dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Tổng quan về xử trí các triệu chứng không phải đau thường gặp trong chăm sóc giảm nhẹ

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Phần lớn bệnh nhân mắc các bệnh lý nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng đều xuất hiện các triệu chứng về thể chất và tâm lý xã hội 1. Việc điều trị thích hợp có thể làm giảm nhẹ, thậm chí loại bỏ phần lớn các triệu chứng (đau, khó thở, buồn nôn/nôn, mệt mỏi, v.v.) phát sinh ở những bệnh nhân này. Chuyển tuyến chăm sóc giảm nhẹ sớm trong giai đoạn bệnh tiến triển, nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng có thể giảm gánh nặng triệu chứng cho bệnh nhân và giúp chuẩn bị tâm lý cho người thân trong suốt quá trình bệnh diễn tiến.

Chủ đề này cung cấp cái nhìn tổng quan về quản lý các triệu chứng không đau thường gặp ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ người lớn 1. Các vấn đề liên quan đến chăm sóc giảm nhẹ khác được thảo luận ở các bài viết chuyên biệt:

Phần lớn thông tin trình bày trong các phần dưới đây được đúc kết từ các nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư, vì đây là nhóm đối tượng được nghiên cứu nhiều nhất so với bất kỳ nhóm bệnh nhân mắc bệnh lý đe dọa tính mạng tiến triển nào khác. Tuy nhiên, các nguyên tắc này hoàn toàn áp dụng được cho bệnh nhân mắc các bệnh lý giới hạn sự sống tiến triển khác, như suy tim, sa sút trí tuệ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) và các bệnh lý thần kinh cơ như xơ cứng cột bên teo cơ (ALS). Thực tế, tỷ lệ hiện mắc và phạm vi triệu chứng ở các bệnh lý này tương đồng một cách đáng kinh ngạc 2.

Các vấn đề kiểm soát triệu chứng đặc thù ở bệnh nhân suy tim và ESKD được thảo luận riêng biệt. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho suy tim tiến triển: Hỗ trợ quyết định và quản lý triệu chứng”, mục ‘Quản lý triệu chứng’ và “Chăm sóc giảm nhẹ thận học: Nguyên tắc, lợi ích và các thành phần cốt lõi”, mục ‘Quản lý triệu chứng giai đoạn cuối’.)

TỔNG QUAN

Thách thức trong quản lý triệu chứng

Việc quản lý triệu chứng ở bệnh nhân mắc bệnh lý nghiêm trọng có thể trở nên phức tạp do nhiều yếu tố 3:

  • Suy dinh dưỡng, nồng độ albumin huyết thanh thấp và giảm chức năng thận có thể ảnh hưởng đến dược động học của các loại thuốc dùng để kiểm soát triệu chứng. Ngoài ra, bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng thường suy kiệt và chỉ dung nạp liều thuốc thấp hơn so với các bệnh nhân mắc bệnh lý nội khoa hoặc tâm thần khác.
  • Suy hệ thần kinh tự chủ làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng phụ từ opioid, thuốc chống trầm cảm ba vòng và phenothiazine, bao gồm táo bón, khô miệng, buồn nôn, bí tiểu và hạ huyết áp tư thế 4.
  • Suy giảm nhận thức cùng với việc sử dụng opioid và các thuốc hướng thần khác làm tăng nguy cơ sảng hoặc an thần quá mức.
  • Bệnh nhân có di căn não có thể có ngưỡng co giật thấp hơn, điều này ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc.
  • Bệnh nhân có thể đang sử dụng nhiều loại thuốc hoặc liệu pháp opioid kéo dài, việc thêm các loại thuốc mới có thể dẫn đến tình trạng đa dược trị liệu và các tác dụng bất lợi.
  • Số lượng bác sĩ chuyên khoa chăm sóc giảm nhẹ còn hạn chế. Các rào cản bổ sung có thể gây hạn chế khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ bao gồm các yếu tố về địa lý, kinh tế – xã hội và văn hóa 2.

Đánh giá triệu chứng

Bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng thường biểu hiện đa triệu chứng, dễ mệt mỏi hoặc suy sụp tinh thần. Do đó, việc đánh giá triệu chứng cần được đơn giản hóa.

Các thang đo gợi ý – Nhiều công cụ đã được phát triển nhằm cho phép đánh giá lặp lại và hiển thị trực quan cường độ của các triệu chứng khác nhau 5,6. Các công cụ này sử dụng mô tả cường độ thông qua số, từ ngữ, màu sắc, ngón tay hoặc các vòng tròn có kích thước tăng dần. Ví dụ, Thang đánh giá triệu chứng Edmonton (ESAS) (bảng 1), ESAS bản sửa đổi (bảng 2), và ESAS-FS (bao gồm các câu hỏi về tài chính và tâm linh) (bảng 3) là các thang điểm tương tự thị giác (visual analogue scales) đã được kiểm chứng và sử dụng trong nhiều môi trường chăm sóc giảm nhẹ 7-9. (Xem “Tiếp cận đánh giá triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Các công cụ đánh giá và phân loại triệu chứng’.)

Đánh giá định kỳ – Việc đánh giá lại triệu chứng định kỳ rất có giá trị trong việc xác định hoặc điều chỉnh mục tiêu điều trị, theo dõi đáp ứng với các can thiệp triệu chứng cụ thể và tăng cường kết nối giữa các thành viên trong đội ngũ chăm sóc sức khỏe.

Ý nghĩa tiên lượng – Một số triệu chứng mang ý nghĩa tiên lượng. Thể trạng bệnh nhân (performance status) kém (bảng 4), một thước đo về tình trạng chức năng, có liên quan đến thời gian sống còn ngắn ở bệnh nhân ung thư. Các triệu chứng khác như sụt cân, khó thở, mệt mỏi và đau cũng liên quan đến tiên lượng xấu ở bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển 10,11. Ngoài ra, một số dấu hiệu lâm sàng như mất mạch quay, nhịp thở kèm chuyển động hàm, giảm lượng nước tiểu, nhịp thở Cheyne-Stokes và tiếng thở “khò khè tử vong” (death rattle) là những dấu hiệu mạnh mẽ cho thấy bệnh nhân sắp tử vong trong vòng 3 ngày 12. (Xem “Tiếp cận đánh giá triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Thể trạng bệnh nhân, triệu chứng và tiên lượng’ và “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối đời”, mục ‘Nhận diện bệnh nhân sắp tử vong’.)

Giao tiếp

Việc duy trì giao tiếp cởi mở và thường xuyên với cả bệnh nhân và người thân là yếu tố thiết yếu để đạt được hiệu quả trong đánh giá và chăm sóc giảm nhẹ. Họ có thể đang phải đối mặt với những nỗi đau cùng cực về cảm xúc, tinh thần và đôi khi là gánh nặng tài chính. Khó khăn tài chính ở bệnh nhân ung thư là một trong những dạng “độc tính” phổ biến nhất nhưng thường ít được đánh giá đúng mức 13. Nhân viên y tế có thể cần lặp lại nhiều lần các thông tin về kết quả thăm khám, thuốc men và những thay đổi dự kiến để bệnh nhân và người chăm sóc nắm bắt rõ ràng. Việc sử dụng biểu đồ, danh sách câu hỏi gợi ý 14,15, tài liệu viết tay hoặc bản ghi âm buổi tư vấn có thể giúp bệnh nhân ghi nhớ tốt hơn và hài lòng hơn với thông tin nhận được 16. Các tài liệu bằng văn bản như tờ rơi có thể cải thiện sự kết nối giữa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe với bệnh nhân cũng như gia đình hoặc người chăm sóc họ 17,18. Công nghệ hội nghị truyền hình trực tuyến cũng được sử dụng để thông tin cho những người không thể có mặt trực tiếp và tạo điều kiện kết nối với người thân; tuy nhiên, phương pháp này cũng có thể gây áp lực cho nhân viên y tế do những cảm xúc mãnh liệt nảy sinh trong các cuộc thảo luận về giai đoạn cuối đời 19.

Thông báo tin xấu là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng 20. Họ có thể lo ngại rằng việc tiết lộ thông tin tiên lượng sẽ khiến bệnh nhân trầm cảm, mất hy vọng, thậm chí giảm thời gian sống, nhưng thực tế những quan ngại này là không có cơ sở. Bệnh nhân tham gia thảo luận về giai đoạn cuối đời không có tỷ lệ trầm cảm 21, mất hy vọng 22 hay giảm thời gian sống 23 cao hơn so với những người khác. Giao tiếp cởi mở, trung thực và thấu cảm đóng vai trò then chốt trong chăm sóc giảm nhẹ, và các hướng dẫn chuyên môn đã được phát triển để hỗ trợ bác sĩ thực hiện nhiệm vụ quan trọng này 24-26. Những nỗ lực này giúp bệnh nhân thấu hiểu tình trạng bệnh và có cái nhìn thực tế hơn về tiên lượng sống, từ đó cho phép họ đưa ra các quyết định chăm sóc cuối đời phù hợp với mong muốn và nguyện vọng cá nhân 27. Ngoài ra, ngôn ngữ có thành kiến, định kiến hoặc thiếu nhạy cảm về văn hóa (dù nói hay viết) đều ảnh hưởng đến cách nhìn nhận của nhân viên y tế về bệnh nhân, tác động tiêu cực đến kế hoạch điều trị và đặc biệt phổ biến ở nhóm bệnh nhân đau mạn tính, rối loạn sử dụng chất hoặc các vấn đề tâm lý xã hội như mặc cảm về hình thể (ví dụ: béo phì) 28.

