dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao (HHS, còn gọi là tình trạng tăng đường huyết không ceton thẩm thấu cao [HHNK]) là hai biến chứng cấp tính nghiêm trọng nhất của bệnh đái tháo đường. DKA được đặc trưng bởi tình trạng nhiễm toan ceton và thường là tăng đường huyết, trong khi HHS thường có tăng đường huyết nặng hơn nhưng không có nhiễm toan ceton (bảng 1).

Các yếu tố khởi phát, đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán DKA và HHS ở người lớn sẽ được xem xét tại đây. Dịch tễ học, sinh bệnh và điều trị của các rối loạn này được thảo luận riêng. DKA ở trẻ em cũng được xem xét riêng.

(Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh”.)

(Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”.)

(Xem “Tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao ở người lớn: Điều trị”.)

(Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

(Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở trẻ em: Điều trị và biến chứng”.)

CÁC YẾU TỐ GÂY BÃO

Một sự kiện khởi phát thường có thể được xác định ở bệnh nhân mắc nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) hoặc tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao (HHS) (bảng 2) 1-3. Các sự kiện phổ biến nhất là nhiễm trùng (thường là viêm phổi hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu) và việc bỏ sót hoặc sử dụng insulin không đầy đủ. Giảm lượng nước nạp vào do các tình trạng y tế tiềm ẩn, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, có thể thúc đẩy sự phát triển của tình trạng mất nước nặng và HHS 2,4,5.

Các tình trạng và yếu tố khác liên quan đến DKA và HHS bao gồm:

Các bệnh cấp tính lớn như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, nhiễm trùng huyết, hoặc viêm tụy.

Đái tháo đường loại 1 khởi phát mới, trong đó DKA là một biểu hiện phổ biến.

Ở bệnh nhân đái tháo đường loại 1 đã được thiết lập, việc bỏ insulin khi bị viêm dạ dày ruột khi bệnh nhân nhầm lẫn ngừng tiêm insulin do giảm lượng thức ăn qua đường miệng.

Các loại thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa carbohydrate, bao gồm glucocorticoid, thuốc lợi tiểu thiazide liều cao, các chất giao cảm (ví dụ: dobutamine và terbutaline) 6, và các thuốc chống loạn thần “không điển hình” thế hệ thứ hai 7.

Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2), chủ yếu được sử dụng trong đái tháo đường loại 2 nhưng cũng được sử dụng ngoài nhãn trong đái tháo đường loại 1 8.

Sử dụng cocaine, vốn đã được liên kết với DKA tái phát 9,10.

Các vấn đề tâm lý liên quan đến rối loạn ăn uống và việc cố ý bỏ insulin, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi mắc đái tháo đường loại 1 11. Các yếu tố có thể dẫn đến việc bỏ insulin ở bệnh nhân trẻ hơn bao gồm sợ tăng cân, sợ hạ đường huyết, nổi loạn với quyền lực, và căng thẳng của bệnh mạn tính.

Tuân thủ kém phác đồ insulin.

Sự cố của các thiết bị truyền insulin dưới da liên tục (CSII), vốn được báo cáo lần đầu vào những năm đầu thập niên 1980 12. Sự cố bơm hiện nay không phổ biến, nhưng việc hệ thống bị hỏng do tắc nghẽn hoặc rò rỉ ở xi lanh hoặc bộ truyền hoặc các đầu nối, gây gián đoạn dòng truyền là phổ biến, và có thể dẫn đến DKA 13. Tuy nhiên, tần suất DKA với liệu pháp bơm ở trẻ em dường như không khác biệt so với việc tiêm insulin nhiều lần trong ngày 14. Aspart và lispro-aabc tác dụng nhanh đều được phê duyệt với một số, nhưng không phải tất cả, các máy bơm insulin ở Hoa Kỳ (U-200 lispro-aabc không được phê duyệt với bất kỳ máy bơm nào). Không có dữ liệu nào cho biết liệu các loại insulin nhanh hơn này có dẫn đến DKA thường xuyên hơn hoặc nghiêm trọng hơn nếu xảy ra gián đoạn dòng insulin hay không. (Xem “Truyền insulin dưới da liên tục (bơm insulin)”, phần ‘Lỗi bơm’.)

