Gãy xương đốt gần ngón tay/chân

Gãy phalanx gần có thể phức tạp do các lực tác động lên các mảnh gãy từ nhiều cơ và gân, điều này thường dẫn đến biến dạng góc hoặc xoay.

Bài đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận về gãy phalanx gần. Giải phẫu ngón tay, các chấn thương ngón tay và bàn tay phổ biến khác, và chấn thương ngón cái đều được xem xét riêng. (Xem “Giải phẫu ngón tay và ngón cái” và “Gãy phalanx xa” và “Chấn thương gân duỗi khớp giữa các đốt xa (ngón búa)” và “Gãy phalanx giữa” và “Tổng quan về gãy đốt bàn”.)

Giải phẫu có tầm quan trọng đặc biệt đối với gãy phalanx gần được mô tả dưới đây; thảo luận chi tiết hơn về giải phẫu ngón tay được tìm thấy riêng. (Xem “Giải phẫu ngón tay và ngón cái”.)

Gãy phalanx gần thường có kiểu góc cong mặt lòng bàn tay ở đỉnh. Các cơ liên cốt và cơ trụ (lumbricals) bám vào gốc phalanx gần và gấp mảnh gần. Các gân gấp và duỗi tạo ra lực nén dọc, có thể làm ngắn phalanx và kéo dài mảnh xa 1.

Cả cơ trụ (lumbrical muscles), có nguồn gốc từ gân cơ gấp các ngón sâu (flexor digitorum profundus), và cơ liên cốt (interosseous muscles), có nguồn gốc từ các đốt bàn tay (metacarpals), đều bám tại hoặc gần phalanx gần (hình 1 và hình 2). Cơ trụ tham gia vào việc gấp khớp đốt bàn – đốt ngón (MCP) và duỗi các khớp liên đốt ngón của ngón tay. Các cơ liên cốt tham gia vào việc dạng và khép ngón tay. Gân duỗi các ngón (extensor digitorum) chạy dọc mu bàn phalanx gần, trong khi gân cơ gấp các ngón sâu và nông chạy dọc mặt lòng bàn tay.

Gãy phalanx gần thường không ổn định do các lực tác động lên các mảnh gãy từ cả cơ nội tại và cơ ngoại tại bàn tay thông qua các gân tương ứng, điều này thường gây ra góc cong mặt lòng bàn tay ở đỉnh (hình 3) 1. Các gân nội tại được thư giãn khi khớp đốt bàn – đốt ngón (MCP) bị gấp, trong khi các gân duỗi ngoại tại được thư giãn khi cổ tay duỗi. Do đó, gấp MCP với duỗi cổ tay thường là vị trí được ưu tiên để giảm và căn chỉnh gãy xương trong quá trình lành thương.

Gãy phalanx gần là do va đập trực tiếp, lực xoay, hoặc giãn rộng phalanx 2. Va đập trực tiếp vào bàn tay là nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn thương và tạo ra gãy ngang hoặc gãy vụn. Những vết gãy này thường không ổn định do lực tác động của nhiều cơ khác nhau. (Xem ‘Giải phẫu lâm sàng’ ở trên.)

Chấn thương do xoắn gây ra gãy chéo hoặc gãy xoắn ốc. Gãy khớp trong của phalanx gần có thể xảy ra với trật khớp đốt bàn tay (MCP) hoặc đốt ngón tay gần (PIP). Gãy do giật có thể xảy ra với chấn thương gân và dây chằng bên. Giãn rộng kết hợp với lệch trụ hoặc lệch quay là cơ chế gây gãy giật dây chằng bên, nhưng những chấn thương này tương đối hiếm ở các ngón tay khác ngoài ngón cái. Gãy lồi cầu xảy ra do lực dọc tác động dọc theo trục của phalanx (hình 4). Chấn thương ngón cái được xem xét riêng. (Xem “Đánh giá người lớn bị đau ngón cái”.)

Bệnh nhân bị gãy phalanx gần than phiền đau tại phalanx. Thường có sưng và bầm tím sau một cú đánh trực tiếp vào mu bàn tay hoặc chấn thương xoắn. Vận động tại các khớp liên đốt xa hoặc liên đốt gần thường bị hạn chế. Gãy phalanx gần tương đối phổ biến ở thanh thiếu niên và trẻ em 3.