Các buổi hội chẩn với gia đình hoặc người thân có thể thúc đẩy sự giao tiếp giữa bệnh nhân và người chăm sóc chính. Kết quả từ các thử nghiệm đoàn hệ tiền cứu tại đơn vị hồi sức tích cực cho thấy, các buổi họp về giai đoạn cuối đời như vậy giúp cải thiện sự hài lòng của gia đình/người thân, giảm thời gian nằm viện và tăng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ mà không làm tăng tỷ lệ tử vong 29,30. (Xem “Giao tiếp trong đơn vị hồi sức tích cực (ICU): Tổ chức buổi họp với gia đình và người chăm sóc bệnh nhân người lớn”.)

Việc thấu hiểu các giá trị, ưu tiên và mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân trong bối cảnh bệnh lý nghiêm trọng cho phép bác sĩ lâm sàng điều chỉnh kế hoạch chăm sóc phù hợp với những gì quan trọng nhất đối với bệnh nhân. Thảo luận về mục tiêu chăm sóc là một kỹ năng chuyên biệt cần được phân tách về mặt tư duy với việc trao đổi về tiên lượng hoặc thông báo tin xấu. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên phân cụm về can thiệp giao tiếp (Chương trình Chăm sóc Bệnh lý Nghiêm trọng – Serious Illness Care Program) cho thấy can thiệp này chưa cải thiện được sự đồng thuận về mục tiêu chăm sóc hay sự an yên ở giai đoạn cuối đời, mặc dù có ghi nhận hiệu quả trong việc giảm lo âu và trầm cảm cho bệnh nhân 31. (Xem “Thảo luận về mục tiêu chăm sóc” và “Lập kế hoạch chăm sóc trước và chỉ định chăm sóc trước”.)

MỆT MỎI

Mệt mỏi (suy nhược, yếu sức) là một triệu chứng phổ biến trong chăm sóc giảm nhẹ, thường xuất phát từ nhiều nguyên nhân cộng hưởng, mặc dù tình trạng này đôi khi vẫn chưa được chẩn đoán và điều trị đúng mức. Các yếu tố chính góp phần gây ra mệt mỏi ở bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển được tóm tắt trong bảng (bảng 5). (Xem “Tổng quan về mệt mỏi trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Đánh giá – Nguyên nhân gây mệt mỏi ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ thường là đa yếu tố. Cần thực hiện thăm khám lâm sàng và khai thác bệnh sử toàn diện để xác định các hệ cơ quan đang bị ảnh hưởng bởi bệnh lý nền và tác động của sự mệt mỏi đối với các hoạt động sống hằng ngày cũng như chất lượng cuộc sống; từ đó tìm kiếm các yếu tố góp phần có khả năng đảo ngược hoặc điều trị được, đồng thời định hướng cho quá trình chẩn đoán. Việc rà soát tất cả các loại thuốc (cả thuốc kê đơn và không kê đơn, bao gồm các liệu pháp bổ sung/thay thế) là rất quan trọng vì có thể phát hiện các tác dụng phụ hoặc tương tác thuốc góp phần gây ra tình trạng mệt mỏi. (Xem “Tiếp cận đánh giá triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Mệt mỏi’.)

Việc đánh giá tình trạng mệt mỏi liên quan đến ung thư cũng được thảo luận tại các bài viết khác. (Xem “Mệt mỏi do ung thư: Tỷ lệ hiện mắc, sàng lọc và đánh giá lâm sàng”, mục ‘Đánh giá lâm sàng’.)

Nguyên nhân – Các nguyên nhân có thể đảo ngược được liệt kê trong bảng (bảng 6). Thiếu máu là một yếu tố đóng góp đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân đang điều trị ung thư, tuy nhiên đây có thể không phải là yếu tố chính ở giai đoạn cuối đời khi các nguyên nhân khác chiếm ưu thế hơn, như các triệu chứng tâm lý (lo âu và trầm cảm), đau, suy mòn, tác dụng phụ của thuốc, thiếu vận động thể chất và nhiễm trùng. Tỷ lệ mắc suy giáp có thể điều trị được do liệu pháp miễn dịch trong ung thư dao động từ 4% đến 13%, tùy thuộc vào phác đồ điều trị 32. (Xem “Tổng quan về mệt mỏi trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Nguyên nhân’ và “Mệt mỏi do ung thư: Tỷ lệ hiện mắc, sàng lọc và đánh giá lâm sàng”, mục ‘Các yếu tố góp phần chính’.)

Điều trị – Quản lý mệt mỏi bao gồm việc điều trị tích cực các nguyên nhân có thể đảo ngược. Nếu không thể xác định nguyên nhân cụ thể, việc quản lý triệu chứng là phù hợp. Chúng tôi tư vấn cho tất cả bệnh nhân về các chiến lược đối phó giúp bảo tồn năng lượng (bảng 7 và bảng 8).

Hiện có rất ít dữ liệu ủng hộ việc sử dụng một phương pháp dược lý cụ thể nào cho tình trạng mệt mỏi so với các phương pháp khác 33. Việc điều trị mệt mỏi trong chăm sóc giảm nhẹ được trình bày ở các bài viết chuyên biệt. (Xem “Tổng quan về mệt mỏi trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Các phương pháp dược lý’ và “Mệt mỏi do ung thư: Điều trị”, mục ‘Các can thiệp’.)

Các phương pháp không dùng thuốc có thể hữu ích và thường được ưu tiên hơn so với các can thiệp dược lý. Chúng bao gồm tập thể dục mức độ vừa phải (aerobic hoặc kháng lực), yoga và hỗ trợ tâm lý, bao gồm liệu pháp nhận thức – hành vi 34. (Xem “Mệt mỏi do ung thư: Điều trị”, mục ‘Các can thiệp không dùng thuốc’ và “Tổng quan về mệt mỏi trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Các phương pháp không dùng thuốc’.)

TRIỆU CHỨNG TIÊU HÓA

Buồn nôn kèm hoặc không kèm nôn

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây buồn nôn và nôn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ được tóm tắt trong bảng (bảng 9); phần lớn bệnh nhân thường có từ hai yếu tố góp phần trở lên. (Xem “Đánh giá và quản lý buồn nôn và nôn trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Bệnh nhân ung thư

Việc điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược bao gồm điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa, chăm sóc ruột tích cực, thay đổi loại opioid (opioid rotation) và điều trị di căn não. Các nguyên nhân cụ thể bao gồm:

Việc điều trị triệu chứng cho những bệnh nhân không thể xác định được nguyên nhân có khả năng đảo ngược được thảo luận chi tiết trong các bài viết khác.

Bệnh nhân mắc các bệnh lý không do ung thư

Việc đánh giá và quản lý buồn nôn và nôn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ mắc các bệnh lý khác ngoài ung thư được thảo luận chi tiết trong các bài viết khác. (Xem “Đánh giá và quản lý buồn nôn và nôn trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Táo bón

Tỷ lệ táo bón ở các nhóm đối tượng chăm sóc giảm nhẹ dao động rất lớn, từ 18% đến 90% 35-38. Một nguyên nhân chính dẫn đến sự khác biệt này nằm ở cách định nghĩa táo bón của cả bệnh nhân và nhân viên y tế.

Các yếu tố nguy cơ gây táo bón ở bệnh nhân mắc bệnh lý nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng bao gồm bệnh tiến triển, tuổi cao, suy giáp, giảm hoạt động thể chất, chế độ ăn ít chất xơ, trầm cảm và suy giảm nhận thức. Các loại thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng táo bón bao gồm opioid, acetaminophen, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc lợi tiểu, thuốc kháng cholinergic, sắt, thuốc đối vận serotonin và hóa trị liệu (nhóm vinca alkaloid, thalidomide, vandetanib). Ngoài ra còn có các bất thường về thần kinh (ví dụ: chèn ép tủy sống ngoài màng cứng) và chuyển hóa (tăng canxi máu và suy giáp) có thể là nguyên nhân hoặc góp phần gây táo bón. Việc đánh giá bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ bị táo bón được đề cập riêng biệt. (Xem “Tiếp cận đánh giá triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Táo bón’.)

Điều trị táo bón bao gồm giải quyết các yếu tố không dùng thuốc có khả năng đảo ngược (bảng 10), ngưng sử dụng các thuốc không thiết yếu gây táo bón và các can thiệp dược lý (liệu pháp nhuận tràng). Một đánh giá Cochrane về các thuốc nhuận tràng cho bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ kết luận rằng chưa có bằng chứng khẳng định loại thuốc nhuận tràng nào hiệu quả hơn hoặc gây ít tác dụng phụ hơn so với những loại khác 39.

