Liệu pháp gạn tách điều trị (thay huyết tương hoặc gạn tách tế bào): Các biến chứng

Liệu pháp tách huyết (TA) là một phương pháp điều trị ngoài cơ thể nhằm loại bỏ các thành phần máu (huyết tương và/hoặc tế bào) của bệnh nhân để quản lý hoặc điều trị các tình trạng có liên quan đến các chất gây bệnh trong máu.

Bài viết này thảo luận về các biến chứng của liệu pháp tách huyết điều trị.

Tổng quan về thuật ngữ được sử dụng để mô tả các thủ thuật tách huyết, chỉ định và ứng dụng của liệu pháp tách huyết điều trị, bao gồm các hạng mục điều trị của Hiệp hội Tách huyết Hoa Kỳ (ASFA), và các vấn đề thực tế trong tách huyết được thảo luận riêng. (Xem “Liệu pháp tách huyết điều trị (trao đổi huyết tương hoặc tách tế bào): Chỉ định và công nghệ”.)

Tổng quan về chẩn đoán và quản lý các phản ứng truyền máu cấp tính nghi ngờ cũng được trình bày riêng. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ phản ứng truyền máu cấp tính”.)

Giả thuyết cơ bản của liệu pháp lọc máu điều trị (therapeutic apheresis) là việc loại bỏ các chất hoặc tế bào bệnh lý nhất định (cytapheresis) khỏi tuần hoàn sẽ làm giảm tổn thương cơ quan hoặc mô và có thể cho phép điều trị hoặc đảo ngược một quá trình bệnh lý.

Để ngăn ngừa tình trạng giảm thể tích trong quá trình lọc huyết tương điều trị (therapeutic plasmapheresis), thể tích huyết tương bệnh nhân được loại bỏ nên được thay thế bằng lượng thích hợp plasma, colloid, tinh thể, hoặc sự kết hợp của các dịch này, mà chi tiết cụ thể phụ thuộc vào loại thay thế được chỉ định cho từng tình huống lâm sàng. Các chỉ định cho liệu pháp lọc máu điều trị được cung cấp trong hướng dẫn của Hiệp hội Apheresis Hoa Kỳ 1.

Nói chung, nên tránh plasma hiến tặng, nếu có thể, nếu apheresis được sử dụng để loại bỏ protein hoặc các yếu tố bệnh lý không phải tế bào khác. Ngoại lệ chính là plasma hiến tặng được sử dụng cho bệnh huyết khối tiểu cầu giảm bản tự nhiên (TTP) vì nó cung cấp enzyme ADAMTS13. (Xem “Lọc máu điều trị (trao đổi plasma hoặc cytapheresis): Chỉ định và công nghệ” và “TTP miễn dịch: Điều trị ban đầu”, phần ‘Trao đổi plasma điều trị (TPE)’.)

Các biến chứng có thể khác nhau tùy thuộc vào loại dịch thay thế. (Xem “Lọc máu điều trị (trao đổi plasma hoặc cytapheresis): Chỉ định và công nghệ”, phần ‘Dịch thay thế’.)

Các biến chứng tương tự khi sử dụng công nghệ ly tâm so với công nghệ màng, nhưng có những khác biệt, đặc biệt là về thời gian thực hiện thủ thuật và tình trạng mất tiểu cầu nhiều hơn với TPE ly tâm. (Xem “Lọc máu điều trị (trao đổi plasma hoặc cytapheresis): Chỉ định và công nghệ”, phần ‘Phương pháp tách’.)

Các biến chứng phổ biến được tóm tắt trong bảng (bảng 1).

Tần suất và loại biến chứng phụ thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân và tình trạng sức khỏe tổng thể, số lượng thủ thuật, dịch thay thế và phương pháp tiếp cận đường tĩnh mạch. Tần suất biến chứng trong hơn 50.000 thủ thuật (7142 bệnh nhân) được báo cáo là 5,8 phần trăm, phổ biến nhất là tê bì (hạ canxi máu liên quan đến thuốc chống đông citrate) và các vấn đề về đường tiếp cận mạch máu 2. Một đánh giá về biến chứng trong hơn 15.000 lần điều trị trao đổi plasma điều trị (TPE) cho thấy các phản ứng bất lợi phổ biến hơn đáng kể với plasma so với thay thế bằng albumin (20 so với 1,4 phần trăm) 3.

