Bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường phát triển nhất trong bối cảnh tổn thương gan mạn tính với xơ gan và thường là kết quả của sự kết hợp giữa tăng sức cản dòng máu cửa và tăng lưu lượng máu cửa. Các nguyên nhân ít phổ biến khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan và huyết khối tĩnh mạch cửa ngoài gan. (Xem “Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở người lớn”.)

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến các biến chứng như sau:

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng có thể liên quan đến một số biến chứng khác ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, mặc dù cơ chế bệnh sinh của các biến chứng này khi chúng liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa vẫn chưa rõ.

Chủ đề này sẽ xem xét cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý bệnh lý dạ dày tăng huyết áp tĩnh mạch cửa (PHG). Các biến chứng khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và xơ gan được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở người lớn” và “Xơ gan ở người lớn: Tổng quan về biến chứng, quản lý chung và tiên lượng”.)

Bệnh viêm dạ dày tăng huyết áp cửa (PHG) được ước tính xảy ra ở 20 đến 98 phần trăm bệnh nhân xơ gan 1-7. Một số biến đổi trong ước tính tỷ lệ mắc có thể liên quan đến việc nghiên cứu các nhóm bệnh nhân khác nhau và các định nghĩa khác nhau về PHG được sử dụng trong các nghiên cứu khác nhau. Trong một trong những nghiên cứu lớn hơn bao gồm 1016 bệnh nhân bị xơ hóa gan nặng hoặc xơ gan mà không có tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, PHG đã được phát hiện ở 37 phần trăm bệnh nhân 1.

PHG dường như phổ biến hơn ở bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn tiến triển, tăng huyết áp cửa nặng hơn, giãn tĩnh mạch thực quản, hoặc có tiền sử điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bằng liệu pháp xơ hoặc buộc dây 4-6,8.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là điều kiện tiên quyết để phát triển bệnh viêm niêm mạc dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (PHG). Tuy nhiên, mối tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và mức độ nghiêm trọng của PHG dường như yếu, và mối quan hệ giữa tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng và PHG vẫn chưa rõ ràng 9. Sinh lý bệnh của PHG có thể liên quan đến cả tình trạng ứ trệ và tăng máu tại dạ dày. Điều này được hỗ trợ bởi việc tìm thấy lưu lượng máu niêm mạc dạ dày tăng ở bệnh nhân xơ gan và PHG so với những người không bị PHG 10. Các cơ chế khả thi khác bao gồm thiếu máu niêm mạc và tăng hoạt động của nitric oxide synthase hoặc viêm liên quan đến lưu lượng máu bất thường do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nhưng vai trò nguyên nhân của chúng vẫn chưa chắc chắn 11,12. Mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm niêm mạc dạ dày liên quan đến áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ kháng lực mạch máu gan và mức độ giảm tưới máu gan 13.

Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng nội soi xơ hóa hoặc thắt các tĩnh mạch thực quản làm tăng nguy cơ phát triển PHG, mặc dù vấn đề này vẫn còn gây tranh cãi 14. Người ta đã giả thuyết rằng việc tắc nghẽn tĩnh mạch gây ra tình trạng ứ trệ tăng động, sau đó dẫn đến PHG 2. Trong một loạt nghiên cứu tiền cứu với 107 bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa từ nhiều nguyên nhân khác nhau, được nghiên cứu trước và sau khi xơ hóa 2, PHG đã được ghi nhận ở 4/35 bệnh nhân xơ gan trước khi xơ hóa. Sau khi xơ hóa, 21 bệnh nhân bổ sung (20 phần trăm) đã phát triển PHG trong quá trình theo dõi 23 tháng. Nguy cơ phát triển PHG dường như bị ảnh hưởng bởi việc xơ hóa trước đó, mức độ nghiêm trọng của bệnh gan, nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa và sự cùng tồn tại của giãn tĩnh mạch dạ dày, nhưng nguy cơ này không tương quan trực tiếp với áp lực trong tĩnh mạch.

Bệnh nhân mắc bệnh viêm dạ dày tăng huyết áp cửa (PHG) thường không có triệu chứng và được chẩn đoán khi nội soi được thực hiện vì các lý do khác (ví dụ: sàng lọc giãn tĩnh mạch thực quản) 15. Tuy nhiên, vì niêm mạc dạ dày trong trường hợp PHG dễ chảy máu, chảy máu có thể xảy ra khi các mạch máu giãn vỡ (mặc dù PHG là nguyên nhân không phổ biến gây chảy máu đáng kể ở bệnh nhân tăng huyết áp cửa). Khi chảy máu xảy ra, nó thường là mạn tính, mặc dù nó có thể cấp tính và nghiêm trọng. Bệnh nhân bị chảy máu mạn tính có thể có máu ẩn trong phân và/hoặc thiếu máu do thiếu sắt. Bệnh nhân bị chảy máu cấp tính có thể có nôn ra máu, phân đen, hoặc nếu chảy máu nghiêm trọng, phân máu.