Bàn tay bị thương cần được kiểm tra xem có biến dạng không và sờ nhẹ để kiểm tra các điểm đau khu trú và tiếng lạo xạo. Có thể có một mức độ góc, ngắn hoặc xoay. Gãy phalanx gần thường không ổn định do góc cong lòng bàn tay ở đỉnh và các lực tác động lên các mảnh riêng lẻ (hình 3) 4. Kiểm tra phalanx khi các ngón tay ở trạng thái duỗi hoàn toàn cũng như khi gấp. Mặc dù cơn đau có thể hạn chế việc đánh giá này, ngón tay nên được kiểm tra kỹ lưỡng về điểm yếu của gân duỗi và gân gấp, điều này có thể phản ánh tổn thương gân. Cũng cần thực hiện kiểm tra căng các dây chằng bên. So sánh với bàn tay không bị thương có thể hữu ích.

Đánh giá tình trạng xoay sai được thực hiện bằng cách gấp các khớp đốt bàn (MCP) và khớp liên đốt gần (PIP) (hình 1). Bình thường, tất cả các ngón tay đều hướng về phía quay và không được có sự chồng lấp hoặc xoay (hình 2 và hình 3). Tình trạng xoay sai cũng có thể được đánh giá bằng cách định vị các ngón tay với các khớp MCP ở trạng thái gấp và các khớp PIP và khớp liên đốt xa (DIP) ở trạng thái duỗi (hình 4).

Tình trạng thần kinh mạch máu của các ngón tay được đánh giá bằng cách sử dụng khả năng phân biệt hai điểm và thời gian đổ đầy mao mạch. Mặc dù giá trị của cả hai xét nghiệm này tăng lên theo tuổi tác và một số tình trạng bệnh (ví dụ: đái tháo đường), khả năng phân biệt hai điểm bình thường là khoảng 4 đến 5 mm, trong khi thời gian đổ đầy mao mạch bình thường thường dưới 2 giây 5. (Xem “Giải phẫu ngón tay và ngón cái”.)

Các vết gãy ở gốc đốt xa gần thường xuyên liên quan đến ngón cái (nhưng hiếm khi liên quan đến các ngón khác) và thường xảy ra do chấn thương tăng duỗi kết hợp với lệch trụ (phổ biến hơn) hoặc lệch xuyên, dẫn đến gãy do bật đứt dây chằng bên. Các chấn thương này được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Đánh giá người lớn bị đau ngón cái”, phần về ‘Biến dạng tại khớp MCP’ và “Chấn thương dây chằng bên trụ (ngón cái của người săn bắn hoặc trượt tuyết)”.)

X-quang sau-trước (PA), bên và xiên của ngón tay bị thương là cần thiết để đánh giá các trường hợp gãy phalanx (hình ảnh 1 và hình 5). Góc nhìn bên của phalanx bị thương nên không bị chồng lấp với các ngón tay khác nếu có thể. Sự chồng lấp gây khó khăn trong việc đánh giá sự di lệch hoặc góc độ của các vết gãy, đặc biệt là ở gốc phalanx gần (hình ảnh 2). X-quang cần được kiểm tra cẩn thận về sự xoay, ngắn đi và góc độ.

Các vết gãy ở gốc phalanx gần thường xảy ra theo hướng ngang với góc độ volar đỉnh, được nhìn rõ nhất qua góc nhìn bên (hình ảnh 3 và hình ảnh 4). Gãy do giật có thể xảy ra ở gốc phalanx gần và có thể liên quan đến tấm volar của khớp đốt bàn (MCP) hoặc các dây chằng bên. Gãy thân phalanx gần thường là dạng xiên hoặc xoắn ốc (hình ảnh 5). Chúng có thể ổn định nếu bao màng xương còn nguyên vẹn (hình ảnh 6). Gãy xa của phalanx gần ít phổ biến hơn, nhưng thường không ổn định do vị trí của các gân gấp và duỗi (hình ảnh 7). Có thể xảy ra gãy vụn và không ổn định (hình ảnh 8).

Gãy lồi cầu được phân loại thành ba loại: loại I (không di lệch và ổn định), loại II (không ổn định), và loại III (vụn hoặc hai lồi cầu) 6. Gãy lồi cầu ở đầu phalanx gần thường liên quan đến một lồi cầu và thường không ổn định (hình 4 và hình ảnh 9 và hình ảnh 10).