Trong cytapheresis điều trị, mức độ của các tế bào mục tiêu sẽ giảm. Khi erythrocytapheresis được thực hiện như một phương pháp điều trị hoặc phòng ngừa biến chứng của bệnh hồng cầu hình liềm, các tế bào hồng cầu (RBCs) từ người hiến máu toàn bộ (allogeneic) có kết quả xét nghiệm âm tính với dấu hiệu hồng cầu hình liềm được sử dụng để thay thế tế bào. Hầu hết các loại cytapheresis khác như leukapheresis cho tăng bạch cầu hoặc apheresis tiểu cầu cho tăng tiểu cầu thường không yêu cầu truyền dịch thay thế.

Đối với liệu pháp lọc máu điều trị sử dụng dung dịch chứa citrate làm thuốc chống đông, bệnh nhân có thể có nguy cơ hạ canxi máu do citrate. Cũng có thể xảy ra tình trạng kiềm chuyển hóa hoặc các biến chứng liên quan đến ống thông mạch máu. Khi truyền các sản phẩm máu như plasma hoặc RBCs, nguy cơ biến chứng liên quan đến citrate cũng cao hơn do sự hiện diện của citrate trong các dung dịch phụ gia thường được thêm vào các thành phần máu hiến tặng tại thời điểm thu thập hoặc sản xuất. Ngoài ra, bệnh nhân nhận sản phẩm máu để thay thế dịch có nguy cơ biến chứng truyền máu và nhiễm trùng lây qua truyền máu. Khi sử dụng albumin và/hoặc tinh thể làm dịch thay thế và thực hiện các thủ thuật hàng ngày hoặc thường xuyên liên tiếp, bệnh nhân cũng có thể có nguy cơ suy giảm yếu tố đông máu hoặc immunoglobulin.

Thủ thuật TPE nên được ngưng và các triệu chứng được điều tra nếu có bất kỳ thay đổi nào về tình trạng của bệnh nhân chẳng hạn như nhưng không giới hạn ở khó thở, co giật, đau ngực, tụt huyết áp không đáp ứng với một hoặc hai bolus dịch hoặc các triệu chứng đáng kể khác. (Xem ‘Đánh giá các biến chứng nghi ngờ’ bên dưới.)

Tỷ lệ tử vong chung được báo cáo từ TPE là 0,03 đến 0,05 phần trăm 3,4,7. (Xem ‘Tỷ lệ tử vong’ bên dưới.)

Các triệu chứng sớm của hạ canxi máu bao gồm cảm giác tê hoặc dị cảm quanh miệng và ở các chi xa. Các phản ứng nghiêm trọng có thể bao gồm chuột rút, kéo dài khoảng QT, loạn nhịp tim hoặc hạ huyết áp. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hạ canxi máu”, phần ‘Biểu hiện cấp tính’.)

Theo dõi điện tâm đồ và đánh giá nồng độ canxi ion hóa trong quá trình thủ thuật có thể thích hợp ở những bệnh nhân đang được truyền canxi tĩnh mạch, có triệu chứng, hoặc có nguy cơ nhạy cảm đáng kể với citrate, bao gồm cả bệnh nhân có tình trạng tâm thần thay đổi hoặc bệnh nhi không thể báo cáo các triệu chứng sớm của hạ canxi máu 8.

Các chiến lược để giảm hạ canxi máu do citrate gây ra bao gồm:

Alkalosis chuyển hóa do citrate gây ra ở những người bị suy thận có thể được quản lý bằng lọc máu (hemodialysis). Bệnh nhân suy thận cần liệu pháp tách huyết (apheresis) có thể cần lọc máu sau khi tách huyết để phục hồi cân bằng axit-bazơ, điện giải và dịch thể khi cần thiết. Thông tin bổ sung về lọc máu được trình bày trong các bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Liệu pháp thay thế thận (lọc máu) trong tổn thương thận cấp ở người lớn: Chỉ định, thời điểm và liều lọc máu” và “Kê đơn lọc máu cấp tính”.)

