Gãy xương vừng của bàn chân

Xương hạt đậu được tìm thấy nằm chôn vùi trong gân gần nhiều khớp. Chúng có chức năng bảo vệ gân và tăng cường hiệu ứng cơ học của nó. Hầu hết các xương hạt đậu đều nhỏ và giống hạt mè; nghĩa của gốc Hy Lạp của từ này là “hình dạng giống hạt mè.” Hai xương hạt đậu lớn nhất ở bàn chân nằm gần khớp đốt bàn ngón chân thứ nhất (MTP) và dễ bị gãy.

Bài đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận về các trường hợp gãy xương hạt đậu ở bàn chân ở người lớn. Các loại gãy xương bàn chân khác được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Gãy ngón chân ở người lớn” và “Gãy xương do căng thẳng của thân đốt bàn ngón chân” và “Gãy thân đốt bàn ngón chân”.)

Có hai xương tròn tương đối lớn nằm gần khớp đốt bàn ngón chân cái (MTP) (hình ảnh 1). Chấn thương các xương tròn này chiếm 12 phần trăm chấn thương phức hợp ngón chân cái 1. Các xương tròn nhỏ đôi khi được tìm thấy ở các vị trí khác trên bàn chân, đáng chú ý nhất là bên dưới khớp MTP thứ năm (hình ảnh 2A-C). Những xương tròn nhỏ hơn này hiếm khi có ý nghĩa lâm sàng (hình 1A-C).

Các xương tròn của khớp MTP thứ nhất được nhúng trong gân cơ gấp ngón cái ngắn và cho phép tăng gấp mu bàn chân của MTP. Chúng cũng tham gia vào việc hấp thụ sốc, giảm ma sát và bảo vệ gân 2. Xương tròn mặt trong (tức là xương chày) được cho là chịu lực lớn hơn trong chu kỳ đi bộ bình thường và thường bị gãy do lực trực tiếp hoặc căng thẳng tích lũy 3,4. Xương tròn mặt ngoài (tức là xương mác) ít bị chấn thương hơn nhiều.

Điều quan trọng cần nhận biết là các xương tròn đôi khi là “partite” (chia thành nhiều phần), tức là một xương tròn được tạo thành từ hai hoặc ba mảnh riêng biệt (hình ảnh 3). Một nghiên cứu trên 35 bàn chân xác chết cho thấy tỷ lệ xương tròn partite là 11,1 phần trăm 5. Phát hiện này tương đương với các nghiên cứu khác. Xương tròn partite thường là hai bên. Do đó, các góc so sánh hai bên đôi khi hữu ích trong việc phân biệt xương tròn partite với xương tròn bị gãy. (Xem ‘Xương tròn partite’ bên dưới.)

Các cú đánh trực tiếp và tình trạng tăng gấp mu bàn chân cưỡng bức có thể dẫn đến gãy xương ngồi cấp tính. Tuy nhiên, gãy xương do căng thẳng phổ biến hơn 4. (Xem “Tổng quan về chấn thương do căng xương và gãy xương do căng thẳng”.)

Một nghiên cứu cho thấy chấn thương xương ngồi xảy ra phổ biến nhất khi chạy đường dài và trong các môn thể thao đòi hỏi tăng tốc và giảm tốc nhanh, chẳng hạn như quần vợt, bóng vợt, bóng đá, bóng bầu dục, và bóng chuyền 2. Vận động viên múa cũng có nguy cơ 6,7. Một đánh giá hồi cứu năm năm trên 58 bệnh nhân từ 9 đến 21 tuổi bị gãy xương ngồi cho thấy những chấn thương này xảy ra thường xuyên hơn nhiều ở nữ giới 8. Các hoạt động liên quan phổ biến nhất là nhảy múa, chạy bộ và thể dục dụng cụ. Một đánh giá hồ sơ liên quan đến 683 vận động viên trẻ bị chấn thương xương ngồi cho thấy mặc dù viêm xương ngồi là chẩn đoán phổ biến nhất, nhưng 16,6 phần trăm bị gãy xương do căng thẳng xương ngồi và 7,3 phần trăm bị gãy xương ngồi cấp tính 9.

Bệnh nhân bị gãy xương do căng thẳng xương vòng thường than phiền về cơn đau khó xác định vị trí quanh khớp đốt bàn ngón chân cái (MTP) trong vài tuần. Sưng tấy thường không xuất hiện cho đến khi chấn thương tiến triển. Ban đỏ thường vắng mặt.