Các lựa chọn thuốc nhuận tràng bao gồm (bảng 11):

  • Senna, một thuốc kích thích nhu động ruột, có thể được dùng khởi đầu và điều chỉnh liều (liều không kê đơn cho sennoside là 8,6 đến 8,8 mg mỗi ngày một lần [tối đa 70 đến 100 mg/ngày]) để làm mềm phân hằng ngày. Việc bổ sung docusate không mang lại cải thiện kết quả 40,41.
  • Các thuốc nhuận tràng kích thích khác ngoài senna (bisacodyl, dầu thầu dầu) có thể hữu ích trong ngắn hạn. Vì các thuốc nhuận tràng kích thích gây co thắt ruột, việc sử dụng chúng có thể bị hạn chế do gây đau và quặn bụng. Tình trạng này đôi khi có thể tránh được bằng cách chia nhỏ tổng liều thành các liều thường xuyên hơn 42,43.
  • Các thuốc nhuận tràng tạo khối (cellulose, psyllium, cám), thuốc nhuận tràng thẩm thấu (lactulose, sorbitol, polyethylene glycol, magie hydroxit, magie citrat) và các chất diện hoạt (docusate).
  • Thụt tháo (ví dụ: thụt bằng nước xà phòng, dầu khoáng, hoặc sữa và mật đường) và/hoặc các thuốc nhuận tràng dùng qua đường trực tràng dưới dạng thuốc đạn, có thể được chỉ định cho trường hợp phân tắc nghẽn ở đoạn xa hoặc nếu bệnh nhân không đi đại tiện từ ba ngày trở lên. Kích thích bằng ngón tay và tháo phân thủ công có thể cần thiết nếu nghi ngờ tắc nghẽn phân. Do sự khó chịu liên quan đến thủ thuật tháo phân thủ công, các can thiệp này nên được coi là biện pháp cuối cùng và có thể cần dùng thuốc giảm đau và/hoặc thuốc an thần tiền mê 42.

Bệnh nhân bị táo bón do opioid kháng trị có thể có lợi khi sử dụng một trong số các thuốc đối vận opioid. Các thuốc này được thảo luận chi tiết ở bài viết khác. (Xem “Dự phòng và quản lý tác dụng phụ ở bệnh nhân dùng opioid trị đau mạn tính”, mục ‘Quản lý táo bón do opioid kháng trị’.)

Khô miệng

Khô miệng (xerostomia) là một triệu chứng phổ biến ảnh hưởng đến những bệnh nhân mắc bệnh lý giới hạn sự sống. Tình trạng này có thể làm thay đổi vị giác, gây khó khăn cho việc ăn uống và nuốt 44. Bệnh nhân khô miệng thường có nguy cơ cao bị sâu răng và nhiễm nấm thứ phát. Các nguyên nhân bao gồm xạ trị, hóa trị, phẫu thuật (đặc biệt đối với ung thư vùng đầu cổ), sử dụng thuốc (thuốc kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm, opioid, thuốc an thần, thuốc kháng histamine, thuốc chẹn beta), mất nước và nhiễm trùng răng miệng 45. (Xem “Tiếp cận đánh giá triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Khô miệng’, “Độc tính tại miệng liên quan đến liệu pháp chống ung thư toàn thân”, mục ‘Khô miệng’ và “Quản lý và dự phòng biến chứng trong giai đoạn đầu điều trị ung thư đầu cổ”, mục ‘Tổn thương tuyến nước bọt và khô miệng’.)

Vệ sinh răng miệng thường xuyên là bước đầu tiên trong điều trị khô miệng. Súc miệng bằng nước lạnh, ngậm đá viên và nhai kẹo cao su không đường để tăng tiết nước bọt có thể giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn. Đối với những trường hợp nặng hơn, nước bọt nhân tạo hoặc các chất dưỡng ẩm miệng khác (dạng dung dịch, xịt hoặc gel) cũng có thể hữu ích. Các phương pháp tiềm năng có lợi cho những bệnh nhân bị khô miệng do xạ trị bao gồm châm cứu, cevimeline và pilocarpine đường uống. (Xem “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu cổ và các phương pháp điều trị”, mục ‘Kích thích dòng chảy nước bọt hiện có’.)

Khó nuốt

Khó nuốt (dysphagia) là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh lý nghiêm trọng, đặc biệt là những người mắc ung thư vùng đầu cổ, ung thư thực quản hoặc các bệnh lý làm suy giảm chức năng thần kinh, chẳng hạn như xơ cứng cột bên teo cơ (ALS). Khó nuốt cũng có thể là hậu quả của tình trạng hẹp lòng thực quản sau xạ trị các bệnh ung thư đường tiêu hóa – hô hấp trên.

Bệnh nhân khó nuốt có nguy cơ hít sặc. Nếu bệnh nhân ho sau khi nuốt, có thể cần chỉ định đánh giá khả năng nuốt tại giường. Nếu kết quả bất thường, chụp thực quản cản quang (barium swallowing study) có thể giúp xác định tình trạng hít sặc. (Xem “Rối loạn nuốt và hít sặc trong chăm sóc giảm nhẹ: Đánh giá và chiến lược quản lý”, mục ‘Đánh giá’.)

Quản lý ban đầu đối với khó nuốt bao gồm thay đổi độ đặc của thức ăn và chất lỏng. Cần tìm kiếm và điều trị các nguyên nhân có khả năng đảo ngược. Bệnh nhân điều trị ung thư vùng đầu cổ có thể cải thiện nhờ phục hồi chức năng nuốt. Xạ trị có thể là một lựa chọn cho tình trạng tắc nghẽn thực quản do ung thư thực quản tiến triển tại chỗ hoặc do khối u trung thất chèn ép từ bên ngoài. Các phương pháp nội soi giảm nhẹ cũng có thể được xem xét (ví dụ: nong thực quản, đặt stent tự nở trong lòng thực quản, hoặc cắt bỏ bằng laser trong trường hợp tắc nghẽn thực quản). (Xem “Rối loạn nuốt và hít sặc trong chăm sóc giảm nhẹ: Đánh giá và chiến lược quản lý”, “Đặt stent qua nội soi để giảm nhẹ tắc nghẽn thực quản ác tính”, “Giảm nhẹ bằng nội soi trong ung thư thực quản” và “Quản lý ung thư thực quản tiến triển tại chỗ, không thể cắt bỏ và không thể phẫu thuật”.)

Nuôi ăn qua đường không phải đường miệng có thể được khuyến nghị như một giải pháp tạm thời cho tình trạng khó nuốt nặng dự kiến sẽ hồi phục (ví dụ: bệnh nhân ung thư đầu cổ đang hóa xạ trị, khó nuốt do thần kinh cấp tính sau tai biến mạch máu não); phương pháp này cũng giúp phục hồi dinh dưỡng và bù nước cho bệnh nhân khó nuốt sau các biến cố cấp tính như đột quỵ. (Xem “Vai trò của hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường ruột/đường miệng ở bệnh nhân ung thư”, mục ‘Ung thư đầu cổ’, “Quản lý dựa trên triệu chứng của xơ cứng cột bên teo cơ”, mục ‘Quản lý việc nuốt và dinh dưỡng’, “Chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ tiến triển”, mục ‘Nuôi ăn đường miệng so với nuôi ăn qua ống’ và “Rối loạn nuốt và hít sặc trong chăm sóc giảm nhẹ: Đánh giá và chiến lược quản lý”, mục ‘Dinh dưỡng và bù nước nhân tạo’.)

SUY MÒN – CHÁN ĂN (CACHEXIA-ANOREXIA)

Nguyên nhân

Suy mòn (cachexia) là trạng thái tăng dị hóa, được định nghĩa là tình trạng mất cơ vân nhanh chóng trong bối cảnh đáp ứng viêm mạn tính. Tình trạng này có thể xuất hiện trong bệnh ung thư, cũng như trong các bệnh lý nhiễm trùng mạn tính, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), suy tim, viêm khớp dạng thấp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Mặc dù chán ăn dẫn đến sụt cân là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân ung thư, nhưng mức độ sụt cân nghiêm trọng mà bệnh nhân suy mòn gặp phải không thể hoàn toàn chỉ do ăn uống kém. (Xem “Đánh giá và quản lý chán ăn và suy mòn trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Trong một số trường hợp, việc điều trị ung thư (ví dụ: liệu pháp ức chế androgen trong ung thư tuyến tiền liệt, dùng sorafenib) cũng có thể góp phần làm mất khối lượng cơ thể nạc. Các đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của hội chứng chán ăn – suy mòn liên quan đến ung thư được thảo luận chi tiết trong các bài viết chuyên biệt. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và đánh giá suy mòn do ung thư”.)

Thói quen ăn uống ở bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng thường bao gồm giảm số bữa ăn, giảm sự đa dạng thực phẩm và tỷ lệ thức ăn lỏng tăng cao bất thường 46. Việc mất cảm giác thèm ăn và thay đổi thói quen ăn uống thường gây lo lắng, đặc biệt là đối với các thành viên trong gia đình hoặc người chăm sóc.

Chúng tôi thường trấn an bệnh nhân và gia đình hoặc người chăm sóc rằng việc mất hứng thú với thức ăn là một diễn tiến tự nhiên khi bệnh trở nặng. Nên nhấn mạnh vào giá trị kết nối xã hội khi ăn cùng người thân tại bàn ăn cũng như niềm vui khi thưởng thức hương vị món ăn hơn là chú trọng quá mức vào lợi ích dinh dưỡng. Trong thực hành lâm sàng, tình trạng loạn vị giác (dysgeusia) có thể được xử trí bằng cách giảm tiêu thụ thịt đỏ, thay thế bằng các sản phẩm từ sữa; tẩm ướp thịt trước khi nấu và gia vị đậm đà để che giấu vị đắng; phục vụ thức ăn ở nhiệt độ phòng thay vì để nóng; thử các loại thực phẩm có vị chua; và khuyến khích dùng thêm chất lỏng trong bữa ăn. Nên tránh các mùi nấu nướng quá nồng trong lúc ăn.

