dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Nhịp chậm xoang

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Nhịp chậm xoang là một nhịp điệu mà tốc độ xung điện phát ra từ nút xoang nhĩ (SA) thấp hơn mức mong đợi.

Nhịp tim bình thường ở người lớn, phát ra từ nút SA, theo lịch sử được coi là dao động từ 60 đến 100 nhịp mỗi phút, trong đó nhịp chậm xoang được định nghĩa là nhịp xoang với tốc độ dưới 60 nhịp mỗi phút. Nhịp tim phản ánh sự tương tác phức tạp giữa hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Nó bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tuổi tác và thể chất (bảng 1) 1,2. Rung nhĩ xoang, sự dao động của nhịp xoang theo chu kỳ hô hấp, thường đi kèm với nhịp chậm xoang. (Xem “Nhịp xoang bình thường và rung nhĩ xoang”.)

Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, đánh giá và quản lý nhịp chậm xoang sẽ được xem xét tại đây. Rối loạn chức năng nút xoang nguyên phát (tức là rối loạn chức năng nút xoang) được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Rối loạn chức năng nút xoang: Dịch tễ học, nguyên nhân và lịch sử tự nhiên” và “Rối loạn chức năng nút xoang: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá” và “Rối loạn chức năng nút xoang: Điều trị”.)

ĐỊNH NGHĨA VÀ ĐẶC TIỂU ECG

Nhịp xoang bình thường (NSR) là nhịp đặc trưng của trái tim khỏe mạnh. NSR được coi là có mặt ở người lớn nếu nhịp tim nằm trong khoảng 60 đến 100 nhịp mỗi phút, vector sóng P trên điện tâm đồ (ECG) là bình thường (tức là phù hợp với nguồn xung nút SA), và nhịp độ tương đối đều (waveform 1). Sóng P xoang bình thường cho thấy sự khử cực tâm nhĩ phải theo sau là khử cực tâm nhĩ trái và sự kích hoạt tâm nhĩ từ cao xuống thấp, tạo ra sóng P dương ở các chuyển đạo I, II và aVL, và sóng P âm ở chuyển đạo aVR.

Theo định nghĩa thông thường, nhịp tim chậm (bradycardia) cho thấy nhịp tim dưới 60 nhịp mỗi phút với vector sóng P bình thường trên ECG bề mặt. Do đó, nhịp tim chậm xoang (sinus bradycardia) thường được coi là nhịp xoang xảy ra ở tốc độ dưới 60 nhịp mỗi phút, mặc dù một hiệp hội chuyên nghiệp đã ủng hộ tốc độ dưới 50 nhịp mỗi phút (waveform 2) 3. Tốc độ dưới 50 nhịp mỗi phút có thể là một định nghĩa thực tế hơn, vì hầu hết các bệnh nhân có nhịp xoang trong khoảng 50 là không có triệu chứng. Điều quan trọng cần lưu ý là nhịp độ mà bệnh nhân được dán nhãn là bị nhịp tim chậm phụ thuộc phần nào vào tuổi tác.

NGUYÊN NHÂN

Nhịp chậm xoang xảy ra ở bệnh nhân khỏe mạnh như một phản ứng thích nghi, đặc biệt ở những người có thể trạng tốt hoặc khi ngủ, nhưng nó cũng có thể xảy ra như một phản ứng bệnh lý trong nhiều tình trạng khác nhau.

Điều rất quan trọng cần nhận ra là ở trẻ em và người lớn khỏe mạnh bình thường, nhịp chậm xoang là một phát hiện thường gặp và bình thường, đặc biệt là trong khi ngủ khi nhịp tim có thể giảm tạm thời xuống mức thấp tới 30 nhịp mỗi phút, và các khoảng ngừng lên đến hai giây không phải là hiếm 4-7. Nhịp chậm xoang cũng có thể được thấy ở những vận động viên có thể trạng tốt mà không mắc bệnh tim, đặc biệt là những người tập luyện sức bền, nơi nhịp chậm thường được quy cho sự tăng trương lực phế vị do điều kiện hóa tập thể dục 8-12.

