Giảm tế bào máu liên quan đến HIV

Quản lý chung – (Xem “Đánh giá ban đầu ở người lớn nhiễm HIV” và “Chăm sóc ban đầu ở người lớn nhiễm HIV”.)

Lựa chọn phác đồ điều trị kháng retrovirus (ART) – (Xem “Lựa chọn phác đồ kháng retrovirus cho người chưa từng điều trị nhiễm HIV-1: Phương pháp tiếp cận chung”.)

Tổng quan về các tác nhân ART – (Xem “Tổng quan về các tác nhân kháng retrovirus được sử dụng để điều trị HIV”.)

Tổng quan về nhiễm trùng cơ hội – (Xem “Tổng quan về phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân nhiễm HIV”.)

Thiếu máu – Thiếu máu đề cập đến hemoglobin hoặc hematocrit dưới phạm vi tham chiếu cụ thể theo độ tuổi và giới tính. Thiếu máu có liên quan đến tiên lượng xấu ở người nhiễm HIV, mặc dù mối liên hệ nhân quả vẫn chưa được xác định 1.

Giảm tiểu cầu – Giảm tiểu cầu được định nghĩa là số lượng tiểu cầu <150.000/microL. Nguy cơ chảy máu có khả năng tăng cao nhất ở những cá nhân bị giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu <30.000/microL), mặc dù nguy cơ chảy máu tuyệt đối phụ thuộc vào nhiều yếu tố và khó dự đoán.

Giảm bạch cầu trung tính – Phạm vi tham chiếu cho số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC; bạch cầu trung tính cộng với bạch cầu hình thoi) phụ thuộc vào trạng thái kháng nguyên Duffy của cá nhân. (Xem “Kháng nguyên và kháng thể hồng cầu”, mục ‘Kháng nguyên Duffy’.)

Không Duffy-null – Giảm bạch cầu trung tính ở những cá nhân không Duffy-null thường được định nghĩa là số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC; bạch cầu trung tính cộng với bạch cầu hình thoi) <1500/microL (máy tính 1). Nguy cơ nhiễm trùng phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản gây giảm bạch cầu trung tính và ANC, với nguy cơ cao nhất ở những cá nhân bị ức chế tủy xương và ANC <500/microL.

Duffy-null – Định nghĩa giảm bạch cầu trung tính ở những cá nhân Duffy-null chưa được thiết lập rõ ràng. Số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null (DANC, trước đây được gọi là giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh, giảm bạch cầu trung tính sắc tộc lành tính [BEN], hoặc giảm bạch cầu trung tính gia đình lành tính) có thể liên quan đến việc giảm thanh thải cytokine của hồng cầu. DANC phổ biến nhất ở những cá nhân đến từ (hoặc có người thân đến từ) các quốc gia ở Châu Phi hoặc Trung Đông, nơi tới hai phần ba cá nhân là Duffy-null. Khoảng 10 đến 15 phần trăm cá nhân Duffy-null có ANC <1500/microL, điều này không liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng. (Xem “Phạm vi tham chiếu xét nghiệm trong người lớn”, mục ‘ANC (số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối)’ và “Diễn giải xét nghiệm gen: ACKR1 (gen nhóm máu Duffy)”, mục ‘Phạm vi tham chiếu cho Duffy-null và không Duffy-null’.)

Giảm bạch limphocyte – Giảm bạch limphocyte (còn gọi là lymphocytopenia) thường được định nghĩa là số lượng bạch limphocyte tuyệt đối (ALC) <1000 tế bào/microL ở người lớn và trẻ lớn; trẻ nhỏ hơn có thể có số lượng bạch limphocyte cao hơn. (Xem “Tiếp cận người lớn bị tăng hoặc giảm bạch limphocyte”, mục ‘Định nghĩa và giá trị bình thường’ và “Tiếp cận trẻ em bị tăng hoặc giảm bạch limphocyte”, mục ‘Giảm bạch limphocyte’.)

Giảm hai dòng tế bào và giảm toàn bộ tế bào – Giảm hai dòng tế bào đề cập đến việc giảm hai dòng tế bào; giảm toàn bộ tế bào đề cập đến việc giảm cả ba dòng tế bào (hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu).

Trong một loạt nghiên cứu gồm 621 người nhiễm HIV sống tại Seoul, Hàn Quốc từ năm 2005 đến năm 2010, những người chưa bắt đầu ART, sau khi loại trừ 149 cá nhân có các bệnh lý đã biết khác ngoài HIV có thể gây giảm tế bào máu, các tần suất sau đã được ghi nhận 2:

Giảm bạch cầu lympho – 26 phần trăm

Giảm bạch cầu trung tính – 10 phần trăm

Thiếu máu – 3 phần trăm

Giảm tiểu cầu – 2,4 phần trăm

Mức CD4 trung vị trước ART là 300/microL. Điều trị bằng ART đã đảo ngược tình trạng giảm tế bào máu trong hầu hết các trường hợp (84 phần trăm giảm bạch cầu lympho, 91 phần trăm giảm bạch cầu trung tính, 85 phần trăm thiếu máu và tất cả các trường hợp giảm tiểu cầu).

Một loạt nghiên cứu gồm 1571 người nhiễm HIV sống tại nhiều quốc gia ở Châu Phi, Châu Á và Châu Mỹ với số lượng tế bào CD4 <300/microL, được đánh giá từ năm 2005 đến năm 2007 và chưa bắt đầu ART đã tìm thấy các tần suất giảm tế bào máu sau 3:

Giảm bạch cầu trung tính – 14 phần trăm

Thiếu máu – 12 phần trăm

Giảm tiểu cầu – 7 phần trăm

Khoảng 5 phần trăm có nhiều hơn một loại giảm tế bào máu (chủ yếu là giảm hai loại tế bào máu). Giảm tế bào máu ít phổ biến hơn ở Châu Mỹ so với Châu Phi và Châu Á, nhưng có sự khác biệt đáng kể giữa các quốc gia.

Thiếu máu – Thiếu máu có thể phổ biến hơn ở một số quần thể nhất định. Trong thời kỳ tiền ART, thiếu máu phổ biến ở những người bị AIDS (lên đến 70 phần trăm trong một loạt nghiên cứu sớm) 4. Trong một nghiên cứu trên 400 người nhiễm HIV sống tại Uganda không được nhận ART lâu dài, gần một nửa bị thiếu máu 5. Trong một loạt nghiên cứu gồm 905 người trưởng thành tại Cohort Phòng khám Johns Hopkins từ năm 2002, 27 phần trăm có mức hemoglobin từ 10 đến 12 g/dL, và thêm 11 phần trăm có mức hemoglobin <10 g/dL 6. Việc áp dụng ART dẫn đến mức hemoglobin trên 12 g/dL ở 83 phần trăm, cho thấy tình trạng thiếu máu là do HIV hoặc nhiễm trùng cơ hội đã được giải quyết bằng ART. Tần suất thiếu máu đã giảm, nhưng thiếu máu nhẹ (ví dụ, hemoglobin trong khoảng 10 đến 12 g/dL) vẫn phổ biến 7.

Giảm tiểu cầu – Giảm tiểu cầu thường được coi là một dấu hiệu cảnh báo trong nhiễm HIV:

Trong một loạt nghiên cứu sớm về bệnh nhân AIDS được công bố năm 1982 (thời kỳ tiền ART), giảm tiểu cầu được ghi nhận ở 40 phần trăm 4.

