Tăng cường đào thải chất độc

Quản lý bệnh nhân bị ngộ độc bắt đầu bằng việc đánh giá kỹ lưỡng, nhận biết rằng đã xảy ra ngộ độc, xác định tác nhân liên quan, đánh giá mức độ nghiêm trọng và dự đoán độc tính. Điều trị bao gồm cung cấp chăm sóc hỗ trợ, ngăn ngừa hấp thụ chất độc và, khi thích hợp, sử dụng thuốc giải và các biện pháp can thiệp khác để tăng cường đào thải chất độc.

Các phương pháp tăng tốc độ đào thải chất độc sau khi nuốt phải chất độc được xem xét tại đây. Các vấn đề chung liên quan đến quản lý việc nuốt phải chất độc, các vấn đề cụ thể liên quan đến khử nhiễm đường tiêu hóa và làm rỗng dạ dày, cũng như chẩn đoán và quản lý các loại ngộ độc cụ thể được thảo luận riêng:

Các kỹ thuật loại bỏ tăng cường có thể đẩy nhanh việc loại bỏ độc tố, nhưng ít nghiên cứu đã điều tra xem chúng có thực sự rút ngắn thời gian độc tính lâm sàng và/hoặc cải thiện kết quả lâm sàng hay không. Các phương pháp chính để tăng cường loại bỏ độc tố được liệt kê trong bảng (bảng 1).

Các chỉ định chung cho các kỹ thuật loại bỏ tăng cường bao gồm:

Trong mọi trường hợp, lợi ích dự kiến của việc sử dụng kỹ thuật loại bỏ tăng cường phải được cân nhắc kỹ lưỡng so với nguy cơ biến chứng tiềm ẩn liên quan đến kỹ thuật đó.

Than hoạt tính liều nhiều than hoạt tính (MDAC) là một phương pháp thường được sử dụng để tăng cường loại bỏ độc tố và có thể đóng vai trò quan trọng trong các trường hợp ngộ độc cụ thể. MDAC và các phương pháp khác để khử độc đường tiêu hóa được thảo luận chi tiết ở các phần riêng. (Xem “Khử độc đường tiêu hóa ở bệnh nhân bị ngộ độc”, phần về ‘Than hoạt tính liều nhiều’.)

Các hạt mang điện tích này không hòa tan trong lipid và không thể dễ dàng di chuyển ngược qua biểu mô thận. Điều này dẫn đến sự tăng đáng kể trong việc bài tiết thuốc.

Việc nâng độ pH nước tiểu lên 7.5 đến 8.0 ở bệnh nhân bị ngộ độc axit yếu (như salícylat và phenobarbital) sẽ đẩy phản ứng thứ nhất sang phải, tạo ra sự gia tăng mong muốn về nồng độ muối mang điện tích (A-). Điều quan trọng là phenobarbital là barbiturat duy nhất được chỉ định kiềm hóa, vì các barbiturat tác dụng ngắn được chuyển hóa ở gan, chứ không được loại bỏ qua thận 3,4.

Từng sử dụng việc làm axit hóa nước tiểu (pH nước tiểu dưới 5.5) bằng amoni clorua hoặc axit ascorbic để điều trị ngộ độc bazơ yếu như amphetamin, quinidine, hoặc phencyclidine. Tuy nhiên, phương pháp này đã bị loại bỏ, vì hiệu quả chưa được thiết lập và có thể xảy ra độc tính do y tế (từ tình trạng nhiễm toan nặng).

Kiềm hóa nước tiểu có thể hữu ích trong việc giúp loại bỏ các loại thuốc được liệt kê trong bảng sau (bảng 2). Lợi tiểu bằng dịch đẳng trương có thể tăng cường loại bỏ các loại thuốc được liệt kê ở đây: (bảng 3)

Quá trình lâm sàng của bệnh nhân ngộ độc phenobarbital có thể được cải thiện bằng việc sử dụng kiềm hóa nước tiểu 2,6. Một nghiên cứu trên 16 bệnh nhân ngộ độc phenobarbital cho thấy việc sử dụng đồng thời cả kiềm hóa nước tiểu và MDAC đã tăng gấp đôi tốc độ đào thải và rút ngắn thời gian bất tỉnh tới 50% so với bệnh nhân chỉ nhận chăm sóc hỗ trợ 2. Không có dữ liệu tương đương nào cho thấy kết quả lâm sàng được cải thiện khi sử dụng kiềm hóa nước tiểu trong các loại ngộ độc khác 5.