Nhịp chậm xoang gây ra bởi nhiều tình trạng bệnh lý nội tại và các yếu tố phơi nhiễm và điều kiện ngoại sinh (bảng 2), bao gồm:

Rối loạn chức năng nút xoang – Nhịp chậm xoang có thể là biểu hiện đầu tiên của rối loạn chức năng nút SA 13,14. Bệnh lý nguyên phát của nút SA được thảo luận chi tiết ở nơi khác. Các nguyên nhân bao gồm xơ hóa nút xoang, rối loạn chức năng nút xoang sau phẫu thuật tim cho bệnh tim bẩm sinh và các nguyên nhân di truyền. (Xem “Rối loạn chức năng nút xoang: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá” và “Rối loạn chức năng nút xoang: Dịch tễ học, nguyên nhân và lịch sử tự nhiên”, phần ‘Nguyên nhân’.)

Thuốc men – Một số loại thuốc có thể làm giảm hoạt động của nút SA và làm chậm nhịp tim, dù là phản ứng dự kiến với hoặc tác dụng phụ của liệu pháp, hoặc là độc tính liên quan đến quá liều (bảng 2). Chúng bao gồm:

Các chất mô phỏng hệ phó giao cảm (ví dụ: acetylcholine, carbachol, chất ức chế acetylcholinesterase)

Thuốc làm giảm hoạt động giao cảm (ví dụ: beta blocker, methyldopa, clonidine)

Opioid và thuốc an thần

Cimetidine

Digitalis

Thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridine (diltiazem và verapamil)

Ivabradine

Amiodarone và các thuốc chống loạn nhịp khác

Các thuốc viêm gan C mạn tính sofosbuvir và daclatasvir ở bệnh nhân đang dùng amiodarone 15

Lithium

Các tác nhân hóa trị liệu (ví dụ: thalidomide, lenalidomide, paclitaxel)

Các hợp chất organophosphate 16

Một tuyên bố khoa học năm 2020 từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ mô tả chi tiết các loại thuốc liên quan đến nhịp chậm 17.

Nhồi máu cơ tim cấp – Nhịp chậm xoang xảy ra ở 15 đến 25 phần trăm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là những trường hợp liên quan đến động mạch vành phải vì nó cung cấp nút SA ở khoảng 60 phần trăm người. Hoạt động phế vị tăng là nguyên nhân chính, và nhịp chậm thường là tạm thời. Nếu cần điều trị do suy giảm huyết động hoặc thiếu máu cục bộ, nhịp chậm xoang thường đáp ứng tốt với atropine tĩnh mạch (1,0 mg trong hầu hết các trường hợp). (Xem “Rung nhĩ trên sau nhồi máu cơ tim”, phần ‘Nhịp chậm xoang’.)

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn – Những người bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn thường có nhịp chậm xoang có thể nghiêm trọng (<30 nhịp mỗi phút) trong các đợt ngưng thở 18. Các liệu pháp cải thiện chứng ngưng thở thường làm giảm nhịp chậm 19. (Xem “Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và bệnh tim mạch ở người lớn”, phần ‘Các loạn nhịp khác’.)

Hoạt động phế vị tăng cường – Phản ứng phế vị có thể liên quan đến nhịp chậm sâu do hoạt động phó giao cảm tăng cao và sự rút lui của giao cảm tại nút SA. Có nhiều kích thích gây kích hoạt phế vị, bao gồm kích thích xoang động mạch cảnh, nôn mửa, ho và thao tác Valsalva. Sự kết hợp giữa nhịp tim chậm và sự giảm kháng lực mạch ngoại biên liên quan thường đủ để gây tiền ngất hoặc ngất. (Xem “Ngất phản xạ ở người lớn và thanh thiếu niên: Trình bày lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”.)