Hướng quản lý

Sau khi loại trừ các nguyên nhân gây chán ăn có khả năng đảo ngược (ví dụ: táo bón, buồn nôn, khó chịu tại miệng, rối loạn điện giải, trầm cảm), việc điều trị triệu chứng suy mòn là phù hợp. (Xem “Đánh giá và quản lý chán ăn và suy mòn trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Đánh giá lâm sàng’.)

Bệnh nhân chán ăn nên được khuyến khích ăn ít đi nếu họ muốn. Các thuốc kích thích thèm ăn có thể có lợi cho bệnh nhân mắc hội chứng chán ăn – suy mòn liên quan đến ung thư, mặc dù hiện còn thiếu bằng chứng mạnh mẽ cho các tác nhân này ở bệnh nhân mắc các loại bệnh lý tiến triển khác 47. Hơn nữa, lợi ích chính của các thuốc này là làm tăng cảm giác thèm ăn và tăng cân nhẹ, chứ không phải cải thiện thời gian sống còn hay chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, một số phương pháp điều trị dược lý vẫn có thể mang lại hiệu quả và sẽ được thảo luận ở các bài viết khác. (Xem “Đánh giá và quản lý chán ăn và suy mòn trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Điều trị’.)

Các dẫn xuất cannabinoid như dronabinol cũng được thảo luận ở các bài viết khác. (Xem “Quản lý chán ăn/suy mòn do ung thư”, mục ‘Cần sa và các dẫn xuất cannabinoid’.)

Vai trò hạn chế của nuôi dưỡng và bù dịch nhân tạo

Đa số bệnh nhân trong giai đoạn cuối của các bệnh lý tiến triển, nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng (như ung thư) đều có tình trạng giảm ăn uống trước khi tử vong, dù là tự nguyện hay do mất cảm giác thèm ăn, buồn nôn, nôn, khó nuốt, yếu liệt toàn thân, tắc nghẽn đường tiêu hóa hoặc suy giảm nhận thức. Các thành viên trong gia đình và người chăm sóc thường trải qua sự đau khổ về cảm xúc rất lớn khi bệnh nhân hấp hối không còn khả năng ăn uống qua đường miệng, vì lo sợ rằng tình trạng mất nước và suy dinh dưỡng sẽ gây thêm đau đớn và đẩy nhanh cái chết.

Nuôi dưỡng nhân tạo – Mặc dù việc bổ sung dưỡng chất có vẻ hữu ích, nhưng đối với đại đa số bệnh nhân giai đoạn cuối, không có bằng chứng nào cho thấy nuôi dưỡng nhân tạo giúp kéo dài sự sống hoặc cải thiện chức năng cơ thể 48. Tuy nhiên:

  • Đối với những bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng (ví dụ: tắc ruột độ cao hoặc hội chứng kém hấp thu do ung thư tiến triển) mà tiên lượng bệnh có thể tính bằng tháng, hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch tại nhà có thể được cân nhắc sau khi thảo luận giữa đội ngũ chăm sóc sức khỏe, bệnh nhân và gia đình hoặc người chăm sóc 49,50. Sau khi bắt đầu, việc sử dụng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch cần được đánh giá lại định kỳ; nếu các tác hại vượt trội hơn so với lợi ích, cần ngưng thực hiện.
  • Đối với các bệnh lý giai đoạn cuối khác như sa sút trí tuệ hoặc các bệnh thoái hóa thần kinh mà bệnh nhân không muốn hoặc không thể ăn, can thiệp đặt ống thông dạ dày qua nội soi (PEG) có thể được cân nhắc ở một số bệnh nhân được chọn lọc; tuy nhiên, bằng chứng về lợi ích của phương pháp này vẫn còn thiếu.

Các vấn đề này đều được thảo luận chi tiết tại các bài viết khác. (Xem “Vai trò của hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường ruột/đường miệng ở bệnh nhân ung thư”, mục ‘Chỉ định và lợi ích của hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư’, “Ống thông dạ dày: Công dụng, lựa chọn bệnh nhân và hiệu quả ở người lớn”, “Vai trò của hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường ruột/đường miệng ở bệnh nhân ung thư”, mục ‘Bệnh nhân ung thư ở giai đoạn cuối đời’, “Ngưng nuôi dưỡng và bù dịch ở giai đoạn cuối đời”, mục ‘Sử dụng nuôi dưỡng nhân tạo’ và “Chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ tiến triển”.)

Bù dịch – Khả năng tình trạng mất nước góp phần gây đau đớn và đẩy nhanh cái chết ở bệnh nhân giai đoạn cuối đã tạo ra nhiều tranh luận, tuy nhiên các dữ liệu hiện có còn hạn chế 51,52. Các lập luận ủng hộ và phản đối phương pháp này được trình bày trong bảng (bảng 12).

Thực tế lâm sàng rất đa dạng; hầu hết bệnh nhân ung thư tử vong tại các bệnh viện cấp cứu đều nhận dịch truyền cho đến khi qua đời, trong khi phần lớn bệnh nhân tử vong tại các cơ sở chăm sóc giảm nhẹ (hospice) hoặc tại nhà lại không nhận dịch truyền. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ (Hospice): Triết lý chăm sóc và sử dụng phù hợp tại Hoa Kỳ”, mục ‘Cấu trúc’.)

Quyết định về việc sử dụng liệu pháp bù dịch nên được cá thể hóa thông qua thảo luận giữa bệnh nhân, gia đình, người chăm sóc và các chuyên gia y tế khác. Chủ đề này được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem “Ngưng nuôi dưỡng và bù dịch ở giai đoạn cuối đời”, mục ‘Sử dụng bù dịch nhân tạo’.)

MẤT NGỦ

Rối loạn giấc ngủ là một triệu chứng phổ biến và gây đau khổ cho các bệnh nhân mắc bệnh lý nghiêm trọng. Bên cạnh việc ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống, chứng mất ngủ còn có thể làm tăng cường độ và mức độ cảm nhận các triệu chứng khác, như đau, lo âu hoặc sảng.

Điểm số từ hệ thống Đánh giá Triệu chứng Edmonton (ESAS) ≥4 có độ nhạy tốt trong việc sàng lọc rối loạn giấc ngủ; tình trạng này thường tồn tại song song với các triệu chứng khác như đau và trầm cảm 53.

Quản lý ban đầu bao gồm điều trị đau và các triệu chứng khác, cũng như hạn chế hoặc điều chỉnh thời điểm dùng các loại thuốc gây kích thích, bao gồm steroid hoặc thuốc kích thích tâm thần. Các can thiệp không dùng thuốc bao gồm cải thiện môi trường, khuyến khích chu kỳ thức – ngủ lành mạnh và giảm thiểu các yếu tố gây gián đoạn. Các can thiệp dược lý được thảo luận ở bài viết khác. (Xem “Mất ngủ trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Các can thiệp dược lý’.)

TRIỆU CHỨNG TÂM THẦN

Trầm cảm

Trầm cảm là vấn đề sức khỏe tâm thần phổ biến nhất gặp phải trong y học chăm sóc giảm nhẹ nhưng lại khó chẩn đoán, đặc biệt là việc phân biệt giữa trầm cảm và sự thoái chí (demoralization) 54. Tâm trạng trầm cảm, buồn bã và đau buồn dự liệu (anticipatory grief) đều là những phản ứng bình thường ở bệnh nhân đối mặt với cái chết. Tuy nhiên, cảm giác tuyệt vọng lan tỏa, bất lực, cảm thấy mình vô dụng, tội lỗi thái quá, mất hứng thú và ý tưởng tự sát (ngay cả ở mức độ nhẹ hoặc thụ động) là những chỉ dấu tốt nhất của trầm cảm nặng ở nhóm bệnh nhân này, tương tự như các dấu hiệu thực vật (rối loạn giấc ngủ, kém tập trung, chán ăn và chậm chạp tâm thần vận động) mà không được giải thích bởi tình trạng bệnh lý nền (bảng 13). (Xem “Đánh giá và quản lý trầm cảm trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Tỷ lệ hiện mắc trầm cảm trong chăm sóc giảm nhẹ’.)

Phỏng vấn chẩn đoán là phương pháp tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán trầm cảm. Tuy nhiên, một câu hỏi đơn giản (“Bạn có cảm thấy trầm cảm trong phần lớn thời gian suốt hai tuần qua không?”) và các phương pháp sàng lọc rút gọn khác như khuyến cáo của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Toàn diện (NCCN) 55,56 cho thấy hiệu quả trong việc xác định những bệnh nhân cần được đánh giá sâu hơn về trầm cảm 57.

Trầm cảm nặng là một tình trạng có thể điều trị được, ngay cả ở những bệnh nhân giai đoạn cuối đời. Bước đầu tiên là giải quyết các triệu chứng chưa được kiểm soát, đặc biệt là đau và mất ngủ. Cần khởi trị bằng liệu pháp tâm lý hỗ trợ, đôi khi chỉ cần phương pháp này là đủ; tuy nhiên, nhiều bệnh nhân sẽ có tiến triển tốt hơn khi kết hợp liệu pháp tâm lý hỗ trợ với giáo dục cho bệnh nhân và người thân, cùng với việc sử dụng thuốc chống trầm cảm. Điều trị được thảo luận chi tiết ở bài viết khác. (Xem “Đánh giá và quản lý trầm cảm trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Điều trị’ và “Quản lý các rối loạn tâm thần ở bệnh nhân ung thư”, mục ‘Trầm cảm’.)

