Biểu hiện lâm sàng và đánh giá kiềm chuyển hóa

Tăng nồng độ bicarbonate huyết thanh là do mất ion hydro quá mức qua nước tiểu hoặc đường tiêu hóa; sự di chuyển của ion hydro vào tế bào; việc dùng natri hoặc kali bicarbonate hoặc muối natri hoặc kali của một anion hữu cơ, chẳng hạn như citrate hoặc lactate, được chuyển hóa, cùng với một ion hydro, thành một chất không ion như carbon dioxide hoặc glucose và do đó tạo ra bicarbonate; và/hoặc co thể tích xung quanh một lượng bicarbonate ngoại bào tương đối ổn định (gọi là kiềm do co thể tích). Điều này được gọi là “giai đoạn tạo ra” của kiềm chuyển hóa.

Không khả năng bài tiết lượng bicarbonate dư thừa qua nước tiểu là do co thể tích nội mạch, giảm thể tích máu động mạch hiệu quả (như liên quan đến suy tim hoặc xơ gan), thiếu hụt clorua, hạ kali máu, suy giảm chức năng thận, hoặc sự kết hợp của các yếu tố này. Điều này được gọi là “giai đoạn duy trì” của kiềm chuyển hóa 1-3.

Bệnh nhân không sẵn lòng hoặc không thể báo cáo việc nôn mửa hoặc uống thuốc lợi tiểu. Nôn mửa tự gây và lạm dụng thuốc lợi tiểu hoặc thuốc nhuận tràng lén lút liên quan đến phổ chán ăn thần kinh-rối loạn ăn uống vô độ tương đối phổ biến và luôn phải được xem xét ở bệnh nhân có kiềm chuyển hóa không rõ nguyên nhân, đặc biệt là ở phụ nữ. Bệnh lý răng miệng (do khử vôi hóa gây ra bởi axit clohydric), viêm tuyến mang tai, và các tổn thương chấn thương mạn tính ở ngón tay và bàn tay gợi ý mạnh chẩn đoán nôn mửa lén lút. (Xem “Rối loạn ăn uống vô độ và rối loạn ăn uống theo cơn ở người lớn: Biến chứng y tế và quản lý”, phần ‘Răng miệng’ và “Rối loạn ăn uống vô độ và rối loạn ăn uống theo cơn ở người lớn: Biến chứng y tế và quản lý”, phần ‘Da’.)

Tiền sử có thể không hữu ích ở bệnh nhân bị kiềm chuyển hóa do hội chứng dư thừa mineralocorticoid nguyên phát (thường nhất là tăng aldosteron nguyên phát), các rối loạn mô phỏng dư thừa mineralocorticoid bao gồm việc uống axit glycyrrhizic (cam thảo), hội chứng hormone tuyến thượng thận hoạt tính (ACTH) lạc chỗ, hội chứng dư thừa mineralocorticoid giả, và các rối loạn di truyền liên quan đến vận chuyển ống thận như hội chứng Bartter, Gitelman, hoặc Liddle. Tăng aldosteron nguyên phát và các mô phỏng của nó thường liên quan đến tăng huyết áp và giãn thể tích nhẹ do tác dụng kích thích của aldosteron lên tái hấp thu natri, trong khi bệnh nhân bị nôn mửa, điều trị bằng thuốc lợi tiểu, hội chứng Bartter, hoặc hội chứng Gitelman thường có thể tích giảm và huyết áp tương đối thấp. (Xem “Nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa” và “Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng của tăng aldosteron nguyên phát” và “Các bệnh ống thận mất muối hạ kali máu di truyền: Sinh lý bệnh và tổng quan các biểu hiện lâm sàng” và “Hội chứng dư thừa mineralocorticoid giả (bao gồm uống cam thảo mạn tính)” và “Rối loạn di truyền của kênh natri ống góp: Hội chứng Liddle và tăng aldosterone giả loại 1”.)

Tiêu chảy thường gây toan chuyển hóa. Tuy nhiên, một số tình trạng liên quan đến tiêu chảy có thể gây kiềm chuyển hóa:

Lạm dụng thuốc nhuận tràng, điều này thường bị bệnh nhân phủ nhận. (Xem “Tiêu chảy giả: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”.)

U nhú villous. (Xem “Rối loạn axit-bazơ và điện giải với tiêu chảy”.)

Tiêu clorua bẩm sinh, là một rối loạn di truyền hiếm gặp gây hạ kali máu và kiềm chuyển hóa do tiêu chảy mạn tính, lỏng, giàu clorua. Nguyên nhân là do đột biến gen thành viên 3 của họ vận chuyển chất tan 26 (SLC26A3). Gen này điều khiển quá trình tổng hợp chất trao đổi clorua-bicarbonat ruột nằm ở niêm mạc đỉnh của đường ruột dưới. Nó bình thường tái hấp thu clorua và tiết bicarbonate vào lòng ruột. Chất trao đổi này có nhiều tên gọi khác nhau bao gồm “chất trao đổi clorua-bicarbonat ruột,” “chất trao đổi anion tiêu chảy clorua (CLD),” và chất vận chuyển “giảm điều hòa-trong-adenoma (DRA).” (Xem “Rối loạn axit-bazơ và điện giải với tiêu chảy” và “Tiếp cận tiêu chảy mạn tính ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (<6 tháng)”, phần ‘Tiêu chảy và bệnh ruột bẩm sinh’.)