Tăng áp lực nội sọ và các tình trạng hệ thần kinh trung ương khác – Cần loại trừ tăng áp lực nội sọ khi nhịp chậm xoang xảy ra ở bệnh nhân có rối loạn thần kinh. Đột quỵ là một tình trạng thần kinh khác có thể biểu hiện nhịp chậm xoang. Nhịp chậm xoang cũng được thấy với chấn thương cột sống cổ hoặc ngực nơi sự mất thần kinh giao cảm của tim để lại trương lực phó giao cảm không bị đối kháng 20. (Xem “Đánh giá và quản lý tăng áp lực nội sọ ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Nguyên nhân nhiễm trùng – Các tác nhân gây bệnh nhiễm trùng liên quan đến nhịp chậm xoang tương đối bao gồm bệnh Lyme, bệnh Chagas, legionella, psittacosis, sốt Q, sốt thương hàn, sốt tifus, babesiosis, sốt rét, leptospirosis, sốt vàng da, sốt xuất huyết dengue, sốt xuất huyết virus, trichinosis và sốt ban Rocky Mountain 21,22.

Các nguyên nhân khác – Các nguyên nhân khác của nhịp chậm xoang bao gồm suy giáp, chán ăn thần kinh, hạ thân nhiệt và thiếu oxy kéo dài nghiêm trọng. Nhịp chậm xoang cũng được thấy trong hội chứng QT dài và hội chứng nhịp nhanh thất đa hình giao cảm, hai dạng bệnh lý kênh di truyền.

TRÌNH BÀY LÂM SÀNG

Ở phần lớn bệnh nhân, nhịp chậm xoang tự nó không trực tiếp gây ra triệu chứng, mặc dù bệnh nhân có các tình trạng bệnh lý đi kèm có thể trở nặng do giảm cung lượng tim (ví dụ: đau thắt ngực, suy tim) có thể xuất hiện với các triệu chứng nặng hơn liên quan đến tình trạng bệnh lý đi kèm đó.

Các triệu chứng liên quan đến nhịp tim chậm tự nó có thể xảy ra, bao gồm chóng mặt, tiền ngất hoặc ngất xỉu, nặng hơn cơn đau thắt ngực hoặc suy tim, suy giảm nhận thức và không dung nạp tập thể dục. Các triệu chứng có thể tinh tế, với nhiều bệnh nhân chỉ ghi nhận mệt mỏi, thường bị quy cho tuổi già hơn là nhịp chậm. Không có nhịp tim cụ thể nào mà tất cả bệnh nhân đều phát triển triệu chứng bên dưới, vì cung lượng tim sẽ thay đổi tùy thuộc vào khả năng tăng thể tích nhát bóp liên quan đến tình trạng sức khỏe hoặc bệnh lý đi kèm tiềm ẩn.

Nhịp chậm xoang liên quan đến bệnh lý của nút xoang nhĩ là một phần của rối loạn chức năng nút xoang (SND). SND thường không phản ứng thích hợp với tập thể dục (suy giảm nhịp xoang), và mệt mỏi hoặc khó thở khi gắng sức có thể là đặc điểm lâm sàng. SND và suy giảm nhịp xoang được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Rối loạn chức năng nút xoang: Dịch tễ học, nguyên nhân và lịch sử tự nhiên” và “Các đặc điểm tiên lượng của xét nghiệm gắng sức ở bệnh nhân có bệnh mạch vành đã biết hoặc nghi ngờ”, phần ‘Đáp ứng nhịp tim với tập thể dục’.)

ĐÁNH GIÁ

Xác nhận nhịp chậm xoang

Nhịp chậm xoang thường được xác nhận bằng điện tâm đồ (ECG) sau khi xác định mạch chậm qua khám thực thể, và chẩn đoán thường dễ dàng thiết lập từ ECG bề mặt. Sóng P dương ở các chuyển đạo I, II và aVL, và sóng P âm ở chuyển đạo aVR, cho thấy nguồn gốc nhịp chậm là xoang. Điều quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn nhịp chậm như block nhĩ thất (AV).

