Gãy nền xương bàn ngón tay

Gãy đốt bàn tay là một chấn thương phổ biến 1. Chúng chiếm 30 đến 40 phần trăm tổng số gãy xương bàn tay. Gãy ở gốc các đốt bàn tay có thể là do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp.

Chủ đề này sẽ xem xét cách trình bày, chẩn đoán và quản lý không phẫu thuật các trường hợp gãy ở gốc các đốt bàn tay (không bao gồm ngón cái). Một cái nhìn tổng quan chung về gãy đốt bàn tay được trình bày riêng, cũng như các thảo luận về từng loại gãy đốt bàn tay cụ thể. (Xem “Tổng quan về gãy đốt bàn tay” và “Gãy thân đốt bàn tay” và “Gãy cổ đốt bàn tay” và “Gãy đầu đốt bàn tay”.)

Mặc dù gãy đốt bàn tay ngón cái thường xảy ra ở gốc, nhưng giải phẫu và cơ sinh học của ngón cái là độc đáo, và các trường hợp gãy đốt bàn tay ngón cái được trình bày riêng. (Xem “Gãy đốt bàn tay ngón cái”.)

Các trường hợp gãy nền xương đốt bàn tay (hình 1) có mức độ ổn định nhất định nhờ các dây chằng đốt bàn tay gan tay và lòng bàn tay (CMC) cũng như các dây chằng gian cốt (hình 2). Điều này đặc biệt đúng đối với các trường hợp gãy nền xương đốt bàn tay thứ hai (ngón trỏ) và thứ ba (ngón giữa). Các trường hợp gãy nền xương đốt bàn tay thứ tư (ngón áp út) và thứ năm (ngón út) kém ổn định hơn một chút do sự tăng tính di động tại khớp CMC. Ngoài ra, nhánh vận động của thần kinh trụ (hình 3 và hình 4) chạy gần nền xương đốt bàn tay thứ tư và thứ năm; do đó, các trường hợp gãy ở những khu vực này đòi hỏi phải đánh giá kỹ lưỡng chức năng vận động phân bố theo thần kinh trụ.

Bề mặt khớp CMC của xương đốt bàn tay thứ năm dốc theo hướng trụ và chỉ được chống đỡ ở phía quay (bởi xương đốt bàn tay thứ tư và xương móc). Gân của cơ duỗi cổ tay trụ mạnh mẽ bám vào mặt trụ của nền xương đốt bàn tay thứ năm (hình 5), khiến cho việc các trường hợp gãy ở vị trí này, đặc biệt là gãy khớp, có một mảnh lớn bị di lệch theo hướng trụ và gần là điều phổ biến.

Các vết gãy ở gốc xương đốt bàn tay thường do lực xoắn tác động lên phần xa của xương đốt bàn tay bị ảnh hưởng. Điều này có thể xảy ra khi phần xa của bàn tay bị nắm và xoắn, hoặc ít phổ biến hơn, khi bàn tay bị mắc vào đệm hoặc thiết bị thể thao của người khác, như có thể xảy ra trong một trận đấu bóng bầu dục Mỹ. Các vết gãy gốc xương đốt bàn tay cũng có thể do một cú đánh trực tiếp vào bàn tay. Chúng cũng có thể là kết quả của việc ngã và chống tay hoặc đấm vào một vật thể rắn.

Các ngón tay bị gãy xương liên quan đến gốc đốt bàn tay thường sưng và đau tại vị trí gãy. Vận động ở cổ tay làm tăng cơn đau. Việc đánh giá tình trạng sai lệch xoay và chức năng của các cơ được chi phối bởi thần kinh trụ ở vùng gần và xa cổ tay là điều bắt buộc. Ngay cả một biến dạng xoay tinh tế ở gốc đốt bàn tay cũng có thể để lại sự sai lệch rõ rệt ở đầu ngón tay.

Chuỗi hình ảnh bàn tay tiêu chuẩn (trước-sau, bên, và xiên) là những hình ảnh ban đầu được sử dụng để đánh giá các vết gãy nền đốt bàn tay (hình ảnh 1 và hình ảnh 2). Tuy nhiên, nếu nền đốt bàn tay không thể nhìn rõ bằng các góc nhìn tiêu chuẩn, có thể cần các góc nhìn xiên, gấp và duỗi 30 độ. Các góc nhìn bên đặc biệt quan trọng trong việc phát hiện sự di lệch lưng, trật khớp bán phần, hoặc trật khớp của đốt bàn tay khỏi hàng xương cổ tay xa.

Các bác sĩ giỏi về siêu âm cơ xương khớp (MSK US) có thể sử dụng công cụ này để sàng lọc các trường hợp gãy đốt bàn tay (hình ảnh 3), đồng thời lưu ý rằng MSK US kém chính xác hơn trong việc phát hiện gãy nền đốt bàn tay so với thân đốt 2. Trong một nghiên cứu quan sát trên 66 bệnh nhân đến phòng cấp cứu với nghi ngờ gãy đốt bàn tay, MSK US được báo cáo có độ nhạy 92 phần trăm và độ đặc hiệu 87 phần trăm khi sử dụng phim X-quang thường là tiêu chuẩn vàng 3.