Trong một nghiên cứu so sánh ca bệnh và đối chứng từ thời ART (2009) bao gồm 73 người nhiễm HIV có số lượng tiểu cầu <100.000/microL và 73 người nhiễm HIV có số lượng tiểu cầu bình thường, các yếu tố nguy cơ gây giảm tiểu cầu bao gồm HIV RNA >400 bản sao/mL, nhiễm vi rút viêm gan C (HCV) và xơ gan (tỷ số chênh điều chỉnh [ORs] lần lượt là 5,3, 6,1 và 24) 8. Những cá nhân bị giảm tiểu cầu có khả năng bị chảy máu lớn hơn so với nhóm đối chứng (18 so với 3 phần trăm; OR 6,5, KTC 1,5-29). Không có sự kiện chảy máu gây tử vong, nhưng giảm tiểu cầu có liên quan đến tử vong do các nguyên nhân khác.

Trong một đánh giá hệ thống từ năm 2011 đánh giá những người tham gia Cohort Nghiên cứu Kết quả NIV/US Hợp tác từ năm 1997 đến 2006 và những người tham gia thử nghiệm lâm sàng HIV từ năm 1996 đến 2004, tỷ lệ mắc giảm tiểu cầu xấp xỉ 14 phần trăm ở cả hai nhóm 9.

Một ấn phẩm năm 2012 từ Trung tâm Xuất sắc về HIV/AIDS British Columbia báo cáo rằng trong thời kỳ ART, giảm tiểu cầu chỉ được chẩn đoán ở 0,6 phần trăm trong số 5290 người sống chung với HIV 10.

Giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân đã được xác định là một tình trạng chỉ điểm cần kích hoạt xét nghiệm HIV 11-13. Dữ liệu từ một nhóm lớn châu Âu thu thập giữa năm 2009 và 2011 cho thấy tỷ lệ mắc nhiễm HIV là 3,2 phần trăm ở những cá nhân có giảm tiểu cầu hoặc giảm bạch cầu không rõ nguyên nhân kéo dài hơn bốn tuần 11. Giảm tiểu cầu do tác động trực tiếp của HIV hoặc giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) thường tự khỏi trong vòng một đến năm tháng sau khi bắt đầu ART. (Xem ‘Cơ chế’ bên dưới.)

Giảm bạch cầu trung tính – Trong một nghiên cứu dọc từ năm 2016 trên hơn 370.000 cá nhân tại một phòng khám chăm sóc ban đầu, HIV là một trong những nguyên nhân phổ biến gây giảm bạch cầu trung tính, chiếm 30 trên 188 trường hợp (16 phần trăm) 14. Giảm bạch cầu không rõ nguyên nhân (số lượng bạch cầu thấp), thường là do giảm bạch cầu trung tính, đã được xác định là một tình trạng chỉ điểm cần kích hoạt xét nghiệm HIV 11,12.

Giảm hai loại tế bào máu hoặc giảm tất cả các loại tế bào máu – Các báo cáo ca bệnh đã mô tả các trường hợp ở những người nhiễm HIV, bao gồm các loại giảm tế bào máu kết hợp hoặc giảm tất cả các loại tế bào máu, có thể do nhiều tình trạng bao gồm nhiễm HIV nguyên phát, nhiễm trùng cơ hội, bệnh vi mạch máu huyết khối (TMAs), lymphohistiocytosis bào hồng cầu (LNH), hoặc ác tính huyết học. (Xem ‘Các trường hợp lâm sàng’ bên dưới.)

Viêm gan vi rút (vi rút viêm gan B hoặc vi rút viêm gan C) cũng có thể gây giảm tế bào máu. (Xem ‘Cơ chế’ bên dưới và ‘Nguyên nhân thiếu máu không do HIV’ bên dưới và ‘Nguyên nhân giảm tiểu cầu không do HIV’ bên dưới.)

Các sinh vật gây nhiễm trùng (ví dụ: ký sinh trùng hồng cầu nội bào như Babesia) – (Xem bên dưới ‘Đánh giá OIs và các nhiễm trùng khác’.)

Các tế bào bạch cầu chưa trưởng thành (blasts) – (Xem bên dưới ‘Xét nghiệm các khối u ác tính về huyết học và các khối u ác tính khác’.)

Schistocytes, gợi ý bệnh vi mạch máu huyết khối (TMA) – (Xem bên dưới ‘Các chẩn đoán ‘không thể bỏ sót’ khác (TMA, HLH, rối loạn HHV8)’.)

Hồng cầu to (Macrocytosis), gợi ý rối loạn tuyến giáp, thiếu vitamin B12 hoặc folate, sử dụng rượu, hoặc bệnh gan – (Xem “Hồng cầu to/Thiếu máu hồng cầu to”.)

Hồng cầu nhỏ (Microcytic), gợi ý thiếu sắt hoặc thalassemia – (Xem “Hồng cầu nhỏ/Thiếu máu hồng cầu nhỏ”.)

Các phát hiện gợi ý thiếu máu tán huyết do thuốc (tế bào vết cắn, spherocytes, tế bào đa sắc [reticulocytes]) – (Xem bên dưới ‘Nguyên nhân thiếu máu không do HIV’.)

Xét nghiệm các bệnh nhiễm trùng vi khuẩn và các bệnh nhiễm trùng khác khu trú hoặc lan tỏa là phù hợp cho hầu hết các bệnh nhân có sốt và giảm tế bào máu (cytopenias). Đánh giá ban đầu thường bao gồm cấy máu tiêu chuẩn, cấy nước tiểu và chụp X-quang ngực.

Đánh giá bổ sung phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và loại giảm tế bào máu của bệnh nhân. Ví dụ:

Xét nghiệm Mycobacterium avium complex (MAC) bằng cấy máu vi khuẩn lao và xét nghiệm Cryptococcus bằng cách kiểm tra kháng nguyên cryptococcal huyết thanh thường được thực hiện nếu số lượng tế bào CD4 <100/microL. Nguy cơ mắc MAC thậm chí còn cao hơn nếu số lượng tế bào CD4 <50/microL. (Xem “Nhiễm trùng phức hợp Mycobacterium avium (MAC) ở người nhiễm HIV” và “Dịch não màng viêm do Cryptococcus neoformans ở bệnh nhân nhiễm HIV: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Cryptococcus neoformans: Nhiễm trùng phổi và các nhiễm trùng khác ngoài hệ thần kinh trung ương”.)

Xét nghiệm parvovirus, bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR), là cần thiết ở bệnh nhân bị sốt, thiếu máu cô lập nặng (đặc biệt nếu số reticulocyte rất thấp), và số lượng tế bào CD4 <100 tế bào/microL. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm parvovirus B19”.)

Xét nghiệm cytomegalovirus (CMV) bằng PCR là phù hợp nếu có bằng chứng tổn thương cơ quan, chẳng hạn như bệnh tiêu hóa, viêm gan, hoặc viêm võng mạc, hoặc hội chứng giống mononucleosis hoặc hội chứng lymphohistiocytosis huyết khối (NLH)-like. (Xem bên dưới ‘Các chẩn đoán ‘không thể bỏ sót’ khác (TMAs, HLH, rối loạn HHV8)’ và “Tổng quan các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm cytomegalovirus”.)

Xét nghiệm Epstein-Barr virus (EBV) bằng PCR là phù hợp nếu có hội chứng giống mononucleosis hoặc hội chứng giống NLH. (Xem bên dưới ‘Các chẩn đoán ‘không thể bỏ sót’ khác (TMAs, HLH, rối loạn HHV8)’ và “Biểu hiện lâm sàng và điều trị nhiễm Epstein-Barr virus”.)

Xét nghiệm nhiễm mpox là phù hợp cho những cá nhân bị sốt, ớn lạnh và đau cơ theo sau là phát ban đặc trưng. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán mpox (trước đây là monkeypox)”.)

