Các tổn thương mạch máu ở trẻ sơ sinh

Các tổn thương mạch máu, bao gồm các khối u mạch máu và dị tật mạch máu, là phổ biến ở trẻ sơ sinh 1. Mặc dù phần lớn các tổn thương này là lành tính và tự giới hạn, một số có thể là một phần của các hội chứng phức tạp hoặc rối loạn hệ thống hoặc có thể liên quan đến các biến chứng.

Các tổn thương mạch máu xuất hiện ở trẻ sơ sinh sẽ được xem xét tại đây. Các tổn thương da sơ sinh và rối loạn da di truyền khác được thảo luận riêng.

Phân loại năm 2018 của Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu các Bất thường Mạch máu chia các bất thường mạch máu thành các nhóm lớn sau 2:

U máu dị tật bẩm sinh được xem xét riêng. (Xem “U máu dị tật bẩm sinh: U máu dị tật bẩm sinh thoái triển nhanh (RICH), u máu dị tật bẩm sinh không thoái triển (NICH), và u máu dị tật bẩm sinh thoái triển một phần (PICH)”.)

U mạch máu cuộn, KNE, và hiện tượng Kasabach-Merritt được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “U mạch máu cuộn, u mạch máu Kaposiform hemangioendothelioma (KHE), và hiện tượng Kasabach-Merritt (KMP)”.)

Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị của granuloma mủ được thảo luận riêng. (Xem “Granuloma mủ (u máu mao mạch tiểu thùy)”.)

Bất thường mạch máu là những dị dạng của quá trình hình thái hóa mạch máu. Không giống như khối u, sự thay mới nội mô là bình thường. Tùy thuộc vào loại mạch máu bị ảnh hưởng và đặc điểm dòng chảy, bất thường mạch máu có thể được chia thành loại lưu lượng thấp (mao mạch, tĩnh mạch, bạch huyết, hoặc kết hợp) và loại lưu lượng cao (động mạch, động tĩnh mạch).

Bất thường mạch máu luôn có mặt khi sinh nhưng thường khó nhận biết lâm sàng và trở nên rõ hơn theo thời gian khi chúng từ từ phát triển tỷ lệ thuận với sự tăng trưởng tổng thể của trẻ sơ sinh. Ngoài ra, còn có tình trạng giãn tiến triển thứ phát do thay đổi dòng máu hoặc bạch huyết, áp lực liên quan đến chấn thương, hoặc thay đổi nội tiết tố như trong giai đoạn dậy thì. Trong hầu hết các trường hợp, bất thường mạch máu là một phát hiện đơn độc nhưng có thể xảy ra trong bối cảnh các rối loạn di truyền và bẩm sinh phức tạp.

Hiếm khi, nevus simplex có thể liên quan đến các rối loạn ngoài da như tật bất thường cột sống (spinal dysraphism), hội chứng Beckwith-Wiedemann, hội chứng dị dạng mao mạch kèm to đầu, hoặc các tình trạng khác 5. (Xem “Hội chứng Beckwith-Wiedemann” và ‘Cutis marmorata telangiectatica congenita’ bên dưới.)

Ở bệnh nhân có nevus simplex thắt lưng cùng, các nghiên cứu hình ảnh để đánh giá tật bất thường cột sống tiềm ẩn được khuyến nghị khi có bất thường thắt lưng cùng khác như g da hoặc hố, u mỡ, mảng tăng lông, hoặc khe mông bị lệch 5. Không rõ liệu chụp ảnh cột sống có nên được thực hiện thường quy ở bệnh nhân nevus simplex thắt lưng cùng cô lập hay không vì nguy cơ bất thường cột sống tiềm ẩn có thể thấp ở nhóm này 7-10. Chúng tôi thường không chụp ảnh bệnh nhân khi không có bất thường thắt lưng cùng khác. (Xem “Tật bất thường cột sống kín: Sinh nguyên và các loại”.)

