, xoay vòng các vị trí chọc (ví dụ: động mạch quay phải và trái) hoặc cân nhắc đặt catheter động mạch lưu. (Xem ‘Catheter động mạch lưu’ bên dưới và “Đặt catheter trong động mạch để theo dõi xâm lấn: Chỉ định, kỹ thuật đặt và diễn giải”.)

Lựa chọn vị trí

Bước đầu tiên trong việc chọc kim qua da là xác định vị trí động mạch có thể bắt được mạch. Các vị trí phổ biến bao gồm động mạch quay, động mạch đùi, động mạch cánh tay, động mạch mu chân hoặc động mạch nách. Không có bằng chứng cho thấy vị trí nào ưu việt hơn các vị trí còn lại. Tuy nhiên, động mạch quay thường được sử dụng nhiều nhất vì dễ tiếp cận và thoải mái hơn cho bệnh nhân so với các vị trí khác. Động mạch quay cũng thường được ưu tiên cho bệnh nhân ngoại trú, trong khi tất cả các vị trí đều có thể được sử dụng cho bệnh nhân nội trú cần làm ABG.

Động mạch quay – Động mạch quay được bắt tốt nhất ở vị trí giữa đầu dưới xương quay và gân cơ gấp cổ tay quay khi cổ tay đang ở tư thế duỗi (hình 1 và hình 2). Mặc dù ít khi thực hiện, cánh tay có thể được cố định bằng băng dính (tại vị trí cẳng tay và lòng bàn tay) vào ván kê tay với lòng bàn tay hướng lên trên; một cuộn gạc lớn cũng có thể được đặt giữa cổ tay và ván kê tay để giữ cổ tay ở tư thế duỗi. Tránh duỗi quá mức vì việc căng các gân gấp phía trên có thể làm khó bắt được mạch.
Động mạch cánh tay – Động mạch cánh tay được bắt tốt nhất ở phía trong gân cơ nhị đầu tại hố khuỷu, khi cánh tay duỗi và lòng bàn tay hướng lên trên (hình 3). Đặt cánh tay trên một bề mặt vững chắc (có thể dùng ván kê tay tương tự như mô tả đối với động mạch quay) với khớp vai dạng nhẹ, khớp khuỷu duỗi và cẳng tay ở tư thế ngửa hoàn toàn. Kim nên được đâm vào ngay phía trên nếp gấp khuỷu với góc 30 độ (hình 4). Vị trí này thường khó tiếp cận hơn vì động mạch nằm sâu hơn so với động mạch quay.
Động mạch đùi – Động mạch đùi được bắt tốt nhất ngay bên dưới điểm giữa của dây chằng bẹn, khi chi dưới duỗi và bệnh nhân nằm ngửa (hình 5). Kim nên được đâm vào với góc 90 độ ngay bên dưới dây chằng bẹn (hình 6).
Động mạch nách – Động mạch nách được bắt tốt nhất ở vùng nách khi cánh tay dạng và xoay ngoài (hình 7). Kim nên được đâm vào đỉnh hõm nách càng cao càng tốt (hình 8).
Động mạch mu chân – Động mạch mu chân có thể được kiểm tra bằng cách dùng ngón trỏ chặn mạch, sau đó ép vào giường móng của ngón cái và đánh giá tốc độ hồi phục màu sắc của giường móng sau khi thả tay khỏi ngón cái (hình 9). Kim có thể được đâm vào với góc 30 độ ở phía bên gân cơ duỗi tại vị trí giữa bàn chân.

Đảm bảo tuần hoàn bàng hệ

Một trong những nguy cơ liên quan đến chọc động mạch là thiếu máu cục bộ ở vùng xa so với vị trí chọc (xem ‘Biến chứng’ bên dưới). Mặc dù hiếm khi thực hiện trên thực tế, việc xác định dòng chảy bàng hệ đến vùng được cấp máu bởi động mạch có thể được bác sĩ lâm sàng thực hiện trước khi chọc. Mặc dù các nghiên cứu hạn chế cho thấy độ chính xác của các đánh giá này còn biến thiên, chúng tôi tin rằng bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân có nguy cơ cao, khi thực hiện chọc động mạch quay hoặc động mạch mu chân nên được đánh giá dòng chảy bàng hệ đến các mạch máu đó 2,3. Quan điểm của chúng tôi dựa trên cơ sở rằng việc này giúp tránh những tổn thương tiềm ẩn bằng cách xác định những bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ bị suy giảm và do đó có nguy cơ cao bị biến chứng thiếu máu cục bộ, từ đó cần tìm vị trí chọc thay thế. Ngoài ra, đánh giá này có thể được thực hiện nhanh chóng tại giường bệnh và không tốn chi phí.

Chọc động mạch quay và động mạch mu chân có nguy cơ cao nhất đối với biến chứng này (do đường kính mạch máu nhỏ). Các động mạch này lần lượt nhận nguồn cung cấp bàng hệ từ động mạch trụ và động mạch gan chân bên. Đây chính là nguồn cung cấp bàng hệ được xác định bởi các nghiệm pháp sau:

