Tổng quan về quản lý hen suyễn ở trẻ em và người lớn

(Xem “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Đánh giá và chẩn đoán ban đầu”.)

(Xem “Hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán”.)

(Xem “Chẩn đoán và quản lý hen suyễn ở người lớn tuổi”.)

(Xem “Đánh giá hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”.)

(Xem “Đặc điểm hóa các kiểu hình hen suyễn nặng”.)

(Xem “Giáo dục và tự quản lý hen suyễn”.)

(Xem “Kiểm soát yếu tố kích hoạt để tăng cường quản lý hen suyễn”.)

(Xem “Tránh dị nguyên trong điều trị hen suyễn và viêm mũi dị ứng”.)

(Xem “Theo dõi lưu lượng thở ra tối đa trong hen suyễn” và “Kiểm tra chức năng phổi trong hen suyễn”.)

(Xem “Các liệu pháp bổ sung, thay thế và tích hợp cho hen suyễn”.)

(Xem “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi động điều trị và theo dõi kiểm soát”.)

(Xem “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Điều trị nhanh (cứu) cho triệu chứng cấp tính”.)

(Xem “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen suyễn dai dẳng bằng liệu pháp kiểm soát”.)

(Xem “Khởi động điều trị hen suyễn và theo dõi ở thanh thiếu niên và người lớn”.)

(Xem “Theo dõi và điều chỉnh liệu pháp hen suyễn đang diễn ra ở thanh thiếu niên và người lớn”.)

(Xem “Điều trị hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”.)

(Xem “Cơn hen suyễn cấp tính ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về quản lý tại nhà/phòng khám và đánh giá mức độ nặng”.)

(Xem “Cơn hen suyễn cấp tính ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý tại phòng cấp cứu”.)

(Xem “Cơn hen suyễn cấp tính ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý nội trú”.)

(Xem “Cơn hen suyễn cấp tính nặng ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý tại đơn vị chăm sóc đặc biệt”.)

(Xem “Cơn hen suyễn cấp tính nặng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Đặt nội khí quản và thông khí cơ học”.)

(Xem “Cơn hen suyễn cấp tính ở người lớn: Quản lý tại nhà và phòng khám”.)

(Xem “Cơn hen suyễn cấp tính ở người lớn: Quản lý tại phòng cấp cứu và nội trú”.)

(Xem “Quản lý đường thở trong hen suyễn cấp tính nặng cho y học cấp cứu và chăm sóc đặc biệt”.)

(Xem “Thông khí cơ học xâm lấn ở người lớn bị cơn hen suyễn cấp tính”.)

Tối ưu hóa việc kiểm soát triệu chứng hen suyễn – Kiểm soát tốt hen suyễn có nghĩa là giảm cường độ và tần suất của các triệu chứng hen suyễn và duy trì mức độ hoạt động bình thường hoặc gần bình thường. Các mục tiêu cụ thể để kiểm soát hen suyễn bao gồm:

Không bị các triệu chứng hen suyễn thường xuyên hoặc khó chịu (ho, tức ngực, thở khò khè, hoặc khó thở)

Hiếm khi hoặc không thức giấc ban đêm do hen suyễn

Ít cần dùng thuốc để giảm triệu chứng hen suyễn cấp tính

Chức năng phổi được tối ưu hóa

Duy trì các hoạt động hàng ngày bình thường, bao gồm đi làm hoặc đi học và tham gia thể thao và tập thể dục

Sự hài lòng của bệnh nhân và người chăm sóc đối với việc chăm sóc hen suyễn

Giảm thiểu rủi ro trong tương lai – Khái niệm rủi ro bao gồm các kết quả bất lợi khác nhau liên quan đến hen suyễn và việc điều trị 1. Những điều này bao gồm các đợt cấp hen suyễn, sự phát triển phổi dưới mức tối ưu (ở trẻ em), mất chức năng phổi theo thời gian (ở người lớn) 6, và các tác dụng phụ từ thuốc hen suyễn. Tiền sử ≥1 đợt cấp trong năm qua là yếu tố nguy cơ độc lập đối với các đợt cấp trong tương lai, cũng như việc tuân thủ kém thuốc hen suyễn, kỹ thuật sử dụng ống hít không chính xác, chức năng phổi thấp, hút thuốc (ví dụ: thuốc lá, cần sa) hoặc vaping, nồng độ oxit nitric thở ra tăng cao (oxit nitric thở ra phân đoạn, FE_NO), và eosinophilia máu (bảng 1) 4.

Các mục tiêu cụ thể để giảm thiểu rủi ro bao gồm:

Phòng ngừa các đợt cấp tái phát và nhu cầu sử dụng glucocorticoid toàn thân cũng như chăm sóc tại phòng cấp cứu hoặc bệnh viện

Phòng ngừa giảm tăng trưởng phổi ở trẻ em và mất chức năng phổi ở người lớn (do kiểm soát hen suyễn kém)

Tối ưu hóa liệu pháp dược lý hen suyễn với tác dụng phụ tối thiểu hoặc không có

Hen suyễn là gì và các triệu chứng của nó là gì?

Các yếu tố kích hoạt hen suyễn đối với bệnh nhân cá nhân là gì và làm thế nào để giảm thiểu chúng?

Những loại thuốc nào nên được sử dụng để giảm nhanh các triệu chứng hen suyễn, những loại nào được sử dụng để kiểm soát hen suyễn, và những loại nào có thể được sử dụng trong cả hai trường hợp?

Kỹ thuật đúng cho từng loại ống hít mà bệnh nhân sử dụng là gì?

Có rào cản nào ngăn cản bệnh nhân dùng thuốc thường xuyên không? Nếu có, những phương pháp nào sẽ giúp cải thiện sự tuân thủ?