Ở trẻ sơ sinh, dị dạng tĩnh mạch niêm mạc và da biểu hiện dưới dạng các tổn thương màu xanh, không rõ ràng, có thể nén được (hình 11). Không có tiếng rì rào hay tiếng thổi khi nghe, và khi sờ nắn, vùng da bị ảnh hưởng không ấm hơn so với da xung quanh. Bệnh nhân bị dị dạng tĩnh mạch rộng phát triển tình trạng rối loạn đông máu nội mạch khu trú mạn tính với mức D-dimer tăng cao vĩnh viễn, có thể dẫn đến huyết khối hoặc chảy máu 12.

Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý dị dạng tĩnh mạch được thảo luận riêng. (Xem “Dị dạng tĩnh mạch”.)

Ở trẻ sơ sinh, dị dạng động tĩnh mạch biểu hiện dưới dạng tổn thương giống dị dạng mao mạch (hình 12) hoặc, ít thường xuyên hơn, là các tổn thương sưng đỏ tím (hình 13). Các tổn thương ấm khi sờ và có thể có tiếng rung hoặc tiếng thổi nghe được. (Xem ‘Hội chứng dị dạng mao mạch-dị dạng động tĩnh mạch’ bên dưới.)

CMTC lan tỏa có thể là một đặc điểm của hội chứng Adams-Oliver (MIM #100300), một rối loạn phát triển hiếm gặp đặc trưng bởi aplasia cutis congenita và các khiếm khuyết chi. Trong một đánh giá 78 bệnh nhân mắc CMTC, CMTC lan tỏa ở 17 bệnh nhân (22 phần trăm), và 15 trong số này (88 phần trăm) đáp ứng tiêu chí chẩn đoán hội chứng Adams-Oliver 16. (Xem “Aplasia cutis congenita”, phần ‘Các hội chứng di truyền hoặc dị tật bẩm sinh liên quan’.)

Giống như cutis marmorata (hình 16), nó có thể bị nhấn mạnh bởi cái lạnh. Tuy nhiên, không giống như cutis marmorata, các bất thường da thường không tự hết khi ấm lên và thể hiện hệ mạch máu thô hơn, có thể liên quan đến teo da và loét (hình 17A-B). (Xem “Các tổn thương da ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ”, phần ‘Cutis marmorata’.)

Trong hơn hai phần ba trường hợp, CMTC ảnh hưởng đến các chi (đặc biệt là chân), và có thể bị chênh lệch về kích thước và hình dạng ở khoảng một nửa số trường hợp 14,17. Mặt và thân mình ít bị ảnh hưởng hơn. Các tổn thương là một bên ở 65 phần trăm trường hợp 14. Chúng thường mờ dần hoặc tự hết trong vòng hai năm nhưng hiếm khi tồn tại không thay đổi 15,18.

Nếu ghi nhận sự chênh lệch chiều dài chi, nên chụp X-quang chiều dài chân khi đứng ở tuổi 10 đối với nữ hoặc 12 đối với nam; nếu chênh lệch chiều dài chi >2 cm, có thể cần giới thiệu đến chuyên khoa chỉnh hình 17. Các đặc điểm da và ngoài da khác liên quan đến CMTC bao gồm nốt ruồi rượu vang, tăng nhãn áp (đặc biệt khi liên quan đến mặt), aplasia cutis congenita khu trú, hở vòm miệng, hoặc các dị tật khác 15,16,19-21.

Dị dạng mao mạch có mặt ở hầu hết các loại PPV và thường lan rộng. Trong một loạt 15 trường hợp PPV, tất cả đều có dị dạng mao mạch trên mặt, và 80 phần trăm có dị dạng mao mạch bổ sung ở các khu vực khác 31. Đến một nửa số bệnh nhân có các tổn thương da liên quan khác, phổ biến nhất là nevus anemicus và đốm café-au-lait 31.