Động mạch quay – Nghiệm pháp Allen hoặc nghiệm pháp Allen cải tiến là các nghiệm pháp tại giường có thể thực hiện trên bệnh nhân sắp được chọc động mạch quay để chứng minh dòng chảy bàng hệ từ động mạch trụ thông qua cung gan tay nông (hình 1) 4.
Nghiệm pháp Allen cải tiến – Ban đầu, bàn tay bệnh nhân được giữ cao với nắm đấm chặt. Cả động mạch quay và động mạch trụ đều được nén chặt bởi hai ngón cái của người thực hiện (hình 10). Điều này giúp máu thoát khỏi bàn tay. Sau đó hạ thấp bàn tay và mở nắm đấm (lòng bàn tay sẽ xuất hiện màu trắng). Tránh duỗi quá mức bàn tay hoặc xòe rộng các ngón tay vì có thể gây kết quả dương tính giả. Giải phóng áp lực khỏi động mạch trụ trong khi vẫn duy trì sự tắc nghẽn ở động mạch quay. Màu hồng sẽ trở lại lòng bàn tay, thường trong vòng sáu giây, cho thấy động mạch trụ thông suốt và cung gan tay nông còn nguyên vẹn. Mặc dù thời gian phục hồi tuần hoàn ở lòng bàn tay khác nhau đáng kể, nghiệm pháp này thường được coi là bất thường nếu mất từ mười giây trở lên trước khi màu sắc trở lại bàn tay (ảnh 1).
Nghiệm pháp Allen – Nghiệm pháp Allen (nghiệm pháp Allen cải tiến được phát triển từ đây) được thực hiện tương tự, ngoại trừ các bước này được thực hiện hai lần: một lần giải phóng áp lực động mạch trụ trong khi duy trì tắc nghẽn động mạch quay, và một lần giải phóng áp lực động mạch quay trong khi duy trì tắc nghẽn động mạch trụ.
Các phương pháp khác – Ghi thể tích mạch ngón tay, đo lưu lượng bằng Doppler và đo huyết áp tâm thu động mạch ngón cái đã được mô tả nhưng không được sử dụng thường quy 5.
Động mạch mu chân – Nghiệm pháp Allen để đánh giá tuần hoàn bàng hệ của động mạch chày sau được thực hiện bằng cách nâng chân cho đến khi da lòng bàn chân nhợt nhạt, theo sau là việc nén mạch mu chân bằng ngón cái của bác sĩ và hạ chân xuống vị trí thấp. Bàn chân sẽ nhanh chóng trở lại màu sắc bình thường nếu lưu lượng động mạch chày sau đầy đủ.

Nguy cơ biến chứng thiếu máu cục bộ đối với động mạch nách là thấp vì cánh tay nhận được nguồn cung cấp bàng hệ tốt thông qua thân giáp cổ và động mạch dưới vai. Do đó, thường không cần thực hiện kiểm tra tuần hoàn bàng hệ trước khi chọc động mạch nách. Tuy nhiên, việc đánh giá mạch động mạch cánh tay và động mạch quay ở vùng xa là phù hợp ở những bệnh nhân có bất thường về giải phẫu, bệnh lý vùng lỗ trên ngực; nếu mạch ở xa yếu, cần tìm một vị trí thay thế.

Động mạch đùi có kích thước lớn nên tình trạng thiếu máu cục bộ hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, mạch ở vùng xa (mạch bàn chân) của chi dưới cần được đánh giá trước tiên. Nếu mạch bàn chân giảm đáng kể hoặc mất, bệnh động mạch ngoại biên có thể hiện diện và cần tìm vị trí chọc động mạch thay thế.

Tương tự, các mạch máu ở xa so với động mạch cánh tay phải được đánh giá trước thủ thuật. Ở những bệnh nhân mất mạch tại cổ tay (tức là ở động mạch quay và động mạch trụ), cần tìm vị trí thay thế để lấy máu động mạch.

Dụng cụ

Như đối với tất cả các thủ thuật khác, các dụng cụ cần thiết nên được mang đến tận giường bệnh trước khi tiến hành. Bao gồm:

Găng tay sạch (không vô khuẩn)
Dung dịch sát khuẩn da (ví dụ: chlorhexidine và povidone-iodine)
Bộ kit lấy máu khí máu (ABG) HOẶC một bơm tiêm 3 mL đã được chống đông bằng heparin sẵn, kèm theo kim cỡ 22- đến 25-gauge và nắp đậy bơm tiêm
Gạc vô khuẩn 2 x 2 inch
Băng dính cá nhân
Túi nhựa đựng vật liệu nguy hại có đá lạnh (nếu không có sẵn trong bộ kit)
Hộp đựng vật sắc nhọn
Lidocaine (ví dụ: 1 hoặc 2 phần trăm) không chứa epinephrine có thể cần thiết nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần gây tê hoặc bệnh nhân yêu cầu.

Các bộ kit ABG (ảnh 2) được các bác sĩ lâm sàng sử dụng tại hầu hết các cơ sở y tế để lấy máu động mạch. Bộ kit bao gồm một bơm tiêm nhựa đã chứa sẵn heparin với pít-tông đã được kéo ngược ra sau để cho phép thu thập 2 mL máu, một ống bảo vệ kim, kim tiêm, nắp đậy bơm tiêm và túi đá. Ống bảo vệ, khi được gắn vào bơm tiêm, sẽ khóa kim bên trong để ngăn chặn tiếp xúc trực tiếp giữa người thao tác và kim. Nó được tháo ra để lộ kim trước khi thực hiện. Lượng heparin nạp sẵn được đẩy ra ngoài (việc loại bỏ heparin không hoàn toàn sẽ làm giảm giả tạo phân áp carbon dioxide), và sau đó pít-tông được điều chỉnh lại tại vạch 2 mL.

Thay vào đó, có thể sử dụng bơm tiêm ABG tự chuẩn bị với heparin. Khoảng 2 mL lithium heparin (1000 đơn vị/mL) có thể được hút vào bơm tiêm qua kim cỡ 22- đến 25-gauge rồi đẩy hết ra ngoài; nên để lại pít-tông sao cho còn một khoảng trống nhỏ (ví dụ: thường là 2 mL) trong bơm tiêm.

Kỹ thuật

Sau khi đã xác định được vị trí động mạch có thể bắt được mạch, máu được lấy ra theo các bước sau:

Vị trí chọc đã dự định cần được chuẩn bị vô khuẩn.

