Tiếp cận chẩn đoán giảm tiểu cầu ở người lớn

Trẻ sơ sinh – (Xem “Giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh: Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và quản lý”.)

Trẻ em – (Xem “Phương pháp tiếp cận trẻ em bị giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân”.)

Mang thai – (Xem “Giảm tiểu cầu khi mang thai”.)

Nhẹ – 100.000 đến 149.000/microL

Vừa – 50.000 đến 99.000/microL

Nặng – <50.000/microL

Phát hiện – Số lượng tiểu cầu khá ổn định theo thời gian ở những người khỏe mạnh nhưng khác nhau giữa các cá nhân. Điều này là do tổng khối lượng tiểu cầu, chứ không phải số lượng tiểu cầu, được điều chỉnh. (Xem “Sinh học megakaryocyte và sản xuất tiểu cầu”, phần về ‘Kiểm soát khối lượng tiểu cầu’.)

Một nghiên cứu về số lượng tiểu cầu liên tiếp ở 3789 cá nhân cho thấy rằng <0.1 phần trăm người tham gia có sự biến đổi về số lượng tiểu cầu trên >98.000/microL 2.

Một nghiên cứu từ Hoa Kỳ liên quan đến hơn 12.000 người trưởng thành trong cơ sở dữ liệu Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia lần thứ ba (NHANES) đã tìm thấy sự nhất quán về số lượng tiểu cầu trên toàn bộ dân số với xu hướng giá trị cao hơn ở nữ giới, người trưởng thành trẻ tuổi hơn và một số người da màu 3. Lý do chưa rõ và có thể phản ánh tỷ lệ thiếu sắt cao hơn ở những cá nhân này (thiếu máu do thiếu sắt có thể làm tăng số lượng tiểu cầu); chúng tôi không ủng hộ các khoảng số lượng tiểu cầu khác nhau cho các quần thể khác nhau.

Ý nghĩa – Khoảng bình thường rộng giữa các cá nhân và khoảng bình thường hẹp trong mỗi cá nhân có ý nghĩa đối với việc đánh giá số lượng tiểu cầu của bất kỳ bệnh nhân nào:

Một tỷ lệ nhỏ dân số khỏe mạnh (khoảng 2,5 phần trăm) sẽ có số lượng tiểu cầu cơ bản <150.000/microL vì số lượng tiểu cầu được phân phối bình thường và các khoảng tham chiếu thường bao gồm hai độ lệch chuẩn trên và dưới giá trị trung bình.

Một cá nhân có thể giảm đáng kể số lượng tiểu cầu và vẫn nằm trong phạm vi ‘bình thường’ và do đó không bị đánh dấu là bất thường. Ví dụ, việc giảm số lượng tiểu cầu từ 400.000 xuống 200.000/microL là đáng lo ngại, ngay cả khi giá trị vẫn ≥150.000/microL. Sự giảm này có thể có ý nghĩa lâm sàng và cần được đánh giá. Tối thiểu, cần phải xét nghiệm lại số lượng tiểu cầu.

Những vấn đề này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lấy số lượng tiểu cầu trước đó để xác định xem số lượng có ổn định hay đang có xu hướng giảm. (Xem ‘Các câu hỏi thêm để xác định nguyên nhân’ bên dưới.)

Chảy máu phẫu thuật nhìn chung không phải là mối lo ngại với số lượng tiểu cầu >50.000/microL (>100.000/microL đối với một số thủ thuật rủi ro cao như phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật tim/xương khớp lớn). Một số thủ thuật có thể được thực hiện an toàn ở mức tiểu cầu thấp hơn. Ví dụ bao gồm các thủ thuật da liễu nhất định, phẫu thuật đục thủy tinh thể, và chọc hút/sinh thiết tủy xương. Quyết định tiến hành thủ thuật cũng phụ thuộc vào tính mạn tính của tình trạng giảm tiểu cầu và mức độ khẩn cấp của thủ thuật.

Chảy máu tự phát nặng là hiếm; nó có khả năng xảy ra nhất khi số lượng tiểu cầu <20,000/microL, đặc biệt là <10,000/microL. (Xem “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, quy trình đặt hàng và các rủi ro liên quan”, phần ‘Phòng ngừa chảy máu tự phát’.)

Nguy cơ chảy máu trong ITP có thể thấp hơn một chút so với các tình trạng khác với cùng số lượng tiểu cầu (ví dụ, chúng ta ít lo lắng về chảy máu ở một người mắc ITP và số lượng tiểu cầu là 30.000/microL hơn là lo lắng về chảy máu ở một người mắc thiếu máu bất sản và số lượng tiểu cầu là 30.000/microL).

Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT) – HIT là một biến chứng hiếm gặp của việc tiếp xúc với heparin, trong đó các kháng thể chống lại epitope yếu tố tiểu cầu 4 (PF4) do heparin gây ra có thể gây giảm tiểu cầu và kích hoạt tiểu cầu, dẫn đến huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch đe dọa tính mạng. Chẩn đoán này nên được xem xét ở bệnh nhân gần đây tiếp xúc với heparin và phát triển tình trạng giảm tiểu cầu, huyết khối, sốc phản vệ hoặc phản ứng da. Điều trị bao gồm việc ngừng heparin ngay lập tức và dùng thuốc chống đông không chứa heparin. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin” và “Quản lý giảm tiểu cầu do heparin”.)

Thiểu sốt tiểu cầu huyết khối miễn dịch do virus (VITT) – VITT là một hội chứng hiếm gặp, tương tự như HIT nhưng xảy ra khi không tiếp xúc với heparin và có các đặc điểm kháng thể anti-PF4 khác biệt. Ban đầu, nó được mô tả là một hội chứng xảy ra sau khi tiêm vắc-xin vector adenoviral chống lại bệnh coronavirus 2019 (COVID-19). Sau đó, các tự kháng thể gần như giống hệt đã được báo cáo sau nhiễm adenoviral và ở những người mắc bệnh đa u tủy xương (monoclonal gammopathies). (Xem “Thiểu sốt tiểu cầu huyết khối miễn dịch do virus (VITT) và các rối loạn giống VITT”.)

Hội chứng kháng phospholipid (APS) – APS có thể phát triển ở những người mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE), các tình trạng tự miễn khác, nhiễm trùng, thuốc men, ung thư, hoặc không có bệnh nền nào. Bệnh nhân có thể bị huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid” và “Hội chứng kháng phospholipid: Quản lý” và “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán”, phần về ‘Các tình trạng khác liên quan đến kháng thể kháng phospholipid’.)

Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) – Bệnh nhân mắc DIC có nguy cơ chảy máu hoặc huyết khối, thường là huyết khối tĩnh mạch. DIC thường được thấy ở bệnh nhân cấp tính bị nhiễm trùng huyết hoặc ác tính, nhưng nó cũng có thể được thấy trong nhiều tình trạng khác nhau (bảng 1). (Xem “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”.)

Bệnh vi mạch huyết khối (TMA) – Các TMA như ban cánh bạch cầu tiểu cầu huyết khối (TTP), hội chứng uremic tan máu (HUS), hoặc TMA do thuốc (DITMA) có liên quan đến huyết khối giàu tiểu cầu ở mạch máu nhỏ. Các vi huyết khối này có thể xảy ra ở bất kỳ cơ quan nào và có thể đe dọa tính mạng. Trao đổi huyết tương cho TTP có thể cứu mạng. (Xem “Phương pháp chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS, hoặc bệnh vi mạch huyết khối (TMA) khác” và “TTP miễn dịch: Điều trị ban đầu” và “Bệnh vi mạch huyết khối do thuốc (DITMA)”.)

Hemoglobin niệu ban đêm cơn (PNH) – PNH là một tình trạng hiếm gặp gây ra do mất glycosylphosphatidylinositol từ màng tế bào. Huyết khối thường liên quan đến các vị trí bất thường như tĩnh mạch ổ bụng hoặc tĩnh mạch não. (Xem “Hemoglobin niệu ban đêm cơn: Điều trị và tiên lượng” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hemoglobin niệu ban đêm cơn”.)

ΙTP với rối loạn huyết khối đi kèm – Một số tình trạng có thể xảy ra ở bệnh nhân ITP làm tăng nguy cơ huyết khối, chẳng hạn như rung nhĩ hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu gần đây hoặc trước đó. Giảm tiểu cầu không có tác dụng bảo vệ chống lại huyết khối, và chống đông máu thường được chỉ định 7. (Xem “Chống đông máu ở những người bị giảm tiểu cầu”.)

Rối loạn tiểu cầu di truyền – Rối loạn tiểu cầu di truyền có thể ảnh hưởng đến số lượng tiểu cầu, chức năng tiểu cầu, hoặc cả hai. Chúng bao gồm các rối loạn hội chứng có các biểu hiện khác cũng như các rối loạn với giảm tiểu cầu cô lập. Chi tiết được thảo luận riêng. (Xem “Nguyên nhân giảm tiểu cầu ở trẻ em”, phần ‘Rối loạn tiểu cầu di truyền’ và “Rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFDs)”.)

Mặc dù đây là những rối loạn suốt đời, chúng thường không được chẩn đoán cho đến khi trưởng thành, hoặc có thể bị chẩn đoán nhầm là giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP). Điều này đã được minh họa trong một đánh giá cơ sở dữ liệu từ sổ đăng ký ITP McMaster, cho thấy trong số 295 cá nhân ban đầu được chẩn đoán mắc ITP nguyên phát, năm người đã được phân loại lại là mắc rối loạn tiểu cầu di truyền. (Xem “Nguyên nhân giảm tiểu cầu ở trẻ em”, phần ‘Rối loạn tiểu cầu di truyền’ và “Rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFDs)”, phần ‘Rối loạn cụ thể’.)

Rối loạn tủy xương – Tiểu cầu được sản xuất trong tủy xương từ megakaryocytes (hình 1); sản xuất có thể tăng lên gấp tám lần trong thời gian nhu cầu tăng cao 8,9. (Xem “Sinh học megakaryocyte và sản xuất tiểu cầu”.)