Xét nghiệm lao là phù hợp ở những cá nhân tiếp xúc qua du lịch đến khu vực lưu hành hoặc tiếp xúc gần với người bị nhiễm. (Xem “Lây truyền và kiểm soát lao trong cơ sở chăm sóc sức khỏe”.)

Chọc hút và sinh thiết tủy xương là phù hợp nếu các xét nghiệm khác âm tính và các phát hiện có thể thay đổi quyết định lâm sàng. (Xem bên dưới ‘Tủy xương: Chỉ định và xét nghiệm cụ thể’.)

Đánh giá bổ sung cũng phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ và có thể bao gồm đánh giá lao, sốt rét, histoplasmosis, leishmania, coccidioidomycosis, và/hoặc talaromycosis (trước đây gọi là penicilliosis). (Xem “Điều trị histoplasmosis ở bệnh nhân nhiễm HIV” và “Bệnh leishmania nội tạng: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Nhiễm coccidioidosis phổi nguyên phát” và “Chẩn đoán và điều trị nhiễm Talaromyces (Penicillium) marneffei” và “Sốt rét: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn và trẻ em không mang thai”, phần ‘Nhiễm HIV’.)

Bệnh coccidioidomycosis – (Xem “Nhiễm coccidioidosis phổi nguyên phát”.)

Cryptococcus – (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán dịch não màng viêm do Cryptococcus neoformans ở bệnh nhân nhiễm HIV” và “Cryptococcus neoformans: Nhiễm trùng phổi và các nhiễm trùng khác ngoài hệ thần kinh trung ương”.)

Histoplasmosis – (Xem “Điều trị histoplasmosis ở bệnh nhân nhiễm HIV”.)

Leishmaniasis 18 – (Xem “Bệnh leishmania nội tạng: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Tác nhân MAC – (Xem “Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium (MAC) ở người nhiễm HIV”.)

Toxoplasmosis – (Xem “Toxoplasmosis ở bệnh nhân nhiễm HIV”.)

Lao – (Xem “Điều trị lao phổi nhạy cảm với thuốc ở người lớn không mang thai nhiễm HIV: Khởi động điều trị”.)

Bệnh nhân mắc u lympho Burkitt có thể có số lượng tế bào CD4 bình thường hoặc gần bình thường.

Bệnh nhân có protein huyết thanh toàn phần tăng cao có thể mắc tăng globulin huyết hoặc rối loạn tế bào plasma như u myeloma đa u tủy.

U lympho tràn dịch nguyên phát (PEL) – (Xem “U lympho tràn dịch nguyên phát”.)

U lympho hệ thần kinh trung ương (CNS) – (Xem “U lympho liên quan đến HIV: U lympho hệ thần kinh trung ương nguyên phát”.)

Bạch cầu/lymphoma Burkitt – (Xem “Điều trị bệnh bạch cầu/lymphoma Burkitt ở người lớn”, phần về ‘lymphoma liên quan đến AIDS’.)

U lympho Hodgkin và không Hodgkin – (Xem “U lympho liên quan đến HIV: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “U lympho liên quan đến HIV: Điều trị u lympho toàn thân”.)

Bệnh bạch cầu và rối loạn tế bào plasma – (Xem “Nhiễm HIV và khối u ác tính: Các cân nhắc quản lý”, mục về ‘Các khối u ác tính lympho và huyết học’.)

Rối loạn liên quan đến HHV8 – Virus herpes người 8 (HHV8) là nguyên nhân gây ra sarcoma Kaposi (KS) và một dạng bệnh Castleman đa trung tâm (MCD). Các rối loạn liên quan đến HHV8 có thể được nghi ngờ ở một cá nhân có NIV và số lượng tế bào CD4 thấp, người có các triệu chứng như sốt, triệu chứng toàn thân, hạch to (đặc biệt ở nhiều hạch bạch huyết), gan lách to và giảm tế bào máu. KS, MCD và u lympho có thể cùng tồn tại ở cùng một bệnh nhân. Các chi tiết đánh giá thêm được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh Castleman đa trung tâm liên quan đến HHV-8/KSHV”.)

HLH – Lymphohistiocytosis thực bào máu (HLH) là một hội chứng rối loạn điều hòa miễn dịch, trong đó có sự hoạt hóa quá mức của các tế bào miễn dịch (đại thực bào, tế bào tiêu diệt tự nhiên và tế bào lympho độc tế bào) dẫn đến viêm và tổn thương mô, bao gồm cả tủy xương và cơn bão cytokine. Nguyên nhân có thể liên quan đến một biến thể di truyền di truyền, ác tính tiềm ẩn (thường nhất là huyết học), hoặc rối loạn mô liên kết. Các tình trạng suy giảm miễn dịch bao gồm HIV/AIDS cũng được liên quan trong một số trường hợp 19,20. (Xem “Các ví dụ lâm sàng” bên dưới và “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của bệnh lymphohistiocytosis thực bào máu”.)

HLN có thể được nghi ngờ ở trẻ em hoặc người lớn có các triệu chứng giảm tế bào máu, sốt, dấu hiệu thần kinh và/hoặc rối loạn đông máu. Việc đánh giá bao gồm nhiều xét nghiệm phòng thí nghiệm, xét nghiệm di truyền và đánh giá tủy xương, như đã được thảo luận chi tiết ở nơi khác. Tăng mức triglyceride, thụ thể IL-2 và ferritin huyết thanh ở mức cực cao là những dấu hiệu đặc trưng trong phòng thí nghiệm của NԼH. Một số bộ gen có sẵn trên thị trường có thể được sử dụng để xét nghiệm NԼH gia đình. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của bệnh lymphohistiocytosis phù bào”, phần ‘Đánh giá’.)

NԼH có thể điều trị, với một số cá nhân đáp ứng với việc điều trị rối loạn cơ bản (gây bệnh) và những người khác cần hóa trị toàn thân (và trong một số trường hợp là ghép tế bào máu), như đã thảo luận chi tiết ở nơi khác. Khuyến cáo nên có sự tham gia sớm của bác sĩ huyết học tư vấn. (Xem “Điều trị và tiên lượng bệnh lymphohistiocytosis máu phù”.)

Bệnh vi mạch huyết khối (TMAs) – Bệnh vi mạch huyết khối (TMAs) liên quan đến huyết khối vi mạch đi kèm với giảm tiểu cầu và thiếu máu tán huyết vi mạch (MAΗA), được suy ra từ việc tìm thấy các tế bào hồng cầu vỡ (schistocytes) trên phết máu ngoại biên (hình 1). Chỉ số nghi ngờ tăng lên nếu có giảm tiểu cầu và bằng chứng thiếu máu cơ quan cuối (ví dụ: triệu chứng thần kinh, chức năng thận giảm). Các xét nghiệm đông máu thường bình thường (tức là, thời gian prothrombin [PT] và thời gian thrombin toàn phần hoạt hóa [aPTT] không kéo dài). Cách tiếp cận để phân biệt giữa các loại TMA và các quyết định quản lý ban đầu ngay lập tức được thảo luận riêng. (Xem “Phương pháp chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS, hoặc bệnh vi mạch huyết khối (TMA) khác”, phần ‘Đánh giá ban đầu (tất cả bệnh nhân)’.)

Có nhiều loại TMA nguyên phát với các nguyên nhân cơ bản khác nhau:

TTP – Hồng ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tự miễn (TTP) là một tình trạng mắc phải trong đó các tự kháng thể nhắm vào protease ADAMTS13 gây ra tình trạng thiếu hụt ADAMTS13 nghiêm trọng (thường là hoạt độ <10 phần trăm), cùng với giảm tiểu cầu và MAΗA. Các dấu hiệu thần kinh là phổ biến; suy thận là hiếm gặp. Điều trị bao gồm trao đổi huyết tương cùng với liệu pháp ức chế miễn dịch cho đến khi có kết quả xét nghiệm ADAMTS13. (Xem “Chẩn đoán TTP miễn dịch” và “TTP miễn dịch: Điều trị ban đầu”.)