Có thể sử dụng giảm đau tại chỗ bằng lidocaine tiêm từ 1 đến 2 phần trăm, nhưng thường không được thực hiện 6,7. Nếu áp dụng gây tê tại chỗ (ví dụ: theo yêu cầu của bệnh nhân, hoặc dự đoán thủ thuật khó khăn hay kéo dài), tiêm 0,5 đến 1 mL thuốc tê để tạo một nốt sẩn nhỏ ở da tại vị trí chọc; sử dụng lượng lớn hơn hoặc tiêm thuốc tê vào các lớp sâu hơn có thể làm biến dạng giải phẫu và gây khó khăn cho việc xác định mạch máu 7. Theo truyền thống, người ta tin rằng việc tiêm lidocaine cũng gây đau tương đương với chính thủ thuật nên nhiều bác sĩ lâm sàng tránh sử dụng vì lý do này. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi, khi thủ thuật được thực hiện bởi nhân viên y tế có kinh nghiệm, thường không cần thiết phải gây tê.

Mặc dù thường không gây tê, một nghiên cứu so sánh mức độ đau liên quan đến thủ thuật đã báo cáo rằng những bệnh nhân nhận mepivacaine và liệu pháp gây tê lạnh (cryoanalgesia) có mức độ đau thấp hơn so với những người không nhận thuốc tê 8. Kem gây tê tại chỗ dường như không có tác dụng đáng kể đối với giảm đau. Một nghiên cứu khác đã báo cáo tác dụng giảm đau với thuốc xịt ethyl chloride 9.

Các bộ kit ABG được bác sĩ lâm sàng sử dụng tại hầu hết các cơ sở y tế để lấy máu động mạch. Ngoài ra, có thể sử dụng bơm tiêm đã chống đông bằng heparin. Bộ kit hoặc bơm tiêm được chuẩn bị như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Dụng cụ’ ở trên.)

Dùng một hoặc hai ngón tay để sờ nhẹ động mạch trong khi tay kia cầm kim. Cả hai ngón tay nên nằm ở phía gần (proximally) so với vị trí chọc dự kiến; không nên đặt ngón giữa của tay không thuận ở phía xa (distally) và ngón trỏ ở phía gần (proximally) với vị trí chọc kim ở giữa, vì làm tăng nguy cơ tổn thương do kim đâm. Động mạch nên được chọc bằng kim với góc từ 30 đến 45 độ (đối với động mạch quay, cánh tay, nách, mu chân) hoặc góc 90 độ (đối với động mạch đùi) so với bề mặt da. Bơm tiêm sẽ tự đầy (nghĩa là thường không cần thiết phải kéo pít-tông). Cần rút khoảng 2 đến 3 mL máu.

Đối với bệnh nhân tưới máu ngoại biên kém (ví dụ: giảm thể tích tuần hoàn, sốc, đang dùng thuốc vận mạch) có thể biểu hiện mạch động mạch yếu, người thực hiện có thể cần kéo pít-tông bơm tiêm, mặc dù điều này làm tăng nguy cơ lấy phải máu tĩnh mạch.

Nếu mất dòng máu động mạch trong khi lấy máu, kim có thể đã di chuyển ra ngoài lòng mạch. Có thể rút nhẹ kim ra và điều chỉnh lại về điểm ngay dưới da; sau đó thực hiện lại thao tác theo hướng dẫn nêu trên để tiếp cận lại động mạch. Cần tránh các cử động đâm chọc mù hoặc mò mẫm khi kim đang ở sâu trong chi của bệnh nhân vì điều này làm tăng nguy cơ tổn thương tại chỗ và gây đau, đặc biệt ở bệnh nhân đang điều trị kháng đông.

Sau khi lấy đủ lượng máu, rút kim đồng thời dùng gạc vô khuẩn ép chặt lên vị trí chọc cho đến khi cầm máu. Thông thường quá trình này mất năm phút ở bệnh nhân không dùng thuốc kháng đông; tránh kiểm tra vị trí chọc cho đến khi đã duy trì ép tại chỗ ít nhất trong khoảng thời gian này vì có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết hoặc tụ máu. Ở những bệnh nhân bị rối loạn đông máu hoặc đang điều trị kháng đông, có thể cần phải ép tại chỗ trong thời gian lâu hơn. Sau khi đã cầm máu, dán băng dính cá nhân lên vị trí chọc.

Khi sử dụng bộ kit ABG, hãy đậy ống bảo vệ kim rồi vặn tháo ống và bỏ vào hộp đựng vật sắc nhọn. Khi sử dụng bơm tiêm ABG, hãy đậy nắp kim, tháo và loại bỏ kim, cẩn thận để tránh bị kim đâm. Sau khi loại bỏ kim, hãy đẩy không khí dư thừa trong bơm tiêm bằng cách giữ thẳng đứng và gõ nhẹ, cho phép các bong bóng khí (nếu có) di chuyển lên phía trên bơm tiêm, từ đó có thể đẩy chúng ra ngoài. Đậy nắp bơm tiêm, lăn nhẹ giữa hai bàn tay trong vài giây để máu trộn đều với heparin (tránh đông máu), sau đó đặt vào túi đá trong túi đựng vật liệu nguy hại và gửi đi phân tích.

Chăm sóc sau thủ thuật

Bệnh nhân cần được theo dõi các triệu chứng mới xuất hiện như thay đổi màu sắc da, đau dai dẳng hoặc nặng lên, chảy máu hoạt động, và suy giảm khả năng vận động hoặc cảm giác của chi. Việc theo dõi đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có chỉ số đông máu vượt ngưỡng điều trị hoặc đang được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, vì tình trạng chảy máu có thể xuất hiện ngay cả khi đã thực hiện chọc kim vài giờ trước đó.

Biến chứng

Nhìn chung, các biến chứng nghiêm trọng do chọc kim động mạch qua da là rất hiếm gặp.

