dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Biểu hiện lâm sàng của suy tuyến thượng thận ở người lớn

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Các triệu chứng và dấu hiệu của suy thượng thận phụ thuộc vào tốc độ và mức độ mất chức năng tuyến thượng thận, liệu việc sản xuất mineralocorticoid có được bảo tồn hay không, và mức độ căng thẳng thể chất. Sự khởi phát của suy thượng thận thường rất từ từ, và nó có thể không được phát hiện cho đến khi một bệnh tật hoặc căng thẳng khác gây ra cơn khủng hoảng tuyến thượng thận.

Các biểu hiện lâm sàng cấp tính và mạn tính của suy thượng thận ở người lớn được xem xét tại đây. Các nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị của các dạng suy thượng thận khác nhau được xem xét riêng. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)” và “Nguyên nhân suy thượng thận thứ phát và tam phát ở người lớn” và “Xác định nguyên nhân gây suy thượng thận ở người lớn” và “Điều trị suy thượng thận ở người lớn”.)

CƠN KHỦNG HOẢNG TUYẾN THƯỢNG THẬN

Các đặc điểm chính

Biểu hiện chủ yếu của cơn khủng hoảng tuyến thượng thận là hạ huyết áp kèm suy tim mạch (sốc), nhưng bệnh nhân thường có các triệu chứng không đặc hiệu như chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, yếu cơ, mệt mỏi, lơ mơ, sốt, lú lẫn hoặc hôn mê (bảng 1). Trong một nghiên cứu, tỷ lệ mắc cơn khủng hoảng tuyến thượng thận là tương tự ở bệnh nhân có nguyên nhân nguyên phát (8 phần trăm) và nguyên nhân thứ phát (6 phần trăm) của suy tuyến thượng thận 1.

Sinh lý bệnh

Như đã gợi ý qua việc xuất hiện trong cả hai nguyên nhân gây suy thượng thận, cả thiếu hụt mineralocorticoid và glucocorticoid đều có thể tham gia vào sự phát triển của cơn khủng hoảng tuyến thượng thận. Cơ sở sinh lý của điều này là khả năng của aldosterone thúc đẩy giữ natri cũng như tăng cường phản ứng co mạch của mạch máu 2. Do đó, cơn khủng hoảng tuyến thượng thận có thể xảy ra ở những bệnh nhân đang nhận liều glucocorticoid tổng hợp sinh lý hoặc thậm chí là liều dược lý nếu nhu cầu mineralocorticoid của họ không được đáp ứng 3,4.

Thiếu hụt glucocorticoid góp phần gây hạ huyết áp bằng cách làm giảm khả năng đáp ứng mạch máu với angiotensin II và catecholamine 5, giảm tổng hợp cơ chất renin, và tăng sản xuất prostacyclin 6-8. Glucocorticoid là cần thiết cho quá trình tổng hợp epinephrine tủy thượng thận, và bệnh nhân suy thượng thận có nồng độ epinephrine huyết thanh giảm và tăng bù nồng độ norepinephrine huyết thanh 9. Điều này có thể gây ra huyết áp tâm thu nền thấp hơn một chút và tăng phản xạ nhịp tim quá mức khi thay đổi tư thế đứng thẳng.

Yếu tố khởi phát

Hội chứng khủng hoảng tuyến thượng thận (suy tuyến thượng thận cấp tính) ở người lớn thường xảy ra trong các tình huống sau, hầu hết trong số đó liên quan đến sự thay đổi đột ngột gần đây về việc tiếp xúc với glucocorticoid:

Trong trường hợp suy tuyến thượng thận nguyên phát mạn tính, khi bệnh nhân bị nhiễm trùng nghiêm trọng hoặc căng thẳng lớn cấp tính khác. Khủng hoảng tuyến thượng thận có thể là biểu hiện ban đầu ở bệnh nhân trước đây chưa được chẩn đoán, người mà tác nhân gây căng thẳng dường như làm mất cân bằng dẫn đến hạ huyết áp rõ rệt 1,10.

Nó cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã được xác định bị suy tuyến thượng thận nguyên phát hoặc trung ương và được thay thế không đầy đủ, do: (1) liều lượng glucocorticoid và/hoặc mineralocorticoid hàng ngày không đủ; (2) không dùng đủ glucocorticoid trong quá trình nhiễm trùng hoặc bệnh nặng khác; hoặc (3) nôn mửa hoặc tiêu chảy dai dẳng do viêm dạ dày ruột do vi-rút hoặc các rối loạn tiêu hóa khác, dẫn đến giảm hấp thu. (Xem “Điều trị suy tuyến thượng thận ở người lớn”.)

Một nguyên nhân cấp tính gây phá hủy tuyến thượng thận, chẳng hạn như nhồi máu hoặc xuất huyết hai bên, có thể gây ra khủng hoảng tuyến thượng thận. (Xem “Nguyên nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, phần ‘Nhồi máu xuất huyết’.)