Đau buồn dự liệu (Anticipatory grief)

Đau buồn dự liệu, một phản ứng tự nhiên và hoàn toàn có thể dự đoán trước ở bệnh nhân mắc bệnh lý giới hạn sự sống và đối mặt với sự mất mát, có thể và cần được phân biệt với trầm cảm nặng (bảng 13). (Xem “Tiếp cận đánh giá triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Buồn bã, đau buồn, trầm cảm và thoái chí’ và “Đánh giá và quản lý trầm cảm trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Đánh giá và chẩn đoán’.)

Các bác sĩ lâm sàng có thể hỗ trợ những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính bằng cách gọi tên sự đau buồn bắt nguồn từ những mất mát hiện tại và dự kiến do căn bệnh giai đoạn cuối gây ra, đồng thời giải thích rõ rằng những cảm xúc này là bình thường, dễ hiểu, đáng được tôn trọng và cần được bộc lộ. Việc được trấn an rằng mình không mắc trầm cảm hay “bệnh lý tâm thần” có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Các bác sĩ cần nhận thức được rằng, mặc dù phần lớn nỗi đau buồn sẽ phai nhạt dần theo thời gian, một số khía cạnh của nó vẫn sẽ tồn tại, có lúc dịu đi nhưng cũng có lúc trỗi dậy (wax and wane). Nên cung cấp giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người chăm sóc về sự đau buồn, khuyến khích bộc lộ cảm xúc, quan tâm đến các vấn đề lối sống như chế độ ăn uống và tập thể dục, cũng như tăng cường gắn kết với gia đình, bạn bè và cộng đồng tâm linh, tôn giáo của họ.

Thoái chí (Demoralization)

Thoái chí là một hội chứng tâm thần đặc trưng bởi cảm giác tuyệt vọng và bất lực, đi kèm với việc đánh mất mục đích và ý nghĩa cuộc sống ở những bệnh nhân giai đoạn cuối; tình trạng này có thể khác biệt so với trầm cảm lâm sàng 58 và thường bị kích phát bởi những nỗi đau khổ hiện sinh (existential distress) 59. (Xem “Đánh giá và quản lý trầm cảm trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Mối bận tâm hiện sinh và tâm linh’.)

Các yếu tố thường xuyên liên quan đến sự thoái chí bao gồm các triệu chứng thể chất không được kiểm soát tốt, trầm cảm và lo âu không được điều trị thỏa đáng, suy giảm chức năng xã hội, thất nghiệp và tình trạng độc thân 58. Việc điều trị thoái chí ở những bệnh nhân đang được chăm sóc giảm nhẹ có thể bao gồm liệu pháp nhận thức – hành vi, liệu pháp tôn nghiêm (dignity therapy), liệu pháp tâm lý tập trung vào ý nghĩa (meaning-centered psychotherapy) và tiếp cận chăm sóc tâm linh, tuy nhiên lĩnh vực này vẫn cần nhiều nghiên cứu hơn nữa 59. (Xem “Đánh giá và quản lý trầm cảm trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Liệu pháp tâm lý hiện sinh’.)

SẢNG (DELIRIUM)

Đối với nhiều bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng, sảng là một biến chứng thường gặp 60. Tình trạng này có thể gây đau khổ cho bệnh nhân, gia đình, người chăm sóc và nhân viên y tế, đồng thời liên quan đến các kết cục bất lợi, kể cả ở những bệnh nhân đang điều trị ung thư 52,61,62.

Các yếu tố góp phần

Nhiều yếu tố có thể dẫn đến sự khởi phát của tình trạng sảng ở bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối, bao gồm:

Chẩn đoán

Có nhiều công cụ sàng lọc sảng, bao gồm Thang đánh giá sảng Memorial (MDAS) (biểu mẫu 1A-B) 65 và Phương pháp đánh giá sự lú lẫn (CAM) (bảng 14) 66.

Chẩn đoán được thảo luận chi tiết ở các bài viết khác. (Xem “Chẩn đoán sảng và các trạng thái lú lẫn”, “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối đời”, mục ‘Sảng’ và “Bệnh nhân ung thư: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán suy giảm nhận thức và sảng”, mục ‘Sảng’.)

Điều trị

Các biện pháp giải quyết yếu tố nguy cơ là ưu tiên điều trị hàng đầu, có thể bao gồm thay đổi loại opioid, bù dịch, hoặc quản lý các biến chứng chuyển hóa hay nhiễm trùng. Các triệu chứng kích động (hyperactive) thường cải thiện trong vòng 3 đến 5 ngày ở hầu hết bệnh nhân nếu nguyên nhân nền được điều chỉnh.

Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp thuốc tối ưu cho tình trạng sảng mức độ nhẹ đến trung bình ở bệnh nhân giai đoạn cuối còn hạn chế 67-71. Điều trị được thảo luận chi tiết ở các bài viết khác:

Đối với những bệnh nhân đang trong những ngày hoặc giờ cuối đời mà không cải thiện với các biện pháp quản lý y khoa thông thường, an thần qua đường tĩnh mạch tích cực có thể mang lại lợi ích. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối đời”, mục ‘An thần giảm nhẹ cho bệnh nhân có triệu chứng kháng trị’ và “An thần giảm nhẹ”, mục ‘Cách dùng thuốc’.)

KHÓ THỞ VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP KHÁC

Khó thở là một triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh lý nghiêm trọng 72. Triệu chứng này đặc biệt thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh lý phổi; tuy nhiên, nó cũng xuất hiện phổ biến ở những bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng nhưng không có bệnh lý tim phổi rõ ràng. Xét từ góc độ sinh lý bệnh, cảm giác khó thở có thể xuất phát từ nhu cầu thông khí tăng cao, suy giảm quá trình cơ học của sự thông khí, hoặc cả hai. Phân loại sinh lý các nguyên nhân gây khó thở được trình bày trong bảng (bảng 15). (Xem “Đánh giá và quản lý khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Sinh lý bệnh’.)

Nhiều bệnh nhân bị khó thở do một trong những nguyên nhân có thể xác định được sẽ cải thiện đáng kể nhờ các phương pháp điều trị đặc hiệu, chẳng hạn như dùng thuốc chống đông máu cho thuyên tắc phổi, kháng sinh cho viêm phổi hoặc truyền hồng cầu cho thiếu máu. Trong các trường hợp khác, mục tiêu điều trị ở bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng là cải thiện cảm giác chủ quan như bệnh nhân mô tả, thay vì tập trung vào việc giảm nhẹ tình trạng bệnh lý nền.

Các phương pháp như tập thở, thư giãn, điều chỉnh mức độ hoạt động, rung thành ngực, sử dụng các dụng cụ hỗ trợ trong phòng tắm, oxy di động và xe lăn là những công cụ giúp cải thiện hiệu năng và tăng tính tự chủ cho bệnh nhân cũng như gia đình hoặc người chăm sóc. Opioid toàn thân là nhóm dược lý hiệu quả nhất và là lựa chọn điều trị hàng đầu để kiểm soát triệu chứng khó thở. Ngoài ra, bệnh nhân bị thiếu oxy máu có thể hưởng lợi từ việc bổ sung oxy. Việc đánh giá và quản lý khó thở trong môi trường chăm sóc giảm nhẹ được thảo luận chi tiết ở bài viết khác. (Xem “Đánh giá và quản lý khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Việc quản lý ho, thở rít (stridor) và ho ra máu ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ được đề cập riêng biệt. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ: Tổng quan về ho, thở rít và ho ra máu ở người lớn”.)

PHÙ BẠCH HUYẾT

Phù bạch huyết (lymphedema) xảy ra khi tải lượng bạch huyết vượt quá khả năng vận chuyển của hệ thống bạch huyết, khiến dịch giàu protein đã được lọc tích tụ trong khoảng kẽ 5. Phù bạch huyết thường do gián đoạn dòng chảy bạch huyết, có thể là thứ phát sau chấn thương, phẫu thuật, xạ trị, nhiễm trùng hoặc ung thư. So với các trạng thái phù toàn thân, tốc độ lọc mao mạch ở bệnh nhân phù bạch huyết vẫn ở mức bình thường. (Xem “Sinh lý bệnh, phân loại và nguyên nhân gây phù bạch huyết”, mục ‘Sinh lý bệnh’.)

Phù mạn tính có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân nền (bảng 16). Đối với những bệnh nhân mắc bệnh lý nghiêm trọng và/hoặc đe dọa tính mạng, các nguyên nhân phổ biến nhất là tắc nghẽn tĩnh mạch, giảm albumin máu, giảm vận động, ứ dịch và sử dụng các loại thuốc bao gồm corticosteroid. Tình trạng này có thể ảnh hưởng đến cả sức khỏe thể chất lẫn tinh thần, đồng thời làm giảm khả năng vận động và chức năng của người bệnh 73-75.