Kế hoạch hành động hen suyễn của Chương trình Giáo dục và Phòng ngừa Hen suyễn Quốc gia (NAEPP) (mẫu 1)

Kế hoạch hành động hen suyễn NAEPP cho trẻ em (mẫu 2)

Kế hoạch hành động của Sáng kiến Toàn cầu về Hen suyễn (GINA) (bên trong hướng dẫn bệnh nhân)

Học viện Dị ứng, Hen suyễn và Miễn dịch học Hoa Kỳ – Chương trình quản lý hen suyễn tại trường học

Hội Hen suyễn Canada

Hen suyễn Vương quốc Anh

Hội đồng Hen suyễn Quốc gia Úc (bao gồm kế hoạch hành động dựa trên liệu pháp duy trì và giảm nhẹ bằng tác nhân đơn [MART])

Các loại yếu tố kích hoạt phổ biến – Các câu hỏi định hướng có thể giúp xác định các yếu tố kích hoạt cụ thể (ví dụ: dị nguyên: phấn hoa, vật nuôi, nấm mốc, gián, v.v.; chất kích ứng: khói hơi, khói thuốc lá, v.v.; vi-rút hô hấp; sinh lý: căng thẳng, hormone, tập thể dục, v.v.) gây hen suyễn và các tình trạng đi kèm (bảng 2). (Xem “Kiểm soát yếu tố kích hoạt để tăng cường quản lý hen suyễn” và “Tránh dị nguyên trong điều trị hen suyễn và viêm mũi dị ứng”.)

Triệu chứng liên quan đến công việc hoặc trường học – Người lớn nên được hỏi về các triệu chứng không chỉ ở nhà mà còn ở nơi làm việc, vì hen suyễn có thể trở nặng do cả tiếp xúc với chất kích ứng và dị nguyên trong môi trường nghề nghiệp. Ước tính khoảng 20 phần trăm trường hợp hen suyễn ở người lớn là do công việc. Các yếu tố cần dẫn đến việc đánh giá hen suyễn nghề nghiệp kỹ lưỡng hơn bao gồm các chất gây dị ứng hoặc chất kích ứng đã được xác định tại nơi làm việc, đồng nghiệp bị ảnh hưởng tương tự, và sự cải thiện triệu chứng trong kỳ nghỉ hoặc ngày nghỉ 1. Tương tự, trẻ em cũng nên được hỏi về các triệu chứng xảy ra ở trường học, nơi trẻ có thể tiếp xúc với dị nguyên (vật nuôi, chuột, gián) và chất ô nhiễm 4. (Xem “Hen suyễn nghề nghiệp: Định nghĩa, dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ”.)

Xét nghiệm dị ứng – Ngoài tiền sử lâm sàng, xét nghiệm máu immunoglobulin E (IgE) đặc hiệu dị nguyên hoặc xét nghiệm da có thể hữu ích để xác nhận nghi ngờ dị ứng của bệnh nhân hoặc làm rõ tình trạng nhạy cảm dị nguyên khi các triệu chứng khiến bệnh nhân không chắc chắn về mối liên hệ với các yếu tố phơi nhiễm cụ thể. Miễn dịch hóa đặc hiệu dị nguyên có thể là một phương pháp bổ sung cho điều trị dược lý tiêu chuẩn ở một số bệnh nhân hen suyễn dị ứng như được mô tả riêng 2,4. (Xem “Hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Xét nghiệm dị ứng’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Đánh giá và chẩn đoán ban đầu”, phần ‘Xét nghiệm dị ứng’ và “Miễn dịch hóa dưới da (SCIT) cho viêm mũi và kết mạc dị ứng và hen suyễn: Chỉ định và hiệu quả”, phần ‘Hen suyễn dị ứng’ và “Miễn dịch hóa dưới lưỡi cho viêm mũi và kết mạc dị ứng: Viên nén SLIT”, phần ‘Tác động đến hen suyễn’.)

Các lựa chọn cho các yếu tố kích hoạt khó tránh – Đối với các yếu tố kích hoạt không nên tránh, chẳng hạn như gắng sức thể chất, hoặc khó tránh, chẳng hạn như các bệnh đường hô hấp trên, dao động hormone và cảm xúc cực độ, bệnh nhân nên được hướng dẫn cách điều chỉnh việc quản lý hen suyễn của họ để giảm thiểu tình trạng hen suyễn có thể trở nặng.

Tiêm chủng – Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên khuyến khích mạnh mẽ việc tiêm chủng phù hợp với lứa tuổi chống lại cúm, phế cầu, ho gà, coronavirus hô hấp cấp tính nặng 2 (SARS-CoV-2), và virus hợp bào hô hấp ở tất cả bệnh nhân hen suyễn. (Xem “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan” và “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho người lớn không mang thai”.)

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ cung cấp các tài nguyên trực tuyến cho bác sĩ lâm sàng và cho bệnh nhân về tiêm chủng vi-rút hô hấp theo mùa.

Người lớn từ 19 đến 64 tuổi bị hen suyễn nên được tiêm vắc-xin phế cầu bổ sung; trẻ em từ 6 đến 18 tuổi bị hen suyễn từ trung bình đến nặng cũng có thể được hưởng lợi từ liều bổ sung, tùy thuộc vào tình trạng tiêm chủng trước đó của chúng. (Xem “Tiêm vắc-xin phế cầu ở trẻ em”, phần ‘Tiêm chủng cho trẻ em và thanh thiếu niên có nguy cơ cao’ và “Tiêm vắc-xin phế cầu ở người lớn”, phần ‘Lựa chọn vắc-xin’.)

Nhìn chung, thuốc điều trị hen suyễn không ảnh hưởng đến hiệu quả của vắc-xin. Có thể có sự giảm nhẹ mức kháng thể, tế bào lympho đặc hiệu gai, và khả năng trung hòa vi-rút sống trong ống nghiệm sau khi tiêm vắc-xin bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) ở bệnh nhân đang dùng thuốc sinh học điều trị hen suyễn so với nhóm đối chứng khỏe mạnh 13,14, nhưng tác động lâm sàng của hiệu ứng này là không chắc chắn. Liều cao glucocorticoid đường uống có thể làm giảm nhẹ phản ứng toàn thân, vì vậy những bệnh nhân có thể theo dõi đáng tin cậy bằng một đợt ngắn glucocorticoid đường uống có thể xem xét trì hoãn tiêm chủng đến lần khám sau. Đối với hầu hết các bệnh nhân khác, rủi ro lý thuyết này không lớn hơn rủi ro bỏ lỡ việc tiêm chủng. Bệnh nhân cần sử dụng liên tục ≥20 mg prednisone hàng ngày nên được tiêm lịch vắc-xin được đề xuất cho những người bị suy giảm miễn dịch. (Xem “Tiêm chủng trong bệnh lý thấp khớp viêm tự miễn ở người lớn” và “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan”, phần ‘Các trường hợp đặc biệt khác’.)