Kiềm chuyển hóa trong các tình trạng này một phần liên quan đến nồng độ clorua và kali phân trong phân tương đối cao, dẫn đến mất kali và hạ kali máu. Sự mất amoni clorua và các muối clorua hữu cơ khác trong phân tạo ra bicarbonate hệ thống. Gián đoạn, sự mất bicarbonate qua thận kết hợp với tăng aldosteron thứ phát cũng gây mất kali qua thận. Hạ kali máu kích thích việc tạo và bài tiết amoni clorua của thận, tạo ra bicarbonate hệ thống 1,10-12. Ngoài ra, hạ kali máu gây di chuyển kali từ nội bào sang ngoại bào, và dòng kali xuyên tế bào này di chuyển các ion hydro ngoại bào vào tế bào để duy trì điện trung hòa. Các dòng ion này đồng thời làm tăng nồng độ bicarbonate huyết tương và giảm pH nội bào. Trong các tế bào ống thận, tình trạng toan nội bào này thúc đẩy tiết hydro vào lòng và, do đó, tái hấp thu và tạo bicarbonate (hình 1) 13. Sinh lý bệnh của các dòng ion được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Sinh lý bệnh của kiềm chuyển hóa”, phần ‘Hạ kali máu’.)

Tăng aldosterone nguyên phát

Hội chứng Liddle

Uống quá nhiều cam thảo (axit glycyrrhizic)

Hội chứng dư thừa mineralocorticoid giả

Tổng quan về bệnh sinh – Kiềm chuyển hóa, thường đi kèm với hạ kali máu, được định nghĩa là một rối loạn gây tăng nồng độ bicarbonate huyết thanh và pH động mạch. Bệnh sinh của kiềm chuyển hóa đòi hỏi cả sự phát triển và tạo ra kiềm (liên quan đến nguồn bicarbonate bổ sung) và duy trì kiềm chuyển hóa (liên quan đến lý do rối loạn vẫn tồn tại và không được điều chỉnh bằng việc thận bài tiết bicarbonate dư thừa) (xem ‘Giới thiệu’ ở trên):

Tăng nồng độ bicarbonate huyết thanh là do mất ion hydro trong nước tiểu hoặc đường tiêu hóa; sự di chuyển của ion hydro vào tế bào; việc dùng natri hoặc bicarbonate kali hoặc muối natri hoặc kali của anion hữu cơ, chẳng hạn như citrate hoặc lactate, được chuyển hóa và do đó tạo ra bicarbonate; và/hoặc co thể tích xung quanh một lượng bicarbonate ngoại bào tương đối ổn định (gọi là kiềm do co thể tích). Điều này được gọi là “giai đoạn tạo ra” của kiềm chuyển hóa.

Không thể bài tiết bicarbonate dư thừa qua nước tiểu là do giảm thể tích nội mạch, giảm thể tích máu động mạch hiệu quả (bao gồm suy tim và xơ gan), giảm chloride, hạ kali máu, suy giảm chức năng thận, hoặc sự kết hợp của các yếu tố này. Điều này được gọi là “giai đoạn duy trì” của kiềm chuyển hóa.

Triệu chứng lâm sàng – Bệnh nhân kiềm chuyển hóa có thể không triệu chứng hoặc có thể than phiền các triệu chứng chủ yếu liên quan đến nguyên nhân cơ bản gây kiềm (ví dụ: giảm thể tích) hoặc các bất thường điện giải đi kèm (ví dụ: hạ kali máu). Kiềm chuyển hóa do hội chứng Bartter hoặc Gitelman hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu mạn tính có thể liên quan đến kích thích thần kinh cơ, co thắt và chuột rút. Điều này cũng có thể xảy ra với kiềm chuyển hóa nặng do các nguyên nhân khác. Các phát hiện bất thường khi khám thực thể, khi có, có thể phản ánh nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa. (Xem ‘Triệu chứng lâm sàng’ ở trên.)

Đánh giá ban đầu – Hai nguyên nhân phổ biến nhất gây kiềm chuyển hóa là mất dịch dạ dày do nôn mửa hoặc hút qua mũi dạ dày và liệu pháp lợi tiểu. Những nguyên nhân này và các nguyên nhân kiềm chuyển hóa khác (bảng 1) thường rõ ràng từ tiền sử. Tuy nhiên, nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa không phải lúc nào cũng rõ ràng từ tiền sử. Một số ví dụ bao gồm (xem ‘Khi nguyên nhân không rõ từ tiền sử’ ở trên):

Bệnh nhân không muốn hoặc không thể báo cáo việc nôn mửa hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu, chẳng hạn như những người tự gây nôn và hoặc lạm dụng thuốc lợi tiểu hoặc thuốc nhuận tràng một cách lén lút.