Các thuốc lợi tiểu như furosemide thường mang lại rất ít lợi ích trong trường hợp phù bạch huyết mạn tính và có thể thúc đẩy tình trạng mất dịch. Do đó, các thuốc này không được chỉ định. Đối với những bệnh nhân bị phù bạch huyết kháng trị trong bối cảnh chăm sóc giảm nhẹ, hiện có rất ít dữ liệu để hướng dẫn cách quản lý tối ưu. Các lựa chọn bao gồm:

  • Dẫn lưu bạch huyết bằng tay 76
  • Liệu pháp ép (Compression therapy) 77,78
  • Liệu pháp giảm phù nề toàn diện (Complete decongestive therapy) 79-81
  • Tập luyện thể dục
  • Dẫn lưu dưới da có kiểm soát kín (lymphcentesis) cho phù bạch huyết chi dưới 82-86
  • Kê cao chi và chăm sóc da

Một đánh giá hệ thống đã kết luận rằng tất cả các nghiên cứu kiểm tra các can thiệp trị liệu cụ thể trong bối cảnh chăm sóc giảm nhẹ đều có quy mô nhỏ và không có nhóm đối chứng, đồng thời rất ít nghiên cứu sử dụng các thước đo kết quả khách quan; tất cả đều được xếp vào nhóm “chưa xác định được hiệu quả” 87.

Việc quản lý phù bạch huyết, bao gồm cả ở các nhóm bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ, được thảo luận chi tiết ở bài viết khác. (Xem “Quản lý phù bạch huyết ngoại biên”, mục ‘Liệu pháp giảm phù nề toàn diện’.)

NHỮNG GIỜ CUỐI ĐỜI

Bệnh nhân và người thân của họ có thể chưa chuẩn bị tâm lý cho những thay đổi thường xảy ra trong những giờ cuối đời. Nhân viên y tế nên giải thích trước về các thay đổi dự kiến trong nhận thức và chức năng thể chất để giảm bớt lo âu, ngăn ngừa tâm lý hoảng loạn và giảm bớt gánh nặng đau buồn sau mất mát (bảng 17).

Ước tính thời điểm tử vong – Mức độ tri giác giảm, thang điểm Palliative Performance Scale (PPS) ≤20% và khó nuốt chất lỏng thường xuyên xuất hiện trong ba ngày cuối đời nhưng có độ đặc hiệu thấp (<90%) đối với tiên lượng tử vong trong vòng ba ngày. Tuy nhiên, các giai đoạn ngưng thở, thở Cheyne-Stokes, tiếng thở "khò khè tử vong" (death rattle), tím tái ngoại biên, mất mạch quay, nhịp thở kèm chuyển động hàm và giảm lượng nước tiểu xuất hiện ít thường xuyên hơn trong ba ngày cuối đời, nhưng các dấu hiệu này lại có độ đặc hiệu cao (>95%) đối với tiên lượng tử vong trong vòng ba ngày 12. Những thảo luận này đặc biệt hữu ích cho các gia đình hoặc người chăm sóc đang lập kế hoạch cho việc tử vong tại nhà hoặc cho những người tham gia tích cực vào quá trình chăm sóc tại cơ sở y tế. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối đời”, mục ‘Chuẩn bị cho gia đình về các thay đổi sinh lý trong quá trình hấp hối’.)

Những hiểu lầm thường gặp – Gia đình, người chăm sóc không chuyên hoặc những người thân yêu khác có thể có những hiểu lầm về ý nghĩa của các triệu chứng ở giai đoạn cuối đời.

  • Họ có thể hiểu nhầm các biểu cảm khuôn mặt hoặc các cử động cơ thể là biểu hiện của sự khó chịu về thể chất hoặc đau khổ về tinh thần. Một số người tin rằng bệnh nhân sẽ tỉnh lại và có thể giao tiếp ngay trước khi qua đời; hiểu lầm này có thể dẫn đến cảm giác tội lỗi kéo dài nếu người thân không kịp có mặt bên giường bệnh vào thời điểm bệnh nhân trút hơi thở cuối cùng.
  • Tiếng thở khò khè hoặc lạo xạo do không khí đi qua các chất tiết tích tụ trong đường hô hấp và vùng hầu họng, được gọi dân dã là “khò khè tử vong” (death rattle), có thể bị người xung quanh hiểu nhầm là khó thở hoặc đang bị nghẹn. Ngoài việc nhân viên y tế giải thích và trấn an gia đình rằng đây là hiện tượng tự nhiên trong quá trình hấp hối, việc đặt tư thế bệnh nhân phù hợp, tránh bù dịch quá mức (trên 1000 ml mỗi ngày), cho phép bệnh nhân hút đờm nếu họ còn khả năng thực hiện, và dùng các thuốc kháng cholinergic (bảng 18) có thể giúp giảm thiểu tình trạng này. Các phương pháp điều trị được thảo luận chi tiết ở bài viết khác. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối đời”, mục ‘Chất tiết đường thở’.)

Giáo dục để giảm bớt đau buồn cho gia đình/người chăm sóc – Nhận thức về sự đau khổ hoặc khó chịu ở bệnh nhân sắp tử vong có liên quan đến nguy cơ tăng cao tình trạng đau buồn phức tạp ở người thân 88. Những người chăm sóc trong gia đình báo cáo rằng họ quan sát thấy nhiều hành vi (nhăn nhó, rên rỉ, kêu la, chạm hoặc xoa một vùng cơ thể, cử động không mục đích và thở khó nhọc) cũng như sự khó chịu ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối không đáp ứng nhiều hơn so với các điều dưỡng tại giường bệnh 89. Việc giáo dục về các triệu chứng dự kiến và các thay đổi sinh lý bình thường ở giai đoạn cuối đời là cần thiết để giảm bớt mức độ đau khổ của người chăm sóc không chuyên và tiềm năng giảm bớt gánh nặng đau buồn sau mất mát. (Xem “Đau buồn và mất mát ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng” và “Đau buồn và mất mát ở người lớn: Quản lý”.)

AN THẦN GIẢM NHẸ

Đối với bệnh nhân ở giai đoạn cuối đời, an thần giảm nhẹ (palliative sedation) là biện pháp cuối cùng nhằm xoa dịu các triệu chứng nghiêm trọng kháng trị với các hình thức điều trị khác. Phương pháp này thường được áp dụng cho tình trạng khó thở, sảng kích động và co giật. Mục đích của an thần giảm nhẹ là giải tỏa gánh nặng đau khổ không thể chịu đựng được cho những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối, đồng thời thực hiện theo cách thức bảo tồn sự nhạy cảm về mặt đạo đức cho bệnh nhân, các chuyên gia y tế tham gia chăm sóc, cũng như gia đình và bạn bè người bệnh. (Xem “An thần giảm nhẹ”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Đánh giá triệu chứng – Việc đánh giá lại triệu chứng định kỳ rất có giá trị trong việc thiết lập mục tiêu điều trị, theo dõi đáp ứng với các can thiệp triệu chứng cụ thể và tăng cường giao tiếp giữa các thành viên trong đội ngũ chăm sóc sức khỏe. Nhiều thang đo đánh giá hiện có, bao gồm Thang đánh giá triệu chứng Edmonton (ESAS) (bảng 1), ESAS bản sửa đổi (bảng 2) và ESAS-FS (bảng 3). (Xem mục ‘Đánh giá triệu chứng’ ở trên.)

Mệt mỏi – Mệt mỏi là tình trạng phổ biến và đa yếu tố. Quản lý bao gồm điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược nếu được xác định (bảng 6). Hiện có rất ít dữ liệu ủng hộ việc sử dụng một phương pháp dược lý cụ thể nào cho tình trạng mệt mỏi so với các phương pháp khác. (Xem mục ‘Mệt mỏi’ ở trên.)

Buồn nôn và nôn

  • Ở bệnh nhân ung thư, các nguyên nhân có thể bao gồm liệt dạ dày, tắc ruột ác tính hoặc tác dụng phụ của các phương pháp điều trị. Nếu không thể xác định được nguyên nhân có khả năng đảo ngược và đã loại trừ tình trạng tắc ruột, việc điều trị triệu chứng bằng các thuốc thúc đẩy nhu động như metoclopramide thường mang lại hiệu quả. Haloperidol và olanzapine cũng có thể được sử dụng. (Xem mục ‘Bệnh nhân ung thư’ ở trên.)
  • Việc đánh giá và quản lý buồn nôn và nôn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ mắc các bệnh lý khác ngoài ung thư được thảo luận ở bài viết khác. (Xem “Đánh giá và quản lý buồn nôn và nôn trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Táo bón – Điều trị táo bón ban đầu bắt đầu bằng việc giải quyết các yếu tố nền có khả năng đảo ngược (bảng 10). Nếu không thể xác định và điều chỉnh nguyên nhân, việc điều trị triệu chứng, bắt đầu với senna, là phù hợp. (Xem mục ‘Táo bón’ ở trên.)

Khô miệng – Vệ sinh răng miệng thường xuyên là bước đầu tiên trong điều trị khô miệng. Súc miệng bằng nước lạnh, ngậm đá viên, nhai kẹo cao su không đường để tăng tiết nước bọt và sử dụng nước bọt nhân tạo có thể mang lại sự thoải mái. Các phương pháp tiềm năng có lợi cho bệnh nhân bị khô miệng do xạ trị bao gồm châm cứu và pilocarpine đường uống. (Xem mục ‘Khô miệng’ ở trên.)

