Gãy thân xương bàn ngón chân

Cách tiếp cận các trường hợp gãy xương đốt bàn chân khác nhau tùy thuộc vào vị trí và loại gãy xương. Các trường hợp gãy thân đốt bàn chân được thảo luận dưới đây. Các trường hợp gãy gần đốt bàn chân thứ năm, gãy xương do căng thẳng đốt bàn chân, và gãy ngón chân được thảo luận riêng. (Xem “Gãy xương đốt bàn chân thứ năm gần” và “Gãy xương do căng thẳng thân đốt bàn chân” và “Gãy ngón chân ở người lớn” và “Gãy đốt bàn chân và ngón chân ở trẻ em”.)

Ngoại trừ gãy ngón chân, gãy đốt bàn chân là loại gãy chân phổ biến nhất 1-4. Khoảng một phần ba các trường hợp gãy đốt bàn chân liên quan đến thân hoặc phần xa của đốt bàn chân. Các chấn thương do va đập trực tiếp và xoắn gây ra nhiều vết gãy này. Ở người lớn, cần lực lớn để làm gãy đốt bàn chân thứ nhất. Do đó, gãy thân đốt bàn chân thứ nhất ít phổ biến hơn nhiều so với gãy thân các đốt bàn chân khác.

Một số nhóm dân số có nguy cơ cao bị gãy đốt bàn chân do chấn thương:

Để tham khảo, các xương đốt bàn được đánh số từ ngón thứ nhất (lớn nhất) đến ngón thứ năm (nhỏ nhất). Xương đốt bàn thứ nhất lớn hơn các xương khác và quan trọng hơn đối với việc chịu trọng lượng và giữ thăng bằng (hình 1A-C và hình 2 và hình 3) 5. Do đó, việc sai lệch vị trí gãy thân xương đốt bàn thứ nhất không được dung nạp, cũng như việc sai lệch vị trí gãy các xương đốt bàn khác 6.

Hầu hết các trường hợp gãy thân một xương đốt bàn đều bị di lệch tối thiểu do tác dụng cố định của các xương đốt bàn liền kề và các điểm bám dây chằng cũng như cơ phong phú của chúng. Khả năng di lệch tăng lên nếu nhiều xương đốt bàn bị gãy hoặc vết gãy gần đầu xương đốt bàn. Nếu xảy ra di lệch, đầu xương đốt bàn thường di lệch theo hướng lòng bàn chân. Điều này là do lực kéo xuống của các cơ nội tại và gân gấp bám xa vết gãy.

Các mô mềm mu lưng bàn chân mỏng hơn so với mô mềm lòng bàn chân. Chúng có thể bị hoại tử khi bị nghiền hoặc cọ xát liên tục bởi đỉnh của xương đốt bàn bị gãy, dẫn đến gãy hở.

Hầu hết các trường hợp gãy thân đốt bàn chân được gây ra bởi các lực va đập trực tiếp hoặc lực xoắn 6,7. Các cơ chế phổ biến bao gồm vật nặng rơi xuống bàn chân và những cú đánh mạnh vào lòng bàn chân (như có thể xảy ra trong các trường hợp té ngã hoặc tai nạn xe hơi). Cần lực lớn hơn để gãy đốt bàn chân thứ nhất do kích thước lớn của nó 8.

Bệnh nhân bị gãy xương đốt bàn chân thường có triệu chứng đau bàn chân và khó đi lại. Sưng và bầm tím ở mu bàn chân có thể phát triển nhanh chóng do vị trí phụ thuộc của bàn chân, nếu khu vực bị thương không được nâng cao.

Sờ nắn tuần tự dọc theo từng đốt bàn chân có thể phát hiện vị trí gãy. Điểm đau khi sờ là điều bình thường, nhưng sưng có thể gây khó khăn trong việc xác định vị trí gãy khi khám thực thể. Hơn nữa, chấn thương mô mềm có thể mô phỏng điểm đau khi gãy, đặc biệt khi chấn thương do vật thể rơi xuống bàn chân. Việc áp lực trục nhẹ nhàng lên các đầu đốt bàn chân có thể giúp phân biệt gãy xương với chấn thương mô mềm. Điều này được thực hiện bằng cách giữ ngón chân thẳng hàng với đốt bàn chân tương ứng (tức là không bị lệch góc), và đẩy ngón chân về phía đốt bàn chân. Thao tác này sẽ gây đau nếu đốt bàn chân bị gãy, nhưng không gây đau nếu chỉ là chấn thương mô mềm 9.