Kiềm hóa nước tiểu là phương pháp đơn hiệu quả nhất, không kém quá trình lọc máu, để tăng cường đào thải salicylate, tạo ra thời gian bán thải đào thải trung bình là 5 giờ so với thời gian bán thải là 8 và 19 giờ ở bệnh nhân được điều trị bằng lợi tiểu bằng dung dịch natri clorua đẳng trương hoặc chăm sóc hỗ trợ tiêu chuẩn, tương ứng 7. (Xem “Ngộ độc Salicylate (aspirin): Quản lý”, phần ‘Kiềm hóa huyết thanh và nước tiểu’.)

Một số bệnh viện đã gặp tình trạng thiếu hụt natri bicacbonat. Trong những trường hợp như vậy, natri axetat có thể được sử dụng làm chất thay thế 8. Bolus natri axetat có khả năng nguy hiểm và không được dùng. Đối với bệnh nhân bị ngộ độc, natri axetat 1 mEq/kg trọng lượng cơ thể được truyền tĩnh mạch (IV) trong 15 đến 20 phút, sau đó là truyền với tốc độ gấp đôi tốc độ duy trì. Tương tự như natri bicacbonat, dung dịch dùng để truyền liên tục được pha loãng bằng cách pha 150 mEq natri axetat vào 1 lít D5W. Tất cả các phép đo và biện pháp phòng ngừa cơ bản khác phải được tuân thủ như trên.

Acetazolamide không nên được sử dụng để kiềm hóa nước tiểu. Acetazolamide làm tăng pH nước tiểu và giảm pH toàn thân, điều này có thể gây suy giảm lâm sàng trong một số trường hợp. Theo dõi chặt chẽ pH máu và nước tiểu, điện giải, tình trạng hô hấp và lượng nước tiểu là rất quan trọng khi thực hiện các thủ thuật lợi tiểu và kiềm hóa nước tiểu. (Xem “Ngộ độc Salicylate (aspirin): Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, phần ‘Nhi khoa’ và “Ngộ độc Salicylate (aspirin): Quản lý”.)

Điều trị ngoài cơ thể (ECTR) các trường hợp ngộ độc bao gồm việc sử dụng một nhóm các phương thức khác nhau để thúc đẩy loại bỏ chất độc và hỗ trợ hoặc thay thế tạm thời chức năng của một cơ quan quan trọng. Các phương thức ECTR bao gồm lọc máu, lọc huyết tương, lọc máu và lọc huyết tương, trao đổi huyết tương điều trị, truyền máu thay thế, và lọc phúc mạc. Các phương thức ECTR chỉ được sử dụng trong 0,1 phần trăm các trường hợp ngộ độc 9,10.

Kể từ năm 2012, các khuyến nghị đồng thuận dựa trên bằng chứng và chuyên gia về ECTR cho một số chất độc đã được công bố bởi nhóm công tác Điều trị Ngoài cơ thể trong Ngộ độc (EXTRIP). Nhóm chuyên gia quốc tế này chủ yếu khuyến nghị lọc máu là ECTR ưu tiên cho ngộ độc nặng do barbiturate tác dụng kéo dài, ethylene glycol, methanol, lithium, metformin, salicylate, theophylline, thallium, và valproic acid; và không khuyến nghị ECTR cho ngộ độc do thuốc chống trầm cảm vòng, thuốc chẹn kênh canxi, digoxin, methotrexate, propranolol, chloroquine, hydroxychloroquine, và quinine 11-28. Theo nhóm công tác này, ECTR được gợi ý cho các trường hợp chọn lọc ngộ độc acetaminophen, carbamazepine, và isoniazid nặng và có thể hợp lý đối với độc tính phenytoin nặng 15,21,23,25,29. Tính đến năm 2021, nhóm công tác này đã bổ sung khuyến nghị ECTR cho bệnh nhân bị độc tính nặng từ gabapentinoid (ví dụ: gabapentin, pregabalin), sotalol, atenolol, và baclofen những người cũng bị suy giảm chức năng thận đồng thời 30-32. Chi tiết về ECTR và các khía cạnh quản lý khác đối với các chất độc này được tìm thấy trong các chủ đề dành riêng cho loại ngộ độc đó.

Huyết lọc đề cập đến sự lưu thông máu qua một mạch ngoài cơ thể chứa chất hấp phụ như than hoạt tính hoặc nhựa polystyrene. Trái ngược với mạch lọc máu, các thiết bị huyết lọc chứa các màng xốp cao, mỏng và chất hấp phụ cung cấp diện tích bề mặt lớn để liên kết trực tiếp với độc tố 36. Tốc độ thanh thải cao hơn với huyết lọc so với lọc máu nếu chất hấp phụ liên kết với độc tố đã hấp thụ; tỷ lệ chiết xuất của huyết lọc xấp xỉ 1,0 đối với một số chất độc, và tốc độ thanh thải thuốc gần với tốc độ dòng máu qua mạch huyết lọc. Việc sử dụng lọc máu hoặc huyết lọc để điều trị các loại ngộ độc cụ thể được thảo luận trong các chủ đề dành riêng cho các chất độc đó.