Gãy phalanx gần được chẩn đoán bằng phim X-quang thường quy. Bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ những chấn thương này ở bệnh nhân bị chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp vào ngón tay hoặc bàn tay và có các dấu hiệu đau, sưng, đau khu trú, và có thể biến dạng ở gốc ngón tay.

Chẩn đoán gãy thân đốt bàn chân là đơn giản bằng cách sử dụng phim X-quang thường quy. Do đó, các vấn đề liên quan đến chẩn đoán phân biệt chủ yếu liên quan đến các chấn thương đi kèm có thể có khác do chấn thương ban đầu, bao gồm chấn thương dây chằng và gân, vết bầm xương, chấn thương thần kinh và các tổn thương mô mềm khác.

Cần tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật tay hoặc bác sĩ chỉnh hình ngay lập tức đối với bất kỳ trường hợp gãy xương hở nào và bất kỳ trường hợp gãy xương nào liên quan đến tổn thương gân, thần kinh hoặc mạch máu.

Tất cả các trường hợp gãy xương trong khớp, không ổn định, bị xoay, bị ngắn, bị vụn, hoặc bị lệch đáng kể nên được chuyển đến bác sĩ chỉnh hình hoặc bác sĩ phẫu thuật tay. Phần lớn các trường hợp gãy xoắn và gãy xiên (hình 5), gãy lồi cầu (hình 9), gãy cổ, và gãy giật lớn là không ổn định và do đó cần được chuyển viện.

Việc chuyển viện là cần thiết bất cứ khi nào xương gãy không thể nắn chỉnh hoặc việc nắn chỉnh không thể duy trì được. Không mức độ xoay nào được chấp nhận sau khi nắn chỉnh 7. Độ lệch dưới 10 độ và độ ngắn dưới 2 mm có thể được dung nạp 8.

Các trường hợp gãy phalanx gần cần được giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình nên được cố định bằng nẹp rãnh quay hoặc trụ, tùy thuộc vào ngón tay bị ảnh hưởng, với khớp metacarpal-phalangeal (MCP) ở góc gấp từ 70 đến 90 độ và các khớp proximal interphalangeal (PIP) và distal interphalangeal (DIP) ở trạng thái hơi gấp (hình 6).

Để thực hiện giảm chấn kín, hãy gấp các khớp MCP và PIP đến 90 độ. Việc gấp khớp MCP đến 90 độ giúp giảm lực lòng bàn tay tác động lên mảnh gần bằng cách thư giãn các cơ liên đốt và siết chặt các dây chằng bên ổn định. Việc gấp khớp PIP cho phép giảm chấn mảnh xa.

Sau khi định vị các khớp, sử dụng kỹ thuật giảm chấn ba điểm với lực kéo nhẹ nhàng để giảm mảnh gần về phía mu bàn tay và mảnh xa về phía lòng bàn tay. Các đầu mảnh phải gặp nhau tại đường gãy.

Sau khi giảm chấn thành công, khớp MCP vẫn giữ ở tư thế gấp từ 70 đến 90 độ, và khớp PIP ở tư thế duỗi hoặc hơi gấp 2,9. Vị trí giảm chấn được cố định bằng nẹp rãnh quay hoặc rãnh trụ (radial or ulnar gutter splint) (picture 6), và ngón tay bị gãy được băng cố định với ngón tay liền kề.

Nẹp Burkhalter có thể được sử dụng thay cho nẹp rãnh nếu có lo ngại về tình trạng cứng khớp do bất động khớp PIP. Ví dụ, lo ngại này có thể phát sinh khi điều trị người lớn tuổi hoặc bệnh nhân có sinh kế phụ thuộc vào vận động tinh. Trong nẹp Burkhalter, cổ tay được đặt ở tư thế duỗi 30 độ với khớp MCP gấp 90 độ (picture 8). Một nẹp mu bàn tay được đặt từ cẳng tay đến khớp PIP. Một nẹp lòng bàn tay được đặt từ cẳng tay đến nếp gấp lòng bàn tay gần. Điều này giúp cố định khớp MCP nhưng vẫn cho phép cử động của khớp PIP và DIP.

Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng nẹp Burkhalter còn hạn chế. Trong một nghiên cứu quan sát trên 45 bệnh nhân bị 48 trường hợp gãy xương đốt gần bị di lệch, chỉ có bốn bệnh nhân được điều trị bằng nẹp động tương tự như Burkhalter cho thấy dấu hiệu hạn chế cử động khớp 10.