Đánh giá cơn đau khi kiểm tra gấp và duỗi các ngón chân giúp phân biệt gãy xương với chấn thương gân. Nếu có gãy đốt bàn chân, việc sờ trực tiếp tại vị trí gãy sẽ gây đau hơn so với việc kiểm tra chức năng gân bằng cách kháng lực gấp và duỗi.

Khu khớp tarso-metatarsal (tức là khớp Lisfranc) nên được sờ nắn ở tất cả bệnh nhân bị chấn thương bàn chân. Đau ở khu vực này làm tăng khả năng bị chấn thương Lisfranc, và cần giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ chỉnh hình. Việc nắn chỉnh giải phẫu các chấn thương Lisfranc là rất quan trọng, và các chấn thương được điều trị không đầy đủ có thể dẫn đến tàn tật nghiêm trọng. (Xem “Chấn thương phức hợp khớp tarso-metatarsal (Lisfranc)”.)

Đo áp lực khoang là phương pháp đáng tin cậy duy nhất để xác định sự hiện diện của hội chứng khoang. Áp lực lớn hơn 30 mmHg được coi là chẩn đoán và yêu cầu giải áp phẫu thuật khẩn cấp các khoang 10,11.

Mô hình gãy đốt bàn chân phổ biến nhất là dạng xiên hoặc ngang với di lệch tối thiểu (hình 4). Nhiều vết gãy, di lệch và vụn có thể được thấy với chấn thương lực mạnh (hình 5).

Thỉnh thoảng, các đường gãy có thể không phát hiện được trên phim X-quang ban đầu nhưng lại xuất hiện sau này (hình 6). Do đó, cần thận trọng điều trị bệnh nhân như thể có gãy xương nếu các phát hiện lâm sàng gợi ý điều đó, mặc dù phim X-quang bình thường. Trong những trường hợp như vậy, việc khám và chụp X-quang nên được lặp lại sau một đến hai tuần kể từ chấn thương ban đầu. Nếu tình trạng đau điểm đã giảm và phim X-quang vẫn bình thường, rất khó có khả năng bệnh nhân bị gãy xương.

Khám siêu âm cơ xương khớp (MSK US) bàn chân nên được thực hiện khi bệnh nhân ngồi trên bàn khám, đầu gối gập 90 độ và mặt lòng bàn chân đặt trên bàn khám. Thông thường sử dụng đầu dò tần số cao ít nhất 10 mHz. Một đầu dò tuyến tính có kích thước nhỏ (gậy khúc côn cầu) (picture 1) giúp việc khám bàn chân và các đốt bàn chân dễ dàng hơn. Khám MSK US các đốt bàn chân bao gồm kiểm tra tiêu chuẩn hai vị trí (dọc [tức là mặt phẳng đứng] và mặt phẳng ngang). Ban đầu, đầu dò được đặt ở mu bàn chân tại khớp đốt bàn chân xa (MCP), sau đó di chuyển về phía gần. Hình ảnh được thu thập ở mặt phẳng dọc và mặt phẳng ngang. Vỏ xương của mỗi đốt bàn chân được kiểm tra cẩn thận để tìm bất kỳ sự gián đoạn nào trên bề mặt tăng âm phù hợp với gãy xương. Các gián đoạn vỏ xương nhỏ đến 1 mm có thể được xác định bằng đầu dò độ phân giải cao và có thể cho phép hình dung các vết gãy mà phim X-quang tiêu chuẩn có thể bỏ sót 12. Thỉnh thoảng, có thể thấy máu tụ, phù nề hoặc tổn thương dây chằng liên quan đến chấn thương.

Các nghiên cứu về MSK US báo cáo độ nhạy 97 phần trăm và độ đặc hiệu 100 phần trăm đối với gãy đốt bàn chân thứ năm 13,14, và nhìn chung, siêu âm đáng tin cậy để xác định các vết gãy chi dưới. Tuy nhiên, mặc dù siêu âm có thể hiệu quả trong chẩn đoán gãy đốt bàn chân, phim X-quang thông thường vẫn có thể cần thiết để xác định góc độ và xoay.