Các biến chứng thường gặp của lấy máu ABG bao gồm:

Đau tại chỗ và dị cảm
Bầm tím
Chảy máu nhỏ tại chỗ

Các biến chứng ít gặp hơn bao gồm:

Phản ứng phó giao cảm (phản ứng vasovagal)
Tụ máu tại chỗ do chảy máu mức độ trung bình hoặc nặng
Co thắt động mạch

Các biến chứng hiếm gặp bao gồm:

Nhiễm trùng tại vị trí chọc
Tắc động mạch do khối tụ máu tại chỗ
Thuyên tắc khí hoặc huyết khối
Phản ứng phản vệ với thuốc tê tại chỗ
Tổn thương thần kinh tại chỗ
Tổn thương do kim đâm đối với nhân viên y tế (hạn chế nhờ sử dụng bộ kit ABG)
Hình thành giả phình động mạch
Rách mạch máu

Nếu tình trạng chảy máu tại chỗ, khối tụ máu, co thắt mạch và/hoặc huyết khối động mạch trở nên nghiêm trọng, hội chứng chèn ép khoang và thiếu máu cục bộ chi có thể xảy ra. Hội chứng chèn ép khoang có thể biểu hiện bằng đau, dị cảm, da nhợt nhạt và mất mạch. Thay đổi màu sắc da chi, mất mạch và đầu chi lạnh có thể quan sát thấy trong tổn thương do thiếu máu cục bộ. Mặc dù chưa được chứng minh, việc xoay vòng các vị trí chọc và ép chặt tại vị trí chọc trong ít nhất năm phút sau mỗi lần lấy máu động mạch được cho là giúp giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng này. (Xem “Hội chứng chèn ép khoang cấp tính ở các chi”, “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tắc động mạch cấp tính chi dưới” và “Thuyên tắc chi trên”.)

Mặc dù việc sử dụng thuốc vận mạch có thể làm tăng nguy cơ co thắt mạch, khi có chỉ định (ví dụ: trong sốc), không nên điều chỉnh liều các thuốc này chỉ để tránh hoặc điều trị biến chứng này. (Xem “Đánh giá và tiếp cận ban đầu bệnh nhân người lớn bị hạ huyết áp và sốc không biệt hóa”, phần ‘Thuốc vận mạch’ và “Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim”.)

Tình trạng đau dai dẳng, yếu liệt hoặc dị cảm chi có thể là dấu hiệu của tổn thương thần kinh, vốn thường tự hồi phục.

Nhiễm trùng tại vị trí chọc cần được cân nhắc khi có biểu hiện ban đỏ tại vùng đó và sốt, cần được điều trị bằng kháng sinh phù hợp.

Catheter động mạch lưu

Máu động mạch cũng có thể được thu thập thông qua catheter động mạch lưu. Catheter lưu cung cấp khả năng tiếp cận liên tục với máu động mạch, điều này rất hữu ích khi cần thực hiện khí máu thường xuyên (ví dụ: bệnh nhân suy hô hấp đang thở máy, bệnh nhân cần lấy ABG liên tục để theo dõi các rối loạn toan kiềm). Việc chuẩn bị mẫu và chăm sóc tương tự như đối với ABG lấy bằng kim đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Chọc kim lấy máu’ ở trên.)

Kỹ thuật đặt, các biến chứng và cách sử dụng catheter động mạch được trình bày riêng. (Xem “Đặt catheter trong động mạch để theo dõi xâm lấn: Chỉ định, kỹ thuật đặt và diễn giải”.)

VẬN CHUYỂN VÀ PHÂN TÍCH

Mẫu máu động mạch nên được đặt trên đá lạnh trong quá trình vận chuyển đến phòng xét nghiệm và được phân tích càng sớm càng tốt. Điều này giúp giảm mức tiêu thụ oxy của bạch cầu hoặc tiểu cầu (tức là hiện tượng “chiếm đoạt” oxy của bạch cầu hoặc tiểu cầu), vốn có thể gây ra tình trạng giảm giả tạo phân áp oxy động mạch (PaO₂) 10,11. Hiệu ứng này biểu hiện rõ rệt nhất ở những bệnh nhân có số lượng bạch cầu hoặc tiểu cầu tăng cao. Ngoài ra, việc làm này cũng giảm thiểu khả năng sai số do sự khuếch tán khí qua bơm tiêm nhựa hoặc do sự hiện diện của các bong bóng khí. (Xem ‘Nguồn gốc sai số’ bên dưới.)

Kết quả thường có trong vòng 5 đến 15 phút. Việc phân tích máu động mạch thường được thực hiện bởi các máy phân tích khí máu tự động, giúp tự động chuyển mẫu bệnh phẩm đến các cảm biến điện hóa để đo độ toan kiềm (pH), phân áp carbon dioxide (PaCO₂) và PaO₂:

PaCO₂ được đo bằng phản ứng hóa học tiêu thụ CO₂ và tạo ra ion hydro, được ghi nhận thông qua sự thay đổi pH 12.
PaO₂ được đo bằng các phản ứng oxy hóa – khử tạo ra các dòng điện có thể đo lường được 12.
pH được đo gián tiếp bằng đầu điện cực xác định điện áp sử dụng điện thế tham chiếu, được hiệu chuẩn theo đơn vị pH, trong đó điện áp tỷ lệ thuận với nồng độ các ion hydro.

Bicarbonate không được đo trực tiếp mà được tính toán từ pH và PaCO₂ đã đo được thông qua phương trình Henderson-Hasselbalch.

Độ bão hòa oxy động mạch (SaO₂) dựa trên phương trình được phát triển bởi Severinghaus 13: $SaO_2 = (23.400 \times (PaO_2^3 + 150 \times PaO_2)^{-1} + 1)^{-1}$ hoặc đường cong phân ly oxy-hemoglobin, vốn bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ, pH và nồng độ 2,3-diphosphoglycerate (DPG).

Các máy phân tích khí máu tự động sẽ tự động rửa hệ thống, hiệu chuẩn các cảm biến và trả kết quả. Việc kiểm soát chất lượng nghiêm ngặt bởi phòng xét nghiệm là yếu tố then chốt để có kết quả chính xác.

Các chỉ số khí máu động mạch được đo bởi máy phân tích sẽ bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ. Cụ thể, pH tăng lên và cả PaO₂ lẫn PaCO₂ đều giảm khi nhiệt độ hạ xuống (bảng 1) 14,15. Các máy phân tích khí máu tự động hiện đại có thể trả kết quả pH, PaO₂ và PaCO₂ ở 37°C (nhiệt độ mà các giá trị này được máy đo lường) hoặc ở nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân. Hầu hết các trung tâm đều báo cáo các giá trị pH, PaCO₂ và PaO₂ ở 37°C, ngay cả khi nhiệt độ cơ thể bệnh nhân khác biệt. Tuy nhiên, thực hành này vẫn còn nhiều tranh cãi 14-17.