Theo một số nghiên cứu nhỏ, chủ yếu là quan sát, nẹp động là một công cụ hiệu quả để điều trị các trường hợp gãy xương phalanx gần ngoài khớp ổn định và giảm số lượng bệnh nhân bị cứng khớp đốt ngón tay gần (PIP) và đốt ngón tay xa (DIP) 13-16. Bó bột Lucerne và nẹp chặn đốt bàn tay (MCP) (hình 6) cố định khớp MCP trong khi cho phép cử động bình thường của các khớp PIP và DIP, và thường là cổ tay 17. Nẹp động hiệu quả nhất trong việc điều trị các trường hợp gãy xương ngoài khớp ở gốc phalanx gần. Có thể cần nắn kín trước khi nẹp để giảm thiểu di lệch hoặc bị góc.

Nẹp động chưa được nghiên cứu đối với các trường hợp gãy xương liên quan đến khớp (tức là, nội khớp), thân giữa hoặc thân xa, hoặc xoay, hoặc liên quan đến chấn thương gân, và chưa thể được khuyến nghị cho những chấn thương như vậy. Sự tuân thủ của bệnh nhân đối với nẹp và vật lý trị liệu là bắt buộc để có kết quả tốt. Các bác sĩ lâm sàng có quyền tiếp cận với các nhà trị liệu nghề nghiệp có thể hưởng lợi từ chuyên môn của họ và chọn để họ giám sát việc sử dụng nẹp động và vật lý trị liệu.

Đối với các trường hợp gãy xương phù hợp với nẹp động, sau khi nắn chỉnh hoàn tất, tác giả đề xuất đặt nẹp chặn MCP với khớp MCP gập gần 90 độ nhất có thể chịu được. X-quang lặp lại được chụp sau một tuần và nếu cần thiết, bàn tay được nẹp lại để duy trì độ gập MCP đầy đủ 90 độ. Bệnh nhân được khuyến khích thực hiện các bài tập gập và duỗi các khớp PIP và DIP khi đang đeo nẹp động, việc này nên được thực hiện bằng tất cả các ngón tay cùng một lúc để tránh biến dạng xoay.

Đối với bệnh nhân được điều trị bằng nẹp động, chúng tôi thực hiện đánh giá lâm sàng và chụp X-quang lặp lại sau hai và bốn tuần. Vật lý trị liệu được khuyến nghị cho bệnh nhân bị chậm duỗi PIP hoặc hạn chế vận động nghiêm trọng. Khi đã có mô cốt và bệnh nhân không còn đau, nẹp động sẽ được tháo ra. Vật lý trị liệu hoặc trị liệu nghề nghiệp có thể được tiếp tục khi cần thiết để giúp bệnh nhân phục hồi vận động và sức mạnh. Bệnh nhân có thể quay lại làm việc hoặc thể thao khi quá trình lành xương ổn định và vận động cũng như sức mạnh đã được phục hồi, trung bình cần từ 6 đến 12 tuần.

Việc sử dụng nẹp động được hỗ trợ bởi nhiều nghiên cứu. Trong một nghiên cứu quan sát kéo dài 10 năm về 103 trường hợp gãy xương phalanx gần ổn định ở 97 bệnh nhân được điều trị bằng nẹp chặn MCP, 75 phần trăm bệnh nhân có kết quả xuất sắc hoặc tốt sau một năm và không bệnh nhân nào bị chậm liền xương hoặc cần phẫu thuật 13. Các nghiên cứu quan sát khác về nẹp động báo cáo kết quả tương tự 14. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 66 bệnh nhân liên tiếp bị 75 trường hợp gãy xương phalanx gần ngoài khớp, những bệnh nhân được điều trị bằng bó bột Lucerne cho phép cử động cổ tay tự do không có sự khác biệt nào về kết quả ngoài việc cải thiện cử động cổ tay tại thời điểm tháo bột so với bệnh nhân được điều trị bằng bó bột truyền thống 16.

Bệnh nhân bị gãy phalanx gần không di lệch có thể quay lại làm việc và thể thao khi cơn đau được kiểm soát, với điều kiện sử dụng băng cố định bảo vệ (buddy taping). Các trường hợp gãy di lệch hoặc bị góc cần được nẹp bảo vệ trong ba đến bốn tuần, trong thời gian này cần tránh các hoạt động rủi ro cao. Sau đó, bệnh nhân có thể quay lại làm việc và thể thao, nhưng vẫn cần sử dụng băng cố định bảo vệ thêm ba đến bốn tuần nữa.