Chảy máu mạn tính được ước tính xảy ra ở 3 đến 60 phần trăm bệnh nhân PHG 3,4,16,17, và chảy máu cấp tính được ước tính xảy ra ở 2 đến 12 phần trăm 3-5. Trong số các bệnh nhân bị chảy máu cấp tính, phần lớn (90 đến 95 phần trăm) bị PHG nặng 4,5. (Xem ‘Phân loại’ bên dưới.)

Quá trình tự nhiên của PHG đã được đánh giá trong các nghiên cứu tiền cứu 3,4. Một nghiên cứu bao gồm 315 bệnh nhân được theo dõi bằng khám lâm sàng và nội soi sau mỗi sáu tháng trong ba năm 3. Trong quá trình theo dõi, PHG nội soi vẫn ổn định ở 29 phần trăm, xấu đi ở 23 phần trăm, cải thiện ở 23 phần trăm và dao động ở 25 phần trăm. Chảy máu cấp tính do PHG chỉ được quan sát thấy ở tám bệnh nhân (2,5 phần trăm), với một trường hợp tử vong. Chảy máu mạn tính xảy ra ở 34 bệnh nhân (11 phần trăm).

Bệnh viêm dạ dày tăng huyết áp cửa (PHG) thường được phân loại là nhẹ hoặc nặng 15. PHG nhẹ được đặc trưng bởi một mô hình giống khảm mà không có các phát hiện khác. PHG nặng được đặc trưng bởi một mô hình giống khảm với các đốm đỏ hoặc nâu đen phẳng hoặc phồng và/hoặc chảy máu hoạt động.

Các thuốc chẹn beta không chọn lọc bao gồm propranolol và nadolol. Carvedilol là thuốc chẹn thụ thể adrenergic hỗn hợp beta (beta-1 và beta-2) và alpha (alpha-1) và đã được chứng minh là giảm áp lực tĩnh mạch cửa, mặc dù nó chưa được nghiên cứu cụ thể liên quan đến PHG. Nó có vẻ được dung nạp tốt và dễ sử dụng, và chúng tôi thấy nó hữu ích ở những bệnh nhân không dung nạp propranolol hoặc nadolol. Thuốc chẹn beta nên được điều chỉnh đến nhịp tim từ 50 đến 55 nhịp mỗi phút hoặc đến liều tối đa dung nạp được:

Chúng tôi thường tránh dùng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân bị tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <100 mmHg) hoặc bị cổ trướng nặng. (Xem “Cổ trướng ở người lớn xơ gan: Cổ trướng kháng lợi tiểu”, phần ‘Ngừng thuốc chẹn beta’.)

Các thuốc vận mạch bao gồm octreotide, somatostatin, và terlipressin, và được dùng như sau ở bệnh nhân bị chảy máu cấp tính:

Bệnh nhân bị PHG và giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ nên được dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc nếu không có chống chỉ định. Điều này là do thuốc chẹn beta không chọn lọc thường được chỉ định để phòng ngừa ban đầu xuất huyết do giãn tĩnh mạch ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nhỏ và cũng có thể có lợi cho PHG trong bối cảnh này 8,23,24. (Xem “Phòng ngừa ban đầu xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, phần ‘Lựa chọn chiến lược’.)

Các lựa chọn phòng ngừa ban đầu để ngăn ngừa xuất huyết do giãn tĩnh mạch bao gồm thuốc chẹn beta không chọn lọc hoặc thắt vòng nội soi giãn tĩnh mạch. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi ở bệnh nhân bị PHG và giãn tĩnh mạch cỡ trung bình hoặc lớn là điều trị bằng thuốc chẹn beta không chọn lọc vì lợi ích điều trị tiềm năng đối với giãn tĩnh mạch và PHG. Chúng tôi dành liệu pháp nội soi cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với liệu pháp chẹn beta. Điều này thường bao gồm bệnh nhân bị xơ gan giai đoạn nặng (Child-Pugh class C).

Việc sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc cho bệnh nhân bị chảy máu do PHG đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm với 54 bệnh nhân bị PHG và chảy máu cấp tính hoặc mạn tính do PHG nặng 16. Propranolol đã giảm tỷ lệ chảy máu tái phát so với giả dược (9 trên 26 bệnh nhân [35 phần trăm] so với 17 trên 28 bệnh nhân [62 phần trăm] sau một năm).