Giới thiệu phẫu thuật ngay lập tức là cần thiết đối với tất cả các trường hợp gãy hở và tất cả các trường hợp gãy xương có tổn thương mạch máu hoặc thần kinh đi kèm. Cũng khuyến nghị giới thiệu sớm đối với các trường hợp gãy xương có tổn thương da đáng kể 9. Các chỉ định khác để giới thiệu bao gồm: 8,9,15:

Các hướng dẫn được trích dẫn rộng rãi cho rằng các trường hợp gãy thân cô lập với độ di lệch lớn hơn 3 đến 4 mm trên mặt lưng/mặt lòng hoặc góc độ lớn hơn 10 độ nên được nắn chỉnh 5,8,16-18. Khuyến nghị này dường như không được hỗ trợ bởi bất kỳ dữ liệu xác định nào, và có các nghiên cứu đặt câu hỏi về phương pháp tiếp cận này 5,19. Ví dụ, trong một nghiên cứu về 31 vũ công ballet bị gãy thân đốt bàn chân thứ năm, tất cả đều được điều trị không phẫu thuật (ngay cả năm bệnh nhân bị gãy xương di lệch), tất cả đều có thể quay lại nhảy ballet cấp cao 19.

Tuy nhiên, việc nắn chỉnh hoặc giới thiệu có vẻ hợp lý trong những trường hợp như vậy vì đây là tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại, và có dữ liệu không đủ để bác bỏ phương pháp truyền thống.

Việc nắn chỉnh thường có thể đạt được dưới gây tê tại chỗ bằng cách sử dụng khối gây tê vùng (đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân bị gãy nhiều đốt bàn chân) hoặc khối máu tụ. Phương pháp sau liên quan đến việc tiêm trực tiếp thuốc gây tê tại chỗ vào khối máu tụ hình thành tại vị trí gãy xương.

Khi đã có gây tê đầy đủ, việc nắn chỉnh có thể đạt được bằng cách đặt các ngón chân vào bẫy ngón tay kiểu Trung Quốc và để trọng lực giúp nắn chỉnh. Áp dụng vật nặng nhẹ hoặc kéo thủ công vào xương chày xa đôi khi hữu ích. Việc nắn chỉnh nên được duy trì bằng một loại thạch cao đúc, hai mảnh, không chịu trọng lượng, và nên chụp X-quang sau nắn để xác nhận sự thẳng hàng thích hợp. Nên giới thiệu hoặc tham khảo ý kiến bác sĩ chỉnh hình nếu bác sĩ lâm sàng không chắc chắn về sự cần thiết của việc nắn chỉnh hoặc không thoải mái khi thực hiện nắn chỉnh, hoặc nếu sự thẳng hàng đầy đủ không được duy trì bằng các biện pháp nắn chỉnh và cố định được mô tả ở đây.

Một lần nữa, vết thương nên được chườm đá và nâng cao hơn mức tim trong 24 giờ đầu, đồng thời giữ vết thương khô ráo.

Có thể cần nẹp đi bộ (sast) được tạo hình tốt, ngắn nếu bệnh nhân bị đau đáng kể khi chịu trọng lượng tối thiểu. Nói chung, nẹp sẽ được đặt vài ngày sau chấn thương khi tình trạng sưng đã giảm. X-quang nên được chụp lại sau một tuần chấn thương (hoặc trong lần khám theo dõi ban đầu, nếu việc này diễn ra sau chấn thương năm ngày trở lên) để đảm bảo vết gãy vẫn không di lệch. Sau hai đến ba tuần, nẹp có thể được thay thế bằng giày chắc chắn hoặc giày sau phẫu thuật trong hai đến ba tuần tiếp theo.

Hầu hết các vết gãy được coi là “lành” khi có thể nhìn thấy mô cốt hóa (callus) trên phim X-quang và cơn đau tại điểm đã giảm, điều này thường xảy ra trong vòng sáu tuần ở người lớn. Quá trình lành hoàn toàn cần nhiều tháng. X-quang nên được chụp lại bốn đến sáu tuần sau chấn thương để ghi lại quá trình lành 8,9. Nếu thấy mô cốt hóa và vết gãy ít hoặc không đau, có thể ngừng bảo vệ và dần dần tiếp tục các hoạt động bình thường. Tại thời điểm này, bệnh nhân sẽ cần các bài tập vận động cổ chân và tăng cường/giãn cơ bắp chân để đẩy nhanh quá trình phục hồi chức năng hoàn toàn.

Bệnh nhân nên được đánh giá lại bằng X-quang sau ba đến bốn tuần kể từ khi bị thương. Nếu gãy xương vẫn ở vị trí tốt, cần áp dụng nẹp đi bộ chân ngắn trong ba đến bốn tuần với việc chịu lực tăng dần, sau đó là các bài tập vận động tầm khớp và tăng cường/kéo giãn khi tháo bột. Khám tư vấn chỉnh hình được khuyến nghị nếu vị trí gãy xương bị mất bất cứ lúc nào trong quá trình theo dõi 9.