Chẩn đoán phân biệt

Nhịp chậm xoang cần được phân biệt với các loạn nhịp chậm khác (bảng 3) dẫn đến nhịp tim giảm (ví dụ: block AV độ hai hoặc độ ba, nhịp thoát nút, nhịp thoát thất). Điều này dễ dàng thực hiện bằng cách thiết lập mối quan hệ 1:1 giữa sóng P và phức bộ QRS trên ECG bề mặt. Bệnh nhân có nhiều hơn một sóng P cho mỗi phức bộ QRS bị block AV độ hai hoặc độ ba, trong khi bệnh nhân không có sóng P rõ ràng sẽ có nhịp thoát (bắt nguồn từ nút hoặc thất).

Nhịp tim thường được đánh giá lâm sàng bằng cách phát hiện mạch khi khám thực thể (hoặc bằng máy đo oxy), và các tình trạng khác ngoài nhịp chậm xoang có thể gây giảm nhịp mạch đo được (ví dụ: bigeminy thất, trong đó các nhịp phức bộ thất sớm dẫn đến giảm áp lực mạch, điều này có thể không được phát hiện). Trong những trường hợp bigeminy không hiệu quả như vậy, có thể ghi nhận nhịp tim thấp giả. Do đó, điều quan trọng là phải luôn thực hiện ECG khi xác định nhịp chậm mới hoặc bất ngờ.

Đánh giá thêm

Đối với phần lớn bệnh nhân bị nhịp chậm xoang, nguyên nhân cơ bản thường có thể được xác định chỉ bằng tiền sử và khám thực thể. Ngoài việc đo đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm nhiệt độ và đo độ bão hòa oxy mạch, các đặc điểm quan trọng cần khai thác trong tiền sử và khám bao gồm:

Lượng tập thể dục và mức độ thể chất

Tiếp xúc với thuốc và độc tố

Dấu hiệu phơi nhiễm nhiễm trùng (ví dụ: vết ve hoặc côn trùng cắn) hoặc các tình trạng hệ thống khác (ví dụ: rối loạn ăn uống, suy giáp)

Việc đánh giá một bệnh nhân có nhịp chậm xoang đòi hỏi một đánh giá toàn diện, trong đó tiền sử có lẽ là thành phần quan trọng nhất của việc đánh giá (thuật toán 1). Mục tiêu của đánh giá ban đầu là xác định sự hiện diện hay vắng mặt của các triệu chứng, và bất kỳ bằng chứng nào về suy giảm huyết động do nhịp chậm. Điều này có thể bao gồm tụt huyết áp, khó chịu ở ngực, thay đổi trạng thái tinh thần, hoặc khó thở. Sự hiện diện của suy giảm huyết động đòi hỏi phải chú ý ngay lập tức đến nguyên nhân gây nhịp chậm và cách khắc phục nó.

Sau khi loại trừ suy giảm huyết động, bác sĩ lâm sàng sẽ phải loại trừ các bệnh, tim mạch hoặc các bệnh khác, liên quan đến nhịp chậm xoang và, quan trọng nhất, các loại thuốc liên quan đến nhịp chậm xoang (thuật toán 1). Danh sách các loại thuốc, tim mạch và các loại khác, làm ức chế nút xoang là rất rộng (bảng 2). (Xem ‘Nguyên nhân’ ở trên.)