Phát triển nguyên nhân cấp tính gây suy tuyến thượng thận trung ương, chẳng hạn như nhồi máu tuyến yên. (Xem ‘Suy tuyến thượng thận trung ương’ bên dưới.)

Việc bộc lộ suy tuyến thượng thận trung ương ở những bệnh nhân đột ngột ngừng liều glucocorticoid siêu sinh lý. Điều quan trọng là, ngoài các loại thuốc uống, điều này bao gồm bất kỳ dạng bào chế nào có khả năng hấp thu toàn thân (ví dụ: glucocorticoid hít) 11. (Xem “Ngừng dùng glucocorticoid”.)

Biểu hiện lâm sàng

Suy thượng thận nguyên phát

Khủng hoảng tuyến thượng thận do các quá trình tự miễn hoặc phá hủy mạn tính thường biểu hiện là hạ huyết áp kèm suy tim mạch 12 (xem “Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân và sinh lý bệnh của sốc ở người lớn”). Ngoài sốc, các triệu chứng khác có thể bao gồm:

Đau bụng khi sờ, có thể được phát hiện khi nắn sâu và thường là toàn thể. Nguyên nhân chưa rõ; trong trường hợp suy thượng thận liên quan đến rối loạn tự miễn đa tuyến, nó có thể là biểu hiện của viêm phúc mạc liên quan đến rối loạn này 13.

Bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát lâu năm và xuất hiện trong tình trạng khủng hoảng có thể bị tăng sắc tố (do tăng tiết cortisol mạn tính [ACTH]) và bị sụt cân, bất thường điện giải huyết thanh, và các biểu hiện khác của suy thượng thận mạn tính (bảng 2) 14.

Sốt, thường do nhiễm trùng và có thể bị khuếch đại bởi tình trạng giảm cortisol. Cần giả định rằng sốt chỉ ra nhiễm trùng cần được xác định và điều trị. Sự kết hợp giữa đau bụng và sốt có thể dẫn đến chẩn đoán sai là bụng cấp tính cần phẫu thuật, với việc khám bụng phẫu thuật có khả năng gây thảm họa.

Suy thượng thận đôi khi là một phần của hội chứng tự miễn đa tuyến loại 2, thường xuất hiện ở thời thơ ấu hoặc tuổi trưởng thành sớm và bao gồm đái tháo đường loại 1, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh celiac, thiếu máu ác tính và ban xuất huyết giảm tiểu cầu 15.

Ngoài ra, sốc nhiễm trùng tự nó đôi khi có thể gây suy thượng thận tương đối thoáng qua. Chủ đề này được xem xét riêng. (Xem “Chẩn đoán suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Bệnh nặng’ và “Liệu pháp corticosteroid cho sốc nhiễm trùng kháng trị ở người lớn”, phần ‘Suy thượng thận tương đối’.)

Suy giáp tuyến thượng thận trung ương

Bệnh nhân bị suy giáp tuyến thượng thận trung ương (tức là thứ phát hoặc tam cấp) có thể có các triệu chứng và dấu hiệu của suy giáp mạn tính hoặc thiếu tiết các hormone tuyến yên trước khác. Hạ đường huyết là biểu hiện hiếm gặp của suy giáp cấp; nó phổ biến hơn trong suy giáp thứ phát do thiếu ACTH cô lập 11,14,16. Bệnh nhân bị suy giáp tuyến thượng thận trung ương không bị mất nước, và do đó huyết áp thấp có thể ít rõ rệt hơn 17. Các cơ chế gây tụt huyết áp trong trường hợp này cũng góp phần gây tụt huyết áp có mặt trong suy giáp nguyên phát. (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở trên và “Biểu hiện lâm sàng của suy tuyến yên”.)

Khủng hoảng tuyến thượng thận có thể xảy ra khi mất chức năng tuyến yên đột ngột và nghiêm trọng, như trong trường hợp apoplexy tuyến yên (nhồi máu tuyến yên); các triệu chứng ở bệnh nhân này chủ yếu là do thiếu cortisol cấp tính. Bệnh nhân bị apoplexy tuyến yên do nhồi máu khối u lớn thường than phiền đau đầu dữ dội; họ cũng có thể bị mất thị lực cấp tính hoặc giảm trường thị giác. (Xem “Nguyên nhân gây suy tuyến yên”, phần ‘Apoplexy tuyến yên’.)

Ở một số bệnh nhân, có thể có các biểu hiện lâm sàng của khối u tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, chẳng hạn như các triệu chứng và dấu hiệu thiếu hụt các hormone tuyến yên trước khác, đau đầu hoặc khiếm khuyết trường thị giác. Bệnh nhân mắc các hội chứng di truyền hiếm gặp của suy tuyến yên toàn bộ (ví dụ: các biến thể gây bệnh trong gen mã hóa PIT-1 hoặc PROP-1) có thể có các biểu hiện ngoài tuyến yên bổ sung. Những trường hợp này được xem xét riêng. (Xem “Nguyên nhân gây suy tuyến yên”, phần ‘Bệnh di truyền’.)