Thông thường, bệnh nhân không thể xác định vị trí cơn đau cho đến khi bác sĩ khám trực tiếp sờ vào xương vòng bị thương. Gấp mu bàn chân thụ động của khớp MTP cái có thể gây đau trong trường hợp gãy xương vòng. Nếu cử động này không gây đau và nghi ngờ gãy xương, một số người đề xuất giữ khớp MTP ở vị trí gấp mu bàn chân tối đa và sờ sâu khu vực nghi ngờ, trong khi bệnh nhân cố gắng gập lòng bàn chân ngón chân cái 10.

Chẩn đoán sơ bộ viêm xương vòng được đưa ra nếu các điều kiện sau được đáp ứng 2:

Tuy nhiên, nếu nghỉ ngơi và nẹp giày không giải quyết được cơn đau trong hai đến bốn tuần, cần xem xét các chẩn đoán khác, chẳng hạn như gãy xương vòng nhẹ.

Các trường hợp gãy xương hạt trán thường là dạng ngang (hình ảnh 4A-B) 11. Tương tự như gãy xương thuyền, gãy xương hạt trán có thể không rõ trên phim X-quang ban đầu. Cần lặp lại phim X-quang sau hai tuần điều trị dự phòng nếu nghi ngờ mạnh mẽ về gãy xương nhưng các nghiên cứu ban đầu âm tính.

Nếu nguyên nhân gây triệu chứng vẫn chưa rõ, có thể cần chụp cộng hưởng từ (MRI) để chẩn đoán xác định. MRI là phương thức được ưu tiên sau phim X-quang thông thường. Mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngang là hữu ích nhất để đánh giá các hạt trán. Tuy nhiên, các phát hiện của MRI có thể không đặc hiệu và do đó khó diễn giải. Phù tủy xương có thể gợi ý gãy xương do căng thẳng, nhưng viêm hạt trán cũng có thể gây ra các phát hiện tương tự 12. Một lựa chọn khác là chụp cắt lớp vi tính độ phân giải siêu cao (CT). CT tốt nhất để chụp ảnh xương bè và xương vỏ 13.

Có thể thực hiện chụp X-quang hoặc MRI so sánh hai bên để phân biệt xương hạt đậu dạng chia đôi với gãy xương khi phim X-quang không rõ ràng. Gãy xương ít có khả năng xảy ra nếu cảm giác đau tối thiểu và phim X-quang so sánh cho thấy xương hạt đậu dạng chia đôi với vẻ ngoài tương tự. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng xương hạt đậu dạng chia đôi vẫn có thể bị gãy. Những vết gãy như vậy thường chỉ gây đau nhẹ tại điểm cho đến khi quá trình lành thương bắt đầu.

Chẩn đoán xác định gãy xương hạt đậu được thực hiện bằng chẩn đoán hình ảnh, thường là X-quang thường quy. Gãy xương hạt đậu xảy ra phổ biến nhất ở các vận động viên chạy đường dài và những người tham gia các môn thể thao đòi hỏi tăng tốc và giảm tốc nhanh. Chẩn đoán được nghi ngờ lâm sàng ở những bệnh nhân than phiền đau khu trú kém quanh khớp đốt bàn ngón chân cái (MTP) trong vài tuần. Thông thường, cơn đau bắt nguồn từ gãy xương do căng thẳng và có khởi phát từ từ; gãy xương do tăng gấp muộn cưỡng bức gây đau cấp tính. Thường thì, bệnh nhân không thể xác định vị trí cơn đau cho đến khi bác sĩ khám trực tiếp sờ vào xương hạt đậu bị thương. Giãn khớp đốt bàn ngón chân cái (MTP) thụ động có thể gây đau.

Chẩn đoán phân biệt của gãy xương hạt đậu bao gồm các tình trạng sau:

Chỉ tiền sử và khám lâm sàng là không đủ để phân biệt gãy xương hạt đậu với viêm hạt đậu, viêm bao hoạt dịch, hoại tử xương và bệnh lý gân gấp ngón cái ngắn. Kẹt thần kinh ngón gan lòng bàn chân biểu hiện bằng cơn đau vòm lòng bàn chân gần có thể lan ra các ngón chân. Bong gân khớp MTP đầu tiên, viêm màng hoạt dịch và viêm khớp MTP có thể đi kèm với tràn dịch khớp MTP đầu tiên. Gãy phalanx gần và gãy đốt xa bàn ngón xuất hiện cấp tính với sưng và bầm tím lan tỏa ở ngón chân cái hoặc bàn chân trước.