TRÌNH BÀY LÂM SÀNG

Nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) thường tiến triển nhanh chóng, trong vòng 24 giờ. Ngược lại, các triệu chứng của tình trạng tăng đường huyết siêu thẩm thấu (HHS) phát triển âm thầm hơn với tình trạng tiểu nhiều, khát nước nhiều và sụt cân, thường kéo dài vài ngày trước khi nhập viện.

Các triệu chứng sớm nhất của tăng đường huyết đáng kể là tiểu nhiều, khát nước nhiều và sụt cân. Khi mức độ hoặc thời gian tăng đường huyết tiến triển, các triệu chứng thần kinh, bao gồm lơ mơ, dấu hiệu khu trú và hôn mê, có thể xuất hiện. Tình trạng này có thể tiến triển thành hôn mê ở giai đoạn sau. Các triệu chứng thần kinh phổ biến nhất ở HHS, trong khi thở nhanh và đau bụng chủ yếu giới hạn ở bệnh nhân DKA.

Triệu chứng thần kinh

Suy giảm thần kinh chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân có áp suất thẩm thấu huyết tương hiệu quả (Posm) trên 320 đến 330 mosmol/kg 15-17 (xem ‘Áp suất thẩm thấu huyết tương’ bên dưới). Tình trạng lơ mơ và hôn mê thường gặp hơn trong HHS so với DKA do mức độ tăng áp suất thẩm thấu thường cao hơn trong HHS (bảng 1) 18. Ngoài ra, một số bệnh nhân HHS có các dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người hoặc mất thị lực nửa người) và/hoặc co giật 18-22. Tình trạng lơ mơ có thể xảy ra ở bệnh nhân DKA, những người có mức độ tăng áp suất thẩm thấu thấp hơn, khi có tình trạng nhiễm toan nặng 23. Tuy nhiên, tình trạng lơ mơ hoặc hôn mê ở bệnh nhân đái tháo đường với Posm hiệu quả thấp hơn 320 mosmol/kg đòi hỏi phải xem xét ngay các nguyên nhân khác gây thay đổi trạng thái tinh thần.

Đau bụng trong DKA

Bệnh nhân bị nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) có thể có các triệu chứng buồn nôn, nôn mửa và đau bụng; mặc dù phổ biến hơn ở trẻ em, các triệu chứng này cũng có thể thấy ở người lớn 24. Đau bụng là điều bất thường trong HHS. Trong một đánh giá về 189 đợt DKA liên tiếp và 11 đợt HHS, đau bụng được báo cáo ở 46 phần trăm bệnh nhân DKA so với không bệnh nhân HHS 25. Đau bụng có liên quan đến mức độ nặng của nhiễm toan chuyển hóa (xảy ra ở 86 phần trăm người có bicarbonate huyết thanh ≤5 mEq/L nhưng chỉ 13 phần trăm người có bicarbonate huyết thanh ≥15 mEq/L) nhưng không tương quan với mức độ tăng đường huyết hoặc mất nước.

Các nguyên nhân có thể gây đau bụng bao gồm làm rỗng dạ dày chậm và liệt ruột do nhiễm toan chuyển hóa và các rối loạn điện giải liên quan 15. Các nguyên nhân khác gây đau bụng, chẳng hạn như viêm tụy, cần được tìm kiếm khi chúng xảy ra khi không có nhiễm toan chuyển hóa nặng và khi chúng vẫn tiếp diễn sau khi nhiễm toan ceton đã được giải quyết.

Khám thực thể

Các dấu hiệu thiếu thể tích tuần hoàn phổ biến ở cả DKA và HHS và bao gồm giảm độ đàn hồi da, nách và niêm mạc miệng khô, áp lực tĩnh mạch cảnh thấp, nhịp tim nhanh và, nếu nặng, huyết áp thấp. Các phát hiện thần kinh, được lưu ý ở trên, cũng có thể thấy, đặc biệt ở bệnh nhân HHS. (Xem “Triệu chứng thần kinh” ở trên và “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu thể tích tuần hoàn ở người lớn”.)

Bệnh nhân DKA có thể có mùi trái cây (do acetone thở ra; mùi này tương tự mùi nước tẩy sơn móng tay) và nhịp thở sâu phản ánh tình trạng tăng thông khí bù trừ (gọi là nhịp thở Kussmaul).

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Cả nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao (HHS) đều là các trường hợp cấp cứu y tế đòi hỏi phải được nhận biết và quản lý kịp thời (bảng 3).