Tổn thương, xuất huyết và nhồi máu tuyến thượng thận hai bên

Suy thượng thận là một biến chứng tiềm ẩn của chấn thương tumpul, hoại tử tuyến thượng thận hai bên do xuất huyết, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng phospholipid, thuyên tắc, nhiễm trùng huyết, hoặc, rất hiếm, huyết khối tĩnh mạch thượng thận sau chấn thương lưng 18-21. Những bệnh nhân này không có bằng chứng suy thượng thận có sẵn. Chủ đề này được xem xét chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, phần ‘Nhồi máu xuất huyết’ và “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, phần ‘Tổn thương tuyến thượng thận hai bên’.)

SUY THOÁI TUYẾN THƯỢNG MÃN MÃN

Bệnh nhân suy giáp nguyên phát mạn tính có thể có các triệu chứng và dấu hiệu thiếu hụt glucocorticoid, mineralocorticoid và, ở phụ nữ, androgen (bảng 2). Ngược lại, bệnh nhân suy giáp trung ương thường có chức năng mineralocorticoid bình thường.

Chẩn đoán thường rõ ràng ở bệnh nhân mắc hội chứng suy giáp hoàn toàn. Tuy nhiên, sự khởi phát của nó thường âm thầm, với sự phát triển dần dần của các triệu chứng, hầu hết là không đặc hiệu. Do đó, ở giai đoạn sớm, việc chẩn đoán có thể khó khăn. Biểu hiện lâm sàng của suy giáp nguyên phát ở trẻ em được thảo luận riêng. (Xem “Nguyên nhân suy giáp nguyên phát ở trẻ em”.)

Các đặc điểm của cả suy thượng thận nguyên phát và trung ương

Các dấu hiệu và triệu chứng khởi phát của suy thượng thận mạn tính thường không đặc hiệu, dẫn đến sự chậm trễ lâu dài trong chẩn đoán. Các đặc điểm không đặc hiệu bao gồm 22-24:

Mệt mỏi

Mệt mỏi là triệu chứng cực kỳ phổ biến trong cả suy thượng thận nguyên phát (84 đến 95 phần trăm bệnh nhân) và suy thượng thận trung ương 22. Triệu chứng mệt mỏi và các vấn đề tiêu hóa thường dẫn đến chẩn đoán sai. Trong một nghiên cứu trên 216 bệnh nhân, 20 phần trăm có triệu chứng hơn năm năm trước khi được chẩn đoán 25.

Giảm cân

Giảm cân chủ yếu là do chán ăn, nhưng mất nước cũng có thể góp phần. Lượng cân nặng bị mất có thể dao động từ 2 đến 15 kg và có thể không rõ ràng cho đến khi suy thượng thận tiến triển 26. Trong một nghiên cứu trên 219 bệnh nhân suy thượng thận, 66 phần trăm những người có nguyên nhân nguyên phát và 30 phần trăm những người có nguyên nhân trung tâm đã bị giảm cân 25.

Các triệu chứng đường tiêu hóa

Các triệu chứng đường tiêu hóa, thường là buồn nôn, thỉnh thoảng nôn mửa, đau bụng hoặc tiêu chảy có thể xen kẽ với táo bón, là phổ biến và tương quan với mức độ nặng của suy thượng thận. Nôn mửa và đau bụng thường báo trước cơn khủng hoảng thượng thận, và việc mất dịch do nôn mửa hoặc tiêu chảy có thể gây ra cơn khủng hoảng này.

Nguyên nhân của các triệu chứng đường tiêu hóa trong suy thượng thận chưa được biết rõ. Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng và chụp X-quang đường tiêu hóa thường bình thường 27, nhưng việc làm rỗng dạ dày có thể bị chậm 28. Bệnh loét dạ dày tá tràng là hiếm gặp 29. Tiêu chảy mỡ đáp ứng với việc thay thế glucocorticoid đôi khi đã được báo cáo 29,30.

Các triệu chứng đường tiêu hóa ít phổ biến hơn trong suy thượng thận trung ương 14,25, cho thấy rằng rối loạn điện giải có thể liên quan đến nguyên nhân gây ra chúng.

Sinh sản (phụ nữ)

Vô kinh xảy ra ở khoảng 25 phần trăm phụ nữ. Nó có thể do ảnh hưởng của bệnh mạn tính hoặc giảm cân. Phụ nữ bị suy thượng thận qua trung gian tự miễn có thể phát triển suy buồng trứng nguyên phát qua trung gian tự miễn 31. Phụ nữ mắc bệnh tuyến yên có thể phát triển suy sinh dục dưới mức (hypogonadism) do suy buồng trứng (hypogonadal). (Xem “Sinh lý bệnh và nguyên nhân của suy buồng trứng nguyên phát tự phát (suy buồng trứng sớm)” và “Biểu hiện lâm sàng của suy tuyến yên”.)

