Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát ở người lớn: Điều trị và dự phòng

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (SBP) được định nghĩa là nhiễm trùng dịch ổ bụng không có nguồn gốc rõ ràng có thể điều trị bằng phẫu thuật trong ổ bụng 1. Sự hiện diện của ЅBP, gần như luôn xảy ra ở bệnh nhân xơ gan và cổ trướng, được nghi ngờ do các dấu hiệu và triệu chứng như sốt, đau bụng hoặc thay đổi trạng thái tinh thần (bảng 1). (Xem “Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng”.)

Chẩn đoán được thiết lập bằng nuôi cấy vi khuẩn dịch ổ bụng dương tính và số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (PMN) dịch ổ bụng ≥250 tế bào/microL. Bệnh nhân ЅBP nên được bắt đầu bằng kháng sinh phổ rộng, kinh nghiệm ngay sau khi lấy dịch phúc mạc. Khi có kết quả nuôi cấy, kháng sinh có thể được điều chỉnh để bao phủ các sinh vật cụ thể được xác định. (Xem “Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát ở người lớn: Chẩn đoán”.)

Chủ đề này sẽ xem xét điều trị và phòng ngừa ЅBP. Việc thực hiện chọc dịch phúc mạc, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ЅBP, và đánh giá chung ở người lớn bị cổ trướng được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Chọc dịch phúc mạc bụng chẩn đoán và điều trị” và “Cơ chế bệnh sinh của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát” và “Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng” và “Các biến thể của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát” và “Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát ở người lớn: Chẩn đoán” và “Đánh giá người lớn bị cổ trướng”.)

Hiệp hội Mỹ Nghiên cứu Bệnh gan đã cập nhật hướng dẫn về quản lý bệnh nhân người lớn bị cổ trướng do xơ gan 2. Thảo luận sau đây nhìn chung phù hợp với hướng dẫn đó.

Ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (SBP), liệu pháp kinh nghiệm nên được bắt đầu càng sớm càng tốt để tối đa hóa cơ hội sống sót của bệnh nhân 3. Tuy nhiên, kháng sinh không nên được dùng cho đến khi dịch ổ bụng được lấy để nuôi cấy. (Xem ‘Thời điểm’ bên dưới.)

Hầu hết các trường hợp SBP là do vi khuẩn đường ruột như Escherichia coli và Klebsiella, mặc dù nhiễm trùng liên cầu và tụ cầu cũng có thể xảy ra (bảng 2). Do đó, liệu pháp phổ rộng là cần thiết cho đến khi có kết quả xét nghiệm độ nhạy cảm. (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp kinh nghiệm’ bên dưới.)

Ngoài liệu pháp kháng sinh, bệnh nhân bị SBP đang dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc nên ngưng thuốc.

Ảnh hưởng của việc sử dụng beta blocker không chọn lọc đối với kết quả đã được nghiên cứu trong một nghiên cứu hồi cứu trên 607 bệnh nhân xơ gan và cổ trướng 4. Khi ЅBP phát triển, những bệnh nhân dùng beta blocker có nguy cơ tử vong tăng 58 phần trăm so với những bệnh nhân không dùng beta blocker (tỷ số nguy cơ [HR] 1.58, 95% CI 1.10-2.27). Ngoài ra, tỷ lệ hội chứng gan thận cao hơn (24 so với 11 phần trăm) và thời gian nằm viện dài hơn (trung bình 29,6 so với 23,7 ngày).

Bệnh nhân bị SBP nên được bắt đầu bằng kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm ngay sau khi lấy dịch phúc mạc.

Điều trị cũng được chỉ định thường quy cho các nhóm sau:

Đối với bệnh nhân không có những dấu hiệu này (ví dụ: bệnh nhân cần chọc dịch ổ bụng chẩn đoán nhưng không nghi ngờ SBP), việc chờ đợi kết quả đếm PMN là hợp lý, và bắt đầu điều trị nếu số lượng PMN trong dịch ổ bụng ≥250 tế bào/microL. Việc thu thập và xử lý mẫu vật không nên mất hơn một đến bốn giờ (hy vọng là nhanh hơn) kể từ thời điểm chọc dịch. (Xem “Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát ở người lớn: Chẩn đoán”, phần ‘Lấy dịch ổ bụng’.)