Đánh giá ban đầu

Việc đánh giá ban đầu bệnh nhân bị khủng hoảng tăng đường huyết nên bao gồm đánh giá tình trạng tim mạch hô hấp, tình trạng thể tích và tình trạng tinh thần. Bệnh sử ban đầu và khám thực thể nhanh nhưng cẩn thận nên tập trung vào:

Tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABC)

Tình trạng tinh thần

Các sự kiện có thể gây ra (ví dụ: nguồn nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim)

Tình trạng thể tích

Việc đánh giá xét nghiệm ban đầu của bệnh nhân nghi ngờ DKA hoặc HHS nên bao gồm xác định:

Glucose huyết thanh

Điện giải đồ huyết thanh (với việc tính khoảng anion), urê máu (BUN), và creatinine huyết tương

Công thức máu toàn phần (CBC) với phân tích tế bào

Xét nghiệm nước tiểu và ceton nước tiểu bằng que thử

Áp suất thẩm thấu huyết tương (Posm)

Beta-hydroxybutyrate huyết thanh hoặc máu (bằng xét nghiệm enzyme hoặc máy đo ceton tại điểm chăm sóc [nếu có], tương ứng)

Khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch nếu bicarbonate huyết thanh giảm đáng kể; khí máu động mạch nếu nghi ngờ thiếu oxy

Điện tâm đồ

Các xét nghiệm bổ sung, chẳng hạn như cấy nước tiểu, đờm và máu, lipase và amylase huyết thanh, và chụp X-quang ngực nên được thực hiện theo từng trường hợp. Nhiễm trùng (thường gặp nhất là viêm phổi và nhiễm trùng đường tiết niệu) là một sự kiện kích hoạt phổ biến. Do đó, cần lấy mẫu cấy nếu có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý. Lưu ý rằng nhiễm trùng có thể tồn tại mà không cần sốt ở những bệnh nhân này 26-28. Xét nghiệm coronavirus 2019 (COVID-19) nên được thực hiện nếu nghi ngờ lâm sàng, vì nhiễm trùng có liên quan đến việc nhập viện đơn vị chăm sóc đặc biệt vì DKA 29. (Xem “COVID-19: Các vấn đề liên quan đến bệnh đái tháo đường ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Đo hemoglobin glycosyl hóa (A1C) có thể hữu ích trong việc xác định xem đợt cấp tính này là đỉnh điểm của một quá trình tiến triển ở bệnh đái tháo đường trước đây chưa được chẩn đoán hoặc quản lý kém hay là một đợt cấp tính thực sự ở bệnh nhân khác được quản lý tốt. Tuy nhiên, những người mắc bệnh đái tháo đường loại 1 tiến triển nhanh hoặc “nghiêm trọng” có thể có mức A1C thấp hơn khi chẩn đoán 30.

Các kết quả xét nghiệm

Tăng đường huyết và tăng áp suất thẩm thấu là hai kết quả xét nghiệm chính ở bệnh nhân DKA hoặc HHS; bệnh nhân DKA cũng có nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion lớn (bảng 1).

Nhiều xét nghiệm phòng thí nghiệm khác có thể bị ảnh hưởng. Tác động của tăng đường huyết, thiếu insulin, lợi tiểu thẩm thấu và lượng dịch nạp vào ở mỗi bệnh nhân riêng lẻ sẽ dẫn đến các kết quả xét nghiệm khác nhau, tùy thuộc vào tầm quan trọng tương đối của các yếu tố này.

Glucose huyết thanh

Biểu hiện điển hình – Nồng độ glucose huyết thanh có thể vượt quá 1000 mg/dL (56 mmol/L) trong HHS 16,31, nhưng thường thấp hơn 800 mg/dL (44 mmol/L) và thường nằm trong khoảng 350 đến 500 mg/dL (19,4 đến 27,8 mmol/L) trong DKA 31,32. Cơ chế gây tăng đường huyết trong DKA và HHS được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết siêu thẩm thấu ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần ‘Tăng đường huyết’.)

DKA bình thường đường huyết – DKA bình thường đường huyết, trong đó glucose huyết thanh bình thường hoặc gần bình thường, đã được mô tả, đặc biệt ở bệnh nhân có lượng thức ăn qua miệng kém, được điều trị bằng insulin trước khi đến phòng cấp cứu, ở phụ nữ mang thai và với các chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) 8,33-36.