Người ta ước tính rằng khoảng 50 phần trăm bệnh nhân bị ảnh hưởng toàn thân; các bất thường thần kinh, mắt và xương xảy ra thường xuyên nhất 31,33. Các bất thường thần kinh thường xuất hiện trong vài tháng đầu đời và bao gồm chậm phát triển tâm lý vận động, co giật, vôi hóa nội sọ, hoặc teo não 34. Biến chứng mắt, chẳng hạn như thay đổi màu sắc của củng mạc xanh xám, cũng phổ biến. Việc quản lý và tiên lượng phụ thuộc vào sự hiện diện của các tình trạng liên quan khác.

Bệnh nhân mắc hội chứng CLOVES khi sinh ra có các khối u mỡ thân mình với nhiều kích cỡ khác nhau xâm lấn các mô lân cận; các dị dạng mạch máu kết hợp, bao gồm mao mạch, bạch huyết, tĩnh mạch (phlebectasias), và dị dạng động tĩnh mạch (vết nhuộm địa lý); và dị tật bàn tay và bàn chân (dài ngón tay, dị tật ngón chân “khoảng trống dép”); và vẹo cột sống 39. Trái ngược với hội chứng Proteus, sự tăng trưởng khi sinh ra là không tiến triển.

Bệnh nhân mắc hội chứng CLOVES có nguy cơ cao phát triển u Wilms (WT). Trong một nghiên cứu đánh giá 122 bệnh nhân mắc hội chứng CLOVES, 4 người (3,3 phần trăm) đã phát triển u Wilms khi ở tuổi hai 40. Tỷ lệ mắc này cao hơn đáng kể so với tỷ lệ quan sát được ở dân số chung (1 trên 10.000 ca sinh).

Trong hầu hết các trường hợp, nevus thiếu máu là một phát hiện đơn độc nhưng có thể xảy ra kèm theo một số hội chứng di truyền, bao gồm phakomatosis pigmentovascularis, neurofibromatosis và hội chứng xơ cứng u g 43-46. (Xem ‘Phakomatosis pigmentovascularis’ ở trên và “Neurofibromatosis type 1 (NF1): Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Hội chứng xơ cứng u g: Đặc điểm lâm sàng”.)

Các tổn thương da bao gồm các mảng giãn mạch màu đỏ tím, mụn mủ và phồng rộp ở má, vành tai và thùy tai, chóp mũi, và mặt lưng của bàn tay, ngón tay và ngón chân 47,48. Những tổn thương này nặng hơn khi thời tiết lạnh và có thể loét, dẫn đến mất mô và sẹo nghiêm trọng. Sinh thiết da cho thấy những thay đổi mạch máu vi huyết khối và sự xâm nhập lympho và bạch cầu trung tính dày đặc quanh mao mạch với bụi nhân.