Các rối loạn tủy xương làm suy giảm sản xuất tiểu cầu thường ảnh hưởng đến các tế bào máu khác và gây giảm tế bào máu toàn bộ (pancytopenia). Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng chảy máu, ban xuất huyết, hoặc các triệu chứng có thể do thiếu máu (mệt mỏi, khó thở) và/hoặc nhiễm trùng.

Các ví dụ bao gồm:

Thiếu vitamin B12, folate, hoặc đồng

Hội chứng loạn sản tủy (MDS)

Ung thư máu

Xâm lấn tủy xương của tế bào ung thư

Thiếu máu hồng cầu tự thân ban đêm (PNH) liên quan đến chức năng tủy xương giảm

Thiếu máu bất sản và các hội chứng suy tủy xương khác

Nhiễm trùng, bao gồm các tác nhân nhắm vào tủy xương và các tác nhân gây cytokine ức chế tủy xương

Mất megakaryocyte – Mất megakaryocyte cô lập đôi khi có thể xảy ra để đáp ứng với một loại thuốc. Giảm tiểu cầu amegakaryocytic mắc phải là một nguyên nhân hiếm gặp khác, trong đó kháng thể tự thân chống lại thụ thể TPO trên megakaryocytes có thể gây giảm tiểu cầu nặng. ITP nguyên phát thường liên quan đến giảm sản xuất tiểu cầu do kháng thể tự thân chống tiểu cầu phản ứng với megakaryocytes. (Xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc” và “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ và “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Sinh sinh lý bệnh’.)

Bệnh gan – Gan sản xuất thrombopoietin (TPO), và bệnh gan nặng với chức năng tổng hợp gan suy giảm có thể gây giảm tiểu cầu do mức TPO giảm. (Xem “Sinh học megakaryocyte và sản xuất tiểu cầu”, phần ‘Kiểm soát khối lượng tiểu cầu’ và “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”, phần ‘Giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu’.)

Trong bệnh gan nặng, thường có cả thành phần to lách bù trừ và tăng chức năng lách (tích tụ tiểu cầu ở lách). (Xem ‘Tái phân bố/tăng chức năng lách’ bên dưới.)

Tăng tiêu thụ tiểu cầu – Các tình trạng giảm tiểu cầu này bao gồm giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), ITP do thuốc và ban tím sau truyền máu (PTP). Chúng thường không liên quan đến huyết khối. Fibrinogen thường bình thường, và D-dimer thường không tăng. ITP và ITP do thuốc là những nguyên nhân tương đối phổ biến gây giảm tiểu cầu.

Tiêu thụ – Giảm tiểu cầu tiêu thụ bao gồm đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch do virus (VITT). Các tình trạng này liên quan đến nguy cơ huyết khối tăng cao, đôi khi là thảm khốc. Fibrinogen thường thấp, và D-dimer có thể cực kỳ cao. Đây là những tình trạng tương đối hiếm gặp và thường yêu cầu xét nghiệm chuyên sâu bổ sung và tham vấn bác sĩ huyết học.

Các bệnh vi mạch huyết khối (TMAs) như bệnh giảm tiểu cầu huyết khối u bướu (TTP) và TMA qua trung gian bổ thể (CM-TMA) là một loại giảm tiểu cầu tiêu thụ riêng biệt, trong đó vi huyết khối trong lòng mạch nhỏ dẫn đến phân mảnh hồng cầu (schistocytes) và tiêu thụ tiểu cầu. Huyết khối mạch lớn ít phổ biến hơn, các yếu tố đông máu không bị tiêu thụ nhanh chóng, và D-dimer thường bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ.

Qua trung gian kháng thể – Sự phá hủy tiểu cầu tăng tốc (và có thể là megakaryocytes) có thể xảy ra do loại bỏ qua trung gian kháng thể.

Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) – Tự kháng thể chống tiểu cầu xảy ra trong ITP nguyên phát và ITP thứ phát. Có nhiều nguyên nhân gây ITP thứ phát (bảng 2). (Xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Sinh lý bệnh’.)

Sự hiểu biết phổ biến về cơ chế ITP liên quan đến sự phá hủy tiểu cầu qua trung gian kháng thể. Tuy nhiên, kháng thể chống tiểu cầu không phải lúc nào cũng được phát hiện, và xét nghiệm chúng không hữu ích về mặt lâm sàng.

Các giảm tế bào máu kết hợp do phá hủy nhiều hơn một dòng tế bào máu qua trung gian kháng thể cũng có thể xảy ra; thuật ngữ hội chứng Evans đề cập đến thiếu máu tán huyết tự miễn ấm (AIHA) và ITP kết hợp. Thiếu bạch cầu trung tính tự miễn cũng có thể xảy ra trong hội chứng Evans. (Xem “Thiếu máu tán huyết tự miễn ấm (AIHA) ở người lớn”, phần ‘Hội chứng Evans’.)

ITP do thuốc – Tự kháng thể chống tiểu cầu có thể được gây ra bởi thuốc, vắc-xin, thực phẩm và các chất khác (bảng 3). (Xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc”, phần ‘Cơ chế giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (DITP)’.)

Các loại thuốc thường liên quan bao gồm kháng sinh (sulfonamide, ampicillin, piperacillin [thành phần của piperacillin-tazobactam], vancomycin, rifampin) và các thuốc chống động kinh cũ hơn (ví dụ: carbamazepine, phenytoin) 13. Thông thường, giảm tiểu cầu phát triển trong vòng vài giờ sau khi tiếp xúc với thuốc nếu bệnh nhân đã từng tiếp xúc trước đó với thuốc, do phản ứng miễn dịch hồi tưởng, hoặc trong vòng một đến hai tuần sau khi tiếp xúc hàng ngày với thuốc mới. Giảm tiểu cầu thường tự hết trong vòng năm đến bảy ngày sau khi ngừng thuốc 14. Hiếm khi cần điều trị đặc hiệu.

Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT) là một trường hợp đặc biệt của giảm tiểu cầu do thuốc, trong đó kháng thể hoạt hóa tiểu cầu gây giảm tiểu cầu và huyết khối. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin”.)

Ban tím sau truyền máu (PTP) – Kháng thể lạ chống tiểu cầu có thể gây PTP, một phản ứng truyền máu chậm cực kỳ hiếm gặp, trong đó kháng thể phá hủy tiểu cầu của người nhận thiếu kháng nguyên mục tiêu. (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, phần ‘Ban tím sau truyền máu’.)

Kháng tiểu cầu – Kháng thể lạ chống tiểu cầu có thể dẫn đến phá hủy tiểu cầu qua trung gian miễn dịch của tiểu cầu được truyền. (Xem “Kháng tiểu cầu truyền máu”, phần ‘Miễn dịch hóa kháng thể’.)

DIC và TMA – Tiêu thụ tiểu cầu cũng xảy ra trong huyết khối trong đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và các bệnh vi mạch huyết khối (TMAs) như bệnh giảm tiểu cầu huyết khối u bướu (TTP) hoặc hội chứng uremic huyết tán (HUS). Bảng liệt kê các nguyên nhân gây DIC (bảng 1). (Xem “Sinh lý bệnh của TTP và các bệnh vi mạch huyết khối nguyên phát khác (TMAs)” và “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”.)

CPB và ECMO – Các thiết bị nội động mạch như mạch tuần hoàn bắc cầu tim phổi (CPB), thiết bị oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO), và bơm bóng nội động mạch (IABPs) là những nguyên nhân phổ biến gây giảm tiểu cầu ở bệnh nhân nội trú. Nguyên nhân là đa yếu tố và bao gồm tiêu thụ và phá hủy trong mạch tuần hoàn và các nguyên nhân khác. (Xem “Biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật tim”, phần ‘Chảy máu’ và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch (V-V ECMO)” và “Đối kháng nhịp bơm bóng nội động mạch”, phần ‘Khác’.)

Sau phẫu thuật – Giảm tiểu cầu sau phẫu thuật có thể xảy ra nếu có sự tiêu thụ đáng kể tiểu cầu trong quá trình phẫu thuật hoặc trong quá trình lành vết thương. Giảm tiểu cầu do pha loãng cũng có thể đóng góp. Đây thường là chẩn đoán loại trừ được thực hiện khi các nguyên nhân giảm tiểu cầu khác vắng mặt và số lượng tiểu cầu dần dần trở lại bình thường. (Xem ‘Pha loãng’ bên dưới.)

Huyết khối – Các huyết khối lớn có thể tiêu thụ tiểu cầu, gây giảm tiểu cầu thoáng qua. Điều này thường xảy ra rất sớm (trong vòng một hoặc hai ngày đầu) và tương đối nhẹ, mặc dù có thể xảy ra giảm tiểu cầu nghiêm trọng hơn. Một loạt bốn cá nhân bị giảm tiểu cầu và một đánh giá tài liệu liên quan đã ghi nhận số lượng tiểu cầu từ 33.000 đến 88.000/microL ở bốn người bị huyết khối tĩnh mạch cành rộng (VTE) và số lượng tiểu cầu <150.000/microL ở 10 phần trăm bệnh nhân lịch sử bị thuyên tắc phổi (số lượng tiểu cầu trung bình, 293.000/microL) 15.

Hồi sức dịch hoặc truyền máu khối lượng lớn – Hồi sức dịch khối lượng lớn hoặc truyền máu khối lượng lớn mà không có sự truyền tiểu cầu tương ứng có thể gây giảm tiểu cầu. Trong trường hợp truyền máu khối lượng lớn, số lượng tiểu cầu giảm tỷ lệ thuận với số đơn vị hồng cầu (RBC) được truyền trong 24 giờ 16,17. Nếu tình trạng giảm tiểu cầu nhẹ, bệnh nhân có thể được theo dõi cho đến khi số lượng tiểu cầu phục hồi. Nếu mất máu đáng kể, có thể cần truyền tiểu cầu. Tỷ lệ tiểu cầu so với các sản phẩm khác được thảo luận riêng. (Xem “Sử dụng các sản phẩm máu ở bệnh nhân nguy kịch” và “Truyền máu khối lượng lớn”, mục ‘Chấn thương’.)