Khi các chất ức chế SGLT2 chặn SGLT2, glucosuria tạo ra có thể giảm thiểu hoặc ngăn ngừa sự phát triển của tăng đường huyết, mặc dù mức/hoạt tính insulin rất thấp và có sự phát triển của nhiễm toan ceton. Các chất ức chế SGLT2 và các tác dụng phụ của chúng được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 để điều trị tăng đường huyết trong đái tháo đường type 2”, phần ‘Nhiễm toan ceton đái tháo đường’.)

Bệnh nhân bị nhiễm toan ceton đái tháo đường bình thường đường huyết thường cần cả insulin và glucose để đảo ngược tình trạng nhiễm toan ceton. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Thay thế dịch’ và “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Insulin’.)

Ketone huyết thanh

Ba thể ketone được tạo ra và tích tụ trong DKA: axit acetoacetic, là loại duy nhất là axit keto thực sự; axit beta-hydroxybutyric (một hydroxyacid được hình thành bằng cách khử axit acetoacetic); và acetone, được tạo ra từ quá trình khử carboxyl của axit acetoacetic. Acetone là một ketone thực sự, không phải là axit. Xét nghiệm ketone huyết thanh thường được thực hiện bất cứ khi nào nghi ngờ nhiễm toan ceton hoặc xét nghiệm ketone nước tiểu dương tính. Các thể ketone trong nước tiểu được phát hiện bằng các xét nghiệm nitroprusside, trong khi ketone huyết thanh có thể được phát hiện bằng xét nghiệm nitroprusside hoặc bằng cách xác định trực tiếp mức beta-hydroxybutyrate. Việc xác định trực tiếp mức beta-hydroxybutyrate được ưu tiên, đặc biệt là để theo dõi đáp ứng với liệu pháp. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Theo dõi’.)

Xét nghiệm Nitroprusside

Hóa chất này tạo màu tím khi có mặt axit acetoacetic (và ở mức độ thấp hơn nhiều, acetone). Xét nghiệm que nhúng nước tiểu với viên nitroprusside hoặc que thuốc thử được sử dụng rộng rãi, và kết quả có trong vòng vài phút.

Mặc dù xét nghiệm ketone huyết thanh bán định lượng với nitroprusside là phương pháp chính được sử dụng để phát hiện mức độ ketoacid và acetone máu tăng cao trong nhiều năm, nó hiện đã được thay thế ở hầu hết các bệnh viện bằng phương pháp đo enzyme nồng độ beta-hydroxybutyrate huyết thanh.

Đo lường enzyme beta-hydroxybutyrate huyết thanh

Xét nghiệm nitroprusside huyết thanh cho các thể ketone đã phần lớn được thay thế bằng các xét nghiệm enzyme cho beta-hydroxybutyrate 37. Nhiều dụng cụ xét nghiệm beta-hydroxybutyrate có sẵn trên thị trường 38-41. Các xét nghiệm enzyme cho beta-hydroxybutyrate huyết thanh loại bỏ các vấn đề liên quan đến xét nghiệm nitroprusside (ví dụ: dương tính giả và âm tính giả). Tuy nhiên, một hạn chế của hầu hết các xét nghiệm này là beta-hydroxybutyrate không được định lượng ở mức trên 6 mmol/L. Một xét nghiệm lý tưởng cho “axit keto” sẽ đo nồng độ của cả acetoacetate và beta-hydroxybutyrate.

Các máy phân tích tại giường bệnh để đo beta-hydroxybutyrate máu mao mạch ngày càng có sẵn 42,43.

Nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion

Khoảng anion huyết thanh được tính như sau:

Khoảng anion huyết thanh = Natri huyết thanh – (Clorua huyết thanh + Bicarbonat)

Theo quy ước, phép tính này sử dụng nồng độ natri huyết tương đo thực tế, chứ không phải nồng độ natri đã được hiệu chỉnh cho nồng độ glucose đồng thời. Khi có sẵn các xét nghiệm beta-hydroxybutyrate nhanh, khoảng anion ít quan trọng hơn trong việc chẩn đoán và theo dõi DKA, nhưng nó vẫn có giá trị chẩn đoán. Ví dụ, khoảng anion lớn có thể là manh mối chẩn đoán quan trọng khi DKA đi kèm với alkalosis chuyển hóa (ví dụ, do nôn mửa) 44.