Số lượng PMN trong dịch ổ bụng có sẵn nhanh hơn so với nuôi cấy và dường như xác định đáng tin cậy những bệnh nhân cần điều trị kháng sinh thực nghiệm 1,8. Việc trì hoãn điều trị cho đến khi dịch ổ bụng nuôi cấy phát triển vi khuẩn có thể dẫn đến tử vong do nhiễm trùng nặng. (Xem “Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát ở người lớn: Chẩn đoán”, phần ‘Đếm tế bào dịch ổ bụng’.)

Ví dụ, những bệnh nhân nghi ngờ SBP mà không bị bệnh nặng (tức là điểm CԼІF-ЅOFA <7) thường được điều trị bằng cephalosporin thế hệ thứ ba. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi sử dụng cefotaxime 2 g tĩnh mạch mỗi tám giờ khi có sẵn cefotaxime hoặc ceftriaxone 2 g tĩnh mạch hàng ngày nếu không có cefotaxime. Cefotaxime tạo ra mức máu và dịch ổ bụng tuyệt vời trong suốt khoảng thời gian dùng thuốc, trong khi các thử nghiệm lâm sàng so sánh trực tiếp các phác đồ khác nhau còn hạn chế. Việc điều chỉnh liều cefotaxime ở bệnh nhân bị tăng urê máu có thể không cần thiết. Các lựa chọn thay thế cho cefotaxime bao gồm các cephalosporin thế hệ thứ ba và fluoroquinolone khác. (Xem ‘Cephalosporin thế hệ thứ ba’ bên dưới và ‘Kháng sinh khác’ bên dưới.)

Liệu pháp kinh nghiệm bằng carbapenem (ví dụ: ertapenem, imipenem, meropenem) được dành cho những bệnh nhân bị bệnh nặng (ví dụ: những người bị bệnh nặng với điểm CԼІF-ЅOFA ≥7) 9.

Phạm vi kháng sinh nên được thu hẹp nhanh chóng khi có dữ liệu cấy và độ nhạy. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng không giới hạn dẫn đến việc chọn lọc nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc, và thường xuyên bị nhiễm trùng bởi những vi khuẩn hoặc thậm chí nấm đó 10.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên nghiên cứu cefotaxime bao gồm 73 bệnh nhân xơ gan và nhiễm trùng nặng (hoặc SBP hoặc nhiễm khuẩn huyết) 18. Các bệnh nhân được phân vào nhóm dùng cefotaxime hoặc kết hợp ampicillin và tobramycin. Các lợi ích sau đã được ghi nhận với cefotaxime:

Liều cefotaxime 2 g tĩnh mạch mỗi tám giờ tạo ra mức dịch ổ bụng tuyệt vời 23. Có thể sử dụng liều thấp hơn hoặc tần suất dùng thuốc ít hơn, đặc biệt ở bệnh nhân suy chức năng thận. Ví dụ, một nghiên cứu đã so sánh hai liều cefotaxime khác nhau ở 143 bệnh nhân SBP: 2 g mỗi sáu giờ và 2 g mỗi 12 giờ 13. Tỷ lệ tiêu biến nhiễm trùng là như nhau ở cả hai nhóm (lần lượt là 77 và 79 phần trăm).

Tuy nhiên, việc điều chỉnh liều cefotaxime ở bệnh nhân tăng nitơ máu có thể không cần thiết. Chúng tôi đã sử dụng liều 2 g mỗi tám giờ ở bệnh nhân có mức creatinine >4 mg/dL (350 micromol/L) mà không có độc tính 23. Việc sử dụng cefotaxime ở bệnh nhân tăng nitơ máu có thể dẫn đến nồng độ cefotaxime cao trong máu và dịch ổ bụng trong suốt khoảng thời gian dùng thuốc, điều này về lý thuyết có thể dẫn đến việc tiêu diệt vi khuẩn được cải thiện. Phản ứng thuốc bất lợi chính của cefotaxime là phát ban, xảy ra ở khoảng 1 phần trăm bệnh nhân.

Fluoroquinolone không> nên được sử dụng ở bệnh nhân đã dùng fluoroquinolone để dự phòng SBP vì tác nhân gây bệnh có thể kháng fluoroquinolone. Các tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân được dự phòng bằng fluoroquinolone thường (94 phần trăm) nhạy cảm với cefotaxime 27. Cần tránh các kháng sinh độc thận vì thận giảm tưới máu trong xơ gan có xu hướng cực kỳ nhạy cảm với tổn thương 28. (Xem “Biểu hiện và yếu tố nguy cơ gây độc thận bằng aminoglycotic”.)