1. Kanada KN, Merin MR, Munden A, Friedlander SF. A prospective study of cutaneous findings in newborns in the United States: correlation with race, ethnicity, and gestational status using updated classification and nomenclature. J Pediatr 2012; 161:240.
2. Martinez-Lopez A, Salvador-Rodriguez L, Montero-Vilchez T, et al. Vascular malformations syndromes: an update. Curr Opin Pediatr 2019.
3. Mallet S, Rebelle C, Ligi I, et al. Congenital and disseminated pyogenic granuloma-like vascular lesions. Acta Derm Venereol 2015; 95:860.
4. Browning JC, Eldin KW, Kozakewich HP, et al. Congenital disseminated pyogenic granuloma. Pediatr Dermatol 2009; 26:323.
5. Juern AM, Glick ZR, Drolet BA, Frieden IJ. Nevus simplex: a reconsideration of nomenclature, sites of involvement, and disease associations. J Am Acad Dermatol 2010; 63:805.
6. Cohen BA. Hemangiomas in infancy and childhood. Pediatr Ann 1987; 16:17.
7. Metzker A, Shamir R. Butterfly-shaped mark: a variant form of nevus flammeus simplex. Pediatrics 1990; 85:1069.
8. Oakes WJ. Butterfly-shaped mark. Pediatrics 1991; 87:956.
9. Patrizi A, Neri I, Orlandi C, Marini R. Sacral medial telangiectatic vascular nevus: a study of 43 children. Dermatology 1996; 192:301.
10. Ben-Amitai D, Davidson S, Schwartz M, et al. Sacral nevus flammeus simplex: the role of imaging. Pediatr Dermatol 2000; 17:469.
11. Dompmartin A, Vikkula M, Boon LM. Venous malformation: update on aetiopathogenesis, diagnosis and management. Phlebology 2010; 25:224.
12. Dompmartin A, Ballieux F, Thibon P, et al. Elevated D-dimer level in the differential diagnosis of venous malformations. Arch Dermatol 2009; 145:1239.
13. Luks VL, Kamitaki N, Vivero MP, et al. Lymphatic and other vascular malformative/overgrowth disorders are caused by somatic mutations in PIK3CA. J Pediatr 2015; 166:1048.
14. Amitai DB, Fichman S, Merlob P, et al. Cutis marmorata telangiectatica congenita: clinical findings in 85 patients. Pediatr Dermatol 2000; 17:100.
15. Kienast AK, Hoeger PH. Cutis marmorata telangiectatica congenita: a prospective study of 27 cases and review of the literature with proposal of diagnostic criteria. Clin Exp Dermatol 2009; 34:319.
16. Downey C, Metry D, Garzon MC, et al. Cutis marmorata telangiectatica congenita: Incidence of extracutaneous manifestations and a proposed clinical definition. Pediatr Dermatol 2023; 40:820.
17. Memarzadeh A, Pengas I, Syed S, Eastwood DM. Limb length discrepancy in cutis marmorata telangiectatica congenita: an audit of assessment and management in a multidisciplinary setting. Br J Dermatol 2014; 170:681.
18. Dohil MA, Baugh WP, Eichenfield LF. Vascular and pigmented birthmarks. Pediatr Clin North Am 2000; 47:783.
19. Picascia DD, Esterly NB. Cutis marmorata telangiectatica congenita: report of 22 cases. J Am Acad Dermatol 1989; 20:1098.
20. Pehr K, Moroz B. Cutis marmorata telangiectatica congenita: long-term follow-up, review of the literature, and report of a case in conjunction with congenital hypothyroidism. Pediatr Dermatol 1993; 10:6.
21. Devillers AC, de Waard-van der Spek FB, Oranje AP. Cutis marmorata telangiectatica congenita: clinical features in 35 cases. Arch Dermatol 1999; 135:34.
22. Eerola I, Boon LM, Mulliken JB, et al. Capillary malformation-arteriovenous malformation, a new clinical and genetic disorder caused by RASA1 mutations. Am J Hum Genet 2003; 73:1240.
23. Martín-Santiago A, Knöpfel N, del Pozo J, et al. Hypotrichosis associated with capillary malformation-arteriovenous malformation syndrome. Br J Dermatol 2015; 172:450.
24. Martínez-Glez V, Romanelli V, Mori MA, et al. Macrocephaly-capillary malformation: Analysis of 13 patients and review of the diagnostic criteria. Am J Med Genet A 2010; 152A:3101.