Sàng lọc siêu âm gãy đốt bàn tay chủ yếu được thực hiện theo trục dọc và mặt phẳng đứng bằng đầu dò tuyến tính B-mode (lý tưởng là 12 đến 18 MHz). Kỹ thuật viên siêu âm tìm kiếm sự gián đoạn hoặc bước nhảy của bề mặt xương đốt bàn tay vốn thường nhẵn và tăng âm. Toàn bộ đốt bàn tay bị ảnh hưởng nên được đánh giá từ gần đến xa, cũng như tính toàn vẹn của các xương cổ tay xa liền kề. Mặc dù siêu âm có thể hữu ích cho chẩn đoán ban đầu, nó có thể không cung cấp chi tiết gãy xương đầy đủ 4. Điều này đặc biệt đúng với các trường hợp nghi ngờ gãy nền đốt bàn tay trong khớp. Ngoài ra, phim X-quang thường được chỉ định trong trường hợp siêu âm âm tính nhưng nghi ngờ lâm sàng về gãy xương vẫn ở mức trung bình hoặc cao.

Vì các vết gãy nền đốt bàn tay đôi khi khó phát hiện, các góc nhìn chuyên biệt (góc nhìn Brewerton) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) đôi khi là cần thiết. Góc nhìn Brewerton liên quan đến việc gấp khớp đốt bàn ngón tay khoảng 65 độ. Nếu chỉ số nghi ngờ gãy xương cao nhưng phim X-quang thường không cho kết quả rõ ràng, CT là một lựa chọn tốt vì nó có sẵn rộng rãi và có thể phát hiện các bất thường xương tinh vi.

Gãy xương nền đốt bàn tay được chẩn đoán bằng chẩn đoán hình ảnh, thường là phim X-quang thông thường. Các bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ những chấn thương này ở bệnh nhân bị chấn thương xoắn hoặc chấn thương trực tiếp ở bàn tay gần. Đau, sưng và điểm đau khu trú xuất hiện ở mu bàn tay.

Chẩn đoán phân biệt cho cơn đau cổ tay cấp tính được thảo luận chi tiết ở nơi khác; các chẩn đoán thường bị nhầm lẫn với gãy nền xương đốt bàn tay được mô tả ngắn gọn dưới đây. (Xem “Đánh giá người lớn bị đau cổ tay cấp tính”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt theo vùng cổ tay’.)

Cần tham khảo ý kiến phẫu thuật ngay lập tức đối với tất cả các trường hợp gãy hở và tất cả các trường hợp gãy kèm theo tổn thương mạch máu hoặc thần kinh, mặc dù những biến chứng này không phổ biến trong trường hợp gãy nền các đốt bàn tay cô lập.

Cần đánh giá bởi bác sĩ chỉnh hình hoặc bác sĩ phẫu thuật tay trong vòng ba đến năm ngày đối với các chấn thương sau:

Ngoài ra, gãy nền đốt bàn tay thứ năm thường yêu cầu cố định bằng phẫu thuật và nên được chuyển viện.

Bệnh nhân bị gãy xương đốt bàn tay gốc bị di lệch và cần được giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình nên được nẹp bằng nẹp mu và nẹp lòng bàn tay với cổ tay ở góc duỗi 30 độ và các khớp đốt bàn tay (MCP) gập khoảng 70 đến 90 độ (hình 5). Những bệnh nhân này nên được khám trong vòng ba đến năm ngày. Các trường hợp gãy xương không di lệch nên được cố định bằng nẹp mu và nẹp lòng bàn tay (hoặc thạch cao cánh tay ngắn nếu sưng không quá nhiều) với các khớp MCP tự do và cổ tay duỗi 30 độ.

Tất cả các trường hợp gãy xương nên được giữ cao hơn mức tim càng nhiều càng tốt trong 48 đến 72 giờ đầu để giảm thiểu sưng tấy. Chườm đá thường xuyên cũng hữu ích để giảm đau và sưng. Chúng tôi thường khuyên chườm đá trong 20 phút mỗi lần, ba đến bốn lần một ngày (mặc dù có thể cần thời gian tiếp xúc lâu hơn khi chườm đá lên thạch cao hoặc nẹp).

Sau khi gây tê thích hợp (thường là bằng phương pháp gây tê khối máu tụ), việc giảm vị trí thường có thể được thực hiện bằng cách kéo trục để giải vị trí gãy xương, đồng thời ấn lực xuống mu bàn tay tại vị trí gãy (hầu hết các gãy xương di lệch ra mu). Sau khi xác minh việc giảm vị trí đầy đủ bằng phim X-quang thường, bàn tay được nẹp với cổ tay ở trạng thái duỗi và các khớp MCP gập khoảng 70 đến 90 độ. Việc thực hiện gây tê khối máu tụ đối với gãy xương quay xa được thảo luận riêng, và các nguyên tắc cơ bản cũng như cách tiếp cận được mô tả có thể áp dụng cho gãy xương đốt bàn. (Xem “Gãy xương quay xa ở người lớn”, phần ‘Thực hiện gây tê khối máu tụ’.)