Liệu pháp kháng vi-rút – Dựa trên bằng chứng về hen suyễn là yếu tố nguy cơ của bệnh nặng, bệnh nhân hen suyễn có thể được ưu tiên điều trị bằng kháng vi-rút nếu họ mắc bệnh COVID-19 hoặc cúm. Lưu ý rằng các viên kháng vi-rút nirmatrelvir và ritonavir tương tác với thuốc giãn phế quản beta-agonist tác dụng kéo dài (LABA) salmeterol và vilanterol, những loại thuốc này nên được tạm ngưng trong năm ngày điều trị kháng vi-rút bằng đường uống và ba ngày tiếp theo. Có thể cần liệu pháp giãn phế quản thay thế trong thời gian này ở một số bệnh nhân. Kháng vi-rút cúm zanamivir không nên được sử dụng ở bệnh nhân hen suyễn do nguy cơ co thắt phế quản. (Xem “COVID-19: Đánh giá và quản lý người lớn bị nhiễm trùng cấp tính tại nhà” và “Cúm theo mùa ở người lớn không mang thai: Điều trị”, phần ‘Bệnh nhân có nguy cơ biến chứng hoặc bệnh nặng’ và “Cúm theo mùa ở trẻ em: Quản lý”, phần ‘Chỉ định và phác đồ ưu tiên’.)

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã xác định hen suyễn là yếu tố nguy cơ gây ra COVID-19 (SARS-CoV-2) nặng 15. Dựa trên dữ liệu quan sát, vẫn chưa rõ liệu sự liên quan này là do mức độ nặng của bệnh hen suyễn hay liên quan đến các loại thuốc được sử dụng để điều trị hen suyễn có triệu chứng hơn. Một số nghiên cứu bao gồm bệnh nhân hen suyễn được kiểm soát tốt không cho thấy nguy cơ tăng cao ở nhóm dân số này 16-26. Các điều tra khác, bao gồm một phân tích tổng hợp lớn trên hơn 100.000 bệnh nhân và một nhóm nghiên cứu toàn quốc của Anh, báo cáo tỷ lệ cao hơn của nhiều biến cố bất lợi khác nhau, bao gồm nhập viện, đặt nội khí quản, thông khí cơ học kéo dài và tử vong do COVID-19 ở bệnh nhân hen suyễn 17,24,27-29. Trong nhóm nghiên cứu lớn của Anh với hơn 35 triệu người lớn và gần 3 triệu trẻ em từ 12 đến 17 tuổi, những người bị hen suyễn nhẹ và/hoặc được kiểm soát tốt không có nguy cơ cao hơn về các kết quả xấu so với những người không bị hen suyễn 24. Tuy nhiên, người lớn cần glucocorticoid hít liều trung bình đến cao có nguy cơ cao hơn bị nhập viện và tử vong do COVID-19. Tương tự, thanh thiếu niên cần glucocorticoid toàn thân để cấp tính trong năm trước có nguy cơ cao hơn bị nhập viện do COVID-19.

Sử dụng liệu pháp hen suyễn trong quá trình tiếp xúc hoặc mắc bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính – Duy trì kiểm soát hen suyễn tốt giúp giảm thiểu nguy cơ bùng phát hen suyễn do nhiễm trùng hô hấp 4. Hiện còn thiếu dữ liệu về việc sử dụng thuốc hen suyễn và nguy cơ nhiễm trùng. Chúng tôi khuyên nên tiếp tục sử dụng tất cả các loại thuốc thường xuyên cần thiết để duy trì kiểm soát hen suyễn, bao gồm glucocorticoid hít, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, thuốc điều biến leukotriene, glucocorticoid đường uống và các tác nhân sinh học hen suyễn trong quá trình tiếp xúc hoặc mắc bệnh nhẹ do nhiễm trùng hô hấp. Việc tăng liều hoặc tần suất của một số loại thuốc hen suyễn theo “kế hoạch hành động hen suyễn” của bệnh nhân cũng có thể phù hợp. Các hướng dẫn thông thường về việc bắt đầu kịp thời glucocorticoid toàn thân để điều trị cơn hen suyễn nên được tuân thủ bất kể tiếp xúc với nhiễm trùng, vì việc trì hoãn điều trị có thể làm tăng nguy cơ bùng phát đe dọa tính mạng 30.

Các định nghĩa đề xuất về mức độ nặng của bệnh hen – Tổ chức Sáng kiến Toàn cầu về Hen (GINA) và một ủy ban nghiên cứu của Hiệp hội Đông Y Hoa Kỳ đã đặt câu hỏi về sự khác biệt trước đây giữa hen “thỉnh thoảng” và hen “mạn tính” vì thiếu cơ sở sinh học và bằng chứng 4,31. Sự phân đôi này có thể đã mang lại sự trấn an sai lầm rằng những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên có nguy cơ thấp bị cơn hen cấp. Những vấn đề này, cùng với các vấn đề khác, đã dẫn đến các định nghĩa được khuyến nghị sau đây về mức độ nặng của bệnh hen 4,31-33:

Hen nhẹ – Được xác định bằng các triệu chứng tối thiểu và nguy cơ cơn hen cấp tối thiểu (bảng 9) ở những bệnh nhân không sử dụng liệu pháp hít, chỉ sử dụng liệu pháp giảm triệu chứng, hoặc sử dụng corticosteroid hít liều thấp cùng với liệu pháp giảm triệu chứng 31. GINA khuyên nên tránh hoàn toàn thuật ngữ “hen nhẹ” để tránh gây ấn tượng rằng triệu chứng nhẹ tương đương với nguy cơ thấp 4.

Hen trung bình – Được xác định bằng việc kiểm soát hen tốt (bảng 9 và bảng 7 và bảng 8) với corticosteroid hít liều trung bình hoặc corticosteroid hít liều thấp-trung bình cùng với các liệu pháp kiểm soát bổ sung.

Hen nặng – Được xác định bằng bệnh hen cần corticosteroid hít liều cao cùng với các tác nhân kiểm soát bổ sung để duy trì kiểm soát tốt (bảng 9 và bảng 7 và bảng 8) hoặc hen không kiểm soát được mặc dù đã sử dụng các liệu pháp này (bảng 10) 4,34,35.

Theo các định nghĩa hồi cứu này, mức độ nặng của bệnh hen chỉ có thể được đánh giá sau khi đạt được kiểm soát tốt và giảm liều liệu pháp để tìm ra liệu pháp kiểm soát hiệu quả tối thiểu (hoặc trừ khi bệnh hen vẫn không kiểm soát được mặc dù đã tối đa hóa liệu pháp).