Sau phẫu thuật – Giảm tiểu cầu sau phẫu thuật có thể xảy ra do pha loãng, thường là khoảng ngày thứ 3 sau phẫu thuật. Tình trạng này thường nhẹ và có thể do sự dịch chuyển dịch cũng như các cơ chế khác như chảy máu hoặc tiêu thụ tiểu cầu. (Xem ‘Làm sạch hoặc tiêu thụ tăng tốc’ ở trên.)

Giảm tiểu cầu thai kỳ (GT) – GT cũng do cơ chế pha loãng, vì thể tích huyết tương tăng lên trong thai kỳ. Tình trạng giảm tiểu cầu của GT hầu như luôn nhẹ và tự hết sau khi sinh. (Xem “Giảm tiểu cầu trong thai kỳ”, mục ‘Giảm tiểu cầu thai kỳ (GT)’.)

Các tình trạng làm tăng kích thước lách, chẳng hạn như rối loạn tăng sinh lympho

Các tình trạng gây ứ trệ lách qua tăng huyết áp cửa (ví dụ: xơ gan, bệnh gan do rượu hoặc không do rượu)

Chảy máu kèm giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu <50,000/microL)

Thủ thuật xâm lấn cần thiết khẩn cấp với giảm tiểu cầu nặng

Mang thai kèm giảm tiểu cầu nặng

Nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin (HIT) hoặc giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch do virus (VITT)

Nghi ngờ ban tía sau truyền máu (PTP)

Nghi ngờ bệnh vi mạch huyết khối (TMA) như ban tía giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), hội chứng uremic tan máu (HUS), hoặc TMA do thuốc (DITMA)

Đông máu nội mạch lan tỏa cấp tính (DIC)

Nghi ngờ bệnh bạch cầu cấp, thiếu máu bất sản, hoặc hội chứng suy tủy xương khác

Lymphohistiocytosis thực bào hồng cầu (HLH)

Tỷ lệ mắc – Giảm tiểu cầu là phổ biến ở bệnh nhân tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), đặc biệt là những người mắc bệnh nặng nhất. Một đánh giá hệ thống năm 2011 đã tìm thấy giảm tiểu cầu ở 8 đến 68 phần trăm bệnh nhân nhập viện ICU và giảm tiểu cầu khởi phát mới trong thời gian nằm ICU ở mức 13 đến 44 phần trăm 20.

Nguyên nhân có thể – Nhiễm trùng huyết (có hoặc không có DIC) và giảm tiểu cầu do thuốc là những nguyên nhân phổ biến. Trong một nhóm 329 bệnh nhân ICU nội khoa và ngoại khoa, nhiễm trùng huyết là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm tiểu cầu, với các nguyên nhân khác sau (một số cá nhân có nhiều hơn một nguyên nhân) 21:

Sepsis, tất cả (48 phần trăm)

Nhiễm trùng huyết với nhiễm khuẩn huyết được ghi nhận (28 phần trăm)

Nhiều nguyên nhân (26 phần trăm)

Bệnh gan/tăng chức năng lách (18 phần trăm)

DIC rõ rệt (14 phần trăm)

Nguyên nhân không rõ (14 phần trăm)

Nhiễm trùng, khác (11 phần trăm)

Rối loạn huyết học nguyên phát (9 phần trăm)

Các loại thuốc, không độc tế bào (9 phần trăm)

Thuốc men, gây độc tế bào (7 phần trăm)

Truyền máu ồ ạt (7 phần trăm)

Các nguyên nhân khác (7 phần trăm)

Sử dụng rượu bia quá mức (5 phần trăm)

Các nghiên cứu khác đã báo cáo những phát hiện tương tự 1,20,22.

Các bệnh vi mạch huyết khối, bệnh bạch cầu cấp tính, hội chứng suy tủy xương và lymphohistiocytosis thực bào (HLH) là những chẩn đoán ít gặp nhưng rất quan trọng và không được bỏ sót. (Xem “Các tình trạng khẩn cấp giảm tiểu cầu cần hành động ngay lập tức” ở trên.)

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) là một nguyên nhân hiếm gặp gây giảm tiểu cầu trong ICU 23. Tuy nhiên, bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng trung bình hoặc cao về HIT nên được xét nghiệm kháng thể HIT. (Xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin”, phần ‘Đánh giá’ và “Phương pháp chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS, hoặc bệnh vi mạch huyết khối (TMA) khác”.)

Bệnh nhân sau phẫu thuật và những người có huyết khối lớn có thể bị giảm tiểu cầu thoáng qua. (Xem bên dưới mục ‘Nhiễm trùng hoặc sốt’ và ‘Sau phẫu thuật hoặc nhập viện’.)

Sau phẫu thuật – Giảm nhẹ, thoáng qua số lượng tiểu cầu do pha loãng và/hoặc tiêu thụ có thể xảy ra sau phẫu thuật. Giảm đáng kể hơn (lên đến 50 phần trăm) có thể xảy ra sau phẫu thuật bắc cầu tim phổi do tiêu thụ tiểu cầu trong mạch ngoại sinh. Trong cả hai trường hợp, số lượng tiểu cầu thường đạt mức thấp nhất (nadir) từ 48 đến 72 giờ sau phẫu thuật và sau đó bắt đầu hồi phục. (Xem “Biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật tim”, phần ‘Rối loạn huyết học’.)

Bệnh nhân nhập viện – Nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu có thể xảy ra ở bệnh nhân nhập viện, bao gồm thuốc, nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, bệnh vi mạch huyết khối, ác tính và các nguyên nhân khác. Các nguyên nhân phổ biến được thảo luận chi tiết hơn ở trên. (Xem ‘Tình trạng khẩn cấp giảm tiểu cầu cần hành động ngay’ ở trên và ‘Hồi sức cấp/Đơn vị chăm sóc đặc biệt’ ở trên.)

Giảm nhẹ, thoáng qua số lượng tiểu cầu có thể xảy ra với VTE cấp tính do tiêu thụ tiểu cầu trong huyết khối 15. Số lượng tiểu cầu thường hồi phục ngay sau khi bắt đầu chống đông máu. (Xem “Khám lâm sàng và chẩn đoán thuyên tắc tĩnh mạch sâu nghi ngờ ở người lớn không mang thai chi dưới”.)

Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT) – HIT là một trường hợp đặc biệt của giảm tiểu cầu do thuốc, trong đó kháng thể chống phức hợp tiểu cầu yếu tố 4/heparin gây hoạt hóa tiểu cầu, dẫn đến tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và động mạch.

Các đặc điểm lâm sàng gợi ý HIT bao gồm giảm tiểu cầu khởi phát mới ở bệnh nhân tiếp xúc với heparin trong 5 đến 10 ngày trước đó, giảm tiểu cầu hơn 50 phần trăm so với mức cơ bản, huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch, tổn thương da hoại tử tại vị trí tiêm heparin và các phản ứng toàn thân cấp tính sau khi truyền heparin tĩnh mạch. (Xem “Khám lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin”.)

Điều trị bao gồm ngưng heparin ngay lập tức và dùng thuốc chống đông không chứa heparin. Việc đánh giá HIT và quản lý bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ HIT được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Quản lý giảm tiểu cầu do heparin”.)

Các rối loạn giống HIT hiếm gặp không phụ thuộc vào việc tiếp xúc với heparin cũng đã được báo cáo, bao gồm HIT tự phát và VITT. (Xem “Khám lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin”, phần ‘Thuật ngữ và các biến thể HIT’ và “Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch do virus (VITT) và các rối loạn giống VITT”.)

Nhiễm trùng – Hầu hết mọi loại nhiễm trùng đều có thể gây giảm tiểu cầu. Cơ chế có thể bao gồm phá hủy tiểu cầu qua trung gian miễn dịch, ức chế tủy xương, và/hoặc tiêu thụ tiểu cầu. (Xem ‘Sắp xếp theo cơ chế’ ở trên.)

Virus – Giảm tiểu cầu có thể xảy ra với các bệnh nhiễm trùng rubella, quai bị, varicella, parvovirus, viêm gan C và virus Epstein-Barr, cùng nhiều loại khác. Giảm tiểu cầu có thể là một phát hiện ngẫu nhiên và tự hết khi bệnh nhân hồi phục; tuy nhiên, trong một số trường hợp nhiễm trùng dai dẳng, chẳng hạn như viêm gan C, giảm tiểu cầu cũng có thể kéo dài. (Xem “Biểu hiện ngoài gan của nhiễm virus viêm gan C”.)

Giảm tiểu cầu đã được báo cáo liên quan đến COVID-19. (Xem “COVID-19: Tăng đông máu”, mục ‘Rối loạn đông máu’.)

Bất kỳ nhiễm virus nào gây viêm gan nặng đều có thể gây giảm tiểu cầu liên quan đến suy gan vì thrombopoietin được sản xuất ở gan. (Xem ‘Bệnh nhân cấp tính/đơn vị chăm sóc đặc biệt’ ở trên.)

Xét nghiệm virus viêm gan B có thể được chỉ định trước khi dùng các thuốc ức chế miễn dịch như rituximab để tránh tái hoạt động của virus. (Xem “Liệu pháp tuyến hai và các liệu pháp tiếp theo cho giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn”, mục ‘Rituximab’.)

Các báo cáo ca bệnh đã mô tả giảm tiểu cầu liên quan đến nhiễm virus Zika 24,25. (Xem “Nhiễm virus Zika: Tổng quan”.)

Hội chứng sốt xuất huyết và giảm tiểu cầu (SFTS) là một bệnh nhiễm virus mới nổi được thấy ở Trung Quốc và các quốc gia khác ở Đông Nam Á. Tác nhân gây bệnh là một loại bunyavirus được cho là do ve mang. (Xem “Virus gây hội chứng sốt xuất huyết và giảm tiểu cầu”.)