Một số thuốc uống có thể hiệu quả như liệu pháp tiêm truyền trong điều trị SBP không biến chứng 26,29. Ví dụ, một thử nghiệm bao gồm 123 bệnh nhân SBP (không nôn mửa hoặc sốc) được phân ngẫu nhiên dùng ofloxacin 400 mg hai lần mỗi ngày hoặc cefotaxime tiêm truyền 29. Tỷ lệ loại bỏ nhiễm trùng lần lượt là 84 và 85 phần trăm. Một thử nghiệm khác cho thấy kết quả tương đương với liệu trình ngắn tĩnh mạch ciprofloxacin (200 mg mỗi 12 giờ trong hai ngày) tiếp theo bằng liệu pháp ciprofloxacin uống (500 mg mỗi 12 giờ trong năm ngày) so với chỉ dùng liệu pháp tĩnh mạch 26. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, chúng tôi đã sử dụng thành công liệu pháp uống ở bệnh nhân SBP không triệu chứng.

Liệu pháp uống hiệu quả tại cơ sở ngoại trú cũng đòi hỏi sự tuân thủ của bệnh nhân.

Ngoài ra, cần có các thử nghiệm xác nhận trước khi điều trị bằng đường uống đối với nhiễm trùng đe dọa tính mạng này có thể được khuyến nghị thường quy.

Kháng fluoroquinolone đã được minh họa trong một báo cáo từ một trung tâm ở Tây Ban Nha, nơi phòng ngừa norfloxacin được sử dụng thường xuyên 30. Vi khuẩn đa kháng chiếm 18 phần trăm tổng số nhiễm trùng do vi khuẩn. Những thay đổi về hệ vi sinh vật và tính nhạy cảm này được cho là do việc sử dụng phòng ngừa norfloxacin và các thủ thuật xâm lấn (ví dụ: đường truyền nội mạch và ống thông tiểu). Nhiều đơn vị gan đã tránh sử dụng ống thông tiểu trong nhiều thập kỷ. Nghiên cứu này cung cấp một số dữ liệu để hỗ trợ tính hợp lý của chính sách này. (Xem ‘Phòng ngừa kháng sinh’ ở dưới đây.)

Kháng cephalosporin thế hệ thứ ba cũng dường như là một mối lo ngại ngày càng tăng, ít nhất là ở một số khu vực. Một báo cáo về 246 trường hợp SBP ở Tây Ban Nha cho thấy 22 phần trăm trường hợp là do các chủng kháng ceftriaxone (chủ yếu là bacillus Gram âm sản xuất beta-lactamase phổ rộng và Enterococci) 31. Nguy cơ kháng thuốc liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân và bối cảnh lâm sàng. Nó cao nhất ở các trường hợp mắc phải tại bệnh viện (41 phần trăm) và ở bệnh nhân tiếp xúc thường xuyên với hệ thống chăm sóc sức khỏe (22 phần trăm), so với chỉ 7 phần trăm ở các trường hợp mắc cộng đồng. Ngoài ra, trong hai loạt nghiên cứu lớn bao gồm tổng cộng hơn 700 bệnh nhân xơ gan mất bù, tỷ lệ nhiễm trùng do các sinh vật kháng nhiều thuốc dao động từ 23 đến 29 phần trăm 32.

Ở những nơi đã ghi nhận tình trạng kháng cephalosporin thế hệ thứ ba, piperacillin-tazobactam hoặc carbapenem đã được sử dụng theo kinh nghiệm như một giải pháp thay thế cho cefotaxime, mặc dù kinh nghiệm lâm sàng còn ít 32. Cần có nghiên cứu thêm về hiệu quả của các phác đồ kháng sinh thay thế. (Xem “Tiếp cận kháng sinh đối với nhiễm trùng ổ bụng ở người lớn”.)

Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh liệu trình 5 ngày và 10 ngày dùng cefotaxime 2 g tĩnh mạch mỗi tám giờ ở 90 bệnh nhân SBP 33. Hai nhóm có tỷ lệ chữa khỏi bằng vi sinh vật (93 so với 91 phần trăm), nhiễm trùng tái phát (11,6 so với 12,8 phần trăm), và tử vong liên quan đến nhiễm trùng (0 so với 4,3 phần trăm) tương tự nhau. Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác đã chứng minh rằng việc điều trị cho đến 48 giờ sau khi các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng biến mất cũng hiệu quả 13. Dữ liệu gián tiếp từ một thử nghiệm bao gồm hơn 600 bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết gram âm cho thấy liệu trình kháng sinh bảy ngày không kém hơn so với liệu trình 14 ngày.