Kỹ thuật co-oximetry được sử dụng để đo nồng độ carboxyhemoglobin và methemoglobin trong máu động mạch, chi tiết về kỹ thuật này được trình bày riêng. (Xem “Đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy”, phần ‘Carboxyhemoglobin’.)

DIỄN GIẢI KẾT QUẢ

Giá trị bình thường

Khoảng giá trị bình thường có sự khác biệt giữa các phòng xét nghiệm. Nhìn chung, các giá trị bình thường của độ toan kiềm (pH), phân áp carbon dioxide (PaCO₂) và nồng độ bicarbonate (HCO₃) như sau:

pH: 7,35 đến 7,45
PaCO₂: 35 đến 45 mmHg (4,7 đến 6 kPa)
HCO₃: 21 đến 27 mEq/L

Các giá trị bình thường cho phân áp oxy động mạch (PaO₂) và độ bão hòa oxy động mạch (SaO₂) chưa được xác định cụ thể vì chưa có ngưỡng xác định mức độ thiếu oxy mô. Theo quan điểm của chúng tôi, việc xem xét PaO₂ lúc nghỉ ngơi $> 80 \text{ mmHg}$ ($10,7 \text{ kPa}$) và SaO₂ $> 95\%$ là bình thường, trừ khi các giá trị mới có sự khác biệt đáng kể so với các giá trị trước đó. Ví dụ, SaO₂ là $96\%$ có thể là bất thường nếu SaO₂ trước đây của bệnh nhân là $100\%$. (Xem “Các chỉ số oxy hóa và cơ chế giảm oxy máu”, phần ‘Các chỉ số oxy hóa’.)

Người không hút thuốc có thể có tới $3\%$ carboxyhemoglobin ở mức cơ bản (tức là $3\%$ tổng lượng hemoglobin); người hút thuốc có thể có mức từ $10$ đến $15\%$. Các mức cao hơn những giá trị này được xem là bất thường. Người bình thường có khoảng $1\%$ methemoglobin trong máu động mạch. (Xem “Đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy”, phần ‘Carboxyhemoglobin’, “Ngộ độc carbon monoxide”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Methemoglobin máu”, phần ‘Các mức độ được điều hòa như thế nào?’.)

Oxy hóa

Việc đo lường PaO₂ và SaO₂ cung cấp dữ liệu về tình trạng oxy hóa, đồng thời có thể được sử dụng để tính toán các chỉ số oxy hóa bao gồm chênh lệch áp suất oxy phế nang – động mạch (gradient A-a), tỷ số phân áp oxy động mạch/phân suất oxy hít vào (PaO₂/FiO₂) và khả năng cung cấp oxy (DO₂).

Thiếu oxy máu (Hypoxemia)

Oxy là yếu tố cần thiết cho chuyển hóa hiếu khí, do đó mức oxy thấp (thiếu oxy máu) gây ra những ảnh hưởng bất lợi; các cơ chế của tình trạng này được thảo luận riêng biệt. (Xem “Cung cấp và tiêu thụ oxy” và “Các chỉ số oxy hóa và cơ chế thiếu oxy máu”.)

Thừa oxy máu (Hyperoxia)

Sử dụng quá nhiều oxy bổ sung (thừa oxy) cũng gây ra những tác hại, chi tiết về vấn đề này được thảo luận riêng biệt. (Xem “Các tác dụng bất lợi của oxy bổ sung”.)

Thông khí

Việc đo pH, PaCO₂ và kiềm dư (base excess) cung cấp đầy đủ dữ liệu để đánh giá chính xác tình trạng nhiễm toan và nhiễm kiềm hô hấp cấp tính và mãn tính của bệnh nhân (tức là các chỉ số thông khí).

Nhiễm toan hô hấp

Nhiễm toan hô hấp là một rối loạn cân bằng toan kiềm thường do giảm thông khí phế nang, có thể ở dạng cấp tính hoặc mãn tính. Tình trạng này đặc trưng bởi mức PaCO₂ tăng $> 45 \text{ mmHg}$ (tăng CO₂ máu) và giảm pH ($\text{pH} < 7,35$). Các cơ chế, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, cũng như sự phân biệt giữa tăng CO₂ máu cấp tính và mãn tính, và hướng tiếp cận bệnh nhân suy hô hấp tăng CO₂ máu được thảo luận riêng biệt (bảng 2). (Xem “Cơ chế, nguyên nhân và ảnh hưởng của tăng CO₂ máu” và “Đánh giá, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp tăng CO₂ máu cấp tính”.)

Nhiễm kiềm hô hấp

Nhiễm kiềm hô hấp thường do tăng thông khí phế nang dẫn đến giảm PaCO₂ (giảm CO₂ máu) và tăng pH. Tình trạng này cũng có thể ở dạng cấp tính hoặc mãn tính. Trong nhiễm kiềm hô hấp cấp tính, mức PaCO₂ nằm dưới giới hạn bình thường thấp ($< 35 \text{ mmHg}$ hoặc $4,7 \text{ kPa}$) và pH máu động mạch biểu hiện tình trạng kiềm tương ứng ($> 7,45$) (hình 11). Trong các trạng thái nhiễm kiềm hô hấp mãn tính, mức PaCO₂ cũng nằm dưới giới hạn bình thường thấp ($< 35 \text{ mmHg}$ hoặc $4,7 \text{ kPa}$), nhưng mức pH nằm ở ngưỡng hoặc gần với mức bình thường. Việc tính toán đáp ứng bù trừ thích hợp đối với nhiễm kiềm hô hấp cấp tính được trình bày riêng. (Xem “Các rối loạn toan kiềm đơn thuần và hỗn hợp”, phần ‘Đáp ứng với nhiễm kiềm hô hấp’.)