Các loại virus mới nổi khác có thể gây giảm tiểu cầu được liệt kê riêng. (Xem “Các loại virus mới nổi”.)

HIV – Nhiễm virus suy giảm miễn dịch người (HIV) là một nguyên nhân hiếm gặp gây giảm tiểu cầu mới được phát hiện. Tuy nhiên, vì giảm tiểu cầu có thể là biểu hiện ban đầu của nhiễm HIV, nên việc xét nghiệm HIV là phù hợp như một phần đánh giá giảm tiểu cầu 26,27.

HIV có thể gây giảm tiểu cầu bằng nhiều cơ chế, bao gồm độc tính trực tiếp đối với megakaryocyte, tình trạng giống ITP, và nhiễm trùng cơ hội thứ cấp (ví dụ, mycobacterium avium intracellulare). Chủ đề này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Giảm tế bào máu liên quan đến HIV”, mục ‘Giảm tiểu cầu’.)

Nhiễm khuẩn/sốc nhiễm trùng – Sốc nhiễm trùng có thể gây giảm tiểu cầu bằng cách ức chế tủy xương trực tiếp, thường đi kèm với các tình trạng giảm tế bào máu khác; như một thành phần của đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), trong đó nó đi kèm với các bất thường đông máu (ví dụ, thời gian prothrombin kéo dài [PT], thời gian ten điểm chống đông một phần hoạt hóa [aPTT], fibrinogen thấp); do tiêu thụ tiểu cầu độc lập với DIC; hoặc do tăng phá hủy tiểu cầu. Bệnh nhân thường bị bệnh cấp tính, và việc điều trị được nhắm vào nhiễm trùng tiềm ẩn. (Xem “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”.)

Nhiễm Helicobacter pylori cũng đã được liên kết với ITP. Điều này có thể được nghi ngờ ở bệnh nhân bị khó tiêu hoặc các triệu chứng của bệnh loét dạ dày. (Xem “Viêm dạ dày cấp và mạn tính do Helicobacter pylori” và “Điều trị ban đầu giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn”, mục ‘Xét nghiệm H. pylori’.)

Giảm tiểu cầu là một phát hiện phổ biến với các bệnh nhiễm trùng cụ thể khác bao gồm:

Leptospirosis (xem “Leptospirosis: Dịch tễ học, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”)

Brucellosis (xem “Brucellosis: Dịch tễ học, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”)

Anaplasmosis, và các bệnh nhiễm trùng qua ve khác (xem “Nhiễm ehrlichiosis và anaplasmosis ở người” và “Nhiễm Borrelia miyamotoi”)

Ký sinh trùng nội bào – Sốt rét và babesiosis có thể gây giảm tiểu cầu, thường đi kèm với sốt và thiếu máu tán huyết; bệnh nhân có thể có bệnh nhẹ hoặc bệnh cấp tính. Các sinh vật gây bệnh có thể được nhìn thấy bên trong hồng cầu khi xem tiêu bản máu ngoại vi. (Xem “Sốt rét: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn và trẻ em không mang thai”, mục ‘Bất thường huyết học’ và “Babesiosis: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Nhiễm do B. microti’.)

Sốt – Nhiều bệnh toàn thân khác nhau có thể gây sốt; nhiễm trùng có thể được xác định hoặc không, và nó có thể do suy giảm miễn dịch nặng hoặc nó có thể là tác nhân kích hoạt một tình trạng toàn thân gây giảm tiểu cầu. Thường có các tình trạng giảm tế bào máu khác.

TMA – Một đợt cấp của TTP, HUS, hoặc TMA khác có thể được “kích hoạt” bởi một bệnh cấp tính khác và do đó có thể xảy ra đột ngột và bất ngờ ở bệnh nhân nhập viện vì các rối loạn khác, chẳng hạn như phẫu thuật tim hoặc viêm tụy 28. (Xem “Sinh lý bệnh của TTP và các bệnh vi mạch huyết khối nguyên phát (TMA) khác”.)

Khối u máu – Leukemia cấp tính thường biểu hiện bằng tăng bạch cầu và các tế bào bạch cầu chưa trưởng thành (WBC) trong máu ngoại vi; giảm tiểu cầu và thiếu máu thường đi kèm với những thay đổi này, nhưng giảm tiểu cầu hiếm khi xảy ra đơn độc. (Xem “Bệnh bạch cầu mạn tính tủy: Biểu hiện lâm sàng, đặc điểm bệnh lý và chẩn đoán”.)

Ung thư khác – Các bài đánh giá riêng biệt thảo luận về đánh giá DIC liên quan đến ung thư, sự xâm lấn tủy xương, hoặc DITMA. (Xem “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”, mục ‘Nguyên nhân gây DIC’ và “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị giảm tất cả các dòng tế bào máu” và “Bệnh vi mạch huyết khối do thuốc (DITMA)”, mục ‘Liệu pháp ung thư’.)

HLH – Lymphohistiocytosis bào thực bào (HLH) có thể được kích hoạt bởi rối loạn điều hòa miễn dịch. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của lymphohistiocytosis bào thực bào”.)

ITP nguyên phát hoặc giảm tiểu cầu do thuốc – Những người bị chảy máu nhưng không có dấu hiệu bệnh toàn thân hoặc các bất thường khác của công thức máu (CBC) có khả năng mắc ITP nguyên phát hoặc giảm tiểu cầu do thuốc. Các chẩn đoán này được đưa ra dựa trên tiền sử phù hợp (tiếp xúc với thuốc, chảy máu, không có các triệu chứng cụ thể khác) và không có các phát hiện khác khi khám thực thể. Xét nghiệm bổ sung duy nhất là xét nghiệm chức năng gan, bảng chuyển hóa, HIV và vi-rút viêm gan C (HCV). (Xem ‘Lặp lại CBC’ bên dưới và ‘Xem xét phết máu ngoại vi’ bên dưới và ‘Xét nghiệm bảng chuyển hóa, chức năng gan, HIV và HCV’ bên dưới.)

Xét nghiệm kháng thể phụ thuộc thuốc trong trường hợp giảm tiểu cầu do thuốc tiềm ẩn được thảo luận riêng. (Xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc”, phần ‘Quyết định thuốc nào cần ngừng’.)

Các bệnh toàn thân – Giảm tiểu cầu cộng với các triệu chứng khác cho thấy một phạm vi chẩn đoán tiềm năng rộng hơn tùy thuộc vào các triệu chứng khác:

Sốt – (Xem ‘Nhiễm trùng hoặc sốt’ ở trên.)

Gan lách to – Bệnh gan có thể kèm theo tăng hấp thu lách, u lympho. (Xem ‘Tái phân bố/tăng hấp thu lách’ ở trên.)

Các phát hiện thần kinh – Có thể là TTP, HUS, DITMA, thiếu vitamin B12 hoặc thiếu đồng. (Xem “Cách tiếp cận chẩn đoán TTP, HUS hoặc bệnh vi mạch huyết khối (TMA) khác nghi ngờ”.)

Các cân nhắc khác bao gồm đột quỵ hoặc huyết khối xoang tĩnh mạch trung tâm (CVT) do hội chứng kháng phospholipid (APS), HIT, hoặc VITT. (Xem ‘Khi nào cần lo lắng về huyết khối’ ở trên.)

Hạch to – Có thể là nhiễm trùng, u lympho, ác tính khác. (Xem ‘Nhiễm trùng hoặc sốt’ ở trên và ‘Tái phân bố/tăng hấp thu lách’ ở trên.)

Vấn đề khớp – Có thể là tình trạng viêm khớp. (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống: Biểu hiện huyết học”, phần ‘Giảm tiểu cầu’ và “Biến chứng huyết học của viêm khớp dạng thấp”, phần ‘Số lượng tiểu cầu cao hoặc thấp’.)

Huyết khối – Có thể là hội chứng kháng phospholipid (APS), HIT, VITT, hoặc hồng huyết urê máu ban đêm (PNH). (Xem ‘Khi nào cần lo lắng về huyết khối’ ở trên.)

Các chẩn đoán phổ biến – Các chẩn đoán phổ biến cho bệnh nhân ngoại trú không triệu chứng bị giảm tiểu cầu nhẹ (số tiểu cầu 100.000 đến 149.000/microL) bao gồm:

Biến thể bình thường

ІTP

Bệnh gan tiềm ẩn

Nhiễm HIV

Ung thư huyết học bao gồm hội chứng loạn sản tủy (MDS)

Các rối loạn tiểu cầu di truyền, đôi khi bị chẩn đoán nhầm là ІTP, cũng có thể gây giảm tiểu cầu nhẹ (bảng 4).

Chế độ ăn uống hoặc giải phẫu đường tiêu hóa thay đổi anatomy – Một số chế độ ăn uống hoặc giải phẫu đường tiêu hóa thay đổi có thể gây thiếu vitamin B12, folate hoặc đồng, điều này liên quan đến giảm tiểu cầu; tình trạng giảm tiểu cầu thường là nhẹ, và có thể có thiếu máu và giảm bạch cầu.

Chế độ ăn thuần chay – Chế độ ăn thuần chay nghiêm ngặt và một số chế độ ăn chay có thể gây thiếu vitamin B12 vì vitamin B12 chỉ có sẵn từ nguồn động vật. Hầu hết các cá nhân theo chế độ ăn này đều nhận thức được điều này và bổ sung vitamin B12, nhưng một số cá nhân có thể không biết điều này. (Xem “Nguyên nhân và sinh lý bệnh của thiếu vitamin B12 và folate”, phần ‘Thiếu hụt qua đường ăn uống’.)

Thiếu hụt dinh dưỡng – Folate có nguồn gốc từ thực vật, ngũ cốc bổ sung và các loại thực phẩm khác. Nhiều phương pháp ăn uống và thay đổi đường tiêu hóa có thể gây thiếu folate. Điều này bao gồm việc thiếu rau tươi đầy đủ, chẳng hạn như trong chế độ ăn chỉ gồm các món nấu chín kỹ hoặc chỉ uống rượu. (Xem “Nguyên nhân và sinh lý bệnh của thiếu vitamin B12 và folate”, phần ‘Nguyên nhân thiếu folate’.)