Các phân loại phụ của hen nặng – Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra một định nghĩa về hen nặng bao gồm việc phân loại phụ hữu ích cho bệnh nhân 36. Một số bệnh nhân có kiểm soát hen kém mặc dù đã điều trị bằng corticosteroid hít liều cao và beta-agonist tác dụng dài (LABA) do các yếu tố gây nhiễu và có khả năng khắc phục như tuân thủ thuốc kém, tiếp xúc với chất gây dị ứng hoặc chất kích thích trong môi trường nhà hoặc nơi làm việc, hoặc các bệnh đi kèm có thể điều trị được như viêm mũi xoang. Họ được coi là bị hen nặng “khó điều trị”. Những bệnh nhân này có thể có nhiều lựa chọn điều trị khác nhau tùy thuộc vào lý do cơ bản khiến bệnh hen của họ khó điều trị. Ngược lại, những bệnh nhân khác vẫn tiếp tục có kiểm soát hen kém mặc dù tuân thủ thuốc tốt, thay đổi các yếu tố môi trường và quản lý các bệnh đi kèm. Những bệnh nhân như vậy được coi là bị hen nặng “kháng trị” và là nhóm có khả năng hưởng lợi nhất từ các tác nhân sinh học. (Xem “Nâng cao sự tuân thủ của bệnh nhân đối với liệu pháp hen” và “Kiểm soát yếu tố kích hoạt để tăng cường quản lý hen” và “Đánh giá hen nặng ở thanh thiếu niên và người lớn” và “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen mạn tính bằng liệu pháp kiểm soát”, phần về ‘Tăng liều liệu pháp cho hen nặng’ và “Điều trị hen nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”.)

Liệu pháp giãn phế quản hít qua đường thở – Tất cả bệnh nhân hen suyễn nên có khả năng tiếp cận ngay lập tức với thuốc giãn phế quản hít có tác dụng nhanh để giảm triệu chứng hen suyễn kịp thời. (Xem “Khởi động liệu pháp hen suyễn và theo dõi ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần về ‘Liệu pháp giảm viêm (AIR) (ưu tiên)’ và “Theo dõi và điều chỉnh liệu pháp hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần về ‘Liệu pháp giảm viêm (AIR) để giảm đợ cấp’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Điều trị nhanh (cấp cứu) các triệu chứng cấp tính”, phần về ‘Glucocorticoid và beta agonist hít kết hợp’.)

Chỉ dùng beta-agonist tác dụng ngắn – Lựa chọn truyền thống là beta-agonist tác dụng ngắn (SABA; ví dụ: albuterol hoặc levalbuterol) (bảng 12).

Beta-agonist cộng với glucocorticoid hít – Một lựa chọn thay thế là sử dụng các tác nhân chứa glucocorticoid hít gọi là “liệu pháp giảm viêm” (AIR), được các hướng dẫn quốc gia và quốc tế khuyến nghị dựa trên các thử nghiệm cho thấy tỷ lệ đợ cấp giảm so với albuterol đơn thuần khi dùng làm thuốc giảm triệu chứng ở các mức độ hen suyễn khác nhau 2,4.

Bác sĩ khuyến nghị sử dụng ống hít glucocorticoid-formoterol liều thấp kết hợp (ví dụ: budesonide-formoterol 80 mcg-4.5 mcg hoặc 160 mcg-4.5 mcg), từ một đến hai lần hít khi cần thiết cho các triệu chứng hen suyễn (ngoài nhãn), theo Sáng kiến Toàn cầu về Hen suyễn (GINA). Khuyến nghị này dựa trên quan sát rằng formoterol có tác dụng nhanh, tương đương về thời gian với albuterol, và do đó có thể được sử dụng để giảm triệu chứng nhanh chóng. Lựa chọn này có thể hữu ích cho những người có yếu tố nguy cơ đợ cấp và những người đang sử dụng ống hít glucocorticoid-formoterol như một phần trong chế độ hen suyễn hàng ngày của họ.

Một lựa chọn khác để giảm triệu chứng hen suyễn nhanh chóng (được phê duyệt cho người từ 18 tuổi trở lên) là SABA kết hợp với glucocorticoid liều thấp (albuterol 90 mcg/lần hít với budesonide 80 mcg/lần hít). Liều dùng của các tác nhân thay thế này được tóm tắt trong bảng (bảng 13).

Liệu pháp kiểm soát hen suyễn ban đầu – Trong khi bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên và nguy cơ đợ cấp thấp thường có thể được quản lý bằng các liệu pháp khi cần thiết (ưu tiên là thuốc giảm triệu chứng chứa ICS), thì những bệnh nhân mắc bệnh nặng hơn thường được quản lý bằng thuốc kiểm soát theo lịch trình (bảng 11 và bảng 4 và bảng 5). Các loại thuốc kiểm soát được sử dụng phổ biến nhất là glucocorticoid hít (hay corticosteroid hít [ICS]) (bảng 14 và bảng 15) và beta-agonist tác dụng dài hít (LABA) được sử dụng kết hợp với glucocorticoid hít (bảng 16 và bảng 17), hoặc kháng thụ thể leukotriene đường uống (LTRA).

Khởi động điều trị trong đợ cấp – Bệnh nhân nhập viện với đợ cấp hen suyễn cấp tính thường cần một đợt ngắn ban đầu bằng glucocorticoid toàn thân trong khi bắt đầu liệu pháp kiểm soát lâu dài. Việc lựa chọn thuốc kiểm soát cụ thể dựa trên các triệu chứng gần đây và có thể cần được điều chỉnh (“tăng liều” hoặc “giảm liều”) sau khi đợ cấp cấp tính đã qua. (Xem “Khởi động liệu pháp hen suyễn và theo dõi ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần về ‘Bệnh nhân nhập viện với đợ cấp cấp tính’.)

Việc điều trị các đợ cấp hen suyễn được xem xét riêng. (Xem “Đợ cấp hen suyễn cấp tính ở người lớn: Quản lý tại nhà và phòng khám” và “Đợ cấp hen suyễn cấp tính ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan quản lý tại nhà/phòng khám và đánh giá mức độ nghiêm trọng” và “Đợ cấp hen suyễn cấp tính ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý tại phòng cấp cứu”.)