Nồng độ bicarbonate huyết thanh trong DKA thường giảm từ mức độ vừa phải đến rõ rệt. Ngược lại, nồng độ bicarbonate huyết thanh bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ trong HHS (bảng 1). Bệnh nhân DKA thường có khoảng anion huyết thanh lớn hơn 20 mEq/L (phạm vi tham chiếu khoảng 3 đến 10 mEq/L). Ở bệnh nhân DKA, nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion tăng cao là do tích tụ các axit beta-hydroxybutyric và acetoacetic. Tuy nhiên, sự gia tăng khoảng anion là biến đổi và được xác định bởi nhiều yếu tố: tốc độ và thời gian sản xuất axit keto, tốc độ chuyển hóa các axit keto và sự mất chúng qua nước tiểu, không gian phân bố bicarbonate và thể tích phân bố của các anion axit keto. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần ‘Nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion’.)

Tăng thông khí bù trừ làm giảm áp suất riêng phần của carbon dioxide (CO2) và giảm thiểu sự giảm pH động mạch. Tuy nhiên, nhiễm toan ceton nặng có thể làm giảm pH xuống dưới 7, đặc biệt nếu việc tăng thông khí bị suy giảm.

Osmolality huyết tương

Osmolality huyết tương (Posm) luôn tăng cao ở bệnh nhân HHS nhưng ít hơn ở DKA (bảng 1). Các thiếu hụt tổng thể điển hình của nước và chất điện giải trong DKA và HHS được so sánh trong một bảng (bảng 4). Ở bệnh nhân HHS, Posm hiệu quả thường >320 mosmol/kg (khoảng tham chiếu khoảng 275 đến 295 mosmol/kg).

Posm hiệu quả (hoặc độ trương lực; tính bằng mosmol/kg) là phần osmolality tổng được tạo ra bởi muối natri và glucose (và, nếu có, mannitol hoặc sucrose). Các osmole hiệu quả không thấm qua hầu hết màng tế bào và có thể gây ra sự di chuyển của nước qua màng để đạt được cân bằng osmolal. Posm hiệu quả không bao gồm các osmole “không hiệu quả”, chẳng hạn như urea, vì urea dễ dàng thấm qua hầu hết các màng tế bào và sự tích tụ của nó không gây ra sự dịch chuyển nước lớn giữa không gian nội bào (bao gồm cả não) và không gian nước ngoại bào 45.

Osmolality hiệu quả có thể được ước tính bằng một trong các công thức sau, tùy thuộc vào đơn vị của natri (Na) và glucose:

Effective Posm = [2 x Na (mEq/L)] + [glucose (mg/dL) ÷ 18]

Effective Posm = [2 x Na (mmol/L)] + glucose (mmol/L)

Nồng độ Na trong các phương trình này là nồng độ Na huyết tương đo thực tế chứ không phải nồng độ Na đã hiệu chỉnh. Na được nhân với hai để tính đến đóng góp thẩm thấu của các anion đi kèm với natri (chủ yếu là clorua và bicarbonate). Số mười tám là hệ số để chuyển đổi đơn vị glucose từ mg/dL sang mmol/L.

Nếu Posm được đo bằng máy đo osmolality giảm điểm đông đặc, kết quả là osmolality tổng. Vì osmolality hiệu quả loại trừ osmole urea (BUN), nó có thể được ước tính như sau:

Effective Posm = Measured Posm – [BUN (mg/dL) ÷ 2.8]

Effective Posm = Measured Posm – BUN (mmol/L)

2.8 là hệ số để chuyển đổi nồng độ urea từ đơn vị mg/dL sang mmol/L.

Natri huyết thanh

Hầu hết bệnh nhân mắc DKA và HHS bị hạ natri máu nhẹ 46. Tuy nhiên, bệnh nhân HHS bị tiêu chảy thẩm thấu rõ rệt có thể có nồng độ Na huyết thanh bình thường hoặc thậm chí tăng, mặc dù nồng độ glucose huyết thanh tăng rõ rệt có thể vượt quá 1000 mg/dL (56 mmol/L) 47. Những bệnh nhân này có Posm hiệu dụng tăng rõ rệt và thường có các triệu chứng thần kinh có thể bao gồm co giật và hôn mê (xem ‘Triệu chứng thần kinh’ ở trên). Việc hấp thụ nước không đầy đủ góp phần gây tăng áp thẩm thấu và là vấn đề đặc biệt trong thời tiết nóng và ở người lớn tuổi có thể bị suy giảm cơ chế khát 48.