Nhiễm kiềm hô hấp phát triển khi phổi được kích thích để loại bỏ nhiều carbon dioxide hơn mức được sản sinh trong quá trình chuyển hóa tại các mô. Kích thích tăng thông khí được kiểm soát bởi các yếu tố trung ương và ngoại biên (thuật toán 1). Do đó, nhiễm kiềm hô hấp thường gặp trong các tình trạng lo âu, hoảng loạn, đau, sốt, loạn thần và hội chứng tăng thông khí. Nhiễm kiềm hô hấp cũng có thể gặp trong bất kỳ tình trạng bệnh lý nào làm tăng thông khí phế nang, bao gồm thuyên tắc phổi, suy tim hoặc thở máy, cũng như trong đột quỵ, viêm màng não, sống ở độ cao, shunt phải-trái, thai kỳ, cường giáp và quá liều aspirin (bảng 3 và thuật toán 2). Giảm sản xuất carbon dioxide do an thần quá mức, liệt cơ xương, hạ thân nhiệt hoặc suy giáp là một cơ chế hiếm gặp có thể góp phần gây nhiễm kiềm hô hấp nhưng hiếm khi là nguyên nhân chính gây giảm CO₂ máu.

Tình trạng giảm CO₂ máu cấp tính có thể gây co mạch não dẫn đến chóng mặt và cảm giác lâng lâng. Dị cảm ở tay, chân hoặc miệng cũng có thể xuất hiện do giảm canxi máu ngoại biên (do tăng liên kết canxi với albumin huyết thanh). Bệnh nhân cũng có thể than phiền về đau ngực hoặc khó thở; các trường hợp nghiêm trọng có thể liên quan đến co thắt bàn tay-chân, co cứng cơ (tetany), lú lẫn tâm thần, ngất và co giật. Giảm CO₂ máu cấp tính gây sụt giảm nồng độ kali và phosphate huyết thanh do tăng sự dịch chuyển các ion này vào nội bào. Hạ natri máu và hạ clo máu là rất hiếm gặp. Theo đó, tình trạng nhiễm kiềm nghiêm trọng ($\text{pH} > 7,6$) là yếu tố đáng lo ngại dẫn đến nguy cơ co giật và mất ổn định tim mạch. (Xem “Hội chứng tăng thông khí ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Nhiễm kiềm hô hấp thường được kiểm soát bằng cách điều trị nguyên nhân gốc rễ (ví dụ: trấn an, sử dụng thuốc an thần, kiểm soát đau) và thực hiện các thao tác để giảm thông khí phế nang (ví dụ: dùng thuốc an thần, giảm tần số thở và/hoặc thể tích khí lưu thông khi đang thở máy).

Cân bằng toan kiềm

Việc đo pH, PaCO₂ và kiềm dư (base excess) cung cấp đầy đủ dữ liệu để đánh giá chính xác các rối loạn toan kiềm đơn thuần và hỗn hợp, vốn được thảo luận riêng biệt trong các chủ đề sau:

Nhiễm toan chuyển hóa cấp tính và mãn tính (bảng 4) (xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị nhiễm toan chuyển hóa” và “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn tính”)
Nhiễm toan hô hấp cấp tính và mãn tính (bảng 2) (xem “Đánh giá, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp tăng CO₂ máu cấp tính” và “Cơ chế, nguyên nhân và ảnh hưởng của tăng CO₂ máu”)
Nhiễm kiềm chuyển hóa cấp tính và mãn tính (bảng 5) (xem “Các nguyên nhân gây nhiễm kiềm chuyển hóa”, “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá nhiễm kiềm chuyển hóa”, “Cơ chế bệnh sinh của nhiễm kiềm chuyển hóa” và “Điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa”)
Nhiễm kiềm hô hấp cấp tính và mãn tính (bảng 3) (xem mục ‘Thông khí’ ở trên)

Hemoglobin bất thường

Chỉ định đo các hemoglobin bất thường là hiếm gặp. Trong khi một số phòng xét nghiệm đo lường thường quy nồng độ carboxyhemoglobin và methemoglobin, những nơi khác yêu cầu phải có chỉ định cụ thể khi nghi ngờ nồng độ tăng cao bất thường.

Tăng carboxyhemoglobin máu

Nồng độ carboxyhemoglobin tăng cao thường thấy nhất trong ngộ độc carbon monoxide. Nên nghi ngờ ngộ độc carbon monoxide ở những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh và tiền sử phơi nhiễm (hít phải khói từ đám cháy, tiếp xúc với khí thải từ phương tiện giao thông). Các chi tiết khác liên quan đến chẩn đoán và điều trị ngộ độc carbon monoxide được thảo luận riêng biệt. (Xem “Ngộ độc carbon monoxide” và “Tổn thương do hít phải nhiệt, khói hoặc hóa chất gây kích ứng”.)

Tăng methemoglobin máu

Tình trạng tăng methemoglobin máu có thể là bẩm sinh (ví dụ: thiếu hụt cytochrome b5 reductase hoặc cytochrome b5, bệnh hemoglobin M) hoặc mắc phải (thường do thuốc hoặc độc chất (bảng 6)). Cần nghi ngờ tăng methemoglobin máu trong bối cảnh lâm sàng phù hợp (ví dụ: sau khi tiêm lidocaine) khi bệnh nhân có biểu hiện giảm độ bão hòa ngoại biên và trở nên tím tái. Chẩn đoán được củng cố khi độ bão hòa oxy đo bằng máy đo qua da (SpO₂) thấp hơn hơn 5% so với độ bão hòa oxy tính toán từ phân tích khí máu động mạch (SaO₂) (“khoảng trống bão hòa” – saturation gap), và khi SpO₂ $\le 90\%$ trong khi phân áp oxy động mạch $\ge 70 \text{ mmHg}$. Thảo luận chi tiết về nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị tăng methemoglobin máu được cung cấp riêng biệt. (Xem “Tăng methemoglobin máu”.)