Khó nuốt – Khó nuốt là triệu chứng phổ biến, đặc biệt ở bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ, ung thư thực quản hoặc các bệnh làm suy giảm chức năng thần kinh như xơ cứng cột bên teo cơ (ALS). Quản lý ban đầu bao gồm thay đổi độ đặc của thức ăn và chất lỏng. Cần tìm kiếm và điều trị các nguyên nhân có khả năng đảo ngược. (Xem mục ‘Khó nuốt’ ở trên.)

Giảm ăn uống – Tình trạng giảm ăn uống thường xuất hiện do mất cảm giác thèm ăn, yếu liệt toàn thân, buồn nôn, nôn hoặc suy giảm nhận thức. Không có bằng chứng cho thấy nuôi dưỡng nhân tạo giúp kéo dài sự sống hoặc cải thiện chức năng, và phương pháp này không được chỉ định cho đa số bệnh nhân. Tuy nhiên, các quyết định liên quan đến bù dịch hoặc dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch nên được cá thể hóa và có sự tham gia của bệnh nhân, gia đình cùng các người chăm sóc khác, thông qua việc đánh giá các lợi ích và tác hại tiềm tàng. (Xem mục ‘Vai trò hạn chế của nuôi dưỡng và bù dịch nhân tạo’ ở trên.)

Mất ngủ – Rối loạn giấc ngủ rất phổ biến và có thể ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống, làm tăng cường độ đau hoặc lo âu và góp phần gây ra tình trạng sảng. Quản lý ban đầu bao gồm điều trị đau và các triệu chứng khác, hạn chế hoặc dùng đúng thời điểm các thuốc gây kích thích. Các can thiệp không dùng thuốc bao gồm cải thiện môi trường, khuyến khích chu kỳ thức – ngủ lành mạnh và giảm thiểu các yếu tố gây gián đoạn. Các can thiệp dược lý được thảo luận ở bài viết khác. (Xem mục ‘Mất ngủ’ và “Mất ngủ trong chăm sóc giảm nhẹ”, mục ‘Các can thiệp dược lý’ ở trên.)

Trầm cảm – Trầm cảm là vấn đề sức khỏe tâm thần phổ biến nhất gặp trong y học chăm sóc giảm nhẹ, thường bị chẩn đoán thiếu và điều trị không thỏa đáng. Tâm trạng trầm cảm, buồn bã và đau buồn dự liệu là những phản ứng bình thường ở bệnh nhân đối mặt với cái chết. Tuy nhiên, các cảm giác tuyệt vọng lan tỏa, bất lực, cảm thấy vô dụng, tội lỗi thái quá, mất hứng thú và ý tưởng tự sát (ngay cả mức độ nhẹ hoặc thụ động) là những chỉ dấu tốt nhất của trầm cảm nặng, tương tự như các dấu hiệu thực vật (rối loạn giấc ngủ, kém tập trung, chán ăn và chậm chạp tâm thần vận động) mà không do bệnh lý nền gây ra (bảng 13). (Xem mục ‘Trầm cảm’ ở trên.)

Sảng – Sảng có thể do nhiều yếu tố gây ra, đặc biệt là opioid và các loại thuốc khác. Quản lý ban đầu nên bao gồm các nỗ lực đảo ngược nguyên nhân kích phát. Quản lý dược lý được thảo luận ở bài viết khác. (Xem mục ‘Sảng’ ở trên.)

Chất tiết đường thở – Trong những giờ cuối đời, sự gia tăng chất tiết đường thở có thể gây khó chịu cho bệnh nhân và người thân. Việc đặt tư thế phù hợp, cho phép bệnh nhân hút đờm khi họ còn khả năng thực hiện và sử dụng thận trọng các thuốc kháng cholinergic (bảng 18) có thể giúp giảm thiểu tình trạng này. (Xem mục ‘Những giờ cuối đời’ ở trên.)

Những giờ cuối đời – Bệnh nhân và người thân có thể chưa chuẩn bị cho những thay đổi điển hình xảy ra trong những giờ cuối đời. Nhân viên y tế nên giải thích các thay đổi dự kiến về nhận thức và chức năng thể chất trước khi chúng diễn ra nhằm giảm bớt sự đau khổ, ngăn ngừa tâm lý hoảng loạn và giảm gánh nặng đau buồn sau mất mát (bảng 17). (Xem mục ‘Những giờ cuối đời’ ở trên.)