Bệnh nhân bị gãy xương không di lệch hoặc đã được nắn chỉnh giải phẫu tại gốc xương đốt bàn tay mà không có biến dạng xoay nên được tái khám trong vòng một tuần để chụp X-quang lại. Nếu vị trí gãy xương ổn định, những bệnh nhân này sẽ được bó bột cánh tay ngắn trong bốn tuần (hình 6). Trước khi áp dụng nẹp cố định cánh tay ngắn (sast), chức năng vận động của thần kinh trụ cần được đánh giá lại, đặc biệt đối với các trường hợp gãy xương liên quan đến gốc xương đốt bàn tay thứ tư hoặc thứ năm. Nếu có thiếu hụt thần kinh hoặc bị di lệch, cần được giới thiệu đến bác sĩ để xem xét can thiệp phẫu thuật.

Cần chụp X-quang hàng tuần trong ba tuần đối với bệnh nhân được bó bột cánh tay ngắn để đảm bảo duy trì vị trí gãy xương. Mất vị trí giải phẫu cần được giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình, vì di lệch có thể dẫn đến viêm khớp cổ tay đốt bàn tay (CMC) sớm và đau mạn tính. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương dứt điểm”, phần ‘Bó bột’.)

Việc chuyển từ nẹp cố định cánh tay ngắn (sast) sang nẹp tháo rời vào khoảng ba đến bốn tuần là hợp lý và là thực hành lâm sàng phổ biến. Tại thời điểm đó, gãy xương thường ổn định và việc chuyển sang nẹp tháo rời cho phép bệnh nhân bắt đầu các bài tập vận động. Cổ tay có thể bị cứng do bất động. Sau khi tháo nẹp cố định cánh tay ngắn, nhiều bệnh nhân bị gãy xương gốc đốt bàn tay sẽ được hưởng lợi từ chương trình phục hồi chức năng tập trung vào việc lấy lại biên độ gấp, duỗi và sức nắm đầy đủ của cổ tay. Nếu thử các bài tập vận động và tăng cường sức mạnh tại nhà không mang lại kết quả đầy đủ, việc giới thiệu đến vật lý trị liệu là thích hợp.

Các vận động viên muốn trở lại môn thể thao tiếp xúc có thể muốn đeo nẹp chỉnh hình tháo rời để bảo vệ trong các hoạt động tiếp xúc trong vài tuần sau khi ngừng bất động liên tục (ví dụ: bó bột). Trở lại làm việc yêu cầu sử dụng thường xuyên bàn tay bị ảnh hưởng là chấp nhận được khi bệnh nhân không đau, không nhạy cảm và có bằng chứng X-quang về sự lành thương và phạm vi chuyển động chức năng. Điều này thường mất từ bốn đến sáu tuần. Trong một số trường hợp, điều trị bằng phẫu thuật có thể tạo điều kiện cho việc trở lại thể thao nhanh hơn và có thể được coi là thích hợp 6.

Gãy nền đốt bàn tay ở trẻ em được điều trị tương tự như ở người lớn. Một điểm khác biệt đáng chú ý là khoảng thời gian ngắn hơn để chụp X-quang theo dõi ban đầu do thời gian lành thương nhanh hơn ở trẻ em. Những vết gãy này có xu hướng ổn định hơn và ít bị di lệch hơn so với người lớn. Nếu có bất kỳ lo ngại nào về sự thẳng hàng hoặc vị trí của vết gãy, cần chụp X-quang theo dõi trong vòng một tuần kể từ lần đánh giá ban đầu.

Lưu ý rằng những vết gãy này hiếm gặp ở trẻ không đi lại được. Cần xem xét khả năng bị lạm dụng ở các trường hợp liên quan đến trẻ nhỏ, đặc biệt nếu cơ chế chấn thương đáng ngờ hoặc phát hiện các vết gãy hoặc chấn thương khác. Cần thực hiện khám toàn diện trong những trường hợp như vậy. (Xem “Lạm dụng thể chất ở trẻ em: Đánh giá và quản lý chẩn đoán”.)

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về các loại gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách thực hiện sast), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Ashkenaze DM, Ruby LK. Metacarpal fractures and dislocations. Orthop Clin North Am 1992; 23:19.
2. Pourmand A, Shokoohi H, Maracheril R. Diagnostic accuracy of point-of-care ultrasound in detecting upper and lower extremity fractures: An evidence-based approach. Am J Emerg Med 2018; 36:134.
3. Kozaci N, Ay MO, Akcimen M, et al. The effectiveness of bedside point-of-care ultrasonography in the diagnosis and management of metacarpal fractures. Am J Emerg Med 2015; 33:1468.
4. Kocaoğlu S, Özhasenekler A, İçme F, et al. The role of ultrasonography in the diagnosis of metacarpal fractures. Am J Emerg Med 2016; 34:1868.
5. Burkhalter WE. Closed treatment of hand fractures. J Hand Surg Am 1989; 14:390.
6. Cotterell IH, Richard MJ. Metacarpal and phalangeal fractures in athletes. Clin Sports Med 2015; 34:69.