Các nghiên cứu X-quang là cần thiết để phân biệt các tình trạng được liệt kê ở trên với gãy xương hạt đậu. Nếu X-quang thường không cho kết quả nhưng nghi ngờ gãy xương dựa trên các lý do lâm sàng, có thể cần chụp ảnh nâng cao để xác định chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt và cách tiếp cận bệnh nhân bị đau bàn chân trước được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đau bàn chân trước ở người lớn: Đánh giá, chẩn đoán và quản lý các nguyên nhân phổ biến”.)

Gãy xương hở cần được giới thiệu khẩn cấp. Gãy xương hạt trilia di lệch, vốn hiếm gặp, cũng nên được giới thiệu. Việc giới thiệu sớm cũng có thể thích hợp cho các vận động viên, vũ công và các bệnh nhân khác lo lắng muốn trở lại hoạt động đầy đủ.

Đối với các trường hợp gãy xương không di lệch, nên giới thiệu nếu việc lành thương chưa xảy ra sau bốn đến sáu tháng (không liền xương) hoặc nếu các triệu chứng vẫn còn khó chịu sau bốn đến sáu tháng. Bệnh nhân cần được giới thiệu có thể được gửi đến bác sĩ chuyên khoa bàn chân (podiatrist) hoặc bác sĩ chỉnh hình (orthopedist), tùy thuộc vào sự sẵn có và chuyên môn tại địa phương. Các bác sĩ chuyên khoa bàn chân thường có nhiều kinh nghiệm hơn trong cả chăm sóc bảo tồn và phẫu thuật các chấn thương hạt trilia, ngoại trừ các bác sĩ chỉnh hình chuyên về bàn chân và cổ chân.

Các bác sĩ có thể điều trị gãy xương hạt trilia bằng nhiều cách khác nhau. Tránh các hoạt động được cho là nguyên nhân gây gãy xương là phương pháp chung cho tất cả các cách tiếp cận. Ngoài ra, một số loại đệm hoặc giày chỉnh hình cũng được sử dụng, bao gồm 4,8:

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng thường quyết định phương pháp nào được chọn. Nếu bệnh nhân không đau khi chịu trọng lượng, một số người điều trị bằng nẹp chỉnh hình đúc trong sáu đến tám tuần 14. Đối với các trường hợp gãy xương chấn thương cấp tính hoặc gãy xương do căng thẳng có triệu chứng nặng, một số người khuyên bó bột trong ba đến bốn tuần sau đó là giày đế cứng và đệm 5. Những người khác khuyên không chịu trọng lượng trong ba đến bốn tuần đầu, nhưng mức độ bảo vệ này là không cần thiết trong hầu hết các trường hợp 11.

Phương pháp điều trị tối ưu vẫn còn gây tranh cãi. Một số tác giả tuyên bố rằng điều trị bảo tồn kéo dài bằng cách bất động là không hiệu quả trong điều trị gãy xương hạt trilia 2,15, trong khi những người khác khuyên bó bột không chịu trọng lượng trong sáu tuần với ngón chân ở tư thế gấp lòng bàn chân 16. Tuy nhiên, trước khi phẫu thuật, điều trị bảo tồn bằng cách sử dụng một trong các phương pháp mô tả ở trên dường như là hợp lý. Chúng tôi khuyên nên sử dụng biện pháp can thiệp ít xâm lấn và ít tốn kém nhất để đạt được kiểm soát cơn đau thỏa đáng khi đi lại. Thông thường, điều trị bằng đệm chữ C hoặc chữ O và giày đế cứng mang lại kết quả thỏa đáng.

Thuốc giảm đau không opioid có thể được sử dụng để giúp kiểm soát cơn đau. Trong khi một số tác giả khuyên dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) để điều trị cơn đau do gãy xương do căng thẳng 17, những người khác đã đặt câu hỏi về việc sử dụng chúng 18. Ảnh hưởng của NSAIDs đối với quá trình lành xương được thảo luận riêng. (Xem “NSAIDs không chọn lọc: Tổng quan về tác dụng phụ”, phần ‘Lành thương chấn thương cơ xương’.)

Cơn đau đáng kể khi đi lại có thể được giảm bằng cách tối đa hóa việc sử dụng các biện pháp can thiệp vật lý như nẹp chỉnh hình. Cơn đau khi nghỉ ngơi có thể được giảm bằng thuốc khác NSAIDs, chẳng hạn như acetaminophen.

Việc đệm, sử dụng giày đế cứng, hoặc cố định nên được tiếp tục trong sáu đến tám tuần 4. Việc theo dõi được thực hiện sau một đến hai tuần chẩn đoán và hàng tháng sau đó. Không hiếm khi các trường hợp gãy xương ngồi vẫn gây đau trong vài tháng.