An thần giảm nhẹ – Việc điều trị hiệu quả sẽ giúp xoa dịu thành công phần lớn các triệu chứng phát sinh ở bệnh nhân giai đoạn cuối. An thần giảm nhẹ có thể được chỉ định cho những bệnh nhân trong những giai đoạn cuối của cuộc đời có các triệu chứng kháng trị mà đội ngũ chăm sóc giảm nhẹ liên chuyên khoa không thể làm giảm nhẹ bằng các phương pháp khác. (Xem mục ‘An thần giảm nhẹ’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Blinderman CD, Billings JA. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. N Engl J Med 2015; 373:2549.
  2. Kelley AS, Morrison RS. Palliative Care for the Seriously Ill. N Engl J Med 2015; 373:747.
  3. Bruera E, Neumann CM. The uses of psychotropics in symptom management in advanced cancer. Psychooncology 1998; 7:346.
  4. Bruera E. Autonomic failure in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1989; 4:163.
  5. Bruera E. Patient assessment in palliative cancer care. Cancer Treat Rev 1996; 22 Suppl A:3.
  6. Hui D, Bruera E. The Edmonton Symptom Assessment System 25 Years Later: Past, Present, and Future Developments. J Pain Symptom Manage 2017; 53:630.
  7. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care 1991; 7:6.
  8. Watanabe SM, Nekolaichuk C, Beaumont C, et al. A multicenter study comparing two numerical versions of the Edmonton Symptom Assessment System in palliative care patients. J Pain Symptom Manage 2011; 41:456.
  9. Delgado-Guay MO, Chisholm G, Williams J, et al. Frequency, intensity, and correlates of spiritual pain in advanced cancer patients assessed in a supportive/palliative care clinic. Palliat Support Care 2016; 14:341.
  10. Hauser CA, Stockler MR, Tattersall MH. Prognostic factors in patients with recently diagnosed incurable cancer: a systematic review. Support Care Cancer 2006; 14:999.
  11. Salpeter SR, Malter DS, Luo EJ, et al. Systematic review of cancer presentations with a median survival of six months or less. J Palliat Med 2012; 15:175.
  12. Hui D, dos Santos R, Chisholm G, et al. Clinical signs of impending death in cancer patients. Oncologist 2014; 19:681.
  13. Sedhom R, MacNabb L, Smith TJ, Yabroff KR. How palliative care teams can mitigate financial toxicity in cancer care. Support Care Cancer 2021; 29:6175.
  14. Clayton JM, Butow PN, Tattersall MH, et al. Randomized controlled trial of a prompt list to help advanced cancer patients and their caregivers to ask questions about prognosis and end-of-life care. J Clin Oncol 2007; 25:715.
  15. Arthur J, Pawate V, Lu Z, et al. Helpfulness of Question Prompt Sheet for Patient-Physician Communication Among Patients With Advanced Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2023; 6:e2311189.
  16. Tattersall MH, Butow PN, Griffin AM, Dunn SM. The take-home message: patients prefer consultation audiotapes to summary letters. J Clin Oncol 1994; 12:1305.
  17. Azoulay E, Pochard F, Chevret S, et al. Impact of a family information leaflet on effectiveness of information provided to family members of intensive care unit patients: a multicenter, prospective, randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:438.
  18. Payne S, Large S, Jarrett N, Turner P. Written information given to patients and families by palliative care units: a national survey. Lancet 2000; 355:1792.
  19. Dhahri AA, De Thabrew AU, Ladva N, Pardoe H. The Benefits and Risks of the Provision of a Hospital-Wide High-Definition Video Conferencing Virtual Visiting Service for Patients and Their Relatives. Cureus 2021; 13:e13435.
  20. Foley K, Gellband H. Improving Palliative Care for Cancer, National Academies Press, 2001.
  21. Wright AA, Zhang B, Ray A, et al. Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA 2008; 300:1665.
  22. Smith TJ, Dow LA, Virago EA, et al. A pilot trial of decision aids to give truthful prognostic and treatment information to chemotherapy patients with advanced cancer. J Support Oncol 2011; 9:79.
  23. Connor SR, Pyenson B, Fitch K, et al. Comparing hospice and nonhospice patient survival among patients who die within a three-year window. J Pain Symptom Manage 2007; 33:238.
  24. Back AL, Arnold RM. Discussing prognosis: "how much do you want to know?" talking to patients who do not want information or who are ambivalent. J Clin Oncol 2006; 24:4214.
  25. Back AL, Arnold RM. Discussing prognosis: "how much do you want to know?" talking to patients who are prepared for explicit information. J Clin Oncol 2006; 24:4209.
  26. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000; 5:302.
  27. Epstein AS, Prigerson HG, O'Reilly EM, Maciejewski PK. Discussions of Life Expectancy and Changes in Illness Understanding in Patients With Advanced Cancer. J Clin Oncol 2016; 34:2398.
  28. P Goddu A, O'Conor KJ, Lanzkron S, et al. Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record. J Gen Intern Med 2018; 33:685.
  29. Lilly CM, Sonna LA, Haley KJ, Massaro AF. Intensive communication: four-year follow-up from a clinical practice study. Crit Care Med 2003; 31:S394.
  30. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al. A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. N Engl J Med 2007; 356:469.
  31. Bernacki R, Paladino J, Neville BA, et al. Effect of the Serious Illness Care Program in Outpatient Oncology: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2019; 179:751.
  32. Barroso-Sousa R, Barry WT, Garrido-Castro AC, et al. Incidence of Endocrine Dysfunction Following the Use of Different Immune Checkpoint Inhibitor Regimens: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol 2018; 4:173.
  33. Mücke M, Mochamat, Cuhls H, et al. Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD006788.
  34. Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, et al. Comparison of Pharmaceutical, Psychological, and Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue: A Meta-analysis. JAMA Oncol 2017; 3:961.
  35. Clark K, Smith JM, Currow DC. The prevalence of bowel problems reported in a palliative care population. J Pain Symptom Manage 2012; 43:993.
  36. Clark K, Lam L, Currow D. Exploring the relationship between the frequency of documented bowel movements and prescribed laxatives in hospitalized palliative care patients. Am J Hosp Palliat Care 2011; 28:258.
  37. Hoekstra J, de Vos R, van Duijn NP, et al. Using the symptom monitor in a randomized controlled trial: the effect on symptom prevalence and severity. J Pain Symptom Manage 2006; 31:22.
  38. Erichsén E, Milberg A, Jaarsma T, Friedrichsen MJ. Constipation in Specialized Palliative Care: Prevalence, Definition, and Patient-Perceived Symptom Distress. J Palliat Med 2015; 18:585.
  39. Candy B, Jones L, Larkin PJ, et al. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD003448.
  40. Tarumi Y, Wilson MP, Szafran O, Spooner GR. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral docusate in the management of constipation in hospice patients. J Pain Symptom Manage 2013; 45:2.
  41. Hawley PH, Byeon JJ. A comparison of sennosides-based bowel protocols with and without docusate in hospitalized patients with cancer. J Palliat Med 2008; 11:575.
  42. Badke A, Rosielle DA. Opioid Induced Constipation Part I: Established Management Strategies #294. J Palliat Med 2015; 18:799.
  43. Twycross R, Sykes N, Mihalyo M, Wilcock A. Stimulant laxatives and opioid-induced constipation. J Pain Symptom Manage 2012; 43:306.
  44. Sweeney MP, Bagg J. The mouth and palliative care. Am J Hosp Palliat Care 2000; 17:118.
  45. Mercadante V, Jensen SB, Smith DK, et al. Salivary Gland Hypofunction and/or Xerostomia Induced by Nonsurgical Cancer Therapies: ISOO/MASCC/ASCO Guideline. J Clin Oncol 2021; 39:2825.
  46. Hutton JL, Martin L, Field CJ, et al. Dietary patterns in patients with advanced cancer: implications for anorexia-cachexia therapy. Am J Clin Nutr 2006; 84:1163.
  47. Ruiz Garcia V, López-Briz E, Carbonell Sanchis R, et al. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD004310.
  48. Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD006274.
  49. Hoda D, Jatoi A, Burnes J, et al. Should patients with advanced, incurable cancers ever be sent home with total parenteral nutrition? A single institution's 20-year experience. Cancer 2005; 103:863.
  50. Brard L, Weitzen S, Strubel-Lagan SL, et al. The effect of total parenteral nutrition on the survival of terminally ill ovarian cancer patients. Gynecol Oncol 2006; 103:176.
  51. Bruera E, Hui D, Dalal S, et al. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol 2013; 31:111.
  52. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 2000; 160:786.
  53. Yennurajalingam S, Balachandran D, Pedraza Cardozo SL, et al. Patient-reported sleep disturbance in advanced cancer: frequency, predictors and screening performance of the Edmonton Symptom Assessment System sleep item. BMJ Support Palliat Care 2017; 7:274.
  54. Townsend K. Demoralisation in palliative care. Lancet Oncol 2018; 19:168.
  55. National Comprehensive Cancer Network. NCCN guidelines: Treatment by cancer type. Available at: https://www.nccn.org/guidelines/category_1 (Accessed on April 23, 2019).
  56. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, Lander S. "Are you depressed?" Screening for depression in the terminally ill. Am J Psychiatry 1997; 154:674.
  57. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient Health Questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med Care 2003; 41:1284.
  58. Robinson S, Kissane DW, Brooker J, Burney S. A systematic review of the demoralization syndrome in individuals with progressive disease and cancer: a decade of research. J Pain Symptom Manage 2015; 49:595.
  59. Robinson S, Kissane DW, Brooker J, Burney S. A Review of the Construct of Demoralization: History, Definitions, and Future Directions for Palliative Care. Am J Hosp Palliat Care 2016; 33:93.
  60. Pereira J, Hanson J, Bruera E. The frequency and clinical course of cognitive impairment in patients with terminal cancer. Cancer 1997; 79:835.
  61. Bruera E, Bush SH, Willey J, et al. Impact of delirium and recall on the level of distress in patients with advanced cancer and their family caregivers. Cancer 2009; 115:2004.
  62. Caraceni A, Nanni O, Maltoni M, et al. Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. Cancer 2000; 89:1145.
  63. Zimmerman KM, Salow M, Skarf LM, et al. Increasing anticholinergic burden and delirium in palliative care inpatients. Palliat Med 2014; 28:335.
  64. Akid I, Nesbit S, Nanavati J, et al. Prevention of Steroid-Induced Neuropsychiatric Complications With Neuroleptic Drugs: A Review. Am J Hosp Palliat Care 2022; 39:472.
  65. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, et al. The Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom Manage 1997; 13:128.
  66. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113:941.
  67. Agar MR, Lawlor PG, Quinn S, et al. Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017; 177:34.
  68. Keeley PW. Delirium at the end of life. BMJ Clin Evid 2009; 2009.
  69. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153:231.
  70. Crawford GB, Agar M M, Quinn SJ, et al. Pharmacovigilance in hospice/palliative care: net effect of haloperidol for delirium. J Palliat Med 2013; 16:1335.
  71. Boettger S, Jenewein J, Breitbart W. Haloperidol, risperidone, olanzapine and aripiprazole in the management of delirium: A comparison of efficacy, safety, and side effects. Palliat Support Care 2015; 13:1079.
  72. Ripamonti C, Fulfaro F, Bruera E. Dyspnoea in patients with advanced cancer: incidence, causes and treatments. Cancer Treat Rev 1998; 24:69.
  73. Pyszel A, Malyszczak K, Pyszel K, et al. Disability, psychological distress and quality of life in breast cancer survivors with arm lymphedema. Lymphology 2006; 39:185.
  74. Todd M. Understanding lymphoedema in advanced disease in a palliative care setting. Int J Palliat Nurs 2009; 15:474, 476.
  75. Frid M, Strang P, Friedrichsen MJ, Johansson K. Lower limb lymphedema: experiences and perceptions of cancer patients in the late palliative stage. J Palliat Care 2006; 22:5.
  76. Clemens KE, Jaspers B, Klaschik E, Nieland P. Evaluation of the clinical effectiveness of physiotherapeutic management of lymphoedema in palliative care patients. Jpn J Clin Oncol 2010; 40:1068.
  77. Pyszora A, Graczyk M, Krajnik M, Dos J. Implementation of modified manual lymphoedema treatment-complex physical therapy (MLT-CPT) in terminal ill patient. Adv Palliat Med 2007; 6:93.
  78. Pyszora A, Krajnik M. Is Kinesio taping useful for advanced cancer lymphoedema treatment? Adv Palliat Med 2010; 9:141.
  79. Hewitt B, Bugden E, Levison P. Lymphoedema management in palliative care. Cancer Forum 2010; 34:83.
  80. Towers A, Hodgson P, Shay C, et al. Care of palliative patients with cancer-related lymphoedema. J Lymphoedema 2010; 5:72.
  81. Fenton S. Reflections on lymphoedema, fungating wounds and the power of touch in the last weeks of life. Int J Palliat Nurs 2011; 17:60.
  82. Clein LJ, Pugachev E. Reduction of edema of lower extremities by subcutaneous, controlled drainage: eight cases. Am J Hosp Palliat Care 2004; 21:228.
  83. Faily J, De Kock I, Mirhosseini M, Fainsinger R. The use of subcutaneous drainage for the management of lower extremity edema in cancer patients. J Palliat Care 2007; 23:185.
  84. Bar-Sela G, Omer A, Flechter E, Zalman D. Treatment of lower extremity edema by subcutaneous drainage in palliative care of advanced cancer patients. Am J Hosp Palliat Care 2010; 27:272.
  85. Lam PT, Wong MS, Tse CY. Use of closed controlled subcutaneous drainage to manage chronic lower limb oedema in patients with advanced cancer. Hong Kong Med J 2009; 15:65.
  86. Jacobsen J, Blinderman CD. Subcutaneous lymphatic drainage (lymphcentesis) for palliation of severe refractory lymphedema in cancer patients. J Pain Symptom Manage 2011; 41:1094.
  87. Beck M, Wanchai A, Stewart BR, et al. Palliative care for cancer-related lymphedema: a systematic review. J Palliat Med 2012; 15:821.
  88. Cameron J, Parkes CM. Terminal care: evaluation of effects on surviving family of care before and after bereavement. Postgrad Med J 1983; 59:73.
  89. Bruera E, Sweeney C, Willey J, et al. Perception of discomfort by relatives and nurses in unresponsive terminally ill patients with cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 2003; 26:818.

Có thể bạn quan tâm