Cơ xương khớp

Đau cơ và đau khớp lan tỏa là các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thượng thận. Bệnh nhân đôi khi có các triệu chứng cơ xương khớp chủ yếu, và một số ít bị co cứng gấp ở chân 32,33. Nồng độ enzyme cơ trong huyết thanh, sinh thiết cơ và điện cơ đồ thường bình thường. Đau cơ và đau khớp biến mất nhanh chóng khi thay thế hormone, nhưng việc hồi phục tình trạng co cứng có thể mất nhiều tháng và cần các biện pháp chỉnh hình.

Tâm thần học

Nhiều bệnh nhân bị suy thượng thận nặng hoặc kéo dài, không được điều trị có các triệu chứng tâm thần, bao gồm 34:

Hội chứng não bộ hữu cơ từ nhẹ đến trung bình ở 5 đến 20 phần trăm.

Suy giảm trí nhớ có thể tiến triển thành lú lẫn, mê sảng và trạng thái lơ mơ.

Trầm cảm ở 20 đến 40 phần trăm, biểu hiện bằng sự thờ ơ, nghèo nàn về tư tưởng và thiếu sáng kiến.

Tâm thần (Psychosis) ở 20 đến 40 phần trăm, biểu hiện bằng việc rút lui xã hội, cáu kỉnh, tính tiêu cực, phán đoán kém, kích động, ảo giác (40 phần trăm), ảo tưởng hoang tưởng, và tư thế kỳ lạ hoặc catatonic (8 phần trăm).

Hưng cảm (12 phần trăm), lo lắng (24 phần trăm), mất phương hướng (20 phần trăm), và ảo giác (40 phần trăm) đã được mô tả ở một loạt 25 bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát 35.

Các triệu chứng tâm thần này xảy ra sớm trong bệnh và có thể xuất hiện trước các triệu chứng khác, khiến việc chẩn đoán nguyên nhân của chúng trở nên khó khăn. Hầu hết các triệu chứng này biến mất trong vòng vài ngày sau khi bắt đầu liệu pháp glucocorticoid, nhưng tâm thần có thể kéo dài trong nhiều tháng. Sự cải thiện không tương quan với việc điều chỉnh mất cân bằng điện giải ngoại trừ, thỉnh thoảng, ở bệnh nhân bị hạ natri máu nặng.

Vôi hóa sụn tai

Vôi hóa sụn tai có thể xảy ra trong tình trạng suy tuyến thượng thận nguyên phát hoặc trung ương kéo dài 27,36,37. Phát hiện này chỉ xảy ra ở nam giới; nó được cho là do thiếu hụt cortisol mạn tính và không cải thiện bằng việc thay thế glucocorticoid 36.

Đặc điểm của suy tuyến thượng thận nguyên phát

Ngoài các dấu hiệu và triệu chứng nêu trên, vốn xảy ra bất kể nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận, còn có các dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng hơn cho suy tuyến thượng thận nguyên phát. Chúng bao gồm 22:

Hạ huyết áp tư thế

Các triệu chứng tim mạch bao gồm chóng mặt tư thế hoặc ngất xỉu. Ở hầu hết bệnh nhân, huyết áp thấp, nhưng một số chỉ bị hạ huyết áp tư thế. Các triệu chứng này phổ biến nhất trong suy tuyến thượng thận nguyên phát do giảm thể tích gây ra bởi thiếu aldosterone. Nồng độ endothelin 1 (một peptide co mạch) và adrenomedullin (một peptide giãn mạch) trong huyết thanh được báo cáo là tăng 38,39. Tuy nhiên, đóng góp của các tác nhân co mạch và các tác nhân khác đối với tình trạng hạ huyết áp của suy tuyến thượng thận nguyên phát, nếu có, vẫn chưa được biết. (Xem “Sinh lý bệnh suy tim: Thích nghi thần kinh nội tiết”, phần ‘Thích nghi thần kinh nội tiết’.)

Thèm muối

Thèm muối, đôi khi đi kèm với việc tiêu thụ lượng muối lớn (ví dụ: nước dưa chua), là một đặc điểm nổi bật ở một số bệnh nhân. Để làm cho nó dễ ăn hơn, muối có thể được “ăn kèm” với nước cốt chanh. Tăng cơn khát đối với chất lỏng lạnh thường được báo cáo.

Tăng sắc tố

Tăng sắc tố, một dấu hiệu lâm sàng rõ rệt ở hầu hết bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát mạn tính, là dấu hiệu vật lý đặc trưng nhất 40. Nó là hậu quả của việc thiếu cortisol và là do tăng sản xuất proopiomelanocortin, một tiền hormone được cắt thành các hormone hoạt tính sinh học là corticotropin (ACTH), hormone kích thích melanocyte (MSH), và các hormone khác. Mức MSH tăng cao dẫn đến tăng tổng hợp melanin, gây ra tăng sắc tố. Ở người, melanin được tổng hợp trong các tế bào melanocyte biểu bì nằm ngay dưới các tế bào đáy của biểu mô.