Việc sử dụng tĩnh mạch ngoại vi có thể tránh được các biến chứng liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm, nhưng cách tiếp cận này có thể không khả thi trong một số trường hợp do lưu lượng máu chậm hơn, làm tăng thời gian thủ thuật và có thể gây khó chịu cho bệnh nhân.

Việc xác nhận vị trí đặt thiết bị tiếp cận trung tâm chính xác là yêu cầu của các tiêu chuẩn Hiệp hội Thúc đẩy Huyết học và Liệu pháp Sinh học (AABB) và Quỹ Liệu pháp Tế bào (FACT) 13,14. (Xem “Ống thông tĩnh mạch trung tâm: Tổng quan về biến chứng và phòng ngừa ở người lớn”.)

Nếu cần nhiều thủ thuật TPE, cần thực hiện đánh giá cơ bản về các thông số đông máu. PT, aPTT và/hoặc mức fibrinogen nên được thực hiện trước khi bắt đầu TPE; việc này có thể được lặp lại hàng ngày hoặc cách ngày. Đối với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, chẳng hạn như ngay sau sinh thiết thận vì bệnh anti-GBM, một hoặc nhiều lít huyết tương có thể được thay thế làm dịch thay thế; huyết tương nên được truyền vào cuối thủ thuật. Một giải pháp thay thế cho việc truyền huyết tương là để các thông số đông máu hoặc mức yếu tố trở lại bình thường trước khi thực hiện các thủ thuật như loại bỏ ống thông mạch máu lớn sau lần TPE cuối cùng.

Việc loại bỏ immunoglobulin và bổ thể có thể dẫn đến tình trạng suy giảm miễn dịch, khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng. Các báo cáo về bệnh nhân được điều trị bằng TPE cho bệnh viêm cầu thận cho thấy sự gia tăng các nhiễm trùng cơ hội. Tuy nhiên, những bệnh nhân này cũng được dùng các tác nhân ức chế miễn dịch và thường bị giảm bạch cầu hạt 19. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên hóa 86 bệnh nhân viêm thận lupus sang TPE hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch, TPE không liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng cao hơn và bệnh nhân không dễ bị nhiễm trùng hơn 20.

Đối với bệnh nhân trải qua TPE tích cực, chẳng hạn như thay thế thể tích huyết tương từ hai đến ba lần mỗi thủ thuật và/hoặc các thủ thuật hàng ngày liên tiếp mà không thay thế huyết tương, cần xác định mức IgG cơ bản 21,22. Đối với bệnh nhân có mức IgG dưới 500 mg/dL và bị nhiễm trùng toàn thân, hoặc những người có lo ngại về nhiễm trùng, tác giả AAK sử dụng một lần truyền tĩnh mạch globulin miễn dịch (IVIG; 100 đến 400 mg/kg), mặc dù việc thay thế IgG chưa được thử nghiệm trong bối cảnh này. (Xem “Tổng quan về liệu pháp globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG)”.)

Dựa trên những quan sát này, người ta khuyến nghị tạm ngưng chất ức chế ACE trong 24 đến 48 giờ trước TPE nếu bệnh nhân có thể dung nạp việc ngưng thuốc tạm thời; nên xem xét chuyển sang chất chặn thụ thể angiotensin 11,25. Việc quản lý biến chứng này bao gồm chăm sóc hỗ trợ. Nếu cần TPE trong tương lai, nên sử dụng lô albumin khác, vì nồng độ kinin khác nhau tùy theo lô của nhà sản xuất.

Việc quản lý các phản ứng phản vệ có thể bao gồm thuốc kháng histamine, epinephrine, glucocorticoid, hoặc các biện pháp mạnh hơn, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, phần ‘Điều trị phản ứng phản vệ’.)