Hầu hết các trường hợp gãy thân đốt bàn chân lành tốt khi được điều trị thích hợp, nhưng các biến chứng vẫn có thể xảy ra:

Bệnh nhân có thể quay lại làm việc trong vòng một tuần sau chấn thương, với điều kiện công việc của họ không đòi hỏi đi bộ, đứng hoặc sử dụng bàn chân nhiều. Nếu không, họ không nên làm việc cho đến khi các triệu chứng cho phép họ thực hiện công việc một cách thoải mái và an toàn. Các bài tập vận động phạm vi khớp ngón chân và mắt cá chân, cùng với các bài tập kéo giãn bắp chân nhẹ nhàng, thường được bắt đầu từ ba đến bốn tuần sau chấn thương (hoặc một đến hai ngày sau khi tháo nẹp, nếu có nẹp). Tiếp theo là các bài tập tăng cường sức mạnh và đi bộ nhẹ nhàng. Bệnh nhân có thể đi bộ nhanh hoặc chạy nhẹ nhàng khi vết gãy cho thấy dấu hiệu lành và việc đi lại không còn đau đớn. Các hoạt động có thể được tăng dần theo mức độ chịu đựng từ đó.

Một nghiên cứu về các vũ công ballet bị gãy thân xương đốt bàn chân thứ năm cho thấy rằng những bệnh nhân bị gãy không di lệch có thể quay lại nhảy múa nhanh nhất (trung bình bảy tuần) 19. Những bệnh nhân bị gãy di lệch tối thiểu quay lại sau trung bình 15 tuần, và những người bị gãy di lệch quay lại sau trung bình 23 tuần.

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách bó bột), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Hatch RL, Rosenbaum CI. Fracture care by family physicians. A review of 295 cases. J Fam Pract 1994; 38:238.
2. Eiff MP, Saultz JW. Fracture care by family physicians. J Am Board Fam Pract 1993; 6:179.
3. Wolf SK. Diabetes mellitus and predisposition to athletic pedal fracture. J Foot Ankle Surg 1998; 37:16.
4. Hasselman CT, Vogt MT, Stone KL, et al. Foot and ankle fractures in elderly white women. Incidence and risk factors. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A:820.
5. Armagan OE, Shereff MJ. Injuries to the toes and metatarsals. Orthop Clin North Am 2001; 32:1.
6. Saraiya MJ. First metatarsal fractures. Clin Podiatr Med Surg 1995; 12:749.
7. Bica D, Sprouse RA, Armen J. Diagnosis and Management of Common Foot Fractures. Am Fam Physician 2016; 93:183.
8. Essentials of Musculoskeletal Care, 2nd ed, Green WB (Ed), American Orthopedic Surgeons, Rosemont 2001. p.453.
9. Eiff MP, Hatch RL. Metatarsal fractures. In: Fracture Management for Primary Care and Emergency Medicine, 4th ed, Elsevier, Philadelphia 2020.
10. Fulkerson E, Razi A, Tejwani N. Review: acute compartment syndrome of the foot. Foot Ankle Int 2003; 24:180.
11. Perry MD, Manoli A 2nd. Foot compartment syndrome. Orthop Clin North Am 2001; 32:103.
12. Hoffman DF, Adams E, Bianchi S. Ultrasonography of fractures in sports medicine. Br J Sports Med 2015; 49:152.
13. Yesilaras M, Aksay E, Atilla OD, et al. The accuracy of bedside ultrasonography as a diagnostic tool for the fifth metatarsal fractures. Am J Emerg Med 2014; 32:171.
14. Pourmand A, Shokoohi H, Maracheril R. Diagnostic accuracy of point-of-care ultrasound in detecting upper and lower extremity fractures: An evidence-based approach. Am J Emerg Med 2018; 36:134.
15. Connolly JF. Fractures and Dislocations: Closed Management, WB Saunders, Philadelphia 1995. Vol 2, p.1026.
16. Shereff MJ. Complex fractures of the metatarsals. Orthopedics 1990; 13:875.
17. DiGiovanni CW, Benirschke sk, Hansen ST Jr. Metarsal fractures. In: Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries, Brown BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2002. p.2458.
18. Early JS. Metatarsal fractures. In: Rockwood and Green's Fractures in Adults, Bucholz RW, Heckman JD, Rockwood CA, Green DP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001. p.2215.
19. O'Malley MJ, Hamilton WG, Munyak J. Fractures of the distal shaft of the fifth metatarsal. "Dancer's fracture". Am J Sports Med 1996; 24:240.
20. Zenios M, Kim WY, Sampath J, Muddu BN. Functional treatment of acute metatarsal fractures: a prospective randomised comparison of management in a cast versus elasticated support bandage. Injury 2005; 36:832.