Tăng sắc tố màu nâu do đó là lan tỏa nhưng nổi bật nhất ở các vùng tiếp xúc với ánh sáng (như mặt, cổ và mu bàn tay) và các vùng tiếp xúc với ma sát hoặc áp lực mạn tính (như khuỷu tay, đầu gối, cột sống, khớp ngón tay, vùng eo [thắt lưng], bụng [đai] và vai [quai áo ngực]) (hình 1). Sắc tố cũng nổi bật ở các nếp gấp lòng bàn tay, nơi nó không bị mài mòn do ma sát, và ở các vùng vốn đã có sắc tố, chẳng hạn như quầng vú, nách, vùng đáy chậu và rốn 26,31. Tuy nhiên, vì sắc tố ở nếp gấp lòng bàn tay có thể bình thường ở những người có làn da sẫm màu hơn, nên khi đánh giá tăng sắc tố lòng bàn tay cần so sánh với các thành viên khác trong gia đình và xem xét sự hiện diện hay vắng mặt của các sắc tố bất thường khác.

Các kiểu tăng sắc tố khác bao gồm:

Viền môi (ngoài) có thể sẫm màu hơn.

Tăng sắc tố dạng mảng ở mặt trong môi và niêm mạc miệng dọc theo đường khớp răng (hình 2). Nó cũng có thể xảy ra dưới lưỡi, dọc theo viền nướu ở bệnh nhân mắc bệnh nha chu mạn tính, và trên vòm miệng cứng.

Tăng sắc tố niêm mạc miệng, âm đạo và hậu môn lan tỏa thường chỉ được thấy ở những bệnh nhân có sắc tố bình thường, chẳng hạn như người da đen và người Mỹ bản địa. Tăng sắc tố nói chung ít đáng chú ý hơn ở người da đen, nhưng vẫn có thể thấy hiện tượng sẫm màu lan tỏa.

Các nốt tàn nhang hiện có trở nên sẫm màu hơn, và nhiều nốt tàn nhang nâu hoặc đen mới có thể xuất hiện.

Các vết sẹo hình thành khi suy thượng thận nguyên phát và không được điều trị sẽ có sắc tố vĩnh viễn, những vết sẹo hình thành trước đó vẫn không có sắc tố, và những vết sẹo hình thành trong quá trình điều trị sẽ không bị sắc tố hóa.

Tóc và móng có thể sẫm màu hơn, móng tay cho thấy các vệt sẫm màu theo chiều dọc (hình 3).

Tăng sắc tố bắt đầu mờ dần trong vòng vài ngày và phần lớn biến mất sau vài tháng điều trị glucocorticoid đầy đủ. Sự phục hồi là do quá trình keratin hóa và sau đó là bong tróc lớp nền biểu bì bị sắc tố. Việc tóc và móng mờ đi mất nhiều thời gian hơn vì phần bị sắc tố của thân tóc hoặc móng phát triển chậm, và vết sẹo không bao giờ mờ đi vì melanin bị mắc kẹt trong mô liên kết xơ.

Bệnh bạch biến

Các vùng da mất sắc, thường đối xứng hai bên (bạch biến), là kết quả của sự phá hủy tự miễn dịch các tế bào hắc tố da, xuất hiện ở thân hoặc chi ở 10 đến 20 phần trăm bệnh nhân có tự miễn nhưng không phải những người có nguyên nhân suy thượng thận khác 31,41. (Xem “Nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát (bệnh Addison)”.)

Kết quả xét nghiệm

Rối loạn điện giải

Hạ natri máu được tìm thấy ở 70 đến 80 phần trăm bệnh nhân, phản ánh cả mất natri và giảm thể tích do thiếu hụt mineralocorticoid và tăng tiết vasopressin do thiếu cortisol 22. Trong suy tuyến thượng thận trung ương, hạ natri máu có thể xảy ra sớm trong bệnh và có thể là biểu hiện ban đầu 42.

Tăng canxi máu là một tình trạng hiếm gặp có thể liên quan đến chức năng thận suy giảm cấp tính 43. (Xem “Nguyên nhân gây tăng canxi máu”.)

Hạ đường huyết

Hạ đường huyết có thể xảy ra sau khi nhịn ăn kéo dài hoặc, hiếm khi, vài giờ sau bữa ăn nhiều carbohydrate 26,31. Hạ đường huyết phổ biến nhất ở bệnh nhân suy thượng thận trung ương do thiếu ACTH cô lập 14,16 và bệnh nhân đái tháo đường type 1 bị suy thượng thận. Trong trường hợp suy thượng thận nguyên phát, nó thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ em và hiếm gặp ở người lớn khi không có nhiễm trùng, sốt hoặc uống rượu.

Tỷ lệ mắc tăng ở suy thượng thận trung ương không chỉ đơn thuần là do mất đồng thời việc tiết hormone tăng trưởng, bởi vì đây là đặc điểm lâm sàng ở hơn một phần ba bệnh nhân bị thiếu ACTH cô lập 14,16. Một lời giải thích có thể là việc không bị mất nước và tụt huyết áp cho phép bệnh nhân chịu đựng bệnh lâu hơn và biểu hiện các triệu chứng thiếu glucocorticoid mạn tính thay vì thiếu mineralocorticoid.