Các triệu chứng có thể tinh tế như chóng mặt, té ngã không rõ nguyên nhân, hoặc khó thở khi gắng sức do suy chức năng nhịp xoang, hoặc chúng có thể rõ rệt như ngất xỉu. Những triệu chứng này chỉ ra bệnh nút xoang tiềm ẩn, có thể hoặc không bị làm nặng hơn bởi các loại thuốc ức chế nút xoang. Nhịp chậm xoang ở cá nhân khỏe mạnh, vận động viên không cần đánh giá hoặc can thiệp thêm. Mặt khác, nhịp chậm xoang ở người lớn tuổi có thể chỉ ra rối loạn chức năng nút xoang (ЅND) 23. Nhịp chậm xoang có thể liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ nếu nguồn cung cấp máu đến nút xoang (động mạch vành phải hoặc, ở một số bệnh nhân, động mạch vòng bên trái) bị tổn thương. Bệnh nhân suy tim sung huyết có nhịp tim chậm hơn so với người khỏe mạnh 24. Nhịp chậm xoang ở cá nhân có tiền sử rung nhĩ và/hoặc bệnh dẫn truyền, đặc biệt nếu liên quan đến tiền sử gia đình mắc rối loạn chức năng nút nhĩ, nên làm tăng khả năng mắc dạng di truyền của SND 25.

QUẢN LÝ

Đối với bệnh nhân không triệu chứng bị nhịp chậm xoang, việc điều trị không được chỉ định và không cần thiết. Nên tuân theo phương pháp tiếp cận sau khi các triệu chứng xảy ra (thuật toán 1):

Đối với bệnh nhân có triệu chứng và có bằng chứng mất ổn định huyết động, chúng tôi sẽ dùng atropine (1,0 mg tiêm tĩnh mạch [IV] bolus, có thể lặp lại sau mỗi ba đến năm phút, nếu cần, với tổng liều 3 mg) 26-28.

Nếu triệu chứng không cải thiện sau atropine, tiến hành đặt máy tạo nhịp tim tạm thời và/hoặc truyền tĩnh mạch dopamine hoặc epinephrine 26-28. (Xem “Đặt máy tạo nhịp tim tạm thời” và “Hỗ trợ sự sống tim nâng cao (ACLS) ở người lớn”, phần ‘Nhịp chậm’.)

Nếu nghi ngờ quá liều beta adrenergic hoặc thuốc chẹn kênh canxi, hãy dùng glucagon tĩnh mạch. Liều glucagon là 3 đến 10 mg bolus IV dùng trong ba đến năm phút; bolus có thể lặp lại một lần nếu không có đáp ứng (tăng nhịp tim). Nếu có đáp ứng với liệu pháp bolus glucagon, hãy bắt đầu truyền liên tục với tốc độ 3 đến 5 mg mỗi giờ, điều chỉnh theo đáp ứng 27. (Xem “Ngộ độc chẹn beta”, phần ‘Quản lý’ và “Ngộ độc chẹn kênh canxi”, phần ‘Quản lý’.)

Nếu triệu chứng cải thiện, bệnh nhân nên được theo dõi bằng máy theo dõi điện tim liên tục.

Đối với bệnh nhân ổn định huyết động, cần xem xét những điều sau:

Bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu cơ tim nên được điều trị tương ứng. (Xem “Tổng quan về quản lý cấp tính hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên” và “Tổng quan về quản lý cấp tính nhồi máu cơ tim ST chênh lên”.)

Bệnh nhân có bằng chứng của tình trạng hệ thống khác liên quan đến nhịp chậm xoang (ví dụ: suy giáp, nhiễm trùng, v.v.) nên được điều trị tương ứng. (Xem “Điều trị suy giáp nguyên phát ở người lớn” và “Viêm tim Lyme”.)

Bệnh nhân nghi ngờ thuốc gây ra nhịp chậm triệu chứng nên tạm ngưng thuốc đó. Nếu thuốc là bắt buộc để điều trị một tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ: thuốc chẹn beta cho đau thắt ngực nặng), có thể cần máy tạo nhịp vĩnh viễn 27. Nếu triệu chứng tự hết và nhịp tim cải thiện sau khi ngưng tác nhân nghi ngờ, không cần điều trị bổ sung ngay lập tức.