Lọc máu gián đoạn vẫn là lựa chọn ECTR hàng đầu, thay vì liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT), do tốc độ loại bỏ độc tố nhanh hơn trong giai đoạn đầu điều trị, khi việc giảm thiểu phơi nhiễm và phân bố độc tố là cực kỳ quan trọng. Ngoài ra, lọc máu vẫn phổ biến hơn trên toàn thế giới và ít tốn kém hơn CRRT 34,37,38. Việc sử dụng CRRT được thảo luận riêng. (Xem ‘Liệu pháp thay thế thận liên tục (huyết lọc)’ bên dưới.)

Thẩm tách phúc mạc kém hiệu quả hơn nhiều so với lọc máu hoặc huyết lọc, và hiếm khi, nếu có, được chỉ định trong chăm sóc bệnh nhân ngộ độc.

Tính hữu ích của lọc máu và lọc máu qua màng (hemoperfusion) bị hạn chế khi thuốc không tập trung trong dịch ngoại bào do độ hòa tan lipid cao và/hoặc liên kết mô chặt chẽ. Những đặc điểm này có mặt ở thuốc chống trầm cảm ba vòng, digoxin, và thuốc chẹn kênh canxi. (Xem “Ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng” và “Ngộ độc Digitalis (glycoside tim)” và “Ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi”.)

Lọc máu loại bỏ các chất chuyển hóa độc hại của methanol và ethylene glycol, điều chỉnh các bất thường về axit-bazơ, và giảm các di chứng cơ quan cuối và tỷ lệ tử vong liên quan đến các loại ngộ độc này 36,39-41. Mặc dù lọc máu loại bỏ ethylene glycol và methanol hiệu quả, lọc máu không thường được chỉ định khi không có tình trạng nhiễm toan, vì fomepizole ngăn chặn hiệu quả sự kích hoạt của các alcohol này thành các loài axit độc hại 42,43. Điều trị bằng lọc máu sớm trong quá trình chăm sóc có thể thận trọng và hiệu quả về chi phí đối với bệnh nhân ngộ độc methanol có nồng độ huyết thanh cao nhưng không bị nhiễm toan vì sự thanh thải nội sinh methanol ở những người được điều trị bằng fomepizole là chậm. (Xem “Ngộ độc methanol và ethylene glycol: Dược lý, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Lọc máu làm tăng đáng kể tốc độ loại bỏ isopropanol, salicylate, theophylline, và lithium, mặc dù dữ liệu về các điểm cuối lâm sàng còn thưa thớt 36,44-47. Một đánh giá hệ thống năm 2015 ủng hộ việc sử dụng lọc máu để loại bỏ metformin trong trường hợp quá liều 11. (Xem “Ngộ độc isopropanol” và “Ngộ độc salicylate (aspirin): Biểu hiện lâm sàng và đánh giá” và “Ngộ độc theophylline” và “Ngộ độc lithium”.)

Các thuốc hấp phụ bởi than hoạt tính có thể được loại bỏ bằng lọc máu qua màng, và tốc độ loại bỏ có thể vượt quá mức đạt được bằng lọc máu. Ví dụ, tỷ lệ loại bỏ theophylline bằng lọc máu là khoảng 50 phần trăm so với 99 phần trăm lúc bắt đầu lọc máu qua màng (trước khi hộp lọc bão hòa). Vì tỷ lệ loại bỏ chỉ phản ánh phần trăm loại bỏ thuốc được đưa đến màng lọc hoặc hộp lọc máu qua màng; các kỹ thuật này chỉ loại bỏ một phần nhỏ tải lượng thuốc trong cơ thể có kho dự trữ lớn. (Xem “Ngộ độc theophylline”.)

Tuy nhiên, tỷ lệ loại bỏ và tốc độ thanh thải cao không nhất thiết dự đoán kết quả lâm sàng được cải thiện. Chưa có nghiên cứu lâm sàng có kiểm soát nào trên bệnh nhân ngộ độc được thực hiện để xác định xem lọc máu qua màng có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong so với các biện pháp hỗ trợ hay không. Bằng chứng về hiệu quả lâm sàng của lọc máu qua màng dựa trên dữ liệu dược động học thuận lợi, nghiên cứu động vật, báo cáo ca bệnh giai thoại, chuỗi ca bệnh và các nghiên cứu hồi cứu không kiểm soát. Ba nghiên cứu lâm sàng đã so sánh hồi cứu lọc máu qua màng với chăm sóc hỗ trợ đối với ngộ độc từ nhiều loại thuốc khác nhau, nhưng không cho phép đưa ra kết luận chắc chắn về hiệu quả tương đối của các chiến lược quản lý khác nhau 48-50.