DΙTMA – TMA do thuốc (DΙTMA) có thể do nhiều loại thuốc gây ra (bao gồm các loại thuốc hóa trị như gemcitabine và oxaliplatin), các loại thuốc lạm dụng, và quinine, chất này có mặt trong các viên nén không kê đơn dùng cho chuột rút chân và một số đồ uống nhất định. Liệu pháp chính bao gồm việc ngưng thuốc và chăm sóc hỗ trợ. (Xem “Bệnh vi mạch máu huyết khối do thuốc (DITMA)”.)

HUS – Hội chứng uremic tan máu (HUS) được đặc trưng bởi giảm tiểu cầu và MAHA xảy ra trong bối cảnh tổn thương thận cấp. Có các nguyên nhân nhiễm trùng (ví dụ, các sinh vật gây tiêu chảy sản xuất độc tố Shiga) và các nguyên nhân không nhiễm trùng (ví dụ, thay đổi trong điều hòa bổ thể). Điều trị thường là hỗ trợ, mặc dù một số cá nhân có thể được điều trị bằng liệu pháp kháng bổ thể hoặc các can thiệp khác. (Xem “Tổng quan về hội chứng uremic tan máu ở trẻ em” và “Hội chứng uremic tan máu qua trung gian bổ thể ở trẻ em” và “Bệnh vi mạch huyết khối (TMAs) với tổn thương thận cấp (AKI) ở người lớn: CM-TMA và ST-HUS”.)

Các nguyên nhân khác gây MAΗA và giảm tiểu cầu bao gồm huyết khối nội mạch lan tỏa (DIC), tăng huyết áp nặng, và các tình trạng liên quan đến thai kỳ như tiền sản giật nặng/hội chứng HELLP. (Xem “Cách tiếp cận chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS, hoặc bệnh vi mạch huyết khối (TMA) khác”.)

Những người nhiễm ΗIV có thể mắc bất kỳ bệnh nào trong số này. Trong những năm đầu của dịch NIV, TMA phổ biến hơn; tỷ lệ mắc bệnh đã giảm khi sử dụng ART kết hợp.

Trong một báo cáo năm 2004 từ nhóm nghiên cứu/hợp tác về Kết quả NIV/Hoa Kỳ (CHORUS) đánh giá sự hiện diện của TMA ở những người mắc ΗIV, 17 (0,3 phần trăm) được chẩn đoán mắc TMA 21. Hầu hết các trường hợp có nhiễm trùng cơ hội (xác định AIDS) và số lượng tế bào CD4 <200/microL. Nguyên nhân cơ bản của TMA chưa được xác định rõ, vì sự khác biệt giữa TTP và HUS dựa vào các đặc điểm lâm sàng và mức độ nghiêm trọng của bệnh (không có xét nghiệm ADAMTS13 hoặc bổ thể).

Trong một báo cáo năm 2009 từ sổ đăng ký TTP Oklahoma bao gồm 326 cá nhân mắc TMA, sáu người (1,8 phần trăm) được chẩn đoán nhiễm trùng NІV 22. Trong hầu hết các trường hợp, các phát hiện về MAHA và giảm tiểu cầu được quy cho nguyên nhân khác TTP như tăng huyết áp nặng hoặc ác tính lan tỏa. MAHA và giảm tiểu cầu ở người nhiễm HIV được coi là rối loạn thứ phát hơn là TMA nguyên phát, ngụ ý rằng liệu pháp được hướng đến nhiễm trùng hơn là bản thân TMA ở phần lớn bệnh nhân.

Nhuộm tìm trực khuẩn kháng acid, nấm, sắt và mầm bệnh virus

Đo dòng chảy (Flow cytometry) bằng các dấu ấn lympho

Phân tích nhiễm sắc thể nếu có tế bào blast trên phết máu ngoại vi

Đánh giá kỹ về bệnh thực bào máu (hemophagocytosis) nếu ferritin tăng cao (ví dụ: >500 ng/mL)

Lai huỳnh quang tại chỗ (FISH), phân tích nhiễm sắc thể và/hoặc giải trình tự DNA thế hệ mới, có thể sử dụng bảng gen

Thu hẹp hoặc thay đổi phổ kháng sinh (ví dụ: chuyển sang liệu pháp kháng nấm).

Ngừng thuốc đã biết gây giảm bạch cầu trung tính (với việc thay thế bằng các lựa chọn thay thế thuộc nhóm khác nếu có thể). (Xem “Giảm bạch cầu trung tính và agranulocytosis do thuốc”.)

Sử dụng các yếu tố tăng trưởng (ví dụ: yếu tố kích thích khuẩn lạc bạch cầu hạt [G-CSF]), đặc biệt ở những người bị giảm bạch cầu trung tính nặng (ANC <500 hoặc <750/microL), thời gian dự kiến giảm bạch cầu trung tính kéo dài, hoặc các đặc điểm khác làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Thông thường cần tham khảo ý kiến của bác sĩ huyết học. (Xem ‘Vai trò của G-CSF’ bên dưới.)

Truyền tiểu cầu – Truyền tiểu cầu nên được thực hiện cho bất kỳ bệnh nhân nào bị xuất huyết quan trọng về mặt lâm sàng và có số lượng tiểu cầu <50.000/microL (<100.000/microL đối với xuất huyết vào khoang kín hoặc hệ thần kinh trung ương). (Xem “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, chỉ định đặt hàng và các nguy cơ liên quan”, phần ‘Chỉ định truyền tiểu cầu’ và “Điều trị ban đầu bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn”, phần ‘Xuất huyết nghiêm trọng hoặc nặng’.)

Điều trị nhằm tăng số lượng tiểu cầu – Điều trị dự phòng cho ITP là phù hợp đối với những cá nhân có số lượng tiểu cầu <20.000 đến 30.000/microL mà nguyên nhân giảm tiểu cầu khác không thể xác định. Mục tiêu là cung cấp một số lượng tiểu cầu an toàn để giảm nguy cơ chảy máu; không cần thiết hoặc phù hợp để đưa ra các liệu pháp bổ sung nhằm chuẩn hóa số lượng tiểu cầu. Kinh nghiệm điều trị ITP ở người nhiễm HIV ít hơn so với dân số chung; tuy nhiên, bằng chứng hiện có cho thấy có thể mong đợi các phản ứng tương tự với liệu pháp và các tác dụng phụ tương tự của liệu pháp 23-34.

Hầu hết các cá nhân được điều trị bằng glucocorticoids (ví dụ: dexamethasone, 40 mg qua đường uống mỗi ngày trong bốn ngày và lặp lại hàng tháng trong 4 đến 6 tháng; prednisone 1 mg/kg qua đường uống mỗi ngày trong một đến hai tuần sau đó giảm liều); globulin miễn dịch (IVIG) có thể được sử dụng nếu cần tăng số lượng tiểu cầu nhanh hơn. Thời gian đáp ứng với các phương pháp điều trị hiện có được tóm tắt trong bảng (bảng 2), và cách tiếp cận chung để bắt đầu điều trị được trình bày riêng. (Xem “Cách tiếp cận chẩn đoán giảm tiểu cầu ở người lớn”, phần ‘Nguyên tắc quản lý chung’ và “Điều trị ban đầu bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn”, phần ‘Tổng quan về việc ra quyết định’.)