Uống kẽm – Việc uống kẽm có thể ngăn cản hấp thụ đồng, dẫn đến tình trạng giống loạn sản tủy và sẽ được cải thiện khi điều chỉnh thiếu hụt đồng. (Xem “Thiếu máu do kẽm: Chẩn đoán và quản lý”, phần ‘Thiếu đồng’.)

Giải phẫu thay đổi – Thiếu vitamin B12 cũng có thể xảy ra khi hấp thụ bị suy giảm, do giải phẫu dạ dày bị thay đổi (bao gồm phẫu thuật bariatric) hoặc hồi tràng. (Xem “Nguyên nhân và sinh lý bệnh của thiếu vitamin B12 và folate”, phần ‘Hấp thu cobalamin qua đường tiêu hóa’ và “Phẫu thuật bariatric: Quản lý dinh dưỡng sau phẫu thuật”.)

Rượu bia – Rượu bia có thể gây giảm tiểu cầu do độc tính trực tiếp lên tủy xương, thiếu hụt chất dinh dưỡng, hoặc tăng chức năng lách liên quan đến bệnh gan do rượu. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng rõ rệt hoặc bị bệnh xơ gan. (Xem “Biến chứng huyết học của việc sử dụng rượu”, phần ‘Giảm tiểu cầu’.)

Diễn biến tự nhiên – Diễn biến tự nhiên của tình trạng giảm tiểu cầu nhẹ không triệu chứng đã được nghiên cứu theo thời gian. Một số cá nhân có tình trạng giảm tiểu cầu tự hết, và những người khác sau này được chẩn đoán mắc một bệnh gây bệnh, đặc biệt là với thời gian theo dõi dài hơn.

Trong một loạt 217 cá nhân bề ngoài khỏe mạnh được giới thiệu đến trung tâm huyết học vì phát hiện số lượng tiểu cầu nằm trong khoảng 100.000 và 150.000/microL, những người được đánh giá sau sáu tháng, 23 người (11 phần trăm) có số lượng tiểu cầu bình thường, hai người bị MDS, và một người bị lupus ban đỏ hệ thống (SLE) 29. 191 người còn lại (88 phần trăm) có số lượng tiểu cầu dai dẳng <150.000/microL mà không có bệnh nào khác rõ ràng; sau năm năm, hầu hết (64 phần trăm) tự hết hoặc giảm tiểu cầu nhẹ dai dẳng mà không có bệnh đi kèm, ủng hộ chẩn đoán ІTP hoặc biến thể bình thường.

Trong một nghiên cứu bệnh chứng liên quan đến 367 cá nhân bị giảm tiểu cầu nhẹ không rõ nguyên nhân và được theo dõi trong nhiều năm, một bệnh ung thư huyết học đã phát triển ở 7 phần trăm sau 15 năm và 16 phần trăm sau 25 năm 30. Các khối u bao gồm MDS, u tân sinh tủy, và u lympho.

Tình trạng giảm tiểu cầu này có thực không?

Tình trạng giảm tiểu cầu này có mới không?

Có các bất thường huyết học nào khác không?

Việc không bắt đầu điều trị đặc hiệu bệnh nhanh chóng có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng nào (ví dụ: trao đổi huyết tương trị liệu [TPE] cho bệnh ban đỏ huyết giảm tiểu cầu huyết khối)?

Các khả năng chẩn đoán khác nhau đối với tình trạng giảm tiểu cầu khởi phát mới mắc phải tại bệnh viện (thuật toán 1) so với ngoại trú.

Bất kỳ bệnh nhân nào bị giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân đều nên được bác sĩ huyết học đánh giá để xác định nguyên nhân và cách quản lý. Mức độ khẩn cấp phụ thuộc vào mức độ giảm tiểu cầu, diễn tiến theo thời gian và sự hiện diện của chảy máu hoặc huyết khối. (Xem bên dưới ‘Giới thiệu/tham vấn bác sĩ huyết học’.)

Giảm tiểu cầu mới đáng lo ngại hơn mức giảm nhẹ ổn định vì nó gợi ý khả năng một tình trạng đang tiến triển. (Xem bên dưới ‘Giới thiệu/tham vấn bác sĩ huyết học’.)

Phết máu có thể cung cấp thêm manh mối về các chẩn đoán có thể xảy ra. (Xem bên dưới ‘Bất thường hồng cầu và bạch cầu’.)

Kết quả tiểu cầu trước đây – Hữu ích để xác định thời gian mắc bệnh giảm tiểu cầu và liệu nó là di truyền hay mắc phải. Kết quả tiểu cầu ổn định, mạn tính ít đáng lo ngại hơn so với kết quả mới hoặc giảm.

Tiền sử gia đình – Tiền sử rối loạn chảy máu và/hoặc giảm tiểu cầu làm tăng khả năng mắc một tình trạng di truyền. Giảm tiểu cầu ở người thân có thể hữu ích, nhưng tiền sử gia đình âm tính không loại trừ khả năng mắc rối loạn di truyền, vì một số cá nhân vẫn chưa được chẩn đoán cho đến khi trưởng thành. Các yếu tố khác trong tiền sử gia đình có thể gợi ý một rối loạn hội chứng. (Xem “Rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFDs)”, phần ‘Phổ lâm sàng (giảm tiểu cầu, kích thước tiểu cầu, các đặc điểm hội chứng)’.)

Tiền sử chảy máu – Bao gồm tiền sử chảy máu, ban xuất huyết (petechiae), bầm tím (ecchymoses), chảy máu mũi (epistaxis), chảy máu nướu răng, nôn ra máu (hematemesis), đi tiêu phân đen (melena), hoặc chảy máu kinh nguyệt nhiều.

Tiếp xúc với thuốc men – Bao gồm các đơn thuốc mới, thuốc dùng không liên tục, thuốc không kê đơn (aspirin), thuốc chống viêm không steroid, phương thuốc thảo dược, vắc-xin, thực phẩm và đồ uống bao gồm quinine, và thuốc kê đơn cho các thành viên gia đình hoặc bạn bè khác mà bệnh nhân có thể đã dùng (bảng 3). Mối quan hệ thời gian với thuốc mới là quan trọng; cần đặc biệt chú ý đến các loại thuốc mới hoặc các tiếp xúc với chất khác trong vòng hai tuần trước khi tiểu cầu giảm.

Đối với bệnh nhân nhập viện, cần xem xét hồ sơ bệnh viện, ghi chú điều dưỡng, phiếu theo dõi tại giường và hồ sơ gây mê (thuật toán 1). Các lần rửa heparin có thể không được ghi lại, và một số loại thuốc liên quan cũng có thể có trong các vật liệu được sử dụng trong phẫu thuật (ví dụ: vancomycin trộn vào xi măng thay khớp) 31.

Thời điểm bắt đầu chảy máu hoặc lần đầu tiên nhận thấy giảm tiểu cầu so với việc dùng thuốc nên được khám sâu vì nó có thể tập trung sự chú ý vào tác nhân (các tác nhân) có khả năng nhất, đặc biệt ở những người dùng nhiều loại thuốc.

Cần đặc biệt chú ý đến việc dùng heparin ở bệnh nhân nhập viện hoặc mới xuất viện do khả năng mắc HIT. Điều này bao gồm heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH; enoxaparin, dalteparin, tinzaparin, nadroparin), và các lần rửa heparin trong đường truyền mạch máu hoặc trong quá trình phẫu thuật. Việc tiêu thụ quinine trong các sản phẩm và đồ uống không kê đơn (bảng 5) nên được xem xét do mối liên hệ giữa việc tiếp xúc với quinine và giảm tiểu cầu, mặc dù điều này đã ít phổ biến hơn nhiều.

Tiếp xúc nhiễm trùng – Bao gồm vắc-xin virus, vi khuẩn, rickettsia, hoặc vắc-xin virus sống; du lịch gần đây đến khu vực lưu hành sốt rét, virus dengue, leptospirosis, viêm màng não do liên cầu, sốt do vết cắn chuột, nhiễm rickettsia, hantavirus, và sốt xuất huyết do virus (Ebola, sốt Lassa); và các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV 32,33.

Thực hành ăn uống – Các thực hành có thể gây thiếu hụt chất dinh dưỡng bao gồm ăn chay thuần (có thể gây thiếu vitamin B12), ăn chay, và tiêu thụ kẽm (có thể gây thiếu đồng).

Các bệnh lý khác – Bao gồm rối loạn máu, bệnh lý cơ khớp, phẫu thuật bariatric hoặc tình trạng dinh dưỡng kém, truyền sản phẩm máu hoặc ghép cơ quan 34.

Ban xuất huyết (Petechiae) – Ban xuất huyết là các tổn thương nhỏ bằng đầu kim, màu đỏ, phẳng, riêng biệt, thường xuất hiện thành từng đợt (hình 3 và hình 4). Ban xuất huyết do sự thoát mạch của hồng cầu (RBC) từ mao mạch; chúng không có triệu chứng, không đau, không sờ thấy và không mất màu khi ấn. Chúng dày đặc nhất ở các vùng phụ thuộc nơi áp lực thủy tĩnh lên các mạch máu nông nhỏ là lớn nhất, bao gồm bàn chân và mắt cá chân ở bệnh nhân đi lại và vùng tiền cùng chi ở bệnh nhân nằm liệt giường. Ban xuất huyết không được tìm thấy ở lòng bàn chân, nơi các mạch máu được bảo vệ bởi mô dưới da chắc khỏe.

Ban bầm tím (Purpura) – Ban bầm tím đề cập đến tình trạng da bị đổi màu tím do các ban xuất huyết hợp lại. Ban bầm tím khô là ban bầm tím trên da; ban bầm tím ướt là trên các bề mặt niêm mạc, chẳng hạn như bảng B trong hình (hình 3).