Nồng độ Na huyết thanh đo được ở bệnh đái tháo đường không kiểm soát là biến đổi do sự tương tác của nhiều yếu tố, một số làm giảm nồng độ Na và một số khác làm tăng nó. Sự gia tăng Posm do tăng đường huyết kéo nước ra khỏi tế bào, làm giảm nồng độ Na huyết tương. Các tính toán lý thuyết cho thấy rằng, nếu không mất nước qua đường tiểu, nồng độ Na huyết thanh sẽ giảm khoảng 1,6 mEq/L cho mỗi lần tăng 100 mg/100 mL (5,5 mmol/L) glucose, nhưng các nghiên cứu sau này trên người tham gia thí nghiệm và bệnh nhân đã tìm thấy tỷ lệ cao hơn. Chúng tôi sử dụng tỷ lệ sau: Nồng độ Na sẽ giảm khoảng 2 mEq/L cho mỗi lần tăng 100 mg/100 mL (5,5 mmol/L) glucose. Nồng độ Na “đã hiệu chỉnh” sau đó có thể được ước tính bằng cách cộng 2 mEq/L vào nồng độ Na huyết tương cho mỗi lần tăng 100 mg/100 mL (5,5 mmol/L) so với mức bình thường của glucose (bộ tính 1). (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần ‘Áp suất thẩm thấu và natri huyết tương’ và “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Thay thế dịch’.)

Hạ natri giả/tăng clorua giả

Một số bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát phát triển tăng lipid máu đáng kể và có huyết thanh dạng sữa. Điều này có thể tạo ra các chất giả điện giải khi sử dụng một số máy phân tích. Tăng lipid máu sẽ làm dịch chuyển nước và do đó làm giảm phân đoạn pha nước huyết tương xuống dưới mức bình thường 93 phần trăm. Nếu bất kỳ bước pha loãng nào trong phân tích yêu cầu một thể tích huyết tương (hoặc huyết thanh) chính xác, thì một lượng nước (và điện giải) giảm sẽ được phân tích. Điều này có thể dẫn đến “hạ natri giả.” Chất giả này xảy ra nếu phân tích được thực hiện bằng phân tích quang nhiệt ngọn lửa hoặc bằng máy phân tích điện thế gián tiếp, hoặc điện cực chọn ion. Điện thế trực tiếp không yêu cầu bước pha loãng và không bị ảnh hưởng bởi chất giả này 49-51. (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)

Tuy nhiên, tăng lipid máu có thể có tác dụng giả ngược đối với nồng độ clorua khi sử dụng một số máy phân tích clorua, tạo ra tình trạng tăng clorua giả đáng kể 52. (Xem “Khoảng trống anion huyết thanh trong các điều kiện khác ngoài toan chuyển hóa”, phần ‘Khoảng trống anion huyết thanh âm’.)

Kali huyết thanh

Bệnh nhân mắc DKA hoặc HHS có tình trạng thiếu kali trung bình từ 300 đến 600 mEq (bảng 4) 46,53,54. Nhiều yếu tố góp phần gây ra tình trạng thiếu hụt này, đặc biệt là mất qua nước tiểu tăng lên do cả tình trạng lợi tiểu thẩm thấu glucose và sự bài tiết các muối anion ketoacid kali. Mặc dù có tình trạng thiếu hụt kali toàn thân này, hạ kali máu chỉ được quan sát thấy ở khoảng 5 phần trăm trường hợp 55,56. Nồng độ kali huyết thanh thường bình thường hoặc, ở một phần ba bệnh nhân, tăng cao khi nhập viện 31,46,57. Điều này là do sự dịch chuyển kali từ dịch nội bào sang dịch ngoại bào (ECF) gây ra bởi tình trạng tăng áp thẩm thấu và thiếu insulin 6,45,46. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần ‘Kali’.)