Đối với những người vẫn bị giảm tiểu cầu dai dẳng mặc dù đã áp dụng các liệu pháp ban đầu này, các lựa chọn khác bao gồm cắt lách, rituximab, một chất chủ vận thụ thể thrombopoietin (TPO-RA), hoặc các liệu pháp khác. Chúng tôi thường có xu hướng sử dụng các liệu pháp không ức chế miễn dịch cho những cá nhân nhiễm HIV cần điều trị ITP và chưa có đủ ART để tăng số lượng tế bào CD4. Ví dụ, chúng tôi có nhiều khả năng sử dụng TPO-RA hoặc chờ đợi số lượng tế bào CD4 tăng lên, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của giảm tiểu cầu). Các lựa chọn này nên được thảo luận tốt nhất với bác sĩ huyết học tư vấn; chi tiết về hiệu quả, liều lượng và tác dụng phụ được mô tả riêng. (Xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở trẻ em: Quản lý bệnh nhân bị bệnh mạn tính, dai dẳng hoặc kháng trị” và “Các liệu pháp tuyến hai và tiếp theo cho giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn”.)

Giải quyết các yếu tố nguy cơ chảy máu khác – Khi điều trị bệnh nhân bị giảm tiểu cầu và đang chảy máu, điều quan trọng là phải xem xét các yếu tố nguy cơ chảy máu khác như sau:

Giảm thiểu các nguyên nhân thứ phát gây chảy máu như thiếu vitamin K chống kết tập tiểu cầu hoặc bệnh gan hoặc thận.

Cung cấp dự phòng viêm dạ dày.

Xem xét lợi ích tiềm năng của một tác nhân chống tiêu sợi huyết.

Các nguyên tắc tương tự như ở những cá nhân có các yếu tố nguy cơ chảy máu khác, như đã thảo luận riêng. (Xem “Nguy cơ và phòng ngừa chảy máu với thuốc chống đông đường uống”, phần ‘Thuốc khác’ và “Nguy cơ và phòng ngừa chảy máu với thuốc chống đông đường uống”, phần ‘Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi’ và “Nguy cơ và phòng ngừa chảy máu với thuốc chống đông đường uống”, phần ‘Bảo vệ dạ dày’.)

Bệnh nhân đang dùng ART – Đối với những người đang dùng ART hiệu quả, có sự ức chế vi rút và số lượng tế bào CD4 cao, phương pháp tiếp cận tương tự như những người không bị HIV, và trọng tâm nên là các nguyên nhân không do HIV gây giảm tế bào máu.

Phương pháp tiếp cận chung của chúng tôi là xem xét danh sách thuốc, số lượng tế bào CD4 và các kết quả xét nghiệm công thức máu toàn phần (CBC), bao gồm chỉ số hồng cầu, sự hiện diện của các tế bào chưa trưởng thành và hình thái tế bào máu. Đối với những cá nhân có các phát hiện đáng lo ngại (ví dụ: hạch to, giảm tế bào máu khác, chỉ số hồng cầu bất thường), chúng tôi cũng xem xét phết máu. Đối với những người bị thiếu máu, số lượng reticulocyte được lấy để phân biệt giữa việc sản xuất hồng cầu bị suy giảm và tan máu.

Bệnh nhân không dùng ART – Đối với những người không dùng ART, tương đối khỏe và có một hoặc nhiều trường hợp giảm tế bào máu là phát hiện ban đầu của NIV, việc bắt đầu ART thường là phù hợp. Thường có thời gian để xem xét danh sách thuốc và CBC như đã lưu ý ở trên.

Tuy nhiên, trừ khi nguyên nhân không do HIV rõ ràng, chúng tôi thường trì hoãn việc xét nghiệm chuyên sâu về nguyên nhân gây giảm tế bào máu cho đến khi cá nhân đó đã dùng ART trong vài tháng (giả sử tình trạng giảm tế bào máu không xấu đi), vì HIV thường là nguyên nhân, và ART có khả năng giải quyết tình trạng giảm tế bào máu ở phần lớn những cá nhân này.

Chúng tôi thường sẽ không nuôi cấy phức hợp M. avium (MAC) ở bệnh nhân không triệu chứng (tức là người không bị sốt, sụt cân, tiêu chảy, to gan lách, hạch to, và/hoặc xét nghiệm chức năng gan bất thường). (Xem ‘Tỷ lệ mắc ở bệnh nhân không điều trị’ ở trên và ‘Vai trò của ART’ ở dưới.)

Thiếu sắt hoặc vitamin – Thiếu máu do thiếu sắt được nghi ngờ khi chỉ số hồng cầu (RBC) hoặc phết máu cho thấy tình trạng hồng cầu nhỏ (microcytosis), độ rộng phân bố hồng cầu lớn (RDW), và giảm sắc tố (hypochromia), đặc biệt ở cá nhân có tiền sử suy dinh dưỡng, chảy máu, phẫu thuật bỏ dạ dày, kinh nguyệt nhiều, hoặc mang thai trước đó.

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 248 trẻ em nhiễm NIV sống tại Ấn Độ, 66 phần trăm có mức hemoglobin <11 g/dL và 8 phần trăm có mức hemoglobin <7 g/dL 35. Việc bổ sung sắt hoặc vitamin tổng hợp có tương quan với khả năng thiếu máu giảm (tỷ số chênh [OR] 0.44, 95% CI 0.22-0.90), cho thấy thiếu sắt và các thiếu hụt khác đóng vai trò quan trọng. Tuy nhiên, việc sử dụng ART trong nghiên cứu này còn tương quan mạnh hơn với việc không bị thiếu máu (OR 0.29, 95% CI 0.16-0.53).

Xét nghiệm tiêu chuẩn để kiểm tra thiếu sắt là thích hợp, bao gồm các xét nghiệm sắt như nồng độ ferritin và bão hòa transferrin (TSAT); trong nhiều trường hợp, việc diễn giải bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm đồng thời, và có thể cần xét nghiệm bổ sung, như đã thảo luận riêng. Các cá nhân được chẩn đoán thiếu sắt nên được đánh giá về nguyên nhân cơ bản, có thể bao gồm thiếu sắt qua chế độ ăn uống, hấp thụ sắt bị suy giảm (như do bệnh celiac), và/hoặc chảy máu. (Xem “Thiếu sắt ở trẻ sơ sinh và trẻ em <12 tuổi: Sàng lọc, phòng ngừa, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá thiếu máu nghi ngờ do thiếu sắt’ và “Nhu cầu sắt và thiếu sắt ở thanh thiếu niên”, phần ‘Đánh giá và chẩn đoán nghi ngờ’ và “Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Thiếu vitamin B12 hoặc folate có thể được nghi ngờ ở cá nhân có tình trạng hồng cầu lớn (macrocytosis) hoặc thay đổi megaloblastic trên phết máu (bạch cầu đa nhân phân thùy), đặc biệt nếu có suy dinh dưỡng hoặc các dấu hiệu thần kinh. Thể tích hồng cầu trung bình (MCV) bình thường nhưng độ rộng phân bố hồng cầu (RDW) rộng có thể là một manh mối bổ sung cho tình trạng thiếu máu hỗn hợp như thấy với thiếu vitamin B12 hoặc folate chồng lên thiếu sắt đồng thời. Xét nghiệm nồng độ vitamin B12 và folate được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu vitamin B12 và folate”.)

Parvovirus – Khả năng thiếu máu liên quan đến parvovirus là thấp ở những cá nhân đang dùng ART hiệu quả và có ức chế vi rút cùng số lượng tế bào CD4 cao 36. Tuy nhiên, các báo cáo ca bệnh tiếp tục mô tả những cá nhân bị thiếu máu nặng do parvovirus. (Xem ‘Các ca lâm sàng’ dưới đây.)