Chúng tôi điều trị cho hầu hết bệnh nhân trong năm ngày, bao gồm cả những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết (như trong thử nghiệm 5 so với 10 ngày). Chỉ những bệnh nhân có vi sinh vật bất thường (ví dụ, pseudomonas), vi sinh vật kháng kháng sinh tiêu chuẩn, hoặc vi sinh vật thường liên quan đến viêm nội tâm mạc (ví dụ, Staphylococcus aureus hoặc streptococci nhóm viridans) mới được xem xét điều trị lâu hơn ban đầu 33. Sau năm ngày, chúng tôi đánh giá lại bệnh nhân. Việc điều trị sẽ được ngừng nếu có sự cải thiện rõ rệt thông thường. Tuy nhiên, nếu sốt hoặc đau dai dẳng, sẽ lặp lại thủ thuật chọc dịch màng bụng, và quyết định tiếp tục hay ngừng điều trị được xác định bằng phản ứng của PMN:

Sự phát triển của suy thận liên quan đến việc kích hoạt hệ thống renin-angiotensin và giảm thể tích động mạch hiệu quả. Do đó, người ta giả thuyết rằng việc tăng thể tích huyết tương có thể làm giảm các thay đổi huyết động ở bệnh nhân ЅBP, từ đó bảo tồn chức năng thận. Một phân tích tổng hợp của bốn thử nghiệm ngẫu nhiên (với tổng số 288 bệnh nhân) đã đánh giá tác động của truyền albumin (ngoài kháng sinh) đối với suy thận và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ЅBP 37. Truyền albumin có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ suy thận (8 so với 31 phần trăm) và giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (16 so với 35 phần trăm).

Tuy nhiên, chọc dịch phúc mạc lặp lại nên được thực hiện nếu bối cảnh, triệu chứng, phân tích dịch phúc mạc, tác nhân gây bệnh, hoặc đáp ứng với điều trị là không điển hình. Trong các trường hợp các tác nhân kháng thuốc phổ biến (tức là, nhập viện gần đây hoặc tiếp xúc gần đây với kháng sinh), chọc dịch phúc mạc lặp lại có thể được thực hiện sau 48 giờ điều trị. Nếu số lượng PMN tuyệt đối không giảm so với giá trị trước điều trị, chúng ta thường thay thế kháng sinh bằng loại có phổ bao phủ rộng hơn trong khi chờ kết quả nuôi cấy 20. Việc không giải quyết được tình trạng nhiễm trùng làm tăng khả năng viêm phúc mạc thứ phát và cần được đánh giá thêm và, khi thích hợp, can thiệp phẫu thuật. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở trên và “Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát ở người lớn: Chẩn đoán”, phần ‘Phân biệt viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát và thứ phát’.)

Ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong là cao, nhưng việc bắt đầu sớm liệu pháp kháng sinh thích hợp có liên quan đến kết quả cải thiện. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 126 bệnh nhân xơ gan và sốc nhiễm trùng liên quan đến SBP, tỷ lệ tử vong chung tại bệnh viện là 82 phần trăm 40. Những bệnh nhân sống sót đã được điều trị kháng sinh sớm hơn những người tử vong (thời gian chậm trễ trung vị là 1,8 so với 9,5 giờ). Tỷ số chênh điều chỉnh cho tỷ lệ tử vong là 1,9 cho mỗi giờ chậm trễ trong việc dùng liệu pháp kháng sinh (95% CI 1,1-3,1). Nghiên cứu này củng cố khuyến nghị lấy cấy dịch ổ bụng ngay lập tức và sau đó bắt đầu liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ở bệnh nhân nghi ngờ SBP để tối đa hóa cơ hội sống sót của bệnh nhân, đặc biệt nếu bệnh nhân đã bị nhiễm trùng huyết. (Xem ‘Điều trị’ ở trên.)