25. Wright DR, Frieden IJ, Orlow SJ, et al. The misnomer "macrocephaly-cutis marmorata telangiectatica congenita syndrome": report of 12 new cases and support for revising the name to macrocephaly-capillary malformations. Arch Dermatol 2009; 145:287.
26. Toriello HV, Mulliken JB. Accurately renaming macrocephaly-cutis marmorata telangiectatica congenita (M-CMTC) as macrocephaly-capillary malformation (M-CM). Am J Med Genet A 2007; 143A:3009.
27. Katugampola R, Moss C, Mills C. Macrocephaly-cutis marmorata telangiectatica congenita: A case report and review of salient features. J Am Acad Dermatol 2008; 58:697.
28. Garavelli L, Leask K, Zanacca C, et al. MRI and neurological findings in macrocephaly-cutis marmorata telangiectatica congenita syndrome: report of ten cases and review of the literature. Genet Couns 2005; 16:117.
29. Requena L, Sangueza OP. Cutaneous vascular anomalies. Part I. Hamartomas, malformations, and dilation of preexisting vessels. J Am Acad Dermatol 1997; 37:523.
30. Vidaurri-de la Cruz H, Tamayo-Sánchez L, Durán-McKinster C, et al. Phakomatosis pigmentovascularis II A and II B: clinical findings in 24 patients. J Dermatol 2003; 30:381.
31. Fernández-Guarino M, Boixeda P, de Las Heras E, et al. Phakomatosis pigmentovascularis: Clinical findings in 15 patients and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2008; 58:88.
32. Happle R. Phacomatosis pigmentovascularis revisited and reclassified. Arch Dermatol 2005; 141:385.
33. Huang C, Lee P. Phakomatosis pigmentovascularis IIb with renal anomaly. Clin Exp Dermatol 2000; 25:51.
34. Van Gysel D, Oranje AP, Stroink H, Simonsz HJ. Phakomatosis pigmentovascularis. Pediatr Dermatol 1996; 13:33.
35. Turner JT, Cohen MM Jr, Biesecker LG. Reassessment of the Proteus syndrome literature: application of diagnostic criteria to published cases. Am J Med Genet A 2004; 130A:111.
36. Kurek KC, Luks VL, Ayturk UM, et al. Somatic mosaic activating mutations in PIK3CA cause CLOVES syndrome. Am J Hum Genet 2012; 90:1108.
37. Keppler-Noreuil KM, Rios JJ, Parker VE, et al. PIK3CA-related overgrowth spectrum (PROS): diagnostic and testing eligibility criteria, differential diagnosis, and evaluation. Am J Med Genet A 2015; 167A:287.
38. Vahidnezhad H, Youssefian L, Uitto J. Klippel-Trenaunay syndrome belongs to the PIK3CA-related overgrowth spectrum (PROS). Exp Dermatol 2016; 25:17.
39. Alomari AI. Characterization of a distinct syndrome that associates complex truncal overgrowth, vascular, and acral anomalies: a descriptive study of 18 cases of CLOVES syndrome. Clin Dysmorphol 2009; 18:1.
40. Peterman CM, Fevurly RD, Alomari AI, et al. Sonographic screening for Wilms tumor in children with CLOVES syndrome. Pediatr Blood Cancer 2017; 64.
41. Pansuriya TC, Kroon HM, Bovée JV. Enchondromatosis: insights on the different subtypes. Int J Clin Exp Pathol 2010; 3:557.
42. Amary MF, Damato S, Halai D, et al. Ollier disease and Maffucci syndrome are caused by somatic mosaic mutations of IDH1 and IDH2. Nat Genet 2011; 43:1262.
43. Sachs C, Lipsker D. Nevus Anemicus and Bier Spots in Tuberous Sclerosis Complex. JAMA Dermatol 2016; 152:217.
44. Hernández-Martín A, García-Martínez FJ, Duat A, et al. Nevus anemicus: a distinctive cutaneous finding in neurofibromatosis type 1. Pediatr Dermatol 2015; 32:342.
45. Marque M, Roubertie A, Jaussent A, et al. Nevus anemicus in neurofibromatosis type 1: a potential new diagnostic criterion. J Am Acad Dermatol 2013; 69:768.
46. Vaassen P, Rosenbaum T. Nevus Anemicus As an Additional Diagnostic Marker of Neurofibromatosis Type 1 in Childhood. Neuropediatrics 2016; 47:190.
47. Liu Y, Jesus AA, Marrero B, et al. Activated STING in a vascular and pulmonary syndrome. N Engl J Med 2014; 371:507.
48. Munoz J, Rodière M, Jeremiah N, et al. Stimulator of Interferon Genes-Associated Vasculopathy With Onset in Infancy: A Mimic of Childhood Granulomatosis With Polyangiitis. JAMA Dermatol 2015; 151:872.