Parvovirus B19 có ái lực với các tế bào tiền thân hồng cầu trong tủy xương, và nhiễm trùng có thể khiến quá trình sản xuất hồng cầu ngừng lại. Điều này thường không có triệu chứng lâm sàng ở những cá nhân có chức năng tạo máu bình thường, nhưng thiếu máu nặng có thể thấy trong một số trường hợp (ví dụ: nhiễm parvovirus kéo dài do chức năng miễn dịch suy giảm; tan máu mạn tính).

Nhiễm Parvovirus B19 được nghi ngờ khi có thiếu máu nặng và phản ứng reticulocyte bị suy giảm rõ rệt. Xét nghiệm có thể bao gồm khám tủy xương và xét nghiệm axit nucleic, chẳng hạn như phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để khuếch đại axit nucleic vi rút. Truyền máu có thể cần thiết nếu có thiếu máu nặng (đặc biệt với số lượng reticulocyte vắng mặt hoặc thấp), cho đến khi nhiễm parvovirus được giải quyết và sản xuất hồng cầu được nối lại. Chi tiết về xét nghiệm và quản lý được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm Parvovirus B19”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Điều trị và phòng ngừa nhiễm Parvovirus B19”.)

Thiếu máu tan máu – Thiếu máu tán huyết tự miễn, thiếu men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) và các bệnh rối loạn enzyme hồng cầu khác, cùng các bệnh rối loạn hemoglobin cũng là những cân nhắc quan trọng. Những tình trạng này rõ nhất khi xem xét phết máu ngoại vi, vốn nên là một thành phần của việc đánh giá ở tất cả các cá nhân bị thiếu máu không rõ nguyên nhân.

Số lượng reticulocyte được sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc cho tình trạng tan máu, cùng với lactate dehydrogenase (LDH), bilirubin và haptoglobin. Tan máu liên quan đến tăng reticulocyte, tăng LDH và bilirubin, và trong trường hợp tan máu nội mạch, giảm hoặc mất haptoglobin. Tuy nhiên, phản ứng reticulocyte có thể bị suy giảm với tình trạng viêm nặng hoặc thiếu hụt dinh dưỡng đồng thời. Xét nghiệm tiếp theo phụ thuộc vào tiền sử và thường bắt đầu bằng việc xem xét các chỉ số hồng cầu và xét nghiệm Coombs (anti-globulin trực tiếp). (Xem “Tổng quan về thiếu máu tan máu ở trẻ em” và “Chẩn đoán thiếu máu tan máu ở người lớn”.)

Thiếu máu tan máu do thuốc có thể là miễn dịch hoặc không miễn dịch. Các loại thuốc thường liên quan được liệt kê trong bảng về tan máu miễn dịch (bảng 3) và bệnh vi mạch huyết khối do thuốc (TMA) (bảng 4) và được thảo luận riêng. (Xem “Thiếu máu tan máu do thuốc”.)

Xét nghiệm thiếu G6PD là thích hợp ở tất cả những người sống với NIV có nguồn gốc từ các khu vực trên thế giới có tỷ lệ mắc cao (ví dụ: các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới của châu Phi, châu Âu và châu Á) 37. Điều này hợp lý bất kể họ hiện có đang dùng loại thuốc oxy hóa nào hay không vì một số cá nhân bị thiếu G6PD có thể bị tan máu mạn tính hoặc có thể đã tiếp xúc với chất hoặc thực phẩm oxy hóa mà họ không biết, như đã thảo luận riêng. (Xem “Thiếu glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)”, phần ‘Dịch tễ học’.)

Xét nghiệm thiếu G6PD cũng hợp lý ở những người bắt đầu điều trị bằng loại thuốc oxy hóa mạnh (ví dụ: kháng sinh [dapsone hoặc primaquine] hoặc rasburicase [được sử dụng để giảm thiểu tăng acid uric liên quan đến hội chứng tan huyết khối trong quá trình điều trị ung thư máu]), như đã thảo luận riêng. (Xem “Thiếu glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)”, phần ‘Trước khi điều trị bằng thuốc oxy hóa’.)

Các bệnh đi kèm và bệnh tăng chức năng lách – Một số tình trạng mạn tính có thể liên quan đến sự tắc nghẽn viêm trong sản xuất hồng cầu và thiếu máu do bệnh mạn tính. Bệnh thận mạn tính có thể gây thiếu máu do giảm mức erythropoietin. Tình trạng tăng chức năng lách do bệnh gan mạn tính có thể gây giảm tế bào máu vì máu bị ứ đọng trong lách. (Xem “Thiếu máu do bệnh mạn tính/thiếu máu do viêm” và “Tổng quan về quản lý bệnh thận mạn tính ở người lớn”, phần ‘Thiếu máu’.)

Các bệnh nội tiết – Rối loạn nội tiết là nguyên nhân phổ biến gây thiếu máu hồng cầu bình thường và giảm sinh và nên gợi ý xét nghiệm rối loạn chức năng tuyến giáp, đái tháo đường và/hoặc suy chức năng sinh dục. Xét nghiệm suy thượng thận là thích hợp cho bệnh nhân bị hạ huyết áp tư thế và bất thường điện giải.

Truyền máu – Truyền máu hồng cầu có thể được chỉ định cho tình trạng thiếu máu nặng (có triệu chứng hoặc mức hemoglobin dưới ngưỡng xác định) hoặc chảy máu nghiêm trọng với nguy cơ thiếu máu đe dọa tính mạng. (Xem “Truyền máu hồng cầu ở trẻ sơ sinh và trẻ em: Chỉ định” và “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin cho truyền máu hồng cầu ở người lớn”.)

Erythropoietin – Vai trò của erythropoietin đã giảm kể từ những năm đầu đại dịch HIV. Trước đây, erythropoietin được ủng hộ mạnh mẽ dựa trên bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc giảm truyền máu ở những người bị thiếu máu dai dẳng khi dùng zidovudine; chỉ định này (điều trị thiếu máu do liệu pháp zidovudine) đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) 38,39 phê duyệt. Tuy nhiên, chỉ định này không còn áp dụng cho hầu hết những người sống chung với HIV. Ngoài ra, erythropoietin còn mang cảnh báo hộp từ FDA do nguy cơ biến chứng huyết khối tăng cao 40,41. (Xem “Vai trò của ESA ở người lớn mắc ung thư không huyết học”, phần ‘Nguy cơ và biến cố bất lợi’.)

Chúng tôi không thường xuyên kiểm tra mức erythropoietin hoặc dùng erythropoietin để điều trị thiếu máu ngoài các chỉ định ngoại lệ như suy thận hoặc loạn sản tủy. Trong những trường hợp đó, giá trị erythropoietin huyết thanh dưới 500 milliunits/mL dự đoán đáp ứng thuận lợi với việc bổ sung erythropoietin. (Xem “Vai trò của ESA ở người lớn mắc ung thư không huyết học”, phần ‘Chỉ định và chống chỉ định’.)

Luspatercept – Vai trò của luspatercept như một phương pháp điều trị tuyến đầu cho loạn sản tủy được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị hội chứng/u loạn sản tủy nguy cơ thấp (MDS)”, phần ‘Luspatercept’ và “Thiếu máu do sắt: Chẩn đoán và quản lý”, phần ‘Điều trị thiếu máu’.)

Giảm tiểu cầu giả – Giảm tiểu cầu giả có thể là do cục tiểu cầu trong ống thu thập; các cục tiểu cầu cũng có thể được nhìn thấy ở mép phết máu. Xét nghiệm lại trong ống thu thập chứa chất chống đông máu thay thế có thể được sử dụng để xác định số lượng tiểu cầu thực tế. (Xem “Cách tiếp cận chẩn đoán giảm tiểu cầu ở người lớn”, phần ‘Giảm tiểu cầu giả’.)

