Gãy xương bàn ngón tay thứ nhất (ngón cái)

Gãy xương đốt bàn tay là một trong những chấn thương bàn tay phổ biến nhất và thường xuyên được đưa đến các khoa cấp cứu và phòng khám. Gãy xương đốt bàn tay thứ nhất (tức là đốt bàn tay ngón cái) chiếm một phần đáng kể trong số các trường hợp gãy xương này.

Bài viết này sẽ xem xét việc trình bày, chẩn đoán và quản lý các trường hợp gãy xương đốt bàn tay thứ nhất (ngón cái). Các chấn thương khác của ngón cái và các mô xung quanh được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá bệnh nhân bị đau ngón cái” và “Gãy xương thuyền” và “Chấn thương dây chằng bên trụ (ngón cái của người giữ chim hoặc người trượt tuyết)” và “Tổng quan về gãy xương đốt bàn tay”.)

Gãy xương đốt bàn tay là phổ biến 1. Chúng chiếm 30 đến 40 phần trăm tổng số gãy xương bàn tay. Gãy xương đốt bàn tay thứ nhất (ngón cái) chiếm gần 25 phần trăm tổng số gãy xương đốt bàn tay, chỉ đứng sau gãy cổ đốt bàn tay thứ năm (tức là gãy kiểu “boxers”) về tần suất. Trong số các trường hợp gãy xương đốt bàn tay thứ nhất, hơn 80 phần trăm liên quan đến phần gốc.

Nhìn chung, gãy xương ngón cái thường xảy ra nhất ở trẻ em dưới 16 tuổi và người lớn trên 65 tuổi, nhưng gãy đốt bàn tay ngón cái thường xảy ra nhất ở nam giới trẻ tuổi (10 đến 29 tuổi) 2,3. Chúng thường do té ngã và chấn thương trực tiếp thứ phát do thể thao, tai nạn xe đạp, và do đấm các vật thể rắn 4-6. (Xem “Đánh giá bệnh nhân bị đau ngón cái”.)

Ngón cái khác biệt về mặt giải phẫu và cơ sinh học so với các ngón tay khác, và có tầm quan trọng sống còn đối với chức năng bàn tay. Theo đó, các trường hợp gãy xương ngón cái được xem xét riêng biệt so với các trường hợp gãy xương đốt bàn khác, và phải được quản lý hết sức cẩn thận (xem ‘Quản lý’ bên dưới). Giải phẫu ngón cái được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác, nhưng các khía cạnh đặc biệt liên quan đến gãy xương đốt bàn ngón cái được thảo luận tại đây (xem “Giải phẫu ngón tay và ngón cái”).

Ngón cái rất linh hoạt và thiếu đốt ngón liền kề ở phía trụ, cả hai điều này khiến nó dễ bị chấn thương hơn. Đốt bàn ngón cái thứ nhất ngắn hơn và rộng hơn bốn đốt bàn ngón nhỏ hơn, và không được liên kết bằng dây chằng với đốt bàn liền kề ở cả hai bên. Do những đặc điểm này và các cơ chế thường gặp liên quan đến chấn thương (ví dụ: tải trọng trục lên ngón tay bị gấp một phần), phần lớn các trường hợp gãy đốt bàn ngón cái thứ nhất xảy ra ở gốc. Các trường hợp gãy đốt bàn ngón cái thứ nhất liên quan đến gốc dễ bị di lệch do lực đối kháng của cơ duỗi dài ngón cái và dây chằng trụ lòng bàn tay. Những lực này gây ra một kiểu gãy xương phổ biến: gãy đốt bàn ngón cái thứ nhất loại I (hoặc gãy Bennett), được mô tả bên dưới.

Gãy thân phần giữa của metacarpal thứ nhất và gãy cổ metacarpal được điều trị tương tự như các trường hợp gãy metacarpal không phải ngón cái. Gãy thân metacarpal thường là dạng ngang hoặc xiên. Do các lực biến dạng của cơ nội tại và sự thiếu vắng các dây chằng liên metacarpal ổn định, những vết gãy này có thể bị di lệch và ngắn đi.

Gãy đốt bàn tay thứ nhất thường xảy ra khi ngón cái hơi gấp chịu một lực dọc mạnh (tức là “kẹt” ngón cái). Các cơ chế điển hình gây ra lực dọc này bao gồm té ngã (thường là trong thể thao), tai nạn xe đạp (đặc biệt là té khi đang nắm ghi đông), và đánh nhau bằng nắm đấm, nơi ngón cái đang gấp và dạng va vào vật cứng (sọ, mặt, tường, v.v.).