Gãy phalanx gần có thể dẫn đến các biến chứng gây tàn tật. Độ lệch góc, ngắn đi hoặc xoay đáng kể của vết gãy có thể dẫn đến xoay sai ngón tay (picture 2) và cơ chế bàn tay bất thường. Biến dạng “móng giả” với mất duỗi khớp liên đốt sau (PIP) và giãn khớp đốt bàn (MCP) có thể phát triển với độ lệch góc lòng bàn tay dai dẳng của vết gãy 9. Co thắt gân và mất cử động khớp có thể xảy ra với việc bất động kéo dài hoặc không thích hợp, đặc biệt là tại khớp PIP. Khớp cứng và mất cử động phổ biến hơn ở bệnh nhân lớn tuổi và các trường hợp gãy xương liên quan đến chấn thương gân tiềm ẩn 2. Gãy phalanx gần có thể dẫn đến tình trạng khớp cứng nhẹ sau điều trị. Phục hồi chức năng có thể giúp cải thiện chức năng sau các chấn thương như vậy. Không liền xương xảy ra ở chưa đến một phần trăm các trường hợp gãy xương 18.

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về các loại gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách bó bột), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Lögters TT, Lee HH, Gehrmann S, et al. Proximal Phalanx Fracture Management. Hand (N Y) 2018; 13:376.
2. Stern P. Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Green's Operative Hand Surgery, 5th, Green DP, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe SW (Eds), Elsevier – Churchill Livingstone, Philadelphia 2005. p.277.
3. Kreutz-Rodrigues L, Gibreel W, Moran SL, et al. Frequency, Pattern, and Treatment of Hand Fractures in Children and Adolescents: A 27-Year Review of 4356 Pediatric Hand Fractures. Hand (N Y) 2022; 17:92.
4. Widgerow AD, Ladas CS. Anatomical attachments to the proximal phalangeal base–a case for stability. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2001; 35:85.
5. Schriger DL, Baraff L. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann Emerg Med 1988; 17:932.
6. Chen F, Kalainov DM. Phalanx fractures and dislocations in athletes. Curr Rev Musculoskelet Med 2017; 10:10.
7. Eiff P, Hatch R, Calmbach W. Fracture Management for Primary Care, Saunders, Philadelphia 2003.
8. Kozin SH, Thoder JJ, Lieberman G. Operative treatment of metacarpal and phalangeal shaft fractures. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8:111.
9. Hardy MA. Principles of metacarpal and phalangeal fracture management: a review of rehabilitation concepts. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34:781.
10. Ebinger T, Erhard N, Kinzl L, Mentzel M. Dynamic treatment of displaced proximal phalangeal fractures. J Hand Surg Am 1999; 24:1254.
11. Wright TA. Early mobilization in fractures of the metacarpals and phalanges. Can J Surg 1968; 11:491.
12. Kilty R, Baxter S, McKay MJ, Hiller CE. Advances in Hand Therapy: Best Practice in Conservative Management of Proximal Phalangeal Fractures in Children. J Pediatr Orthop 2024; 44:e446.
13. Fok MW, Ip WY, Fung BK, et al. Ten-year results using a dynamic treatment for proximal phalangeal fractures of the hands. Orthopedics 2013; 36:e348.
14. Figl M, Weninger P, Hofbauer M, et al. Results of dynamic treatment of fractures of the proximal phalanx of the hand. J Trauma 2011; 70:852.
15. Rajesh G, Ip WY, Chow SP, Fung BK. Dynamic treatment for proximal phalangeal fracture of the hand. J Orthop Surg (Hong Kong) 2007; 15:211.
16. Franz T, von Wartburg U, Schibli-Beer S, et al. Extra-articular fractures of the proximal phalanges of the fingers: a comparison of 2 methods of functional, conservative treatment. J Hand Surg Am 2012; 37:889.
17. Franz T, Haxhosaj Q, von Wartburg U, Hug U. Lucerne cast – LuCa: Functional conservative treatment of extra-articular fractures of the proximal phalanges of the fingers (with video). Hand Surg Rehabil 2018; 37:124.
18. Seno N, Hashizume H, Inoue H, et al. Fractures of the base of the middle phalanx of the finger. Classification, management and long-term results. J Bone Joint Surg Br 1997; 79:758.