HCV – Nhiễm vi rút Viêm gan C (HCV) có thể gây giảm tiểu cầu, thường từ nhẹ đến trung bình (ví dụ: số lượng tiểu cầu từ 60.000 đến 149.000/microL) do tăng kích thước lách và/hoặc tác động trực tiếp lên sản xuất tiểu cầu (thrombopoietin được tạo ra ở gan). Xét nghiệm HCV là quy trình thường quy ở những người mắc HIV bất kể số lượng tiểu cầu của họ, và xét nghiệm lại có thể thích hợp ở những người bị giảm tiểu cầu (xem “Đánh giá ban đầu ở người lớn mắc HIV”, phần ‘Sàng lọc nhiễm trùng đồng mắc’). Điều trị đồng nhiễm HIV và HCV được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị nhiễm vi rút viêm gan C mạn tính ở bệnh nhân mắc HIV”.)

Giảm tiểu cầu do thuốc – Nhiều loại thuốc liên quan đến giảm tiểu cầu do thuốc, như đã đề cập ở trên (ví dụ: TMP-SMX) và được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. Những người mắc HIV tiếp xúc với heparin có thể có nguy cơ cao hơn bị giảm tiểu cầu do heparin (HIT) 46. (Xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin”.)

Bệnh gan – Các bệnh gan không liên quan đến HCV, chẳng hạn như có thể thấy ở bệnh gan nhiễm mỡ, tăng huyết áp cửa, hoặc xơ gan tiềm ẩn cũng có thể làm giảm số lượng tiểu cầu.

Trẻ em – (Xem “Cách tiếp cận trẻ em bị giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân”.)

Người lớn – (Xem “Cách tiếp cận chẩn đoán giảm tiểu cầu ở người lớn”.)

Một thử nghiệm phân bổ ngẫu nhiên cho các cá nhân bắt đầu ART nhận G-CSF hoặc giả dược đi kèm đã bị dừng sớm (sau khi chỉ có 11 bệnh nhân được ghi danh) do phát triển trường hợp bệnh não nặng ở nhóm G-CSF 47. G-CSF có liên quan đến số lượng bạch cầu trung tính cao hơn nhưng ức chế virus kém rõ rệt hơn (do tăng tải lượng virus bật lại tại lần theo dõi 12 tuần ở ba trong sáu cá nhân trong nhóm G-CSF), cũng như các biến cố bất lợi đã biết như đau xương và các triệu chứng giống cúm. Một thử nghiệm của nhóm tương tự đã bắt đầu G-CSF hoặc giả dược ở 27 người nhiễm HІV sau ít nhất 24 tuần ART đã không cho thấy tác động tiêu cực này lên tải lượng virus; tuy nhiên, ngoài việc tăng số lượng bạch cầu, G-CSF không mang lại lợi ích nào 48.

Một thử nghiệm phân bổ ngẫu nhiên 258 người bị HIV và giảm bạch cầu trung tính (ANC 750 đến 1000/microL) để nhận G-CSF (một lần mỗi ngày hoặc một đến ba lần mỗi tuần) hoặc giả dược trong 24 tuần đã phát hiện ra rằng G-CSF làm tăng ANC và giảm số lượng nhiễm trùng cơ hội (nguy cơ tương đối điều chỉnh [RR] 0.65, 95% CI 0.30-0.97) 49. Có một xu hướng giảm số ngày nằm viện ở nhóm dùng G-CSF nhưng không đạt ý nghĩa thống kê và không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.

NLN biểu hiện bằng giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và tổn thương thận cấp (AKI) (chẩn đoán HIV mới) – Một báo cáo ca bệnh mô tả một nam bệnh nhân 45 tuổi với tiền sử không đáng kể, nhập viện với các triệu chứng sốt, giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu 50.000/microL), giảm bạch cầu nhẹ (số lượng bạch cầu 3000/microL), và tổn thương thận cấp (AKI) với creatinine là 1,8 mg/dL (160 micromol/L); mức hemoglobin của anh ấy tăng nhẹ ở mức 15,9 g/dL 19. Ferritin của anh ấy tăng đáng kể (69.717 ng/mL), một phát hiện thường thấy trong bệnh lymphohistiocytosis phù bạch cầu (HLH). (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của lymphohistiocytosis phù bạch cầu”.)

Anh ấy đã được đánh giá vì nhiều bệnh nhiễm trùng và bệnh lý viêm khớp và được phát hiện có một ổ áp xe dưới da ở đùi và nhiễm khuẩn huyết với hai vi khuẩn Gram dương. Xét nghiệm tủy xương cho thấy phù bạch cầu mà không có bằng chứng về ác tính hoặc nhiễm trùng. Xét nghiệm NІV dương tính với tải lượng vi ban huyết tương >10.000.000 bản sao/mL. AKI được quy cho rhabdomyolysis, với creatine kinase là 25.000 đơn vị/L. Anh ấy được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus (ART) và vancomycin và hồi phục mà không cần liệu pháp ban đầu cho HLH. Trường hợp này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định HLH và xét nghiệm nhiễm HIV ở những người mắc NLN, cũng như phản ứng đáng kể với ART.

MAC biểu hiện bằng giảm tiểu cầu (chẩn đoán HIV mới) – Một báo cáo ca bệnh mô tả một phụ nữ 48 tuổi nhập viện với tình trạng chảy máu cam đáng kể và được phát hiện bị giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu, 3000/microL) với số lượng bạch cầu tương đối bình thường (5200/microL) và hemoglobin (11,6 g/dL), và phết máu ngoại biên không đáng kể 50. Xét nghiệm NІV dương tính, và số lượng tế bào CD4 của cô ấy thấp (20 tế bào/microL; phạm vi tham chiếu, 800 đến 1050 tế bào/microL). Một chẩn đoán nghi ngờ là giảm tiểu cầu miễn dịch liên quan đến HIV (ITP) đã được đưa ra và bắt đầu điều trị bằng ART và globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG), tiếp theo là glucocorticoid trong bốn tuần.

Tuy nhiên, số lượng tiểu cầu của cô ấy không tăng, và một xét nghiệm tủy xương đã được thực hiện. Mẫu dịch là “dry tap”; sinh thiết cho thấy nhiều vi khuẩn mycobacteria, phù hợp với phức hợp M. avium (MAC). Số lượng tiểu cầu của cô ấy cải thiện lên 30.000/microL trong vòng hai tuần sau khi bắt đầu ART và lên 150.000/microL trong vòng ba tuần. Trường hợp này nhấn mạnh khả năng nhiễm trùng cơ hội ở một cá nhân có tình trạng giảm tế bào cô lập, cũng như giá trị của việc thực hiện xét nghiệm tủy xương ở một cá nhân nghi ngờ ITP mà không đáp ứng với liệu pháp ITP.

Histoplasmosis biểu hiện bằng thiếu máu, giảm tiểu cầu và AKI (bệnh nhân đã biết NIV) – Một báo cáo ca bệnh mô tả một phụ nữ 35 tuổi được chẩn đoán nhiễm NIV gần đây, người chưa bắt đầu ART và nhập khoa cấp cứu với các triệu chứng sốt, nôn mửa và tiêu chảy 51. Cô sống ở một khu vực của Hoa Kỳ có dịch tễ học histoplasmosis. Hemoglobin ban đầu của cô thấp (8 g/dL) với số lượng bạch cầu bình thường (7000/microL) và số lượng tiểu cầu (220.000/microL) và creatinine cao (9 mg/dL). Không có hồng cầu hình lưỡi liềm trên phết máu của cô. Creatinine của cô hai tuần trước là 1,2 mg/dL, và cô chưa được dùng bất kỳ loại thuốc mới nào. Số lượng tế bào CD4 của cô thấp (19 tế bào/microL) và tải lượng vi ban cao (1 triệu bản sao/mL). Xét nghiệm nước tiểu dương tính với bạch cầu và esterase leukocyte, và cô được bắt đầu điều trị bằng kháng sinh vì chẩn đoán nghi ngờ viêm bể thận.