Phản vệ có thể là do sự hiện diện của kháng thể anti-IgA ở bệnh nhân thiếu IgA phản ứng với IgA trong huyết tương của người hiến tặng. Nếu phản vệ là do anti-IgA, nên sử dụng huyết tương từ những người hiến tặng thiếu IgA. Sản phẩm này thường chỉ có sẵn từ các sổ đăng ký hiến tặng hiếm, và có thể khó thu thập đủ huyết tương để thực hiện nhiều quy trình. (Xem “Thiếu IgA chọn lọc: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán” và “Thiếu IgA chọn lọc: Quản lý và tiên lượng”.)

Nếu huyết tương từ người hiến tặng thiếu IgA không có sẵn, có thể xem xét chất lỏng thay thế không phải huyết tương như albumin. (Xem “Lọc huyết học điều trị (trao đổi huyết tương hoặc cytapheresis): Chỉ định và công nghệ”, phần ‘Dịch thay thế’.)

Trong những trường hợp hiếm hoi, một trong các tác giả (AAK) đã có thể sử dụng tiền điều trị bằng ephedrine, glucocorticoid và diphenhydramine ở bệnh nhân có tiền sử phản ứng phản vệ với huyết tương và do đó đã thực hiện thành công TPE cho bệnh ưa máu giảm tiểu cầu huyết khối trong hai lần mang thai 29.

Các triệu chứng xảy ra trong quá trình lọc máu (apheresis) là đa yếu tố và bao gồm dịch chuyển thể tích, biến chứng chuyển hóa, hoặc phản ứng với huyết tương hoặc hồng cầu (RBCs). Bảng dưới đây tóm tắt các biến chứng này (bảng 1).

Huyết áp, nhiệt độ và các dấu hiệu sinh tồn khác cần được kiểm tra thường xuyên trong quá trình lọc máu, ví dụ, cứ sau 10 đến 15 phút tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Chúng tôi xem xét những điều sau đây khi đánh giá bệnh nhân có triệu chứng:

Cách tiếp cận đối với phản ứng truyền máu cấp tính nghi ngờ được trình bày riêng (thuật toán 1 và bảng 3). (Xem “Cách tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ phản ứng truyền máu cấp tính”.)

Tỷ lệ tử vong được báo cáo đối với trao đổi huyết tương điều trị (TPE) là 3 đến 5 trên 10.000 (0,03 đến 0,05 phần trăm) 3,4,7. Trong hơn 50 trường hợp tử vong liên quan đến TPE kể từ năm 1989, các biến chứng hô hấp hoặc tim mạch là phổ biến nhất 30. Rung nhĩ tim thường được quan sát thấy, đặc biệt ở những người nhận huyết tương. Nguyên nhân nghi ngờ là do giảm nồng độ canxi ion hóa, nhưng mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được chứng minh.

Trong số các trường hợp tử vong do hô hấp, tình trạng suy hô hấp cấp tính và các triệu chứng phù phổi không do tim được quan sát thấy ngay trước khi tử vong; những bệnh nhân này đang được truyền huyết tương. Sốc phản vệ, biến chứng mạch máu, viêm gan, nhiễm trùng huyết và huyết khối là các nguyên nhân tử vong khác, ít phổ biến hơn. Nhờ những tiến bộ trong xét nghiệm hiến tặng, HIV, viêm gan và các nhiễm trùng lây qua truyền máu khác được coi là các biến chứng hiếm gặp.