Bệnh nhân bị kiềm chuyển hóa do các hội chứng dư thừa mineralocorticoid nguyên phát (thường nhất là tăng aldosteron nguyên phát), các rối loạn mô phỏng dư thừa mineralocorticoid như việc dùng glycyrrhizic acid (rễ cây cam thảo), hội chứng hormone tuyến thượng thận hoạt tính (ACTH) lạc chỗ, hội chứng dư thừa mineralocorticoid giả, và các rối loạn di truyền liên quan đến vận chuyển điện giải ống thận như hội chứng Bartter, Gitelman, hoặc Liddle.

Bệnh nhân bị tiêu chảy giàu chloride vì các nguyên nhân nhất định, u nhung mao, và tiêu chảy chloride bẩm sinh.

Đánh giá khi nguyên nhân không rõ ràng – Khi nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa không rõ từ tiền sử và khám thực thể, việc đo chloride nước tiểu, natri nước tiểu và pH nước tiểu có thể hữu ích. (Xem ‘Cách tiếp cận chẩn đoán trong kiềm chuyển hóa không rõ nguyên nhân’ ở trên.)

Nồng độ chloride nước tiểu tại điểm luôn thấp một cách thích hợp (nhỏ hơn 20 mEq/L và thường dưới 10 mEq/L) khi kiềm chuyển hóa là do nôn mửa hoặc hút qua mũi dạ dày, phản ánh tình trạng giảm thể tích, giảm chloride và giảm clorua máu. Mặc dù nồng độ natri nước tiểu tại điểm cũng thường giảm xuống dưới 20 mEq/L do giảm thể tích, nhưng nó kém tin cậy hơn chloride nước tiểu vì nó tăng không liên tục khi xảy ra niệu bicarbonate (và natri và kali được bài tiết để duy trì điện trung hòa). Trong những điều kiện đó, pH nước tiểu vượt quá 7. Tuy nhiên, nồng độ chloride nước tiểu giảm liên tục bất kể có niệu bicarbonate hay không, và do đó là chỉ số vượt trội về tình trạng thể tích. (Xem ‘Nôn mửa hoặc hút qua mũi dạ dày’ ở trên.)

Kiềm chuyển hóa với chloride nước tiểu thấp cũng xảy ra ở những bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu (nhưng chỉ sau khi tác dụng lợi tiểu đã tan). Do đó, những bệnh nhân lén lút dùng thuốc lợi tiểu thường có sự dao động lớn về nồng độ chloride nước tiểu khi tác dụng lợi tiểu tăng và giảm. Phát hiện này ở bệnh nhân kiềm chuyển hóa gần như là chẩn đoán thuốc lợi tiểu. (Xem ‘Kiềm do lợi tiểu’ ở trên.)

Nồng độ chloride nước tiểu có thể thấp khi kiềm chuyển hóa phát triển ở bệnh nhân lạm dụng thuốc nhuận tràng, xơ g với đổ mồ hôi quá mức (mất một lượng lớn mồ hôi giàu chloride), tiêu chảy chloride bẩm sinh, và ở trẻ sơ sinh được cho công thức tổng hợp thiếu chloride. (Xem ‘Các nguyên nhân khác gây kiềm chuyển hóa liên quan đến nồng độ chloride nước tiểu thấp’ ở trên.)

Trái ngược với nồng độ chloride nước tiểu thấp ở hầu hết bệnh nhân kiềm chuyển hóa bị giảm thể tích, nồng độ chloride nước tiểu không thấp (thường lớn hơn 40 mEq/L) ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide khi thuốc vẫn còn hoạt động và ức chế tái hấp thu natri và chloride ở ống thận. Tương tự, các rối loạn do đột biến gen gây mất muối thận dai dẳng, chẳng hạn như hội chứng Bartter hoặc Gitelman, cũng dẫn đến nồng độ chloride nước tiểu tăng cao. Những bệnh nhân này sẽ bị co thể tích và tương đối hạ huyết áp. Chúng có chức năng tương tự như thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide tác dụng liên tục (bảng 1). (Xem ‘Các tình trạng mà chloride nước tiểu không thấp (lớn hơn 20 mEq/L)’ ở trên.)

Kiềm chuyển hóa với nồng độ chloride nước tiểu tương đối cao cũng xảy ra ở bệnh nhân có bất kỳ dạng dư thừa mineralocorticoid nguyên phát nào hoặc với các rối loạn mô phỏng dư thừa mineralocorticoid (bảng 1). Trong những điều kiện này, bệnh nhân thường bị tăng thể tích và tăng huyết áp. (Xem ‘Các tình trạng mà chloride nước tiểu không thấp (lớn hơn 20 mEq/L)’ ở trên.)