Bất kể kết quả ngắn hạn liên quan đến SBP, những bệnh nhân mắc bệnh gan đủ nặng để bị SBP đều có tiên lượng dài hạn kém. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện không liên quan đến nhiễm trùng có thể cao tới 20 đến 40 phần trăm 29,33, và tỷ lệ tử vong một và hai năm lần lượt là khoảng 70 và 80 phần trăm 41,42. Trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu lớn trên toàn quốc về bệnh nhân xơ gan, tỷ lệ tử vong ba năm đối với bệnh nhân nhập viện vì SBP là 67 phần trăm 43. Do đó, việc ghép gan nên được xem xét nghiêm túc đối với những người sống sót sau SBP và là những ứng viên ghép phù hợp khác. (Xem “Ghép gan ở người lớn: Lựa chọn bệnh nhân và đánh giá tiền ghép”.)

Phòng ngừa kháng sinh cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (SBP) (bao gồm nồng độ protein dịch ổ bụng <1 g/dL, xuất huyết tĩnh mạch thực quản, hoặc tiền sử SBP) giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng và tử vong do vi khuẩn. Kháng sinh dự phòng cũng có thể có tác dụng có lợi là tăng huyết áp và sức cản mạch máu hệ thống 44. Những cải thiện huyết động này, nếu được duy trì, có thể làm chậm sự phát triển của hội chứng gan thận. (Xem ‘Phòng ngừa kháng sinh’ bên dưới.)

Chúng tôi thực hiện phòng ngừa bằng kháng sinh cho các bệnh nhân sau 2:

Ngoài ra, chúng tôi thực hiện phòng ngừa bằng kháng sinh cho bệnh nhân xơ gan được nhập viện vì các lý do khác và có nồng độ protein dịch ổ bụng dưới 1 g/dL (10 g/L).

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào được công bố về điều trị bằng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng ở bệnh nhân chờ ghép gan, vì vậy chúng tôi đưa ra quyết định phòng ngừa bằng kháng sinh dựa trên việc bệnh nhân có nguy cơ cao bị SBP hay không.

Trong những ngày đầu của liệu pháp xơ hóa, việc sử dụng kim dài và nguồn nước nội soi bị nhiễm bẩn đã dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. Kể từ khi nhận ra những vấn đề này và sử dụng kim ngắn hơn cùng nước vô trùng, các nhiễm trùng liên quan đến xơ hóa đã gần như biến mất. Do đó, kháng sinh đường tiêm để ngăn ngừa những nhiễm trùng như vậy dường như không cần thiết. Ví dụ, một nghiên cứu trên 97 bệnh nhân đã tìm thấy xu hướng giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết với imipenem-cilastatin so với giả dược (1,1 so với 5,6 phần trăm) 62. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê; hơn nữa, sáu trong bảy trường hợp xảy ra sau xơ hóa khẩn cấp. Xuất huyết chủ động dường như là yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng trong thời đại hiện nay, chứ không phải xơ hóa. Ngoài ra, buộc vòng tĩnh mạch hiện được sử dụng thường xuyên hơn nhiều so với xơ hóa và thậm chí còn ít có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết hơn xơ hóa 63.

Mặc dù các thử nghiệm đã cho thấy hiệu quả của cả việc dùng kháng sinh dự phòng liên tục (hàng ngày) và gián đoạn 55,64,67, việc dùng thuốc gián đoạn có thể chọn lọc hệ vi khuẩn kháng thuốc nhanh hơn 68.

Các dữ liệu sơ bộ về các lựa chọn kháng sinh thay thế đang xuất hiện. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu bao gồm 120 bệnh nhân xơ gan và tiền sử SBP, tỷ lệ tái phát SBP và tỷ lệ tử vong không khác biệt đáng kể ở bệnh nhân được dùng doxycycline để dự phòng so với trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc fluoroquinolone 69. Có xu hướng không đáng kể giảm tỷ lệ nhiễm trùng do các sinh vật kháng thuốc đa kháng cho bệnh nhân dùng doxycycline (8 so với 26 phần trăm). Mặc dù các dữ liệu này đầy hứa hẹn, nhưng cần các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trước khi doxycycline có thể được sử dụng để dự phòng SBP trong thực hành lâm sàng thường quy.