Nhìn chung, kết quả thường tốt, đặc biệt ở các vận động viên trẻ. Dữ liệu quan sát cho thấy việc chăm sóc bảo tồn dẫn đến kết quả tốt ở khoảng 90% vận động viên trẻ, với 85% quay lại thể thao của họ, mặc dù có thể cần nhiều tháng 8.

Nếu cơn đau dai dẳng và vết gãy không lành, mục tiêu điều trị sẽ thay đổi từ việc chữa lành xương sang giảm đau. Điều này có thể bao gồm việc cắt bỏ một phần xương ngồi. Không rõ khi nào nên thay đổi ưu tiên điều trị này. Một số chẩn đoán không hợp nhất vĩnh viễn của xương ngồi nếu không có sự lành thương nào xảy ra sau sáu tháng bị gãy 10. Do đó, nên giới thiệu khám nếu các triệu chứng đáng kể vẫn còn sau bốn đến sáu tháng chẩn đoán.

Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm cắt bỏ một phần xương ngồi, ghép xương, hoặc cắt bỏ hoàn toàn xương ngồi trong các trường hợp liên quan đến hoại tử vô mạch 10. Không khuyến nghị cắt bỏ hoàn toàn cả hai xương ngồi, vì điều này có thể dẫn đến biến dạng gây tàn tật (còn gọi là “ngón chân co”) 14.

Sau giai đoạn điều trị ban đầu từ sáu đến tám tuần, bệnh nhân có thể trở lại các hoạt động khi các triệu chứng cho phép. Đau nhẹ dai dẳng có thể được điều trị bằng miếng đệm để giảm tải cho xương bánh chè. Bệnh nhân nên được hướng dẫn tăng cường hoạt động của họ bằng không quá 10 phần trăm mỗi tuần. Tăng đột ngột về khối lượng hoặc cường độ hoạt động có thể dẫn đến tái phát các vết nứt do căng thẳng. Bệnh nhân nên giảm hoạt động ngay lập tức nếu các triệu chứng tăng lên và tìm kiếm đánh giá lại nếu chúng kéo dài.

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về các loại gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách bó bột), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. McBryde AM Jr, Anderson RB. Sesamoid foot problems in the athlete. Clin Sports Med 1988; 7:51.
2. Richardson EG. Injuries to the hallucal sesamoids in the athlete. Foot Ankle 1987; 7:229.
3. Jahss MH. The sesamoids of the hallux. Clin Orthop Relat Res 1981; :88.
4. Hockenbury RT. Forefoot problems in athletes. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:S448.
5. Scranton PE Jr, Rutkowski R. Anatomic variations in the first ray: Part II. Disorders of the sesamoids. Clin Orthop Relat Res 1980; :256.
6. Ivanova V, Todd NW, Yurgelon J. Dance-Related Foot and Ankle Injuries and Pathologies. Clin Podiatr Med Surg 2023; 40:193.
7. Kadel N. Foot and ankle problems in dancers. Phys Med Rehabil Clin N Am 2014; 25:829.
8. Stein CJ, Sugimoto D, Slick NR, et al. Hallux sesamoid fractures in young athletes. Phys Sportsmed 2019; 47:441.
9. Sugimoto D, Gearhart MG, Kobelski GP, et al. Hallux Sesamoid Injury Characteristics in Young Athletes Presented to the Sports Medicine Clinic. Clin J Sport Med 2022; 32:e276.
10. Weiss JS. Fracture of the medial sesamoid bone of the great toe: controversies in therapy. Orthopedics 1991; 14:1003.
11. Eiff, MP, Hatch, RL, Calmbach, WL. Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, Saunders, Philadelphia, PA 2003.
12. Wall J, Feller JF. Imaging of stress fractures in runners. Clin Sports Med 2006; 25:781.
13. Lombard C, Gillet R, Rauch A, et al. Hallux sesamoid complex imaging: a practical diagnostic approach. Skeletal Radiol 2020; 49:1889.
14. Mittlmeier T, Haar P. Sesamoid and toe fractures. Injury 2004; 35 Suppl 2:SB87.
15. Van Hal ME, Keene JS, Lange TA, Clancy WG Jr. Stress fractures of the great toe sesamoids. Am J Sports Med 1982; 10:122.
16. Pfahl K, Weber C, Walther M. Posttraumatic Pathologies of the First Metatarsophalangeal Joint. Foot Ankle Clin 2025; 30:157.
17. Sanderlin BW, Raspa RF. Common stress fractures. Am Fam Physician 2003; 68:1527.
18. Stovitz SD, Arendt EA. NSAIDs should not be used in treatment of stress fractures. Am Fam Physician 2004; 70:1452, 1454.