Một cơ chế ít phổ biến hơn gây gãy đốt bàn tay thứ nhất liên quan đến sự dạng quá mức và/hoặc gấp quá mức trong khi té ngã. Gãy xiên có thể xảy ra nếu cơ chế liên quan đến xoắn (ví dụ: ai đó nắm và vặn ngón cái, hoặc ngón cái bị kẹt trong máy móc). Gãy ngang của thân đốt bàn tay thứ nhất ít phổ biến hơn nhưng thường là do một cú va đập trực tiếp.

Bệnh nhân bị gãy đốt bàn tay thứ nhất thường xuất hiện sau chấn thương trực tiếp vào ngón cái, than phiền đau, sưng lưng trên gốc đốt bàn tay, và giảm cử động tại các khớp đốt bàn ngón (MCP) và khớp đốt bàn cổ tay (CMC). Điều quan trọng là phải phân biệt tình trạng đau tại gốc đốt bàn tay thứ nhất với tình trạng đau tại xương thuyền (scaphoid), xương thang (trapezium), hoặc xương quay xa (distal radius), điều này cho thấy chấn thương ở các vị trí đó. Ngoài ra, nếu đau, sưng hoặc bầm tím xảy ra xa hơn tại khớp MCP (đặc biệt là ở phía trụ), cần phải kiểm tra dây chằng bên trụ (ulnar collateral ligament) để tìm dấu hiệu chấn thương (“ngón cái người giữ chìa khóa”). (Xem “Chấn thương dây chằng bên trụ (ngón cái người giữ chìa khóa hoặc người trượt tuyết)”.)

Khám siêu âm cơ xương khớp (MSK US) bàn tay nên được thực hiện khi bệnh nhân ngồi và bàn tay đặt trên bàn khám hoặc gối (picture 1). Việc khám đốt bàn tay thứ nhất mu (tức là ngón cái) được thực hiện trước, sau đó là mặt lòng bàn tay/mặt thenar. Thường sử dụng đầu dò tần số cao ít nhất 10 mHz. Một đầu dò tuyến tính có kích thước nhỏ (như gậy khúc côn cầu) giúp việc khám bàn tay và các đốt bàn tay dễ dàng hơn.

Ban đầu, đầu dò được đặt ở mu bàn tay tại khớp đốt bàn tay xa (MCP) và sau đó di chuyển về phía gần. Hình ảnh được thu thập ở mặt phẳng dọc và ngang. Điều này cho phép đánh giá sự liên quan tiềm năng của khớp với gãy đốt bàn tay. Vỏ của mỗi đốt bàn tay có thể bị thương được kiểm tra cẩn thận để tìm bất kỳ sự gián đoạn nào trên bề mặt tăng âm phù hợp với gãy xương. Các gián đoạn vỏ xương nhỏ đến 1 mm có thể được xác định bằng đầu dò độ phân giải cao và có thể cho phép hình dung các vết gãy bị bỏ sót bằng phim X tiêu chuẩn 9. Thỉnh thoảng, có thể thấy máu tụ, phù nề hoặc tổn thương dây chằng.

Các nghiên cứu về siêu âm cơ xương khớp để chẩn đoán gãy đốt bàn tay báo cáo độ nhạy từ 90 đến 91 phần trăm và độ đặc hiệu từ 97 đến 98 phần trăm 10-12. Tuy nhiên, mặc dù siêu âm có thể hiệu quả trong việc chẩn đoán gãy đốt bàn tay, phim X thường vẫn có thể cần thiết để xác định góc và độ xoay.

Chẩn đoán xác định gãy xương đốt bàn tay thứ nhất được thực hiện bằng chẩn đoán hình ảnh, thường là X-quang thông thường. Một số bác sĩ lâm sàng sử dụng siêu âm để sàng lọc gãy xương và đưa ra chẩn đoán sơ bộ. Tiền sử chấn thương trực tiếp vào ngón cái và các dấu hiệu sưng lưng trên gốc đốt bàn tay ngón cái, kèm theo giảm cử động tại các khớp đốt bàn ngón và khớp cổ tay đốt bàn, cho thấy sự hiện diện của gãy xương.

Chẩn đoán phân biệt cho cơn đau ngón tay cái cấp tính do chấn thương được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đánh giá bệnh nhân đau ngón tay cái”, phần ‘Biến dạng: trật khớp và gãy xương’ và “Đánh giá bệnh nhân đau ngón tay cái”, phần ‘Bất ổn khớp’.)