Cô vẫn sốt và số lượng tiểu cầu giảm xuống 26.000/microL vào ngày thứ 3 nhập viện. Phết máu Gram cho thấy các dạng nấm nội bào, và nuôi cấy nấm cùng xét nghiệm kháng nguyên histoplasma nước tiểu đã xác nhận chẩn đoán histoplasmosis lan tỏa. Cô cải thiện với liệu pháp kháng nấm (amphotericin) và được xuất viện với creatinine và số lượng tiểu cầu bình thường. Trường hợp này nhấn mạnh chẩn đoán phân biệt rộng rãi ở người bệnh cấp tính mắc NIV có sốt và hơn một loại giảm tế bào.

ITP (bệnh nhân đã biết NIV đang dùng ART) – Một báo cáo ca bệnh mô tả một nữ bệnh nhân 13 tuổi được chẩn đoán nhiễm NІV hai năm trước, khi cô nhập viện với tình trạng giảm tiểu cầu nhẹ (số lượng tiểu cầu 90.000/microL) và suy dinh dưỡng 52. Nhiễm trùng được cho là lây truyền trước sinh, vì mẹ đã nhận truyền máu trong thai kỳ. Cô được điều trị bằng ART chứa zidovudine với việc bình thường hóa ban đầu số lượng tiểu cầu, sau đó là giảm tiểu cầu nặng hơn (số lượng tiểu cầu 22.000/microL) kèm chảy máu cam. Xét nghiệm tủy xương cho thấy các megakaryocyte lớn, phù hợp với ITP. Số lượng tiểu cầu của cô đã bình thường hóa với liệu trình glucocorticoid sau đó được giảm liều (ART được tiếp tục) và số lượng tiểu cầu của cô vẫn nằm trong phạm vi bình thường. Trường hợp này minh họa việc sử dụng ART cho ITP liên quan đến NIV, cũng như nhu cầu thỉnh thoảng sử dụng thuốc đặc hiệu ITP ở những cá nhân được chọn với giảm tiểu cầu và/hoặc chảy máu nặng. IVIG là một lựa chọn nếu cần cải thiện nhanh hơn, và có thể truyền tiểu cầu nếu có chảy máu đáng kể về mặt lâm sàng.

Parvovirus (bệnh nhân có biết HIV và tuân thủ ART không đều) – Một báo cáo ca bệnh mô tả một nam bệnh nhân 15 tuổi được chẩn đoán NIV tám năm trước, người có việc tuân thủ ART kém không đều và nhập viện với tình trạng thiếu máu nặng (hemoglobin 4,1 g/dL) 53. Thiếu máu của anh ấy là loại normocytic và normochromic; số lượng reticulocyte của anh ấy thấp một cách không phù hợp; số lượng tế bào CD4 của anh ấy là 98/microL; và tải lượng vi ban của anh ấy là 5210 bản sao/mL). Xét nghiệm huyết thanh học viêm gan và parvovirus âm tính. Anh được điều trị bằng truyền máu, và ART được tái khởi động, dẫn đến cải thiện mức hemoglobin của anh. Sau đó anh tái nhập viện với tình trạng thiếu máu nặng, và tủy xương cho thấy sự vắng mặt của các tế bào máu đỏ trưởng thành ngoài giai đoạn pronormoblast, một phát hiện kinh điển trong nhiễm parvovirus. PCR trên huyết thanh tìm parvovirus là dương tính. Việc tái khởi động ART và điều trị bằng IVIG đã dẫn đến bình thường hóa hemoglobin. Trường hợp này nhấn mạnh khả năng mắc parvovirus ở một cá nhân bị thiếu máu nặng cô lập với số lượng reticulocyte thấp, việc sử dụng PCR vi ban và tủy xương để chẩn đoán, hiệu quả của ART, và việc sử dụng truyền máu và IVIG trong trường hợp thiếu máu nặng.

Sinh học và tỷ lệ mắc – Tỷ lệ mắc giảm máu đã giảm trong quá trình đại dịch HIV, có thể là do chẩn đoán sớm hơn và việc áp dụng liệu pháp kháng retrovirus (ART) ít độc tính hơn. Tuy nhiên, giảm máu vẫn tiếp tục xảy ra, cả khi là triệu chứng ban đầu hoặc trong quá trình bệnh hoặc điều trị. Các cơ chế bao gồm tác động trực tiếp của HIV lên tế bào gốc tạo máu, tác động của cytokine, tự miễn dịch, bệnh gan/tăng chức năng lách, và thuốc; giảm máu liên quan đến ART kết hợp là hiếm (bảng 1). (Xem ‘Các khái niệm chung’ ở trên.)

Bệnh nhân cấp tính/có triệu chứng – Việc đánh giá ở bệnh nhân cấp tính hoặc có triệu chứng với số lượng CD4 thấp tập trung vào việc xác định các nhiễm trùng cơ hội đe dọa tính mạng, ác tính, và các rối loạn hiếm gặp khác như bệnh vi mạch huyết khối (TMA), lymphohistiocytosis thực bào máu (HLH), và các rối loạn liên quan đến virus herpes người 8 (HHV8). Đánh giá huyết học khẩn cấp kèm theo xem xét phết máu thường là thích hợp. Ngưỡng chọc hút và sinh thiết tủy xương là thấp, nhưng điều này có thể được bỏ qua trong một số trường hợp được nêu ở trên. (Xem ‘Đánh giá nhanh cho bệnh nhân cấp tính/có triệu chứng’ ở trên.)

Kháng sinh – Sốt và giảm bạch cầu trung tính thường được điều trị bằng kháng sinh và yếu tố kích thích tăng sinh bạch cầu hạt (G-CSF). Trong một số trường hợp, kháng sinh có thể được bắt đầu ngoại trú hoặc ngừng sau kết quả nuôi cấy âm tính. Các cá nhân bị bệnh cấp tính với giảm tiểu cầu có thể được điều trị nhiễm trùng hoặc TMA nếu có chỉ định. (Xem ‘Các can thiệp tức thời trong tình trạng cấp tính’ ở trên và “Phương pháp chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS, hoặc bệnh vi mạch huyết khối (TMA) khác”.)

Xem xét thuốc – Ở cá nhân ổn định hoặc không triệu chứng, các nguyên nhân tiềm ẩn của giảm máu phụ thuộc vào việc cá nhân có đang nhận ART hay không; nếu không, việc bắt đầu ART là thích hợp và có thể dẫn đến việc giảm các triệu chứng giảm máu. Các cân nhắc khác bao gồm các nguyên nhân không liên quan đến HIV được thấy ở dân số chung. (Xem ‘Bệnh nhân ổn định hoặc không triệu chứng’ ở trên.)

Điều trị – Vai trò của các can thiệp cụ thể như truyền máu, erythropoietin, liệu pháp cho giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), và G-CSF đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Chỉ định truyền máu, erythropoietin, hoặc luspatercept’ ở trên và ‘Can thiệp chảy máu hoặc giảm tiểu cầu nặng’ ở trên và ‘Vai trò của G-CSF’ ở trên.)

Các trường hợp ví dụ – Một số khía cạnh quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị giảm máu được minh họa trong một loạt các tình huống lâm sàng. (Xem ‘Các tình huống lâm sàng’ ở trên.)