Triệu chứng hen suyễn ban ngày ít hơn hai ngày một tuần

Hiếm khi hoặc không thức giấc ban đêm do hen suyễn (<1 lần/tháng)

Sử dụng thuốc giãn phế quản SABA ít hơn hai ngày một tuần

Không ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường

Số lần cấp cần dùng glucocorticoid đường uống trong năm trước

Mức độ chức năng phổi hiện tại, nếu có thể thực hiện xét nghiệm này (thể tích thở ra gắng sức trong một giây [FEV₁] và giá trị FEV₁/dung tích sống gắng sức [FVC], hoặc lưu lượng thở ra tối đa [PEF] nếu không có đo chức năng hô hấp)

Đánh giá mức độ suy giảm

Hen suyễn của bạn đã làm bạn thức giấc vào ban đêm hoặc sáng sớm bao nhiêu lần?

Bạn đã phải sử dụng thuốc giảm triệu chứng tác dụng nhanh bao nhiêu lần để điều trị các triệu chứng ho, khó thở hoặc tức ngực?

Bạn có cần chăm sóc đột xuất nào cho bệnh hen suyễn của mình không, bao gồm gọi điện hoặc nhắn tin qua cổng thông tin bệnh nhân, đến phòng khám hoặc cơ sở chăm sóc khẩn cấp, đến phòng cấp cứu, hoặc nhập viện?

Bạn có thể tham gia các hoạt động học tập/làm việc và giải trí như mong muốn không?

Nếu bạn đo lưu lượng đỉnh (peak flow), nó có thấp hơn mức tốt nhất cá nhân của bạn không? Việc theo dõi tại nhà các chỉ số lưu lượng đỉnh sẽ được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Theo dõi lưu lượng thở ra đỉnh trong hen suyễn”.)

Đánh giá nguy cơ bùng phát

Bạn đã dùng glucocorticoid đường uống (“steroid”) cho bệnh hen suyễn của mình trong năm qua chưa?

Bạn đã phải nhập viện vì bệnh hen suyễn chưa? Nếu có, bạn đã nhập viện bao nhiêu lần trong năm qua?

Bạn đã được nhập viện chăm sóc đặc biệt hoặc đặt nội khí quản vì bệnh hen suyễn chưa? Nếu có, điều này có xảy ra trong vòng năm năm qua không?

Bạn có hút vape hoặc thuốc lá hay có ai trong gia đình bạn có không? Nếu có, mỗi ngày bao nhiêu điếu?

Đo phế dung (ưu tiên) – Phế dung, đo FEV₁ và FVC, là phương pháp nhạy và có thể tái lập để đánh giá hạn chế lưu lượng khí, được định nghĩa là tỷ lệ FEV₁/FVC giảm. Phế dung có thể phát hiện sự suy giảm chức năng phổi, cho thấy mất kiểm soát hen và nguy cơ cơn hen cấp nặng, đặc biệt ở những bệnh nhân có ít triệu chứng hoặc dấu hiệu thể chất của hen 54,55. Chúng tôi thường thực hiện đo phế dung hàng năm khi hen ổn định và được kiểm soát tốt, nhưng thực hiện thường xuyên hơn ở những người kiểm soát hen kém, bệnh nhân cần nhiều loại thuốc điều trị, hoặc những người có thuốc đang được điều chỉnh. Máy đo phế dung cầm tay với ống ngậm dùng một lần có thể cho phép sử dụng rộng rãi hơn tại phòng khám. (Xem “Đo phế dung tại phòng khám” và “Kiểm tra chức năng phổi trong hen” và “Tổng quan về kiểm tra chức năng phổi ở trẻ em”, mục ‘Sử dụng phế dung trong hen’.)

Đo lưu lượng đỉnh liên tục – Ở bệnh nhân hen mà tình trạng tắc nghẽn đường thở đã được xác định bằng phế dung, việc đo lưu lượng đỉnh bằng máy đo lưu lượng đỉnh cầm tay có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế để theo dõi theo thời gian. Điều này thường được thực hiện khi không có sẵn phế dung tại phòng khám. Theo dõi lưu lượng đỉnh được sử dụng tốt nhất để đánh giá sự thay đổi theo thời gian và phát hiện tắc nghẽn nặng ở bệnh nhân có thể không bị khò khè hoặc không phàn nàn về các triệu chứng khó chịu. Các phép đo PEF đáng tin cậy có thể được thực hiện với đào tạo tối thiểu; chi phí về thiết bị, nhân viên và thời gian là tối thiểu. Định kỳ, các giá trị PEF đo bằng máy đo lưu lượng đỉnh nên được tương quan với phép đo lưu lượng đỉnh được thực hiện bằng phế dung. Các giá trị bình thường cho người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em có thể được tính toán (bộ tính 1 và bộ tính 2 và bộ tính 3 và bộ tính 4).

Hạn chế của việc đo lưu lượng đỉnh – Điều quan trọng là phải hiểu những hạn chế của PEF. Lưu lượng đỉnh giảm không đồng nghĩa với tắc nghẽn đường thở. Cần có phế dung để phân biệt giữa bất thường tắc nghẽn và bất thường hạn chế 56. Lưu lượng đỉnh có thể đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn lưu lượng khí được tiết lộ bằng phế dung. Ngoài ra, độ chính xác của một lần đo lưu lượng đỉnh để phát hiện sự hiện diện của tắc nghẽn lưu lượng khí là có hạn do sự biến thiên lớn của PEF ở những cá nhân khỏe mạnh cùng độ tuổi, chiều cao và giới tính (±20 phần trăm) 56. Việc sử dụng theo dõi PEF và những hạn chế của nó được trình bày chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Giám sát lưu lượng thở ra đỉnh trong hen”.)

Viêm mũi dị ứng

Viêm xoang mũi có/không có polyp mũi

Bệnh hô hấp tăng nặng do Aspirin/thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)/trùng khí phế thũng chồng lấp (ACO)

Bệnh Aspergillus phế quản dị ứng

Trào ngược dạ dày thực quản

Béo phì

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Tắc thanh quản có thể gây ra (còn gọi là rối loạn chức năng dây thanh âm)

Trầm cảm/căng thẳng mạn tính

Các rối loạn dị ứng khác (viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa, dị ứng thực phẩm)

Viêm xoang mũi

Béo phì

Suy giảm thể chất

Trào ngược dạ dày thực quản

Tắc thanh quản có thể gây ra (còn gọi là rối loạn chức năng dây thanh âm)

Trầm cảm/căng thẳng mạn tính

Điều kiện nhà ở kém

Tiếp xúc tăng với ô nhiễm không khí

Thiếu khả năng tiếp cận thuốc và chăm sóc y tế

Điều chỉnh liều trị liệu hen suyễn theo từng bước – Trị liệu hen suyễn thường được điều chỉnh theo cách từng bước, tăng liều thuốc cho đến khi hen suyễn được kiểm soát, sau đó giảm liều thuốc, nếu có thể, để giảm thiểu các tác dụng phụ.