1. Connelly-Smith L, Alquist CR, Aqui NA, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher 2023; 38:77.
2. Mörtzell Henriksson M, Newman E, Witt V, et al. Adverse events in apheresis: An update of the WAA registry data. Transfus Apher Sci 2016; 54:2.
3. Mokrzycki MH, Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: complications and management. Am J Kidney Dis 1994; 23:817.
4. Huestis DW. Mortality in therapeutic haemapheresis. Lancet 1983; 1:1043.
5. Standards for Blood Banks and Transfusion Services, 34th ed, AABB, Bethesda, MD 2024.
6. The Circular of Information for the Use of Human Blood and Blood Components. AABB, America's Blood Centers, American Red Cross, Armed Services Blood Program. Recognized by the Food and Drug Administration. March 2022.
7. Kaplan A. Complications of apheresis. Semin Dial 2012; 25:152.
8. Apheresis Principles and Practice, 4th ed, Dunbar N, Winters J (Eds), AABB, Bethesda 2020.
9. Kaplan AA, Halley SE. Plasma exchange with a rotating filter. Kidney Int 1990; 38:160.
10. Weinstein R. Prevention of citrate reactions during therapeutic plasma exchange by constant infusion of calcium gluconate with the return fluid. J Clin Apher 1996; 11:204.
11. Webb J, Andrzejewski C. Chapter 25: Therapuetic Apheresis. In: Technical Manual, 20th ed, John CS, Delaney M, Johnson ST, Katz LM (Eds), AABB, Bethesda 2020.
12. Pearl RG, Rosenthal MH. Metabolic alkalosis due to plasmapheresis. Am J Med 1985; 79:391.
13. Standards for Cellular Therapy Services, 11th ed, AABB, Bethesda 2023.
14. FACT Standards: FACT-JACIE International Standards for HCT, ISCT and EBMT. Ed 8.1. 2021.
15. Orlin JB, Berkman EM. Partial plasma exchange using albumin replacement: removal and recovery of normal plasma constituents. Blood 1980; 56:1055.
16. Goss GA, Weinstein R. Pentastarch as partial replacement fluid for therapeutic plasma exchange: effect on plasma proteins, adverse events during treatment, and serum ionized calcium. J Clin Apher 1999; 14:114.
17. Chirnside A, Urbaniak SJ, Prowse CV, Keller AJ. Coagulation abnormalities following intensive plasma exchange on the cell separator. II. Effects on factors I, II, V, VII, VIII, IX, X and antithrombin III. Br J Haematol 1981; 48:627.
18. Gelabert A, Puig L, Maragall S, et al. Coagulation alterations during massive plasmapheresis. In: Plasma Exchange, Sieberth HG (Ed), Schattauer Verlag, Stuttgart 1980. p.71.
19. Wing EJ, Bruns FJ, Fraley DS, et al. Infectious complications with plasmapheresis in rapidly progressive glomerulonephritis. JAMA 1980; 244:2423.
20. Pohl MA, Lan SP, Berl T. Plasmapheresis does not increase the risk for infection in immunosuppressed patients with severe lupus nephritis. The Lupus Nephritis Collaborative Study Group. Ann Intern Med 1991; 114:924.
21. Kaplan AA. Towards a rational prescription of plasma exchange: The kinetics of immunoglobulin removal. Semin Dial 1992; 5:227.
22. Keller AJ, Urbaniak SJ. Intensive plasma exchange on the cell separator: effects on serum immunoglobulins and complement components. Br J Haematol 1978; 38:531.
23. Owen HG, Brecher ME. Atypical reactions associated with use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and apheresis. Transfusion 1994; 34:891.
24. Brecher ME, Owen HG, Collins ML. Apheresis and ACE inhibitors. Transfusion 1993; 33:963.
25. Perkins KA. Contraindication of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors for patients receiving therapeutic plasma exchanges. Nephrol Nurs J 2008; 35:571.
26. Sutton DM, Nair RC, Rock G. Complications of plasma exchange. Transfusion 1989; 29:124.
27. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977; 1:466.
28. Bambauer R, Jutzler GA, Albrecht D, et al. Indications of plasmapheresis and selection of different substitution solutions. Biomater Artif Cells Artif Organs 1989; 17:9.
29. Apter AJ, Kaplan AA. An approach to immunologic reactions associated with plasma exchange. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:119.
30. Technical Manual, 20th ed, Cohn CS, Delaney M, Johnson ST, Katz LM (Eds), AABB, Bethesda 2020.
31. Jørstad S. Biocompatibility of different hemodialysis and plasmapheresis membranes. Blood Purif 1987; 5:123.
32. Nicholls AJ, Platts MM. Anaphylactoid reactions due to haemodialysis, haemofiltration, or membrane plasma separation. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 285:1607.