Ban bầm tím ướt có thể được coi là dấu hiệu tiên lượng của tình trạng xuất huyết có khả năng nghiêm trọng hơn. (Xem “Khi nào lo lắng về chảy máu” ở trên.)

Ban bầm tím sờ thấy được không điển hình của tình trạng giảm tiểu cầu và gợi ý một rối loạn mạch máu hoặc viêm tiềm ẩn. (Xem “Đánh giá người lớn có tổn thương da do viêm mạch”.)

Bầm tím (Ecchymoses) – Bầm tím là các khu vực chảy máu không đau dưới da, thường có nhiều màu sắc do máu thoát mạch (đỏ, tím) và các sản phẩm phân hủy của sắc tố heme (xanh lá, cam, vàng). Các tổn thương bầm tím đặc trưng là nhỏ, nhiều và nông. Chúng có thể phát triển mà không có chấn thương rõ rệt và không lan vào các mô sâu hơn.

Hạch to khu trú, đau là điển hình của nhiễm trùng vi khuẩn tại chỗ. (Xem “Đánh giá hạch to ngoại vi ở người lớn”, phần ‘Hạch to khu trú’.)

Hạch to lan tỏa có thể liên quan đến nhiễm HIV cấp tính, trong đó thường không đau và ảnh hưởng đến các hạch nách, cổ và chẩm. (Xem “Nhiễm HIV cấp tính và sớm: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Hạch to’.)

Hạch to có thể liên quan đến các tình trạng nhiễm trùng, ác tính, tự miễn và viêm khác. (Xem “Đánh giá hạch to ngoại vi ở người lớn”, phần ‘Lan tỏa’.)

Xét nghiệm lại ngay lập tức – Đối với bệnh nhân bị chảy máu hoặc giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu <50,000/microL), nên thực hiện xét nghiệm lại ngay lập tức (thuật toán 1).

Xét nghiệm lại sau một đến hai tuần – Đối với bệnh nhân không triệu chứng, không chảy máu hoặc bệnh đi kèm và giảm tiểu cầu mức độ trung bình (số lượng tiểu cầu 50,000 đến 100,000/microL), xét nghiệm có thể được lặp lại sau một đến hai tuần, với điều kiện bệnh nhân được khuyên báo cáo ngay lập tức bất kỳ thay đổi nào về tình trạng lâm sàng hoặc chảy máu trong khoảng thời gian này.

Xét nghiệm lại sau một hoặc nhiều tháng – Đối với bệnh nhân ngoại trú với giảm tiểu cầu nhẹ đơn độc (số lượng tiểu cầu 100,000 đến 149,000/microL), xét nghiệm có thể được lặp lại sau một hoặc nhiều tháng. Ở một tỷ lệ nhỏ cá nhân, số lượng tiểu cầu sẽ trở lại bình thường chỉ bằng cách theo dõi. Ngoại lệ là khi bệnh nhân gần đây bắt đầu dùng thuốc mới, hoặc có các phát hiện lâm sàng mới hoặc các bất thường khác trên CBC, trong trường hợp này giảm tiểu cầu nhẹ có thể báo hiệu một rối loạn đang tiến triển.

Thiếu máu – Thiếu máu có thể đi kèm với giảm tiểu cầu nếu giảm tiểu cầu gây chảy máu đường tiêu hóa mạn tính dẫn đến thiếu sắt. Thiếu máu và giảm tiểu cầu kết hợp cũng làm tăng khả năng mắc các rối loạn toàn thân ảnh hưởng đến tủy xương hoặc mạch máu. (Xem ‘Decreased production’ ở trên và ‘Accelerated clearance or consumption’ ở trên.)

Nhiễm trùng huyết với đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

Bệnh vi mạch huyết khối (TMAs)

Rối loạn tự miễn như hội chứng Evans

Thiếu folate, vitamin B12 hoặc đồng

Nhiễm trùng

Hội chứng loạn sản tủy (MDS), bệnh bạch cầu, hoặc rối loạn xâm nhập tủy xương

Bạch cầu tăng cao – Bạch cầu tăng cao và giảm tiểu cầu kết hợp làm tăng khả năng nhiễm trùng, viêm mạn tính và ác tính.

Giảm tất cả các dòng tế bào – Giảm bạch cầu, thiếu máu và giảm tiểu cầu kết hợp có chẩn đoán phân biệt lớn được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Clinical manifestations, diagnosis, and classification of myelodysplastic syndromes (MDS)”.)

Tiểu cầu khổng lồ (hình 5) có thể gợi ý một rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền; những tiểu cầu này có thể được đếm là hồng cầu bởi một số máy đếm tự động. (Xem “Rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFDs)”, phần ‘Phổ lâm sàng (giảm tiểu cầu, kích thước tiểu cầu, các đặc điểm hội chứng)’.)

Hồng cầu bị vỡ là đặc trưng của TMA. (Xem “Phương pháp chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS, hoặc bệnh vi mạch huyết khối (TMA) khác”.)

Thiếu máu, giảm bạch cầu và/hoặc tăng bạch cầu thường gợi ý một chẩn đoán nghiêm trọng hơn so với giảm tiểu cầu đơn thuần (ví dụ: ác tính huyết học). (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị giảm toàn bộ tế bào máu”.)

Chuẩn bị mẫu – Các mẫu trộn không hoàn toàn hoặc chống đông không đầy đủ có thể hình thành cục máu đông bẫy tiểu cầu trong ống thu thập và ngăn chúng được đếm.

Chất chống đông EDTA trong ống – Ở khoảng 0,1 phần trăm cá nhân, chất chống đông EDTA trong ống thu thập có thể gây ra các cụm tiểu cầu (hình 6) hoặc các vòng tiểu cầu xung quanh bạch cầu (WBCs). Những thứ này có thể được máy đếm tự động đếm nhầm là bạch cầu thay vì tiểu cầu. Cơ chế là kháng thể tự thân tiểu cầu “tự nhiên” nhắm vào một epitope bị che giấu (hoặc bí ẩn) trên glycoprotein màng tiểu cầu (GP) IIb/IIIa mà trở nên lộ ra do sự phân ly do EDTA gây ra của GPIIb/IIIa 35-42.

Thuốc – Chất ức chế GPIIb/IIIa abciximab được báo cáo là gây giả giảm tiểu cầu 43. Tuy nhiên, loại này không còn được bán ở Hoa Kỳ, và các chất ức chế GPIIb/IIIa khác không được biết là gây giả giảm tiểu cầu. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp tăng đoạn ST: Điều trị chống tiểu cầu ban đầu”, phần ‘Các chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa thông thường’.)

Schistocytes (hình ảnh 7) – Gợi ý một quá trình vi mạch bệnh lý (DIC, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối [TTP], hội chứng uremic tan máu [HUS], TMA do thuốc [DITMA]). (Xem “Phương pháp chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS, hoặc bệnh vi mạch huyết khối khác (TMA)”.)

Hồng cầu nhân (hình 8) và/hoặc thể Howell-Jolly (hình 9) – Có thể thấy sau cắt lách hoặc thỉnh thoảng ở bệnh nhân có chức năng lách kém. (Xem “Lách to và các rối loạn lách khác ở người lớn”, phần ‘Phết máu ngoại vi’.)

Spherocytes (hình ảnh 10 và hình ảnh 11>) – Gợi ý thiếu máu tán huyết qua trung gian miễn dịch hoặc bệnh spherocytosis di truyền. (Xem “Thiếu máu tán huyết tự miễn ấm (AIHA) ở người lớn” và “Bệnh spherocytosis di truyền”.)

Phát hiện bạch cầu hồng cầu bào thai (picture 12) – Tế bào giọt nước (picture 13), hồng cầu nhân, hoặc bạch cầu hạt chưa trưởng thành gợi ý một quá trình xâm nhập trong tủy xương. (Xem “Đánh giá phết tủy xương”.)

Tăng bạch cầu – Gợi ý nhiễm trùng, đặc biệt với sự ưu thế của các dải (trượt trái) và/hoặc hạt độc (hình 14). (Xem “Tiếp cận bệnh nhân tăng bạch cầu hạt”.)

Bạch cầu chưa trưởng thành (ví dụ: myeloblasts) (picture 15) hoặc bạch cầu loạn sản (picture 16) – Gợi ý bệnh bạch cầu hoặc loạn sản tủy. (Xem “Đánh giá phết máu ngoại biên”, phần ‘Tế bào blast hoặc tế bào khối u’.)

Bạch cầu trung tính đa thùy/tăng phân thùy – Bạch cầu trung tính có >5 thùy (hình ảnh 17) gợi ý một quá trình lớn bào do thiếu vitamin B12, folate, hoặc đồng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu vitamin B12 và folate”, phần ‘Công thức máu và phết máu’.)

Không triệu chứng – Bệnh nhân bị giảm tiểu cầu nhẹ cô lập (số lượng tiểu cầu 100.000 đến 149.000/microL) và có tiền sử âm tính về các chẩn đoán đáng lo ngại khác, xét nghiệm HIV và HCV âm tính, cùng với phết máu ngoại biên bình thường, có thể được theo dõi mà không cần xét nghiệm phòng thí nghiệm bổ sung.

Giảm tiểu cầu có thể tự hết hoặc các phát hiện khác có thể xuất hiện cho thấy một chẩn đoán cụ thể. Việc đếm tiểu cầu định kỳ (ví dụ: mỗi năm một lần) đã được đề xuất 30; tần suất theo dõi là cá nhân hóa.

Các triệu chứng hoặc phát hiện khám khác – Có thể cần xét nghiệm bổ sung cho những cá nhân có lo ngại về các tình trạng tiềm ẩn, một số trong số đó hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng (thuật toán 1). Ví dụ:

Sốt – Sốt hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng khác nên được đánh giá bằng xét nghiệm DIC và nhiễm trùng huyết (các nghiên cứu đông máu bao gồm thời gian prothrombin [PT], thời gian thrombin hoạt hóa một phần [aPTT], và fibrinogen; nuôi cấy). (Xem “Đánh giá và quản lý tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn” và “Đánh giá và quản lý nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết ở người lớn”.)