Các cấp độ điều trị, hay “bước,” được mô tả trong các hướng dẫn của Chương trình Giáo dục và Phòng ngừa Hen suyễn Quốc gia (NAEPP) và Sáng kiến Toàn cầu về Hen suyễn (GINA) (dành cho người lớn và thanh thiếu niên (table 6) và (table 19); dành cho trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (table 4); dành cho trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi (table 5)). Việc tăng liều dựa trên mức độ kiểm soát hen suyễn và nguy cơ bùng phát trong tương lai như đã mô tả ở trên (dành cho người lớn và thanh thiếu niên (table 9); dành cho trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (table 7); dành cho trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi (table 8)). (Xem ‘Theo dõi sau điều trị’ ở trên và “Theo dõi và điều chỉnh liều trị liệu hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn” và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi phát điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Đánh giá mức độ kiểm soát’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi phát điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Theo dõi và điều chỉnh liều’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen suyễn dai dẳng bằng liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Liệu pháp tăng liều’.)

Đối với những bệnh nhân có hen suyễn được kiểm soát tốt trong ba đến sáu tháng với phác đồ ổn định (dành cho người lớn và thanh thiếu niên (table 9); dành cho trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (table 7); dành cho trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi (table 8)), thuốc kiểm soát có thể được giảm liều theo từng bước. Việc duy trì kiểm soát trong thời gian dài thường được ưu tiên trước khi giảm liều ở những bệnh nhân hen suyễn nặng hơn hoặc những người tiếp xúc liên tục với các tác nhân gây kích ứng tiềm ẩn. Nói chung, việc ngưng sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng dài hoặc chuyển từ corticosteroid hít sang chỉ sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn là những thay đổi bước có khả năng dẫn đến tăng nguy cơ bùng phát nhất. Việc giảm liều trị liệu được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Theo dõi và điều chỉnh liều trị liệu hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Giảm liều (giảm dần) trị liệu’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi phát điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Giảm liều trị liệu’.)

Ngoài việc giảm chi phí, sự bất tiện và các tác dụng phụ cấp tính tiềm ẩn, mục đích của việc giảm liều trị liệu ở một số bệnh nhân là giảm phơi nhiễm lâu dài với liều cao corticosteroid hít, với khả năng hấp thụ toàn thân và tác dụng phụ lên các cơ quan như xương, mắt, trục dưới đồi-tuyến yên và da. (Xem “Các tác dụng phụ chính của corticosteroid hít”.)

Cần theo dõi cẩn thận khi giảm liều trị liệu để xác định và phản ứng với bất kỳ sự suy giảm nào trong mức độ kiểm soát. Ngoài ra, trong quá trình theo dõi hen suyễn được kiểm soát tốt, thuốc có thể được tiếp tục không thay đổi, đặc biệt nếu tiền sử cho thấy các đợt bùng phát nghiêm trọng trong quá khứ hoặc nguy cơ bùng phát trong tương lai cao.

Các lựa chọn bổ sung cho hen suyễn nặng – Trong điều trị hen suyễn nặng, nhiều nhà cung cấp dịch vụ y tế bổ sung chất đối kháng muscarinic tác dụng dài (LAMA; ví dụ: tiotropium) và/hoặc chất điều biến leukotriene vào sự kết hợp corticosteroid hít và beta-agonist tác dụng dài (LABA). Bệnh nhân hen suyễn nặng hoặc khó kiểm soát nên được giới thiệu đến chuyên gia hen suyễn, nếu có. Những bệnh nhân vẫn kiểm soát kém nên được đánh giá về liệu pháp sinh học để tránh việc sử dụng kéo dài và lặp lại corticosteroid đường uống. Hen suyễn nặng được xem xét chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Điều trị hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn” và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen suyễn dai dẳng bằng liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Liệu pháp tăng liều cho hen suyễn nặng’.)

Sự sẵn có của liệu pháp sinh học (kháng thể đơn dòng nhắm vào các phân tử chính liên quan đến viêm đường thở) đã cách mạng hóa việc điều trị bệnh nhân hen suyễn nặng. Các phương pháp điều trị này được xem xét ngắn gọn ở đây và thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. Một số tác nhân này có sẵn cho trẻ em, nhưng yêu cầu về độ tuổi khác nhau tùy theo liệu pháp (table 20). (Xem “Điều trị hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Lựa chọn giữa các tác nhân sinh học’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen suyễn dai dẳng bằng liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Tác nhân sinh học’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen suyễn dai dẳng bằng liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Liệu pháp tăng liều cho hen suyễn nặng’.)

Liệu pháp kháng-IgE – Đối với những bệnh nhân có hen suyễn không được kiểm soát đầy đủ bằng corticosteroid hít và LABA liều trung bình đến cao, liệu pháp kháng-IgE omalizumab có thể được sử dụng khi có bằng chứng khách quan về độ nhạy cảm với chất gây dị ứng quanh năm (bằng xét nghiệm da dị ứng hoặc đo IgE đặc hiệu dị nguyên trong ống nghiệm) và nếu mức IgE toàn phần huyết thanh nằm trong phạm vi mục tiêu đã thiết lập (dựa trên cân nặng và mức IgE toàn phần huyết thanh của bệnh nhân). (Xem “Liệu pháp kháng-IgE”.)

Liệu pháp kháng-eosinophil – Interleukin (IL)-4, IL-5 và IL-13 thúc đẩy eosinophilia phổi thông qua các cơ chế riêng biệt, bao gồm các con đường tuyển mộ chọn lọc và sống sót của tế bào. IL-4 cũng kích thích sản xuất IgE bằng cách tác động lên tế bào B. Các kháng thể đơn dòng chống lại IL-5 (mepolizumab và reslizumab), thụ thể alpha IL-5 (benralizumab), và tiểu đơn vị thụ thể alpha IL-4 (dupilumab) có sẵn để điều trị hen suyễn eosinophil nặng không được kiểm soát bằng liệu pháp thông thường. Yêu cầu về độ tuổi và eosinophil máu khác nhau (table 20). (Xem “Điều trị hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Kháng thể kháng-IL-5/5R’ và “Điều trị hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Kháng thể tiểu đơn vị thụ thể alpha IL-4 (dupilumab)’.)