Thử nghiệm ngẫu nhiên thuyết phục nhất đã so sánh norfloxacin (không có sẵn ở Hoa Kỳ) với giả dược ở 68 bệnh nhân xơ gan và tổng protein dịch ổ bụng <1,5 g/dL (15 g/L) những người hoặc bị suy giảm chức năng thận (creatinine huyết thanh ≥1,2 mg/dL [106 micromol/L], nitơ ure huyết thanh ≥25 mg/dL [8,9 mmol/L], hoặc natri huyết thanh ≤130 mEq/L [130 mmol/L]) hoặc suy gan (điểm Child-Pugh ≥9 điểm và bilirubin huyết thanh ≥3 mg/dL [51 micromol/L]) 56. Bệnh nhân được điều trị bằng norfloxacin có ít đợt ЅBP hơn (7 so với 61 phần trăm), tỷ lệ hội chứng gan thận thấp hơn (28 so với 41 phần trăm), và sống sót tốt hơn sau 3 tháng (94 so với 62 phần trăm) và sau 12 tháng (60 so với 48 phần trăm). Thật bất thường khi chứng minh lợi thế sống sót trong điều trị biến chứng của xơ gan giai đoạn tiến triển.

Một thử nghiệm tiếp theo đã chứng minh lợi ích giảm tỷ lệ tử vong từ dự phòng bằng norfloxacin (không có sẵn ở Hoa Kỳ) cho một số bệnh nhân xơ gan giai đoạn tiến triển. Trong một thử nghiệm bao gồm 291 bệnh nhân xơ gan loại C theo Child-Pugh, tỷ lệ tử vong sau sáu tháng không khác biệt đáng kể đối với bệnh nhân dùng norfloxacin 400 mg hàng ngày so với giả dược (15 so với 20 phần trăm; tỷ số nguy cơ [HR] 0,69 95% CI 0,38-1,23) 72. Tuy nhiên, trong phân tích nhóm phụ của những bệnh nhân có nồng độ protein tổng dịch ổ bụng <1,5 g/dL (15 g/L), nguy cơ tử vong sau sáu tháng thấp hơn đối với bệnh nhân dùng norfloxacin so với giả dược (HR 0,35, 95% CI 0,13-0,93).

1. Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Clin Infect Dis 1998; 27:669.
2. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021; 74:1014.
3. http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/ascitesupdate2013.pdf (Accessed on April 23, 2013).
4. Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, et al. Nonselective β blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2014; 146:1680.
5. Runyon BA. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites: a variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1990; 12:710.
6. Pelletier G, Lesur G, Ink O, et al. Asymptomatic bacterascites: is it spontaneous bacterial peritonitis? Hepatology 1991; 14:112.
7. Antillon MR, Runyon BA. Effect of marked peripheral leukocytosis on the leukocyte count in ascites. Arch Intern Med 1991; 151:509.
8. McHutchison JG, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. In: Gastrointestinal and Hepatic Infections, Surawicz CM, Owen RL (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1994. p.455.
9. Moreau R, Jalan R, Gines P, et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013; 144:1426.
10. Ge PS, Runyon BA. Preventing future infections in cirrhosis: a battle cry for stewardship. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13:760.
11. Soares-Weiser K, Paul M, Brezis M, Leibovici L. Evidence based case report. Antibiotic treatment for spontaneous bacterial peritonitis. BMJ 2002; 324:100.
12. Chavez-Tapia NC, Soares-Weiser K, Brezis M, Leibovici L. Antibiotics for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD002232.
13. Rimola A, Salmerón JM, Clemente G, et al. Two different dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized, multicenter study. Hepatology 1995; 21:674.
14. Chen TA, Lo GH, Lai KH, Lin WJ. Single daily amikacin versus cefotaxime in the short-course treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics. World J Gastroenterol 2005; 11:6823.
15. França A, Giordano HM, Sevá-Pereira T, Soares EC. Five days of ceftriaxone to treat spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. J Gastroenterol 2002; 37:119.
16. Dalmau D, Layrargues GP, Fenyves D, et al. Cefotaxime, desacetyl-cefotaxime, and bactericidal activity in spontaneous bacterial peritonitis. J Infect Dis 1999; 180:1597.
17. Rastegar LA, Umrani G, Dehbashi N, Malec F. Evaluation of the therapeutic effect of pefloxacin in comparison with ampicillin and gentamicin in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Hepatogastroenterology 1998; 45:783.
18. Felisart J, Rimola A, Arroyo V, et al. Cefotaxime is more effective than is ampicillin-tobramycin in cirrhotics with severe infections. Hepatology 1985; 5:457.
19. Mattos AA, Wiltgen D, Jotz RF, et al. Spontaneous bacterial peritonitis and extraperitoneal infections in patients with cirrhosis. Ann Hepatol 2020; 19:451.
20. Yim HJ, Kim TH, Suh SJ, et al. Response-Guided Therapy With Cefotaxime, Ceftriaxone, or Ciprofloxacin for Spontaneous Bacterial Peritonitis: A Randomized Trial: A Validation Study of 2021 AASLD Practice Guidance for SBP. Am J Gastroenterol 2023; 118:654.
21. Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, et al. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006; 131:1049.
22. Mazer L, Tapper EB, Piatkowski G, Lai M. The need for antibiotic stewardship and treatment standardization in the care of cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis – a retrospective cohort study examining the effect of ceftriaxone dosing. F1000Res 2014; 3:57.
23. Runyon BA, Akriviadis EA, Sattler FR, Cohen J. Ascitic fluid and serum cefotaxime and desacetyl cefotaxime levels in patients treated for bacterial peritonitis. Dig Dis Sci 1991; 36:1782.
24. Piano S, Fasolato S, Salinas F, et al. The empirical antibiotic treatment of nosocomial spontaneous bacterial peritonitis: Results of a randomized, controlled clinical trial. Hepatology 2016; 63:1299.
25. Kim SW, Yoon JS, Park J, et al. Empirical Treatment With Carbapenem vs Third-generation Cephalosporin for Treatment of Spontaneous Bacterial Peritonitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2021; 19:976.
26. Terg R, Cobas S, Fassio E, et al. Oral ciprofloxacin after a short course of intravenous ciprofloxacin in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis: results of a multicenter, randomized study. J Hepatol 2000; 33:564.
27. Llovet JM, Rodríguez-Iglesias P, Moitinho E, et al. Spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis undergoing selective intestinal decontamination. A retrospective study of 229 spontaneous bacterial peritonitis episodes. J Hepatol 1997; 26:88.
28. Cabrera J, Arroyo V, Ballesta AM, et al. Aminoglycoside nephrotoxicity in cirrhosis. Value of urinary beta 2-microglobulin to discriminate functional renal failure from acute tubular damage. Gastroenterology 1982; 82:97.
29. Navasa M, Follo A, Llovet JM, et al. Randomized, comparative study of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1996; 111:1011.
30. Fernández J, Acevedo J, Castro M, et al. Prevalence and risk factors of infections by multiresistant bacteria in cirrhosis: a prospective study. Hepatology 2012; 55:1551.
31. Ariza X, Castellote J, Lora-Tamayo J, et al. Risk factors for resistance to ceftriaxone and its impact on mortality in community, healthcare and nosocomial spontaneous bacterial peritonitis. J Hepatol 2012; 56:825.
32. Fernández J, Prado V, Trebicka J, et al. Multidrug-resistant bacterial infections in patients with decompensated cirrhosis and with acute-on-chronic liver failure in Europe. J Hepatol 2019; 70:398.
33. Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al. Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis. A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology 1991; 100:1737.
34. Follo A, Llovet JM, Navasa M, et al. Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and prognosis. Hepatology 1994; 20:1495.
35. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341:403.
36. Sigal SH, Stanca CM, Fernandez J, et al. Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis. Gut 2007; 56:597.
37. Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion improves outcomes of patients with spontaneous bacterial peritonitis: a meta-analysis of randomized trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:123.