Đối với bệnh nhân bị xơ gan đã biết hoặc nghi ngờ, chúng tôi bắt đầu thuốc co mạch nhằm giảm áp lực tĩnh mạch cửa càng sớm càng tốt (trước nội soi trên) (bảng 1). Tại Hoa Kỳ, việc sử dụng octreotide là phổ biến, trong khi ở các quốc gia khác, người ta sử dụng terlipressin. Tại Hoa Kỳ, việc sử dụng terlipressin cho chảy máu liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa được coi là sử dụng ngoài nhãn. Đối với bệnh nhân xơ gan, chúng tôi cũng bắt đầu dự phòng kháng sinh. Việc quản lý bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về quản lý bệnh nhân bị chảy máu giãn tĩnh mạch”.)

Nếu đánh giá nội soi xác nhận rằng chảy máu liên quan đến PHG và nếu chảy máu vẫn tiếp diễn, liệu pháp co mạch nên được tiếp tục (hoặc bắt đầu nếu ban đầu chưa được dùng). Thời gian tối ưu của liệu pháp vẫn chưa được biết rõ đối với bệnh nhân PHG ngừng chảy máu. Chúng tôi thường tiếp tục liệu pháp co mạch trong hai đến năm ngày dựa trên các nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng trong quản lý bệnh nhân bị chảy máu giãn tĩnh mạch. (Xem “Phương pháp đạt được cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp tính”, phần ‘Liệu pháp dược lý’.)

Việc sử dụng PPI trong trường hợp này vẫn còn gây tranh cãi, nhưng vì axit khó có khả năng đóng vai trò lớn ở bệnh nhân bị chảy máu do PHG, nên PPI có thể được ngưng trừ khi nó được chỉ định vì lý do khác.

Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc co mạch cho chảy máu cấp tính do PHG còn hạn chế. Trong một nghiên cứu so sánh liệu pháp bằng octreotide, vasopressin, hoặc omeprazole ở 68 bệnh nhân bị chảy máu đang hoạt động do PHG, octreotide có liên quan đến tỷ lệ đạt được cầm máu cao hơn (100 phần trăm so với 64 và 59 phần trăm, tương ứng) 26. Trong một thử nghiệm bao gồm 86 bệnh nhân bị chảy máu đang hoạt động do PHG hoặc giãn tĩnh mạch, tỷ lệ cầm máu thành công sau năm ngày không khác biệt về mặt thống kê đối với những người nhận liều terlipressin thấp hơn (0,2 mg mỗi bốn giờ trong 48 giờ) so với terlipressin liều cao hơn (1 mg mỗi bốn giờ trong 120 giờ) 27.

Vì PHG là một quá trình lan tỏa, nên liệu pháp nội soi thường không hiệu quả. Tuy nhiên, đông máu nhiệt nội soi (đông máu plasma argon) có thể hiệu quả đối với bệnh nhân có tổn thương chảy máu khu trú. Buộc băng, liệu pháp tiêm, thuốc chẹn H2 và các tác nhân tại chỗ như sucralfate không hiệu quả trong việc kiểm soát chảy máu lan tỏa hoặc ngăn ngừa chảy máu tái phát từ PHG rộng. Một loạt ca bệnh đã mô tả việc sử dụng thành công bột o cầm máu ở bệnh nhân bị chảy máu cấp tính do PHG 28. (Xem “Tổng quan về điều trị loét dạ dày chảy máu”, phần ‘Tác nhân cầm máu tại chỗ’.)

Sau khi đợt chảy máu cấp tính đã được giải quyết, bệnh nhân nên được bắt đầu bằng thuốc chẹn beta không chọn lọc, tương tự như cách thực hiện dự phòng thứ phát cho xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp tính 19,29. (Xem “Phòng ngừa chảy máu tái phát từ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, phần ‘Can thiệp cụ thể’.)

Thông tin về hiệu quả của việc đặt TIPS cho PHG còn hạn chế. Trong một loạt nghiên cứu bao gồm 40 bệnh nhân, việc đặt TIPS có liên quan đến sự cải thiện các phát hiện nội soi và giảm nhu cầu truyền máu ở lần lượt 89% và 75% bệnh nhân PHG nhẹ và nặng 30. Cải thiện nội soi ở bệnh nhân PHG nhẹ có thể thấy trong vòng sáu tuần ở hầu hết bệnh nhân và trong khoảng ba đến sáu tháng ở khoảng 85% bệnh nhân. Phản ứng chậm hơn ở bệnh nhân PHG nặng.