Nguồn sai số

Bất kể phương pháp lấy máu động mạch nào được sử dụng, vẫn tồn tại một số nguồn sai số mà thông thường có thể dễ dàng tránh được bằng cách bảo quản mẫu đúng cách.

Sự khuếch tán khí qua bơm tiêm nhựa và sự tiêu thụ oxy bởi bạch cầu là một nguồn sai số tiềm ẩn, dẫn đến PaO₂ thấp giả tạo khi mẫu được để trong thời gian dài ở nhiệt độ phòng. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của sai số này là tối thiểu nếu mẫu được đặt trên đá lạnh và phân tích trong vòng 15 phút 18-21. Mặc dù sử dụng bơm tiêm thủy tinh sẽ ngăn cản sự khuếch tán khí, giải pháp này không thực tế.
Heparin được thêm vào bơm tiêm như một chất chống đông có thể làm giảm pH nếu sử dụng loại heparin có tính axit và việc loại bỏ heparin khỏi bơm tiêm không hoàn toàn. Nó cũng có thể làm loãng PaCO₂, dẫn đến giá trị thấp giả tạo 18,22. Khi sử dụng bơm tiêm ABG, lượng dung dịch heparin nên được giảm thiểu và cần lấy ít nhất 2 mL máu. Thảo luận chi tiết về thiết bị ABG đã được trình bày ở trên. (Xem ‘Dụng cụ’ ở trên.)
Các bong bóng khí vượt quá 1 đến 2 phần trăm thể tích máu có thể gây ra PaO₂ cao giả tạo và PaCO₂ thấp giả tạo 12. Độ lớn của sai số này phụ thuộc vào sự chênh lệch áp suất khí giữa máu và không khí, diện tích bề mặt tiếp xúc (vốn tăng lên khi lắc), và thời gian từ khi thu thập mẫu đến khi phân tích. Ý nghĩa lâm sàng của sai số này có thể được giảm bớt bằng cách gõ nhẹ vào bơm tiêm để loại bỏ các bong bóng khí sau khi lấy mẫu và phân tích mẫu càng sớm càng tốt 19,23. (Xem ‘Kỹ thuật’ ở trên.)
Một số nghiên cứu cho rằng ABG ước tính sự cân bằng toan kiềm và tình trạng oxy hóa toàn thân nhưng không phản ánh chính xác các mức độ tại mô trong trạng thái sốc 24-26. Ví dụ, một nghiên cứu trên các bệnh nhân hồi sức tim phổi đã so sánh các giá trị khí máu được lấy đồng thời từ catheter động mạch và catheter động mạch phổi (PAC) 24. So với các mẫu từ PAC, pH động mạch cao hơn ($7,42$ so với $7,14$) và PaCO₂ thấp hơn ($32 \text{ mmHg}$ so với $74 \text{ mmHg}$). Nếu kết quả PAC phản ánh sát hơn tình trạng toan kiềm tại mức độ mô, thì các phép đo động mạch có thể dẫn đến giả định sai lầm rằng cân bằng toan kiềm trong mô đang được duy trì. Tuy nhiên, việc đo ABG từ PAC để đánh giá trao đổi khí là không thực tế (vì PAC hiếm khi được đặt) và chưa được kiểm chứng đầy đủ để có thể khuyến cáo sử dụng thường quy.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa – Khí máu động mạch (ABG) là xét nghiệm đo lường phân áp oxy (PaO₂), phân áp carbon dioxide (PaCO₂), độ toan kiềm (pH), độ bão hòa oxy-hemoglobin (SaO₂) và nồng độ bicarbonate (HCO₃) trong máu động mạch. Một số máy phân tích khí máu còn đo lường nồng độ methemoglobin, carboxyhemoglobin và hemoglobin. (Xem mục ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Chỉ định và chống chỉ định – Các chỉ định và chống chỉ định hợp lý bao gồm (xem mục ‘Chỉ định và chống chỉ định’ ở trên):

ABG thường được sử dụng để phát hiện và theo dõi các chỉ số oxy hóa, thông khí và cân bằng toan kiềm, cũng như định lượng nồng độ carboxyhemoglobin và methemoglobin.
Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm nghiệm pháp Allen cải tiến bất thường, giải phẫu vùng chọc dò bị biến dạng, nhiễm trùng hoặc bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng tại vị trí chọc. Nên tránh chọc máu động mạch, đặc biệt là đặt catheter, ở những bệnh nhân bị rối loạn đông máu nặng, bệnh nhân đang dùng liệu pháp tiêu sợi huyết cũng như bệnh nhân mắc bệnh Raynaud tiến triển. Việc điều trị kháng đông và các thuốc chống kết tập tiểu cầu bao gồm aspirin thường không được xem là chống chỉ định đối với thủ thuật chọc kim lấy máu ABG.

Thách thức kỹ thuật – Những khó khăn kỹ thuật phát sinh ở những bệnh nhân không hợp tác hoặc những bệnh nhân không thể xác định dễ dàng mạch đập (ví dụ: sốc, sử dụng thuốc vận mạch), cũng như ở những bệnh nhân không thể đặt tư thế phù hợp (ví dụ: co rút khớp) hoặc bệnh nhân béo phì, phù nề khi các mốc giải phẫu thông thường khó xác định. Trong những trường hợp như vậy, siêu âm có thể hữu ích để xác định vị trí động mạch và giảm thiểu các biến chứng tiềm ẩn do chọc dò nhiều lần, từ đó hạn chế tổn thương mạch máu mục tiêu. (Xem mục ‘Thách thức kỹ thuật’ ở trên.)