Ở những người mắc cả đái tháo đường type 1 và suy thượng thận nguyên phát, độ nhạy với insulin ngoại sinh của họ tăng lên do mất tác dụng tân tạo glucose của cortisol và tác dụng tăng đường huyết của epinephrine 9,44. (Xem “Phản ứng sinh lý với hạ đường huyết ở người khỏe mạnh và bệnh nhân đái tháo đường”.)

Các phát hiện huyết học

Thiếu máu hồng cầu bình thường được thấy ở tối đa 15 phần trăm bệnh nhân 31, mặc dù bệnh nhân mắc hội chứng tự miễn đa tuyến loại 1 và 2 có thể bị thiếu máu ác tính đồng thời. Tình trạng ái toan tương đối được báo cáo là một dấu hiệu của suy thượng thận bởi George Thorn vào năm 1948 45. Các loạt nghiên cứu nhỏ sau đó cho thấy số lượng eosinophil lớn hơn 500/mm3 ở ít hơn 20 phần trăm bệnh nhân 46. Do đó, mặc dù sự hiện diện của ái toan có thể gợi ý suy thượng thận, nó không có độ nhạy cao, và khi được tìm thấy tình cờ, các nguyên nhân khác như dị ứng hoặc nhiễm trùng nên được điều tra 47. (Xem “Sinh lý bệnh của suy thượng thận tự miễn”, phần ‘Các kháng thể khác’.)

Tăng kali máu

Tăng kali máu, thường liên quan đến tình trạng toan chuyển hóa clorua nhẹ, xảy ra ở tối đa 40 phần trăm bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát, do thiếu hụt mineralocorticoid.

Khác

Một nghiên cứu đã phát hiện rằng sự kết hợp của tiền sử cai glucocorticoid, buồn nôn, tăng kali máu và eosinophilia là một yếu tố dự đoán hữu ích của suy thượng thận ở quần thể bệnh nhân nội trú 48.

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung – Các triệu chứng và dấu hiệu của suy thượng thận phụ thuộc vào tốc độ và mức độ mất chức năng tuyến thượng thận, liệu việc sản xuất mineralocorticoid có được bảo tồn hay không, và mức độ căng thẳng. Mặc dù nhiều triệu chứng tương tự ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát hoặc trung ương (tức là thứ phát/tam cấp), nhưng vẫn có một số khác biệt quan trọng.

Suy thượng thận cấp – Khủng hoảng thượng thận là một đợt suy thượng thận cấp (nguyên phát hoặc trung ương) và là một tình trạng khẩn cấp đe dọa tính mạng. Biểu hiện chủ yếu là sốc, nhưng bệnh nhân thường có các triệu chứng không đặc hiệu như chán ăn, đau bụng, yếu cơ, lờ đờ, hoặc lú lẫn (bảng 1). Nó xảy ra khi có sự thay đổi đột ngột về nhu cầu hoặc tiếp xúc glucocorticoid (ví dụ: nhiễm trùng nặng, xuất huyết thượng thận hai bên). (Xem ‘Các đặc điểm chính’ ở trên.)

Hội chứng khủng hoảng thượng thận (suy thượng thận cấp) ở người lớn có thể xảy ra trong các tình huống sau (xem ‘Khủng hoảng thượng thận’ ở trên):

Ở bệnh nhân trước đó chưa được chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát và bị nhiễm trùng nặng hoặc căng thẳng cấp tính lớn khác.

Ở bệnh nhân đã biết suy thượng thận nguyên phát không dùng thêm glucocorticoid trong thời gian nhiễm trùng cấp tính (có thể xảy ra trong các trường hợp nhiễm trùng hô hấp cấp tính như cúm) hoặc bệnh nặng lớn khác hoặc bị nôn mửa dai dẳng do viêm dạ dày ruột do vi-rút hoặc các rối loạn tiêu hóa khác. (Xem ‘Suy thượng thận nguyên phát’ ở trên.)

Sau nhồi máu hoặc xuất huyết thượng thận hai bên. (Xem ‘Tổn thương, xuất huyết và nhồi máu thượng thận hai bên’ ở trên.)

Hiếm khi ở bệnh nhân suy thượng thận trung ương nhưng đôi khi thấy do apoplexy tuyến yên hoặc ở bệnh nhân đột ngột ngừng liều corticosteroid ức chế. (Xem ‘Suy thượng thận trung ương’ ở trên.)