38. Runyon BA, Hoefs JC, Canawati HN. Polymicrobial bacterascites. A unique entity in the spectrum of infected ascitic fluid. Arch Intern Med 1986; 146:2173.
39. Tandon P, Garcia-Tsao G. Renal dysfunction is the most important independent predictor of mortality in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:260.
40. Karvellas CJ, Abraldes JG, Arabi YM, et al. Appropriate and timely antimicrobial therapy in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis-associated septic shock: a retrospective cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41:747.
41. Titó L, Rimola A, Ginès P, et al. Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors. Hepatology 1988; 8:27.
42. Andreu M, Sola R, Sitges-Serra A, et al. Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology 1993; 104:1133.
43. Hung TH, Tsai CC, Hsieh YH, Tsai CC. The long-term mortality of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients: A 3-year nationwide cohort study. Turk J Gastroenterol 2015; 26:159.
44. Rasaratnam B, Kaye D, Jennings G, et al. The effect of selective intestinal decontamination on the hyperdynamic circulatory state in cirrhosis. A randomized trial. Ann Intern Med 2003; 139:186.
45. Runyon BA, Antillon MR, Montano AA. Effect of diuresis versus therapeutic paracentesis on ascitic fluid opsonic activity and serum complement. Gastroenterology 1989; 97:158.
46. Goel GA, Deshpande A, Lopez R, et al. Increased rate of spontaneous bacterial peritonitis among cirrhotic patients receiving pharmacologic acid suppression. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:422.
47. Deshpande A, Pasupuleti V, Thota P, et al. Acid-suppressive therapy is associated with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28:235.
48. Terg R, Casciato P, Garbe C, et al. Proton pump inhibitor therapy does not increase the incidence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: a multicenter prospective study. J Hepatol 2015; 62:1056.
49. Runyon BA. Low-protein-concentration ascitic fluid is predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1986; 91:1343.
50. Soriano G, Guarner C, Teixidó M, et al. Selective intestinal decontamination prevents spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1991; 100:477.
51. Ginés P, Rimola A, Planas R, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1990; 12:716.
52. Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, et al. Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic inpatients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Scand J Gastroenterol 2003; 38:193.
53. Grangé JD, Roulot D, Pelletier G, et al. Norfloxacin primary prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic patients with ascites: a double-blind randomized trial. J Hepatol 1998; 29:430.
54. Soriano G, Guarner C, Tomás A, et al. Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992; 103:1267.
55. Terg R, Fassio E, Guevara M, et al. Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a randomized, placebo-controlled study. J Hepatol 2008; 48:774.
56. Fernández J, Navasa M, Planas R, et al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology 2007; 133:818.
57. Runyon BA, Borzio M, Young S, et al. Effect of selective bowel decontamination with norfloxacin on spontaneous bacterial peritonitis, translocation, and survival in an animal model of cirrhosis. Hepatology 1995; 21:1719.
58. Ortiz J, Vila MC, Soriano G, et al. Infections caused by Escherichia coli resistant to norfloxacin in hospitalized cirrhotic patients. Hepatology 1999; 29:1064.
59. Wade JJ, Rolando N, Hayllar K, et al. Bacterial and fungal infections after liver transplantation: an analysis of 284 patients. Hepatology 1995; 21:1328.
60. Tandon P, Delisle A, Topal JE, Garcia-Tsao G. High prevalence of antibiotic-resistant bacterial infections among patients with cirrhosis at a US liver center. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:1291.
61. Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila F, et al. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding – an updated Cochrane review. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:509.
62. Rolando N, Gimson A, Philpott-Howard J, et al. Infectious sequelae after endoscopic sclerotherapy of oesophageal varices: role of antibiotic prophylaxis. J Hepatol 1993; 18:290.
63. Lo GH, Lai KH, Shen MT, Chang CF. A comparison of the incidence of transient bacteremia and infectious sequelae after sclerotherapy and rubber band ligation of bleeding esophageal varices. Gastrointest Endosc 1994; 40:675.
64. Singh N, Gayowski T, Yu VL, Wagener MM. Trimethoprim-sulfamethoxazole for the prevention of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: a randomized trial. Ann Intern Med 1995; 122:595.
65. Lontos S, Shelton E, Angus PW, et al. A randomized controlled study of trimethoprim-sulfamethoxazole versus norfloxacin for the prevention of infection in cirrhotic patients. J Dig Dis 2014; 15:260.
66. Novella M, Solà R, Soriano G, et al. Continuous versus inpatient prophylaxis of the first episode of spontaneous bacterial peritonitis with norfloxacin. Hepatology 1997; 25:532.
67. Rolachon A, Cordier L, Bacq Y, et al. Ciprofloxacin and long-term prevention of spontaneous bacterial peritonitis: results of a prospective controlled trial. Hepatology 1995; 22:1171.
68. Terg R, Llano K, Cobas SM, et al. Effects of oral ciprofloxacin on aerobic gram-negative fecal flora in patients with cirrhosis: results of short- and long-term administration, with daily and weekly dosages. J Hepatol 1998; 29:437.
69. Nguyen N, et al. Doxycycline for the prevention of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 2020; 72:1844A.
70. Saab S, Hernandez JC, Chi AC, Tong MJ. Oral antibiotic prophylaxis reduces spontaneous bacterial peritonitis occurrence and improves short-term survival in cirrhosis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009; 104:993.
71. Loomba R, Wesley R, Bain A, et al. Role of fluoroquinolones in the primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:487.
72. Moreau R, Elkrief L, Bureau C, et al. Effects of Long-term Norfloxacin Therapy in Patients With Advanced Cirrhosis. Gastroenterology 2018; 155:1816.