Liệu pháp lymphopoietin mô bào kháng-thymic – Lymphopoietin mô bào (TSLP) thúc đẩy viêm loại 2 trong hen suyễn. Kháng-TSLP được chấp thuận cho thanh thiếu niên và người lớn bị hen suyễn nặng bất kể số lượng eosinophil máu ngoại vi, mặc dù những bệnh nhân có số lượng eosinophil cao hơn có xu hướng đáp ứng tốt hơn. (Xem “Điều trị hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Lymphopoietin mô bào kháng-thymic (tezepelumab)’.)

Khó xác nhận chẩn đoán hen suyễn hoặc nghi ngờ chẩn đoán ở bệnh nhân trước đây được dán nhãn là bị hen suyễn (các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý một chẩn đoán thay thế hoặc làm nặng hơn)

Tiền sử cơn hen suyễn cấp tính đe dọa tính mạng (ví dụ: nhập viện phòng chăm sóc đặc biệt, thở máy vì hen suyễn, co giật thiếu oxy)

Nhập viện vì hen suyễn, hai hoặc nhiều đợt dùng glucocorticoid đường uống trong một năm, hoặc không thể ngưng dùng glucocorticoid đường uống

Cần chăm sóc bước 5 trở lên ở người lớn hoặc bước 4 trở lên ở trẻ em

Kiểm soát hen suyễn kém sau vài tháng điều trị tích cực và theo dõi thích hợp

Sốc phản vệ hoặc dị ứng thực phẩm được xác nhận ở bệnh nhân hen suyễn

Sự hiện diện của bệnh đi kèm phức tạp (ví dụ: bệnh hô hấp tăng nặng do aspirin [AERD], polyp mũi, viêm mũi xoang mạn tính, á phế quản do nấm mốc dị ứng [ABPA], bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD], tắc nghẽn thanh quản có thể gây ra [còn gọi là rối loạn chức năng dây thanh âm])

Cần các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung (ví dụ: xét nghiệm da dị ứng, nội soi phế quản, kiểm tra chức năng phổi toàn diện, xét nghiệm nitric oxide thở ra phân đoạn [FE_NO] ))

Cân nhắc liệu pháp miễn dịch dị nguyên (xem “Liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT) cho viêm mũi kết mạc dị ứng và hen suyễn: Chỉ định và hiệu quả” và “Liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi cho viêm mũi dị ứng và viêm kết mạc: Viên nén SLIT”, phần ‘Tác động đến hen suyễn’)

Ứng viên tiềm năng cho liệu pháp bằng sinh học (benralizumab, dupilumab, mepolizumab, omalizumab, reslizumab, tezepelumab) hoặc nhiệt phế quản

Cần chăm sóc bước 4 ở người lớn

Cần chăm sóc bước 3 ở trẻ em trên năm tuổi

Cần chăm sóc bước 2 trở lên ở trẻ em dưới năm tuổi

Đánh giá các tác nhân nghề nghiệp tiềm ẩn

Bệnh nhân có các vấn đề tâm lý xã hội hoặc tâm thần cản trở việc quản lý hen suyễn và có thể cần giới thiệu đến các chuyên gia thích hợp khác

Mục tiêu điều trị – Các mục tiêu điều trị hen suyễn là giảm thiểu suy giảm triệu chứng, giảm nguy cơ các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến hen suyễn (ví dụ: nhập viện, mất chức năng phổi), và giảm thiểu tác dụng phụ từ các loại thuốc hen suyễn, đặc biệt là glucocorticoid. Các mục tiêu cá nhân của bệnh nhân cũng nên được kết hợp vào việc ra quyết định quản lý hen suyễn. (Xem ‘Mục tiêu điều trị hen suyễn’ ở trên.)

Giáo dục bệnh nhân và kế hoạch hành động – Bệnh nhân nên học cách theo dõi mức độ kiểm soát hen suyễn tại nhà, bao gồm tần suất và mức độ khó thở, ho, tức ngực, và nhu cầu dùng thuốc giảm triệu chứng. (Xem ‘Các thành phần của giáo dục hen suyễn và tự quản lý’ ở trên và “Giáo dục và tự quản lý hen suyễn”.)

Kỹ thuật sử dụng ống hít – Kỹ thuật sử dụng từng loại ống hít cần được hướng dẫn và ôn lại với bệnh nhân. Thường rất hữu ích nếu bệnh nhân xem video minh họa cách sử dụng loại ống hít cụ thể (ví dụ: ống hít liều đo kèm spacer, Diskus, Ellipta, Redihaler, Respimat) hoặc máy phun sương. (Xem ‘Kỹ thuật sử dụng ống hít’ ở trên và “Sử dụng thiết bị hít ở người lớn” và “Sử dụng thiết bị hít ở trẻ em” và “Giáo dục bệnh nhân: Kỹ thuật hít ở người lớn (Vượt qua những điều cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Kỹ thuật hít hen suyễn ở trẻ em (Vượt qua những điều cơ bản)”.)

Kế hoạch hành động hen suyễn – Cần cung cấp một kế hoạch hành động hen suyễn cá nhân hóa với hướng dẫn chi tiết về việc điều chỉnh thuốc hen suyễn dựa trên sự thay đổi về triệu chứng và/hoặc chức năng phổi (mẫu 1 và mẫu 2). (Xem ‘Kế hoạch hành động hen suyễn’ ở trên.)

Xác định và kiểm soát các yếu tố kích hoạt hen suyễn – Các yếu tố kích hoạt môi trường (bảng 2) và các tình trạng bệnh lý đi kèm (bảng 18) gây cản trở việc kiểm soát hen suyễn tốt cần được xác định và xử lý cho từng bệnh nhân. (Xem ‘Kiểm soát các yếu tố kích hoạt hen suyễn’ ở trên và “Kiểm soát yếu tố kích hoạt để tăng cường quản lý hen suyễn” và “Tránh dị nguyên trong điều trị hen suyễn và viêm mũi dị ứng” và “Miễn dịch qua da dưới da (SCIT) cho viêm mũi dị ứng và hen suyễn: Chỉ định và hiệu quả”.)