Suy thượng thận mạn tính

Nguyên phát hoặc thứ phát – Các dấu hiệu và triệu chứng biểu hiện của suy thượng thận thường không đặc hiệu, dẫn đến việc chẩn đoán bị chậm trễ. Các đặc điểm chung của cả suy thượng thận nguyên phát và thứ phát bao gồm (bảng 2) (xem ‘Các đặc điểm của cả suy thượng thận nguyên phát và trung ương’ ở trên):

Mệt mỏi

Sụt cân

Khó chịu đường tiêu hóa, đau bụng

Đau cơ, đau khớp

Suy giảm trí nhớ, trầm cảm, lo âu, rối loạn tâm thần

Nguyên phát – Các đặc điểm lâm sàng phổ biến nhất của suy thượng thận nguyên phát mạn tính được liệt kê ở trên. Hầu hết bệnh nhân xuất hiện với tình trạng mệt mỏi mạn tính, uể oải, kiệt sức (tệ hơn khi gắng sức và cải thiện khi nghỉ ngơi), yếu cơ, chán ăn và sụt cân. Hạ đường huyết không phổ biến. Các đặc điểm đặc trưng của suy thượng thận nguyên phát bao gồm (xem ‘Các đặc điểm của suy thượng thận nguyên phát’ ở trên):

Hạ huyết áp tư thế

Thèm muối

Tăng sắc tố

Trung ương – Nhiều triệu chứng của suy thượng thận trung ương (tức là thứ phát hoặc tam cấp) giống với suy thượng thận nguyên phát và được cho là do thiếu hụt glucocorticoid hơn là mineralocorticoid. Những triệu chứng này bao gồm yếu cơ, mệt mỏi, đau cơ và đau khớp. (Xem ‘Các đặc điểm của cả suy thượng thận nguyên phát và trung ương’ ở trên.)

Sự khác biệt chính so với suy thượng thận nguyên phát là trong suy thượng thận trung ương:

Không có tăng sắc tố, vì việc tiết corticotropin (ACTH) không tăng lên.

Không có mất nước, và hạ huyết áp ít rõ rệt hơn.

Triệu chứng tiêu hóa ít phổ biến hơn, cho thấy rối loạn điện giải có thể liên quan đến nguyên nhân của chúng.

Kết quả xét nghiệm

Hạ natri máu là kết quả xét nghiệm phổ biến nhất trong suy thượng thận nguyên phát và trung ương (bảng 2).

Hạ đường huyết xảy ra phổ biến hơn trong suy thượng thận trung ương.