Dấu hiệu bệnh tự miễn – Triệu chứng hoặc phát hiện của rối loạn tự miễn hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống [SLE], hội chứng kháng phospholipid [APS]) có thể gợi ý xét nghiệm kháng thể nhân và kháng thể kháng phospholipid, tương ứng. Chúng tôi không xét nghiệm những thứ này ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu cô lập và không có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý SLE hoặc APS. (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Khi nghi ngờ SLE’ và “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán”, phần ‘Khi nghi ngờ chẩn đoán’.)

Dấu hiệu bệnh gan – Các phát hiện bệnh gan nên gợi ý đo các enzyme gan, xét nghiệm chức năng tổng hợp của gan (albumin, xét nghiệm đông máu). (Xem “Tổng quan về xét nghiệm sinh hóa gan” và “Xét nghiệm khả năng sinh tổng hợp của gan (ví dụ: albumin, yếu tố đông máu, thời gian prothrombin)” và “Bất thường đông máu ở bệnh nhân bệnh gan”, phần ‘Bất thường xét nghiệm’.)

Huyết khối – Huyết khối nên gợi ý xem xét ung thư ác tính mới, DIC, giảm tiểu cầu do heparin (HIT) và các hội chứng liên quan, và APS. Tùy thuộc vào vị trí huyết khối và các phát hiện huyết học khác, bệnh hồng cầu máu ban đêm cơn (PNH) cũng có thể được xem xét. Xét nghiệm đông máu (thời gian prothrombin [PT], thời gian thrombin hoạt hóa một phần [aPTT]), fibrinogen và D-dimer là các xét nghiệm ban đầu hợp lý. Xét nghiệm kháng thể Anti-PF4 và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid có thể thích hợp ở một số bệnh nhân được chọn lọc. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin” và “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán” và “Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch do virus (VITT) và rối loạn giống VITT” và “Đánh giá và quản lý tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn” và “Hồng cầu máu ban đêm cơn: Điều trị và tiên lượng”.)

Dấu hiệu TMA (tế bào hình lưỡi liềm, tổn thương thận, thay đổi thần kinh) – Các thay đổi vi mạch trên phết máu ngoại biên (ví dụ: tế bào hình lưỡi liềm) nên gợi ý xét nghiệm đông máu, lactate dehydrogenase (LDH), và creatinine để đánh giá DIC, TTP, hoặc HUS, với việc đánh giá tiếp theo dựa trên kết quả. (Xem ‘Xem phết máu ngoại biên’ ở trên và “Cách tiếp cận chẩn đoán thiếu máu ở người lớn” và “Đánh giá và quản lý tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn” và “Cách tiếp cận chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS hoặc bệnh vi mạch huyết khối khác (TMA)”.)

Dấu hiệu ung thư – Các dấu hiệu không đặc hiệu của ung thư (sụt cân không rõ nguyên nhân, huyết khối mới, mệt mỏi hoặc đau không rõ nguyên nhân) có thể cho thấy sự cần thiết phải chụp ảnh hoặc sinh thiết. Ung thư có thể gây giảm tiểu cầu bằng nhiều cơ chế. Có thể có các tình trạng giảm tế bào khác và/hoặc DIC.

Mang thai – Giảm tiểu cầu liên quan đến thai kỳ và các phát hiện xét nghiệm liên quan được thảo luận riêng. (Xem “Giảm tiểu cầu trong thai kỳ”.)

HIT

TTP hoặc TMA khác

Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (DITP)

Tím tái sau truyền máu (PTP)

ITP nguyên phát

Bạch máu cấp

Lymphohistiocytosis thực bào hồng cầu (HLH)

Thiếu máu bất sản

Do thuốc gây ra – Nếu không xác định được nguyên nhân giảm tiểu cầu bằng đánh giá trên, bất kỳ loại thuốc nào liên quan đến giảm tiểu cầu do thuốc (bảng 3) nên được ngưng và/hoặc thay thế bằng một loại thay thế 46. Nếu có nhiều loại thuốc khả nghi, chúng có thể được ngừng đồng thời hoặc tuần tự dựa trên khả năng gây giảm tiểu cầu. Bác sĩ tư vấn có thể hỗ trợ xác định điều này. (Xem ‘Giới thiệu/Tư vấn bác sĩ huyết học’ bên dưới.)

ITP – Chẩn đoán nghi ngờ ITP được đưa ra khi tiền sử, khám thực thể và dữ liệu xét nghiệm không gợi ý chẩn đoán thay thế. Ở bệnh nhân có giảm tiểu cầu không triệu chứng được phát hiện tình cờ và chẩn đoán có khả năng là ITP, không cần đánh giá thêm ngoài tiền sử, khám thực thể, công thức máu (CBC), xem xét phết máu ngoại biên, bảng chuyển hóa, xét nghiệm chức năng gan và xét nghiệm nhiễm HIV và HCV. Các nghiên cứu kháng thể chống tiểu cầu không được thực hiện thường quy, và các nghiên cứu hình ảnh được dành riêng để đánh giá hạch to nghi ngờ, lách to khi khám thực thể, hoặc nhiễm trùng. (Xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá sơ bộ’.)

Không cần đánh giá tủy xương để chẩn đoán ITP ở tất cả các cá nhân, nhưng việc khám tủy xương có thể được chỉ định cho bệnh nhân có các tình trạng giảm tế bào không rõ nguyên nhân khác (thiếu máu, giảm bạch cầu), loạn sản trên phết máu ngoại biên, hoặc các phát hiện huyết học bất ngờ khác. (Xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Xét nghiệm bổ sung ở bệnh nhân được chọn’.)

Đáp ứng với liệu pháp ITP, nếu được chỉ định, hỗ trợ chẩn đoán ITP. Số lượng tiểu cầu nên được theo dõi để xác định xu hướng. Khoảng thời gian xét nghiệm lại phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của giảm tiểu cầu và các phát hiện lâm sàng khác. (Xem “Điều trị ban đầu giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn”, phần ‘Tổng quan về việc ra quyết định’.)

Nghi ngờ TTP, HUS, hoặc TMA khác. (Xem “Phương pháp chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS, hoặc bệnh lý mạch máu nhỏ huyết khối (TMA)”.)

Nghi ngờ HIT. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin”.)

Nghi ngờ bệnh bạch cầu cấp, thiếu máu bất sản, hoặc hội chứng suy tủy xương khác. (Xem “Bệnh bạch cầu myeloide cấp: Biểu hiện lâm sàng, đặc điểm bệnh lý và chẩn đoán” và “Thiếu máu bất sản mắc phải: Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Megakaryocyte bình thường hoặc tăng gợi ý rằng tình trạng giảm tiểu cầu là do, ít nhất một phần, một tình trạng liên quan đến phá hủy tiểu cầu như ITP hoặc DITP. (Xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Xét nghiệm bổ sung ở bệnh nhân được chọn’ và “Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc”, phần ‘Cơ chế của giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (DITP)’.)

Giảm số lượng megakaryocyte, cùng với tình trạng giảm hoặc mất tế bào tổng thể (hình 18 và hình 19), phù hợp với việc giảm sản xuất tiểu cầu của tủy xương, như trong bệnh thiếu máu bất sản. (Xem “Thiếu máu bất sản mắc phải: Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Trong những trường hợp hiếm gặp, có thể xảy ra tình trạng giảm nặng hoặc mất megakaryocytes mà không có bất thường nào khác. Phát hiện này thường được báo cáo ở bệnh nhân mắc SLE và có thể là do tự kháng thể nhắm vào thụ thể thrombopoietin (TPO) hoặc có thể là do tế bào T trung gian. (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống: Biểu hiện huyết học”, phần ‘Giảm tiểu cầu’ và “Sinh học và sinh lý học của thrombopoietin”, phần ‘Giảm tiểu cầu do kháng thể anti-TPO’.)

Thay đổi lớn bào trong dòng hồng cầu và hạt gợi ý thiếu vitamin B12, folate, hoặc đồng (hình 20), trong khi thay đổi loạn sản gợi ý MDS hoặc thiếu đồng (hình 21 và hình 22). (Xem “Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán thiếu vitamin B12 và folate”, phần ‘Tủy xương (thường không chỉ định)’ và “Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và phân loại hội chứng loạn sản tủy (MDS)”.)

U hạt, xơ hóa reticulin hoặc collagen tăng lên (hình 23 và hình 24), hoặc xâm nhập bởi tế bào ác tính (hình 25) xác định chẩn đoán xâm lấn tủy xương, đặc biệt khi có hình ảnh máu leukoerythroblastic. (Xem “Đánh giá phết máu ngoại biên”, phần ‘Phết máu leukoerythroblastic’.)

Điều trị nguyên nhân cơ bản – Giảm tiểu cầu thường là triệu chứng của một rối loạn tiềm ẩn. Các phương pháp điều trị, nếu cần, được nhắm vào nguyên nhân cơ bản. Việc quản lý các rối loạn giảm tiểu cầu cụ thể sau khi chẩn đoán được thảo luận trong các bài ôn tập chủ đề riêng biệt được liệt kê ở trên. (Xem ‘Các loại nguyên nhân’ ở trên.)

Truyền tiểu cầu như một biện pháp tạm thời – Quản lý khẩn cấp tình trạng chảy máu nghiêm trọng với giảm tiểu cầu nặng đòi hỏi phải truyền tiểu cầu ngay lập tức, bất kể nguyên nhân cơ bản là gì. Truyền tiểu cầu sẽ làm tăng tạm thời số lượng tiểu cầu và có thể được sử dụng như một biện pháp tạm thời để điều trị chảy máu (hoặc giảm nguy cơ chảy máu nếu số lượng tiểu cầu <10.000/microL [hoặc cao hơn trong các trường hợp được chọn với nguy cơ chảy máu đặc biệt cao]). (Xem “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, đặt hàng và rủi ro liên quan”, phần ‘Chỉ định truyền tiểu cầu’.)