Các chẩn đoán thay thế quan trọng cần xem xét ở bệnh nhân nghi ngờ gãy xương đốt bàn tay thứ nhất bao gồm:

Cần tham khảo ý kiến phẫu thuật ngay lập tức đối với các trường hợp gãy cổ đốt bàn tay hở (vết rách lan đến xương) và các chấn thương liên quan đến suy giảm thần kinh mạch máu lớn. Những chấn thương này là hiếm gặp.

Tất cả các trường hợp gãy đốt bàn tay thứ nhất trong khớp đều cần được chuyển đến bác sĩ chỉnh hình hoặc bác sĩ phẫu thuật tay. Vì tính toàn vẹn của khớp bàn cốt là rất quan trọng đối với chức năng bàn tay, việc duy trì bề mặt khớp tỉ mỉ là cần thiết và hầu hết các trường hợp gãy trong khớp đều cần cố định bằng phẫu thuật. Độ di lệch dưới 1 mm là mong muốn để đạt kết quả tối ưu 13.

Các trường hợp gãy ngoài khớp thường được điều trị mà không cần can thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên, do tầm quan trọng về chức năng của ngón cái, việc chuyển tuyến chỉnh hình là hợp lý và thường được chỉ định nếu cần giảm biến dạng kín để thiết lập sự thẳng hàng giải phẫu.

Hơn nữa, do tính chất tương đối không ổn định của các trường hợp gãy xiên, bệnh nhân nên được thông báo về nguy cơ di lệch, đặc biệt đối với các trường hợp gãy cần giảm biến dạng.

Đối với các trường hợp gãy thân hoặc cổ đốt bàn tay thứ nhất mà nếu không thì có thể phù hợp với việc điều trị không phẫu thuật, các chỉ định chuyển tuyến phẫu thuật bao gồm:

Nếu vết gãy bị chéo hoặc sự thẳng hàng đáng ngờ, bệnh nhân nên được kiểm tra lại trong vòng ba đến năm ngày. Mức độ góc còn lại lên đến 20 đến 30 độ được dung nạp mà không gây suy giảm chức năng do khả năng vận động vốn có của ngón cái. Các trường hợp gãy xương ngoài khớp có góc độ >30 độ cần phải nắn chỉnh (xem ‘Nắn kín’ bên dưới).

Điều trị dứt điểm cho các trường hợp gãy xương ngoài khớp là nẹp spica cổ tay ngón cái (khớp IP tự do) trong bốn đến sáu tuần 15,16.

Bệnh nhân nên được biết rằng sưng tấy đáng kể hoặc chườm đá quá mức ở mặt trụ của ngón cái có thể gây liệt tạm thời dây thần kinh trụ nông, dẫn đến tê bì ở mu bàn tay cái.

Các trường hợp gãy xương này cần được đánh giá về sự di lệch và xoay bất thường. Xoay bất thường là hiếm gặp nhưng phải được kiểm tra cẩn thận.

Ngón cái được khép hoàn toàn mà không bị xoay bất thường phải nằm vuông góc với mặt phẳng móng của bốn ngón còn lại, như thấy trong bức ảnh sau (hình 3).

Các trường hợp gãy xương Salter-Harris loại II di lệch tối thiểu hoặc không di lệch có thể được điều trị bằng cách cố định bằng nẹp/bó bột ngón cái (thumb spica cast), nẹp hoặc dụng cụ chỉnh hình tùy chỉnh, thường trong bốn đến sáu tuần. Các trường hợp gãy xương di lệch, xoay bất thường hoặc không ổn định và gãy xương Salter-Harris loại III đều cần được giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình 15,16.

Các vết gãy không di lệch và những vết gãy có khả năng giảm tốt ban đầu nên được kiểm tra và chụp lại trong 7 đến 10 ngày. Bệnh nhân bị gãy xiên hoặc giảm vị trí đáng ngờ cần chụp lại trong vòng ba đến năm ngày. Nếu phim chụp theo dõi cho thấy góc lệch lớn hơn 30 độ, cần phải nắn lại hoặc giới thiệu đến chuyên khoa khác.

Các vết gãy giữ được vị trí ổn định khi theo dõi nên được bó bằng nẹp spica cánh tay ngắn hoặc nẹp chỉnh hình tùy chỉnh với cổ tay duỗi 30 độ và các khớp liên đốt ngón tay được tự do. X-quang nên được chụp lại sau mỗi hai tuần và việc cố định nên được duy trì tổng cộng từ bốn đến sáu tuần.