Lấy mẫu máu động mạch – Chọc kim qua da đề cập đến việc lấy máu động mạch bằng cách chọc kim. Thủ thuật này cần được lặp lại mỗi khi thực hiện ABG. Do đó, phương pháp này phù hợp với những bệnh nhân cần lấy mẫu với tần suất hạn chế (ví dụ: mỗi ngày một lần hoặc ít hơn trong thời gian nằm viện). Nếu cần lấy mẫu thường xuyên, bác sĩ lâm sàng nên, ít nhất, xoay vòng các vị trí chọc (ví dụ: động mạch quay phải và trái) hoặc cân nhắc đặt catheter lưu (xem mục ‘Lấy mẫu máu động mạch’ ở trên):

Lựa chọn vị trí – Các vị trí phổ biến bao gồm động mạch quay, động mạch đùi, động mạch cánh tay, động mạch nách hoặc động mạch mu chân. Không có bằng chứng cho thấy vị trí nào ưu việt hơn các vị trí còn lại. Tuy nhiên, động mạch quay thường được sử dụng nhiều nhất vì dễ tiếp cận và thoải mái hơn cho bệnh nhân so với các vị trí khác. (Xem mục ‘Lựa chọn vị trí’ ở trên.)
Tuần hoàn bàng hệ – Đối với bệnh nhân thực hiện chọc động mạch quay hoặc động mạch mu chân, chúng tôi khuyến cáo đánh giá dòng chảy bàng hệ đến các mạch máu đó trước khi chọc (ví dụ: nghiệm pháp Allen cải tiến cho chọc động mạch quay) (Khuyến cáo mức 2C). Đối với các vị trí khác, có thể đánh giá mạch ở vùng xa trước khi chọc động mạch. Tuần hoàn bàng hệ kém hoặc mạch ở xa yếu là chỉ dấu cần thực hiện chọc động mạch tại vị trí khác. (Xem mục ‘Đảm bảo tuần hoàn bàng hệ’ ở trên.)

Kỹ thuật – Sau khi đã xác định được động mạch mục tiêu, vị trí chọc dự kiến cần được chuẩn bị vô khuẩn. Lidocaine tiêm thường không được sử dụng. Động mạch nên được chọc bằng kim và bơm tiêm nhỏ, rút 2 đến 3 mL máu, sau đó rút kim. Cuối cùng, cần ép chặt tại vị trí chọc trong năm phút hoặc lâu hơn. (Xem mục ‘Kỹ thuật’ ở trên.)

Biến chứng – Các biến chứng do chọc kim qua da là hiếm gặp nhưng bao gồm đau, chảy máu, bầm tím, tụ máu, tổn thương thần kinh và co thắt mạch. Nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ chi và hội chứng chèn ép khoang là các biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng. (Xem mục ‘Biến chứng’ ở trên.)

Catheter động mạch lưu – Catheter lưu cung cấp khả năng tiếp cận liên tục với máu động mạch, điều này hữu ích khi cần lấy khí máu thường xuyên (ví dụ: bệnh nhân suy hô hấp đang thở máy, bệnh nhân cần lấy ABG liên tục để theo dõi các rối loạn toan kiềm). Việc chuẩn bị mẫu và chăm sóc tương tự như đối với ABG lấy bằng kim. (Xem mục ‘Catheter động mạch lưu’ ở trên và “Đặt catheter trong động mạch để theo dõi xâm lấn: Chỉ định, kỹ thuật đặt và diễn giải”.)

Tránh sai số – Bất kể phương pháp lấy máu động mạch nào được sử dụng, cần giảm thiểu lượng dung dịch heparin, lấy ít nhất 2 mL máu, loại bỏ các bong bóng khí, đặt mẫu ngay trên đá lạnh và phân tích càng sớm càng tốt. Kết quả thường có trong vòng 5 đến 15 phút. (Xem mục ‘Nguồn gốc sai số’ ở trên và ‘Vận chuyển và phân tích’ ở trên.)

Diễn giải kết quả – Khi diễn giải kết quả ABG, chúng tôi xem xét các yếu tố sau:

Khoảng giá trị bình thường – Khoảng giá trị bình thường có sự khác biệt giữa các phòng xét nghiệm. Nhìn chung, pH bình thường là 7,35 đến 7,45; PaCO₂ bình thường là 35 đến 45 mmHg (4,7 đến 6 kPa) và nồng độ HCO₃ bình thường là 21 đến 27 mEq/L. PaO₂ và SaO₂ bình thường chưa được định nghĩa; tuy nhiên, hợp lý khi xem xét PaO₂ lúc nghỉ ngơi $> 80 \text{ mmHg}$ ($10,7 \text{ kPa}$) và SaO₂ $> 95\%$ là bình thường, trừ khi các giá trị mới có sự khác biệt đáng kể so với các giá trị trước đó. (Xem mục ‘Giá trị bình thường’ ở trên.)
Đánh giá các giá trị bất thường – Việc đo PaO₂ và SaO₂ cung cấp dữ liệu về tình trạng oxy hóa (thiếu oxy máu hoặc thừa oxy máu). Việc đo pH, PaCO₂ và kiềm dư cung cấp đầy đủ dữ liệu để đánh giá chính xác tình trạng thông khí (nhiễm toan và nhiễm kiềm hô hấp) cũng như đánh giá các rối loạn toan kiềm phức tạp và đơn thuần (nhiễm toan và nhiễm kiềm chuyển hóa và hô hấp). Chỉ định đo carboxyhemoglobin và methemoglobin là hiếm gặp nhưng cần được đánh giá khi nghi ngờ nồng độ tăng cao bất thường (ví dụ: ngộ độc carbon monoxide, tăng methemoglobin máu do lidocaine). (Xem mục ‘Oxy hóa’, ‘Thông khí’, ‘Cân bằng toan kiềm’ và ‘Hemoglobin bất thường’ ở trên.)
Nguồn gốc sai số – Các nguồn sai số bao gồm khuếch tán khí (PaO₂ thấp giả tạo), loại bỏ heparin không hoàn toàn (pH và PaCO₂ thấp giả tạo) và bong bóng khí (PaO₂ cao giả tạo và PaCO₂ thấp giả tạo). ABG ước tính cân bằng toan kiềm toàn thân nhưng có thể không phản ánh chính xác tình trạng toan kiềm tại mức độ mô trong trạng thái sốc. (Xem mục ‘Nguồn gốc sai số’ ở trên.)