Bệnh nhân không có bằng chứng nào khác về nguyên nhân tiềm ẩn nên được đánh giá về rối loạn nút xoang (SND). (Xem “Rối loạn nút xoang: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá”.)

TIÊN LƯỢNG

Không có ý nghĩa tiên lượng xấu nào đối với nhịp chậm xoang ở những đối tượng khỏe mạnh khác. Ví dụ, ở những đối tượng trên 40 tuổi, không có tác động xấu nào đến tuổi thọ 29.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa – Nhịp chậm xoang, thường được định nghĩa là nhịp xoang với tần số dưới 60 nhịp mỗi phút (sóng 2), xảy ra ở trẻ em và người lớn bình thường, đặc biệt là khi ngủ hoặc khi nghỉ ngơi, ở các vận động viên có thể trạng tốt, và ở một số bệnh nhân lớn tuổi. Nhịp chậm xoang cũng có thể được thấy trong nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, phổ biến nhất là do tác dụng/độc tính của thuốc hoặc bệnh xoang nhĩ nguyên phát (bảng 2). (Xem ‘Định nghĩa và các đặc điểm ECG’ ở trên và ‘Nguyên nhân gây bệnh’ ở trên.)

Triệu chứng – Ở phần lớn bệnh nhân, nhịp chậm xoang tự nó không gây ra triệu chứng. Tuy nhiên, nhịp tim chậm có thể gây ra các triệu chứng như mệt mỏi, chóng mặt, và tiền ngất hoặc ngất. Bệnh nhân có các tình trạng bệnh đồng mắc có thể trở nên tồi tệ hơn do giảm cung lượng tim (ví dụ: đau thắt ngực, suy tim) có thể xuất hiện các triệu chứng nặng hơn liên quan đến bệnh đồng mắc. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Đánh giá – Mục tiêu của đánh giá ban đầu là xác định sự hiện diện hay vắng mặt của triệu chứng, và bất kỳ bằng chứng nào về suy giảm huyết động do nhịp chậm (thuật toán 1). Sau khi loại trừ suy giảm huyết động, bác sĩ lâm sàng sẽ phải loại trừ các bệnh, tim mạch hoặc các bệnh khác, liên quan đến nhịp chậm xoang và, quan trọng nhất, các loại thuốc liên quan đến nhịp chậm xoang. (Xem ‘Đánh giá thêm’ ở trên.)

Quản lý – Đối với bệnh nhân nhịp chậm xoang không triệu chứng, việc điều trị không được chỉ định và không cần thiết. Cách tiếp cận điều trị bệnh nhân nhịp chậm xoang có triệu chứng được trình bày trong văn bản và thuật toán (thuật toán 1). (Xem ‘Quản lý’ ở trên.)