Sau khi cố định, bệnh nhân nên bắt đầu tập các bài tập vận động chủ động. Tổng thời gian lành thương là sáu đến tám tuần. Vật lý trị liệu có thể được áp dụng khi cần thiết để giúp bệnh nhân phục hồi vận động và sức mạnh 17.

Bệnh nhân có công việc yêu cầu nắm hoặc kẹp lặp đi lặp lại hoặc mạnh có thể trở lại nhiệm vụ bình thường khi họ không còn đau, vị trí gãy xương không còn đau và phạm vi vận động chức năng đã được phục hồi. Nếu bệnh nhân muốn trở lại các môn thể thao tiếp xúc, ngón tay cái nên được bảo vệ bằng miếng đệm kiểu gậy hoặc nẹp ngón cái chắc chắn, thường là trong thêm sáu đến tám tuần.

Với việc nắn chỉnh chính xác các trường hợp gãy xương di lệch, chăm sóc gãy xương tốt và vận động sớm, nguy cơ biến chứng từ gãy xương đốt bàn tay ngón cái có thể được giảm thiểu. Tuy nhiên, ngay cả khi chăm sóc đúng cách, các biến chứng, bao gồm cả những biến chứng được mô tả dưới đây, vẫn có thể xảy ra. Thảo luận chi tiết hơn về các biến chứng gãy xương được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”.)

Nhiều chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về các loại gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách làm nẹp), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Ashkenaze DM, Ruby LK. Metacarpal fractures and dislocations. Orthop Clin North Am 1992; 23:19.
2. Nakashian MN, Pointer L, Owens BD, Wolf JM. Incidence of metacarpal fractures in the US population. Hand (N Y) 2012; 7:426.
3. Stanton JS, Dias JJ, Burke FD. Fractures of the tubular bones of the hand. J Hand Surg Eur Vol 2007; 32:626.
4. Fufa DT, Goldfarb CA. Fractures of the thumb and finger metacarpals in athletes. Hand Clin 2012; 28:379.
5. Cotterell IH, Richard MJ. Metacarpal and phalangeal fractures in athletes. Clin Sports Med 2015; 34:69.
6. Carlsen BT, Moran SL. Thumb trauma: Bennett fractures, Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries. J Hand Surg Am 2009; 34:945.
7. Green DP, O'Brien ET. Fractures of the thumb metacarpal. South Med J 1972; 65:807.
8. Foster RJ, Hastings H 2nd. Treatment of Bennett, Rolando, and vertical intraarticular trapezial fractures. Clin Orthop Relat Res 1987; :121.
9. Hoffman DF, Adams E, Bianchi S. Ultrasonography of fractures in sports medicine. Br J Sports Med 2015; 49:152.
10. Tayal VS, Antoniazzi J, Pariyadath M, Norton HJ. Prospective use of ultrasound imaging to detect bony hand injuries in adults. J Ultrasound Med 2007; 26:1143.
11. Neri E, Barbi E, Rabach I, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography for hand bony fractures in paediatric patients. Arch Dis Child 2014; 99:1087.
12. Kocaoğlu S, Özhasenekler A, İçme F, et al. The role of ultrasonography in the diagnosis of metacarpal fractures. Am J Emerg Med 2016; 34:1868.
13. Soyer AD. Fractures of the base of the first metacarpal: current treatment options. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7:403.
14. Burkhalter WE. Closed treatment of hand fractures. J Hand Surg Am 1989; 14:390.
15. Eiff MP, Hatch R. Metacarpal fractures. In: Fracture Management for Primary Care, 3rd ed, updated edition, Elsevier Saunders, Philadelphia 2017.
16. Stern PJ. Fractures of the metacarpals and phalanges: Fractures of the thumb. In: Green's Operative Hand Surgery, 5th ed, Green D, Hotchkiss R, Pederson WC (Eds), Churchill Livingstone, 2005. p.330.
17. Ben-Amotz O, Sammer DM. Practical Management of Metacarpal Fractures. Plast Reconstr Surg 2015; 136:370e.
18. Dang AC, Rodner CM. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: radial nerve. J Hand Surg Am 2009; 34:1906.
19. Jacobson JA, Fessell DP, Lobo Lda G, Yang LJ. Entrapment neuropathies I: upper limb (carpal tunnel excluded). Semin Musculoskelet Radiol 2010; 14:473.
20. Lanzetta M, Foucher G. Entrapment of the superficial branch of the radial nerve (Wartenberg's syndrome). A report of 52 cases. Int Orthop 1993; 17:342.