Lọc máu bằng huyết tương có thể được xem xét sử dụng trong trường hợp ngộ độc nặng từ các chất độc được liệt kê trong bảng sau (bảng 5). Phương pháp này hiệu quả hơn đáng kể so với lọc máu trong việc tăng cường thanh thải theophylline nhưng liên quan đến tỷ lệ biến chứng cao hơn và không có sẵn ở hầu hết các trung tâm y tế 51. Nếu lọc máu bằng huyết tương có sẵn, nó được ưu tiên hơn lọc máu đối với các chất này, nhưng lọc máu là một phương án thay thế chấp nhận được.

Để thực hiện CRRT, máu được bơm bằng áp lực động mạch (CAVH) hoặc tĩnh mạch (CVVΗ) của bệnh nhân, hoặc bằng máy lọc máu được gắn vào mạch (CAVHD, CVVHD). Máu đi vào mạch lọc thẩm tách sẽ đi qua các bộ lọc (màng tấm hoặc sợi rỗng) có các lỗ lớn, và một dịch siêu lọc được hình thành, kéo theo các chất tan có trọng lượng phân tử lên đến 50.000 dalton (tùy thuộc vào kích thước lỗ của bộ lọc thẩm tách). Các tế bào và chất tan lớn hơn kích thước lỗ sẽ ở lại trong máu và trở về tuần hoàn.

Trái ngược với lọc máu hoặc lọc máu bằng thẩm tách, CAVH được thúc đẩy bởi huyết áp của bệnh nhân và do đó có thể chạy liên tục. Tốc độ loại bỏ dịch, tương đương với tốc độ thanh thải thuốc của huyết tương, có thể vượt quá 100 mL/giờ; do đó, thay thế dịch là một thành phần thiết yếu của phác đồ lọc thẩm tách. Hemofiltration thường được thực hiện dưới dạng CVVΗ hoặc CVVHD, thay vì CAVΗ hoặc CAVΗD.

Nhìn chung, CRRT có tốc độ thanh thải thấp hơn so với lọc máu thông thường. Ưu điểm của CRRT là khả năng áp dụng ở những bệnh nhân không ổn định huyết động và khả năng được thiết lập và vận hành bởi nhân viên đơn vị chăm sóc đặc biệt thường xuyên 37. Dữ liệu về loại bỏ thuốc bằng CRRT còn hạn chế 53. Hemofiltration đã được sử dụng để tăng cường loại bỏ aminoglycosides, vancomycin, và phức hợp chelat kim loại, nhưng kỹ thuật này không loại bỏ hiệu quả các loại thuốc liên kết mạnh với protein 54. Nó cũng có thể có lợi cho các trường hợp ngộ độc bằng các loại thuốc có thể tích phân bố lớn, liên kết mô chặt chẽ, hoặc chuyển giao liên ngăn chậm (như procainamide) 37. (Xem “Loại bỏ thuốc trong liệu pháp thay thế thận liên tục”.)

Các biến chứng của hemofiltration bao gồm cục máu đông của bộ lọc và chảy máu do việc sử dụng heparin tiêu chuẩn (hoặc citrate hoặc các phương pháp chống đông máu thay thế). Tổn thất dịch và chất điện giải từ dịch siêu lọc phải được thay thế liên tục.

Truyền máu hoán đổi là việc loại bỏ một lượng máu từ bệnh nhân bị ngộ độc và thay thế bằng một lượng máu toàn phần tương đương; quá trình này thường được lặp lại từ hai đến ba lần. Truyền máu hoán đổi hiếm khi được chỉ định nhưng có thể hữu ích trong điều trị tán huyết nặng (ví dụ, do ngộ độc arsine hoặc natri chlorate), methemoglobinemia nặng, sulfhemoglobinemia nặng (ví dụ, thứ phát do phơi nhiễm hydrogen sulfide), hoặc độc tính thuốc ở trẻ sơ sinh. Các biến chứng của kỹ thuật này bao gồm phản ứng truyền máu, hạ canxi máu ion hóa và hạ thân nhiệt 55. (Xem “Truyền máu khối lượng lớn”.)

Các phương pháp điều trị chất độc khác, có chức năng một phần là tăng cường loại bỏ các chất độc bao gồm: rửa ruột toàn bộ, lọc huyết tương, loại bỏ dịch não tủy, liệu pháp oxy áp suất cao, liệu pháp thải kim loại nặng, liên kết kháng thể-độc tố đặc hiệu, liên kết độc tố tuần hoàn ruột gan, liên kết trao đổi cation trong đường ruột, và liệu pháp nhũ tương lipid tĩnh mạch (bảng 1).