Hạn chế hoạt động – Bệnh nhân khỏe mạnh và không có ban xuất huyết hoặc ban đỏ có thể không cần hạn chế hoạt động.

Những người bị giảm tiểu cầu nặng (<50.000/microL) nhìn chung không nên tham gia các môn thể thao cường độ cao, cực đoan như quyền anh, đấu vật và võ thuật. Tuy nhiên, không cần hạn chế đối với các hoạt động thông thường hoặc tập thể dục cường độ thấp.

Thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu – Các chỉ định lâm sàng và rủi ro liên quan đến việc ngưng thuốc được cân bằng với nguy cơ chảy máu liên quan đến mức độ giảm tiểu cầu và việc tiếp tục dùng thuốc 7. Có thể tìm kiếm ý kiến từ chuyên gia tư vấn đã kê đơn thuốc và/hoặc bác sĩ huyết học. Chống đông máu với giảm tiểu cầu được trình bày riêng. (Xem “Chống đông máu ở những người bị giảm tiểu cầu”.)

Bản thân giảm tiểu cầu không bảo vệ chống lại huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch, và việc sử dụng thích hợp thuốc dự phòng huyết khối hoặc thuốc chống đông không nên bị trì hoãn ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu từ nhẹ đến trung bình (>50.000/microL) nếu có chỉ định. Đối với bệnh nhân bị giảm tiểu cầu nặng hơn, các quyết định được đưa ra trên cơ sở từng trường hợp về rủi ro chảy máu và lợi ích của việc chống đông máu.

Các phương thuốc không kê đơn – Bệnh nhân nên được giáo dục về các phương thuốc không kê đơn nào gây cản trở chức năng tiểu cầu, bao gồm aspirin, thuốc chống viêm không steroid và có thể là ginkgo biloba. Nói chung, những loại này nên tránh trừ khi có chỉ định cụ thể mà các giải pháp thay thế tương đương bị thiếu. (Xem “Sử dụng lâm sàng ginkgo biloba”.)

Mức tiểu cầu an toàn cho các thủ thuật xâm lấn – Hầu hết các ngưỡng số lượng tiểu cầu cho các thủ thuật xâm lấn chỉ dựa trên bằng chứng quan sát yếu nhất. Nói chung, các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao hơn được thực hiện ở mức tiểu cầu cao hơn. Mặc dù có một số linh hoạt trong các trường hợp cá nhân, bác sĩ gây mê và phẫu thuật thực hiện các thủ thuật này sẽ là người quyết định cuối cùng. Các hướng dẫn chung được trình bày riêng. (Xem “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, đặt hàng và rủi ro liên quan”, phần ‘Chuẩn bị cho thủ thuật xâm lấn’.)

Các phương pháp tối ưu để tăng số lượng tiểu cầu khi chuẩn bị cho một thủ thuật xâm lấn phụ thuộc vào tình trạng cơ bản. Glucocorticoid hoặc globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG) được sử dụng cho tình trạng giảm tiểu cầu miễn dịch giả định (ITP); truyền tiểu cầu được sử dụng cho hội chứng loạn sản tủy (MDS). Những người có chức năng tiểu cầu bị suy giảm có thể cần truyền tiểu cầu mặc dù số lượng tiểu cầu đầy đủ, tùy thuộc vào thủ thuật. Cũng cần chú ý đến việc điều chỉnh các bất thường đông máu nếu có.

Định nghĩa – Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <150.000/microL [<150 x 10⁹/L]) có thể nhẹ, trung bình hoặc nặng. Chúng tôi đặc biệt quan tâm đến chảy máu tự phát với số lượng tiểu cầu <10.000/microL và chảy máu phẫu thuật với số lượng <50.000/microL. Hiếm khi, có nguy cơ huyết khối hơn là, hoặc bổ sung cho, chảy máu. (Xem ‘Định nghĩa và các khu vực cần quan tâm’ ở trên.)

Nguyên nhân – Các nguyên nhân tiềm ẩn gây giảm tiểu cầu khác nhau tùy thuộc vào cơ chế và bối cảnh lâm sàng. (Xem ‘Sắp xếp theo cơ chế’ ở trên và ‘Sắp xếp theo mức độ cấp tính’ ở trên.)

Tình huống khẩn cấp – Bao gồm giảm tiểu cầu nặng kèm chảy máu lớn hoặc nguy cơ đông máu; những nguy cơ sau bao gồm giảm tiểu cầu do heparin (HIT), bệnh vi mạch huyết khối (TMA; vảy lupus tiểu cầu huyết khối [TTP], hội chứng tan máu urê huyết [HUS], TMA do thuốc [DITMA]). Các tình huống khẩn cấp khác là bệnh bạch cầu cấp hoặc suy tủy xương kèm giảm đa cấp máu nặng. Bác sĩ huyết học có thể hỗ trợ các can thiệp cứu mạng. (Xem ‘Các trường hợp khẩn cấp giảm tiểu cầu cần hành động ngay’ ở trên.)

Bệnh nhân cấp tính – Các nguyên nhân phổ biến gây giảm tiểu cầu khởi phát mới tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) bao gồm nhiễm trùng huyết, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) (bảng 1), và giảm tiểu cầu do thuốc (bảng 3). Bệnh nhân có thể có nhiều hơn một nguyên nhân. (Xem ‘Bệnh nhân cấp tính/đơn vị chăm sóc đặc biệt’ ở trên và “Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc”.)

Sốt, nhập viện hoặc sau phẫu thuật – Ở bệnh nhân sốt, các nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết và DIC. Bệnh nhân nhập viện cũng có thể bị giảm tiểu cầu do thuốc, HIT, giảm tiểu cầu miễn dịch thứ phát (ITP) (bảng 2), bệnh gan, ác tính, TMA, hội chứng kháng phospholipid (APS), hoặc hồng cầu máu đỏ ban đêm (PNH). (Xem ‘Nhiễm trùng hoặc sốt’ ở trên và ‘Sau phẫu thuật hoặc nhập viện’ ở trên.)

Chảy máu và/hoặc giảm tiểu cầu cô lập – Các nguyên nhân bao gồm giảm tiểu cầu do thuốc (bảng 3) hoặc ITP nguyên phát. Giảm tiểu cầu sau phẫu thuật hoặc giảm tiểu cầu do pha loãng là những nguyên nhân thoáng qua phổ biến. (Xem ‘Chảy máu hoặc các triệu chứng khác’ ở trên.)

Bệnh nhân ngoại trú không triệu chứng – Các nguyên nhân phổ biến gây giảm tiểu cầu nhẹ bao gồm biến đổi bình thường, ITP, bệnh gan tiềm ẩn, nhiễm HIV, thiếu hụt chất dinh dưỡng (vitamin B12, folate, đồng), hoặc hội chứng loạn sản tủy xương (MDS). Rối loạn tiểu cầu di truyền (đôi khi bị chẩn đoán nhầm là ITP) cũng có thể xảy ra (bảng 4). (Xem ‘Phát hiện tình cờ giảm tiểu cầu nhẹ’ ở trên.)

Đánh giá – Lặp lại công thức máu toàn phần (CBC) và xem xét phết máu ngoại biên, lấy số lượng tiểu cầu trước nếu có, và đánh giá các bất thường huyết học khác. Tốc độ đánh giá phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng lâm sàng. (Xem ‘Sắp xếp theo mức độ cấp tính’ ở trên và ‘Các câu hỏi ban đầu và tốc độ đánh giá’ ở trên.)

Tiền sử và khám lâm sàng – Xem xét số lượng tiểu cầu trước, tiền sử gia đình, chảy máu, thuốc men (bảng 3), phương thuốc (bảng 5), phơi nhiễm nhiễm trùng, thói quen ăn uống và các tình trạng y tế. Khám tìm chảy máu, hạch to, gan lách to và huyết khối. (Xem ‘Các câu hỏi bổ sung để xác định nguyên nhân’ ở trên và ‘Khám thực thể’ ở trên.)

Xét nghiệm phòng thí nghiệm – Xem xét CBC và phết máu ngoại biên. Người lớn bị giảm tiểu cầu mới nên được xét nghiệm HIV và virus viêm gan C (HCV). Một số phát hiện gợi ý tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng (thuật toán 1). Có thể cần xét nghiệm phòng thí nghiệm bổ sung ở bệnh nhân có các phát hiện khác. (Xem ‘Xét nghiệm phòng thí nghiệm’ ở trên.)

Chẩn đoán – Xét nghiệm có thể tiết lộ chẩn đoán; giảm tiểu cầu do thuốc và ITP là các chẩn đoán loại trừ. (Xem ‘Đưa ra chẩn đoán cuối cùng’ ở trên.)

Giới thiệu và tủy xương – Tham vấn bác sĩ huyết học là thích hợp để xác nhận chẩn đoán huyết học mới hoặc nếu nguyên nhân giảm tiểu cầu không rõ ràng, đặc biệt khi cần can thiệp khẩn cấp. Đánh giá tủy xương có thể hữu ích nếu nguyên nhân không rõ ràng hoặc nghi ngờ rối loạn tủy xương. (Xem ‘Giới thiệu/tham vấn bác sĩ huyết học’ ở trên và ‘Đánh giá tủy xương’ ở trên.)

Quản lý – Quản lý phụ thuộc vào chẩn đoán cơ bản. Truyền tiểu cầu có thể là biện pháp tạm thời nếu được chỉ định để điều trị hoặc ngăn ngừa chảy máu. Có thể cần tránh các loại thuốc cản trở quá trình cầm máu và điều chỉnh các bất thường đông máu. Các thủ thuật xâm lấn yêu cầu phối hợp chặt chẽ với bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên. (Xem ‘Nguyên tắc quản lý chung’ ở trên và “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, đặt hàng và rủi ro liên quan”.)

Các nhóm dân số khác – (Xem “Giảm tiểu cầu sơ sinh: Nguyên nhân” và “Nguyên nhân giảm tiểu cầu ở trẻ em” và “Giảm tiểu cầu khi mang thai”.)