Tăng kali máu chỉ xảy ra trong suy thượng thận nguyên phát. (Xem ‘Kết quả xét nghiệm’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Hahner S, Loeffler M, Bleicken B, et al. Epidemiology of adrenal crisis in chronic adrenal insufficiency: the need for new prevention strategies. Eur J Endocrinol 2010; 162:597.
  2. Feldman RD, Gros R. Vascular effects of aldosterone: sorting out the receptors and the ligands. Clin Exp Pharmacol Physiol 2013; 40:916.
  3. Jacobs TP, Whitlock RT, Edsall J, Holub DA. Addisonian crisis while taking high-dose glucocorticoids. An unusual presentation of primary adrenal failure in two patients with underlying inflammatory diseases. JAMA 1988; 260:2082.
  4. Cronin CC, Callaghan N, Kearney PJ, et al. Addison disease in patients treated with glucocorticoid therapy. Arch Intern Med 1997; 157:456.
  5. Yang S, Zhang L. Glucocorticoids and vascular reactivity. Curr Vasc Pharmacol 2004; 2:1.
  6. Saruta T, Suzuki H, Handa M, et al. Multiple factors contribute to the pathogenesis of hypertension in Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1986; 62:275.
  7. Ohtani R, Yayama K, Takano M, et al. Stimulation of angiotensinogen production in primary cultures of rat hepatocytes by glucocorticoid, cyclic adenosine 3',5'-monophosphate, and interleukin-6. Endocrinology 1992; 130:1331.
  8. Jeremy JY, Dandona P. Inhibition by hydrocortisone of prostacyclin synthesis by rat aorta and its reversal with RU486. Endocrinology 1986; 119:661.
  9. Zuckerman-Levin N, Tiosano D, Eisenhofer G, et al. The importance of adrenocortical glucocorticoids for adrenomedullary and physiological response to stress: a study in isolated glucocorticoid deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5920.
  10. Hahner S, Spinnler C, Fassnacht M, et al. High incidence of adrenal crisis in educated patients with chronic adrenal insufficiency: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:407.
  11. Piédrola G, Casado JL, López E, et al. Clinical features of adrenal insufficiency in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 45:97.
  12. Bouachour G, Tirot P, Varache N, et al. Hemodynamic changes in acute adrenal insufficiency. Intensive Care Med 1994; 20:138.
  13. Tucker WS Jr, Niblack GD, McLean RH, et al. Serositis with autoimmune endocrinopathy: clinical and immunogenetic features. Medicine (Baltimore) 1987; 66:138.
  14. Burke CW. Adrenocortical insufficiency. Clin Endocrinol Metab 1985; 14:947.
  15. Kahaly GJ. Polyglandular autoimmune syndromes. Eur J Endocrinol 2009; 161:11.
  16. Stacpoole PW, Interlandi JW, Nicholson WE, Rabin D. Isolated ACTH deficiency: a heterogeneous disorder. Critical review and report of four new cases. Medicine (Baltimore) 1982; 61:13.
  17. Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP. Adrenal insufficiency. Lancet 2014; 383:2152.
  18. Rao RH, Vagnucci AH, Amico JA. Bilateral massive adrenal hemorrhage: early recognition and treatment. Ann Intern Med 1989; 110:227.
  19. Xarli VP, Steele AA, Davis PJ, et al. Adrenal hemorrhage in the adult. Medicine (Baltimore) 1978; 57:211.
  20. Warkentin TE, Safyan EL, Linkins LA. Heparin-induced thrombocytopenia presenting as bilateral adrenal hemorrhages. N Engl J Med 2015; 372:492.
  21. Gao L, Zhang L, Luo J, et al. Clinical characteristics of systemic lupus erythematosus patients with adrenal hemorrhage. Clin Rheumatol 2024; 43:2223.
  22. Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W. Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3:216.
  23. Erichsen MM, Løvås K, Skinningsrud B, et al. Clinical, immunological, and genetic features of autoimmune primary adrenal insufficiency: observations from a Norwegian registry. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:4882.
  24. Mitchell AL, Pearce SH. Autoimmune Addison disease: pathophysiology and genetic complexity. Nat Rev Endocrinol 2012; 8:306.
  25. Bleicken B, Hahner S, Ventz M, Quinkler M. Delayed diagnosis of adrenal insufficiency is common: a cross-sectional study in 216 patients. Am J Med Sci 2010; 339:525.
  26. DUNLOP D. EIGHTY-SIX CASES OF ADDISON'S DISEASE. Br Med J 1963; 2:887.
  27. JARVIS JL, JENKINS D, SOSMAN MC, THORN GW. Roentgenologic observations in Addison's disease; a review of 120 cases. Radiology 1954; 62:16.
  28. Valenzuela GA, Smalley WE, Schain DC, et al. Reversibility of gastric dysmotility in cortisol deficiency. Am J Gastroenterol 1987; 82:1066.
  29. Tobin MV, Aldridge SA, Morris AI, et al. Gastrointestinal manifestations of Addison's disease. Am J Gastroenterol 1989; 84:1302.
  30. McBrien DJ, Jones RV, Creamer B. Steatorrhoea in Addison's disease. Lancet 1963; 1:25.
  31. Irvine WJ, Barnes EW. Adrenocortical insufficiency. Clin Endocrinol Metab 1972; 1:549.
  32. Ebinger G, Six R, Bruyland M, Somers G. Flexion contractures: a forgotten symptom in Addison's disease and hypopituitarism. Lancet 1986; 2:858.
  33. Shapiro MS, Trebich C, Shilo L, Shenkman L. Myalgias and muscle contractures as the presenting signs of Addison's disease. Postgrad Med J 1988; 64:222.
  34. Leigh H, Kramer SI. The psychiatric manifestations of endocrine disease. Adv Intern Med 1984; 29:413.
  35. Anglin RE, Rosebush PI, Mazurek MF. The neuropsychiatric profile of Addison's disease: revisiting a forgotten phenomenon. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006; 18:450.
  36. Barkan A, Glantz I. Calcification of auricular cartilages in patients with hypopituitarism. J Clin Endocrinol Metab 1982; 55:354.
  37. Calvo Catalá J, Hortelano Martínez E, González-Cruz Cervellera MI, et al. [Calcification of auricular cartilages in a patient with adrenal insufficiency: presentation of a case and review of the literature]. An Med Interna 1994; 11:496.
  38. Letizia C, Centanni M, Scuro L, et al. High plasma levels of endothelin-1 in untreated Addison's disease. Eur J Endocrinol 1996; 135:696.
  39. Letizia C, Cerci S, Centanni M, et al. Circulating levels of adrenomedullin in patients with Addison's disease before and after corticosteroid treatment. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 48:145.
  40. Barnett AH, Espiner EA, Donald RA. Patients presenting with Addison's disease need not be pigmented. Postgrad Med J 1982; 58:690.
  41. Zelissen PM, Bast EJ, Croughs RJ. Associated autoimmunity in Addison's disease. J Autoimmun 1995; 8:121.
  42. Cuesta M, Garrahy A, Slattery D, et al. The contribution of undiagnosed adrenal insufficiency to euvolaemic hyponatraemia: results of a large prospective single-centre study. Clin Endocrinol (Oxf) 2016; 85:836.
  43. Ahn SW, Kim TY, Lee S, et al. Adrenal insufficiency presenting as hypercalcemia and acute kidney injury. Int Med Case Rep J 2016; 9:223.
  44. Armstrong L, Bell PM. Addison's disease presenting as reduced insulin requirement in insulin dependent diabetes. BMJ 1996; 312:1601.
  45. THORN GW, FORSHAM PH. A test for adrenal cortical insufficiency; the response to pituitary andrenocorticotropic hormone. J Am Med Assoc 1948; 137:1005.
  46. Spry C. Eosinophilia in Addison's disease. Yale J Biol Med 1976; 49:411.
  47. Skiest DJ, Keiser P. Clinical significance of eosinophilia in HIV-infected individuals. Am J Med 1997; 102:449.
  48. Oboni JB, Marques-Vidal P, Pralong F, Waeber G. Predictive factors of adrenal insufficiency in patients admitted to acute medical wards: a case control study. BMC Endocr Disord 2013; 13:3.