Tiên lượng – Nhịp chậm xoang không triệu chứng không có ý nghĩa tiên lượng xấu ở các đối tượng khỏe mạnh khác. (Xem ‘Tiên lượng’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Spodick DH. Normal sinus heart rate: sinus tachycardia and sinus bradycardia redefined. Am Heart J 1992; 124:1119.
  2. Spodick DH, Raju P, Bishop RL, Rifkin RD. Operational definition of normal sinus heart rate. Am J Cardiol 1992; 69:1245.
  3. Kadish AH, Buxton AE, Kennedy HL, et al. ACC/AHA clinical competence statement on electrocardiography and ambulatory electrocardiography. A report of the ACC/AHA/ACP-ASIM Task Force on Clinical Competence (ACC/AHA Committee to Develop a Clinical Competence Statement on Electrocardiography and Ambulatory Electrocardiography). J Am Coll Cardiol 2001; 38:2091.
  4. Scott O, Williams GJ, Fiddler GI. Results of 24 hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthy boys aged 10 to 13 years. Br Heart J 1980; 44:304.
  5. Brodsky M, Wu D, Denes P, et al. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol 1977; 39:390.
  6. Bjerregaard P. Mean 24 hour heart rate, minimal heart rate and pauses in healthy subjects 40-79 years of age. Eur Heart J 1983; 4:44.
  7. Hilgard J, Ezri MD, Denes P. Significance of ventricular pauses of three seconds or more detected on twenty-four-hour Holter recordings. Am J Cardiol 1985; 55:1005.
  8. Talan DA, Bauernfeind RA, Ashley WW, et al. Twenty-four hour continuous ECG recordings in long-distance runners. Chest 1982; 82:19.
  9. Abdon NJ, Landin K, Johansson BW. Athlete's bradycardia as an embolising disorder? Symptomatic arrhythmias in patients aged less than 50 years. Br Heart J 1984; 52:660.
  10. Balady GJ, Cadigan JB, Ryan TJ. Electrocardiogram of the athlete: an analysis of 289 professional football players. Am J Cardiol 1984; 53:1339.
  11. Northcote RJ, Canning GP, Ballantyne D. Electrocardiographic findings in male veteran endurance athletes. Br Heart J 1989; 61:155.
  12. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998; 339:364.
  13. Alpert MA, Flaker GC. Arrhythmias associated with sinus node dysfunction. Pathogenesis, recognition, and management. JAMA 1983; 250:2160.
  14. Eraut D, Shaw DB. Sinus bradycardia. Br Heart J 1971; 33:742.
  15. Renet S, Chaumais MC, Antonini T, et al. Extreme bradycardia after first doses of sofosbuvir and daclatasvir in patients receiving amiodarone: 2 cases including a rechallenge. Gastroenterology 2015; 149:1378.
  16. Ludomirsky A, Klein HO, Sarelli P, et al. Q-T prolongation and polymorphous ("torsade de pointes") ventricular arrhythmias associated with organophosphorus insecticide poisoning. Am J Cardiol 1982; 49:1654.
  17. Tisdale JE, Chung MK, Campbell KB, et al. Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020; 142:e214.
  18. Caples SM, Rosen CL, Shen WK, et al. The scoring of cardiac events during sleep. J Clin Sleep Med 2007; 3:147.
  19. Becker H, Brandenburg U, Peter JH, Von Wichert P. Reversal of sinus arrest and atrioventricular conduction block in patients with sleep apnea during nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:215.
  20. Gilson GJ, Miller AC, Clevenger FW, Curet LB. Acute spinal cord injury and neurogenic shock in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995; 50:556.
  21. Cunha BA. The diagnostic significance of relative bradycardia in infectious disease. Clin Microbiol Infect 2000; 6:633.
  22. Puljiz I, Beus A, Kuzman I, Seiwerth S. Electrocardiographic changes and myocarditis in trichinellosis: a retrospective study of 154 patients. Ann Trop Med Parasitol 2005; 99:403.
  23. Dobrzynski H, Boyett MR, Anderson RH. New insights into pacemaker activity: promoting understanding of sick sinus syndrome. Circulation 2007; 115:1921.
  24. Sanders P, Kistler PM, Morton JB, et al. Remodeling of sinus node function in patients with congestive heart failure: reduction in sinus node reserve. Circulation 2004; 110:897.
  25. Ruan Y, Liu N, Priori SG. Sodium channel mutations and arrhythmias. Nat Rev Cardiol 2009; 6:337.
  26. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122:S729.
  27. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2019; 74:e51.
  28. https://cpr.heart.org/-/media/CPR-Files/CPR-Guidelines-Files/Algorithms/AlgorithmACLS_Bradycardia_200612.pdf (Accessed on January 06, 2022).
  29. Tresch DD, Fleg JL. Unexplained sinus bradycardia: clinical significance and long-term prognosis in apparently healthy persons older than 40 years. Am J Cardiol 1986; 58:1009.