1. Fontana RJ, Sanyal AJ, Mehta S, et al. Portal hypertensive gastropathy in chronic hepatitis C patients with bridging fibrosis and compensated cirrhosis: results from the HALT-C trial. Am J Gastroenterol 2006; 101:983.
2. Sarin SK, Sreenivas DV, Lahoti D, Saraya A. Factors influencing development of portal hypertensive gastropathy in patients with portal hypertension. Gastroenterology 1992; 102:994.
3. Primignani M, Carpinelli L, Preatoni P, et al. Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC). Gastroenterology 2000; 119:181.
4. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. The natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis and mild portal hypertension. Am J Gastroenterol 2004; 99:1959.
5. D'Amico G, Montalbano L, Traina M, et al. Natural history of congestive gastropathy in cirrhosis. The Liver Study Group of V. Cervello Hospital. Gastroenterology 1990; 99:1558.
6. Iwao T, Toyonaga A, Oho K, et al. Portal-hypertensive gastropathy develops less in patients with cirrhosis and fundal varices. J Hepatol 1997; 26:1235.
7. Thuluvath PJ, Yoo HY. Portal Hypertensive gastropathy. Am J Gastroenterol 2002; 97:2973.
8. Cubillas R, Rockey DC. Portal hypertensive gastropathy: a review. Liver Int 2010; 30:1094.
9. Marrache MK, Bou Daher H, Rockey DC. The relationship between portal hypertension and portal hypertensive gastropathy. Scand J Gastroenterol 2022; 57:340.
10. Ohta M, Hashizume M, Higashi H, et al. Portal and gastric mucosal hemodynamics in cirrhotic patients with portal-hypertensive gastropathy. Hepatology 1994; 20:1432.
11. El-Newihi HM, Kanji VK, Mihas AA. Activity of gastric mucosal nitric oxide synthase in portal hypertensive gastropathy. Am J Gastroenterol 1996; 91:535.
12. Piasecki C, Chin J, Greenslade L, et al. Endoscopic detection of ischaemia with a new probe indicates low oxygenation of gastric epithelium in portal hypertensive gastropathy. Gut 1995; 36:654.
13. Iwao T, Toyonaga A, Sumino M, et al. Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis. Gastroenterology 1992; 102:2060.
14. Hou MC, Lin HC, Kuo BI, et al. Comparison of endoscopic variceal injection sclerotherapy and ligation for the treatment of esophageal variceal hemorrhage: a prospective randomized trial. Hepatology 1995; 21:1517.
15. Urrunaga NH, Rockey DC. Portal hypertensive gastropathy and colopathy. Clin Liver Dis 2014; 18:389.
16. Pérez-Ayuso RM, Piqué JM, Bosch J, et al. Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy in cirrhosis. Lancet 1991; 337:1431.
17. Sarin SK, Shahi HM, Jain M, et al. The natural history of portal hypertensive gastropathy: influence of variceal eradication. Am J Gastroenterol 2000; 95:2888.
18. Wollenman CS, Chason R, Reisch JS, Rockey DC. Impact of ethnicity in upper gastrointestinal hemorrhage. J Clin Gastroenterol 2014; 48:343.
19. Patwardhan VR, Cardenas A. Review article: the management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40:354.
20. Rockey DC. Occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7:265.
21. Lyles T, Elliott A, Rockey DC. A risk scoring system to predict in-hospital mortality in patients with cirrhosis presenting with upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 2014; 48:712.
22. Payen JL, Calès P, Voigt JJ, et al. Severe portal hypertensive gastropathy and antral vascular ectasia are distinct entities in patients with cirrhosis. Gastroenterology 1995; 108:138.
23. Merkel C, Marin R, Angeli P, et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology 2004; 127:476.
24. Bhardwaj A, Kedarisetty CK, Vashishtha C, et al. Carvedilol delays the progression of small oesophageal varices in patients with cirrhosis: a randomised placebo-controlled trial. Gut 2017; 66:1838.
25. Rockey DC. An Update: Portal Hypertensive Gastropathy and Colopathy. Clin Liver Dis 2019; 23:643.
26. Zhou Y, Qiao L, Wu J, et al. Comparison of the efficacy of octreotide, vasopressin, and omeprazole in the control of acute bleeding in patients with portal hypertensive gastropathy: a controlled study. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17:973.
27. Bruha R, Marecek Z, Spicak J, et al. Double-blind randomized, comparative multicenter study of the effect of terlipressin in the treatment of acute esophageal variceal and/or hypertensive gastropathy bleeding. Hepatogastroenterology 2002; 49:1161.
28. Smith LA, Morris AJ, Stanley AJ. The use of hemospray in portal hypertensive bleeding; a case series. J Hepatol 2014; 60:457.
29. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022; 76:959.
30. Kamath PS, Lacerda M, Ahlquist DA, et al. Gastric mucosal responses to intrahepatic portosystemic shunting in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2000; 118:905.