Tiêm chủng và chiến lược kháng vi-rút – Nhiễm trùng đường hô hấp là các yếu tố kích hoạt hen suyễn phổ biến. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế nên khuyến khích mạnh mẽ việc tiêm chủng phù hợp với lứa tuổi chống lại cúm, phế cầu, ho gà, SARS-CoV-2 và virus hợp bào hô hấp ở tất cả bệnh nhân hen suyễn. (Xem ‘Tiêm chủng và chiến lược kháng vi-rút’ ở trên và “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan” và “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho người lớn không mang thai” và “Tiêm chủng trong thai kỳ”.)

Bắt đầu liệu pháp dược lý – Đánh giá triệu chứng, chức năng phổi và nguy cơ bùng phát đóng vai trò là hướng dẫn về mức độ điều trị cần thiết để đưa hen suyễn về mức kiểm soát tốt. Lựa chọn thuốc ban đầu cũng dựa trên tuổi của bệnh nhân, sở thích của bệnh nhân hoặc người chăm sóc, và sự sẵn có của thuốc (đối với người lớn và thanh thiếu niên (bảng 11); đối với trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (bảng 4); đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (bảng 5)). (Xem ‘Bắt đầu điều trị dược lý’ ở trên.)

Cách tiếp cận quản lý dược lý ban đầu cho người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em bị hen suyễn được thảo luận chi tiết hơn ở các phần riêng biệt. (Xem “Bắt đầu điều trị hen suyễn và theo dõi ở thanh thiếu niên và người lớn” và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Điều trị giảm triệu chứng nhanh”, phần về ‘Điều trị giảm triệu chứng nhanh’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen suyễn dai dẳng bằng liệu pháp kiểm soát”, phần về ‘Bắt đầu liệu pháp kiểm soát’.)

Liệu pháp giảm triệu chứng – Tất cả bệnh nhân hen suyễn nên có quyền tiếp cận ngay lập tức với thuốc giãn phế quản dạng hít có tác dụng nhanh để giảm triệu chứng hen suyễn kịp thời. Các lựa chọn bao gồm beta-agonist tác dụng ngắn (SABAs) hoặc kết hợp beta-agonist tác dụng nhanh với glucocorticoid dạng hít (bảng 12 và bảng 13). Việc sử dụng các tác nhân chứa glucocorticoid dạng hít (“liệu pháp giảm triệu chứng chống viêm” [AIR]) đã được các hướng dẫn quốc gia và quốc tế khuyến khích dựa trên tỷ lệ bùng phát giảm ở nhiều mức độ nghiêm trọng hen suyễn khác nhau.

Thuốc kiểm soát – Trong khi bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên và nguy cơ bùng phát thấp thường có thể được quản lý bằng liệu pháp giảm triệu chứng khi cần (AIR hoặc SABAs đơn thuần), những bệnh nhân có bệnh nặng hơn thường được quản lý bằng thuốc kiểm soát theo lịch trình (bảng 11 và bảng 4 và bảng 5). Các loại thuốc kiểm soát được sử dụng phổ biến nhất là glucocorticoid dạng hít (bảng 14 và bảng 15), beta-agonist tác dụng dài dạng hít (LABAs; luôn được sử dụng kết hợp với glucocorticoid dạng hít) (bảng 16 và bảng 17), hoặc thuốc đối kháng thụ thể leukotriene đường uống.

Theo dõi tái khám – Quản lý hen suyễn hiệu quả đòi hỏi một cách tiếp cận phòng ngừa, với các lần khám định kỳ để đánh giá triệu chứng và chức năng phổi, xem xét việc kiểm soát tiếp xúc với các yếu tố kích hoạt hen suyễn và tác động của các bệnh lý đi kèm, điều chỉnh thuốc và cung cấp giáo dục liên tục. (Xem ‘Theo dõi tái khám’ ở trên.)

Việc đánh giá mức độ kiểm soát hen suyễn phụ thuộc vào triệu chứng hen suyễn của bệnh nhân và nguy cơ bùng phát trong tương lai (đối với người lớn và thanh thiếu niên (bảng 9); đối với trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (bảng 7); đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (bảng 8)). Các yếu tố nguy cơ bùng phát (bảng 1) nên được xem xét ngay cả ở những bệnh nhân có mức độ kiểm soát triệu chứng tốt. (Xem “Theo dõi và điều chỉnh liệu pháp hen suyễn liên tục ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần về ‘Kiểm soát triệu chứng hen suyễn’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về bắt đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần về ‘Đánh giá mức độ kiểm soát’.)

Điều chỉnh thuốc kiểm soát – Đối với những bệnh nhân đã dùng một hoặc nhiều loại thuốc kiểm soát, liệu pháp được điều chỉnh theo từng bước, tăng liều thuốc cho đến khi hen suyễn được kiểm soát rồi giảm liều thuốc, nếu có thể, để giảm thiểu tác dụng phụ. Các cấp độ điều trị, hay “bước”, được mô tả trong các hướng dẫn của Chương trình Giáo dục và Phòng ngừa Hen suyễn Quốc gia (NAEPP) và Sáng kiến Toàn cầu về Hen suyễn (GINA) (đối với người lớn và thanh thiếu niên (bảng 6) và [đơn giản hóa] (bảng 19); đối với trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (bảng 4); đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (bảng 5)). (Xem ‘Theo dõi tái khám’ ở trên và “Theo dõi và điều chỉnh liệu pháp hen suyễn liên tục ở thanh thiếu niên và người lớn” và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về bắt đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần về ‘Đánh giá mức độ kiểm soát’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về bắt đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần về ‘Theo dõi và điều chỉnh liều lượng’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen suyễn dai dẳng bằng liệu pháp kiểm soát”, phần về ‘Liệu pháp tăng dần’ và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen suyễn dai dẳng bằng liệu pháp kiểm soát”, phần về ‘Liệu pháp giảm dần’.)

Giới thiệu chuyên khoa – Các hướng dẫn giới thiệu chuyên khoa đến bác sĩ phổi hoặc bác sĩ dị ứng/miễn dịch bao gồm sự không chắc chắn về chẩn đoán hen suyễn, hen suyễn kiểm soát kém, một đợt hen suyễn gần tử vong, nhu cầu nghiên cứu chẩn đoán chuyên biệt (ví dụ: xét nghiệm da dị ứng, nội soi phế quản), khả năng điều trị bằng sinh học, hoặc điều trị các bệnh lý đi kèm. (Xem ‘Khi nào cần giới thiệu’ ở trên.)