Liệu pháp insulin dịch chuyển kali vào tế bào và làm giảm nồng độ kali. Điều này có thể gây hạ kali máu nặng, đặc biệt ở những bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh bình thường hoặc thấp 54. Theo dõi cẩn thận và bổ sung kali kịp thời là rất cần thiết. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Thay thế kali’.)

Phosphate huyết thanh

Bệnh nhân tăng đường huyết không kiểm soát thường ở trong tình trạng mất cân bằng phosphate âm tính do giảm lượng phosphate nạp vào, sự dịch chuyển phosphate vào dịch ngoại bào (ECF) liên quan đến toan hóa khi có toan chuyển hóa, và phosphaturia do tiểu thẩm thấu. Mặc dù bị thiếu hụt phosphate, nồng độ phosphate huyết thanh khi nhập viện thường bình thường hoặc thậm chí cao vì cả tình trạng thiếu insulin và toan chuyển hóa đều gây ra sự dịch chuyển phosphate ra khỏi tế bào và do sự co thể tích ECF 58,59.

Sự dịch chuyển xuyên tế bào này được đảo ngược và trạng thái cân bằng phosphate thực sự được bộc lộ sau khi điều trị bằng insulin và tăng thể tích. Trong một đánh giá về 69 trường hợp nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA), nồng độ phosphate huyết thanh trung bình giảm từ 9,2 mg/dL (3 mmol/L) khi nhập viện xuống 2,8 mg/dL (0,9 mmol/L) sau 12 giờ và, ở một số bệnh nhân, xuống mức thấp tới 1 mg/dL (0,32 mmol/L) 60. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Bù phosphate (hiếm khi cần)’.)

Creatinin huyết thanh

Hầu hết các bệnh nhân bị tăng đường huyết không kiểm soát đều có sự tăng đột ngột nồng độ BUN và creatinin huyết thanh, phản ánh sự giảm tốc độ lọc cầu thận do giảm thể tích tuần hoàn. Nồng độ acetoacetate cao cũng có thể làm tăng giả nồng độ creatinin huyết thanh khi sử dụng một số xét nghiệm màu khi sử dụng 61. Tuy nhiên, hầu hết các phòng thí nghiệm hiện nay sử dụng các xét nghiệm enzyme, vốn không bị ảnh hưởng bởi hiện tượng giả này 62.

Amylase và lipase huyết thanh

Viêm tụy cấp có thể gây ra hoặc làm phức tạp DKA. Amylase và lipase huyết thanh thường được sử dụng để chẩn đoán viêm tụy cấp, nhưng mỗi enzyme này thường tăng cao ở bệnh nhân DKA không có bằng chứng lâm sàng hoặc X quang nào khác về viêm tụy 63-67. Do đó, chẩn đoán viêm tụy ở bệnh nhân DKA nên chủ yếu dựa trên các phát hiện lâm sàng và hình ảnh. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quá trình tự nhiên của viêm tụy cấp”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’.)

Cơ chế gây tăng amylase và tăng lipase không liên quan đến viêm tụy trong DKA chưa được hiểu rõ, nhưng các quan sát sau đã được thực hiện:

Trong một đánh giá 134 trường hợp liên tiếp DKA ở bệnh nhân không có bằng chứng viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính (CT), mức amylase và lipase huyết thanh tăng (gấp ba lần trở lên ở một số bệnh nhân) được ghi nhận ở lần lượt 17 và 24 phần trăm 63. Đau bụng có mặt ở 19 phần trăm bệnh nhân trong loạt nghiên cứu này.

Nguồn gốc của sự tăng amylase không đặc hiệu này thường là nước bọt, mặc dù một số có thể có nguồn gốc từ tuyến tụy 64,65,67. Nguồn gốc của sự tăng lipase không đặc hiệu thì chưa được biết.

Sự tăng amylase tương quan với pH và Posm, trong khi sự tăng lipase chỉ tương quan với Posm 63. Các giá trị đạt đỉnh trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện 67.

Trong 100 trường hợp liên tiếp DKA, 11 trường hợp có viêm tụy cấp được xác nhận bằng CT. Các nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy ở những bệnh nhân này là tăng triglyceride máu và uống rượu mạn tính 68. Hai trong số 10 bệnh nhân có thể đánh giá (một người bị hôn mê) không bị đau bụng.

Tăng bạch cầu

Phần lớn bệnh nhân bị tình trạng cấp cứu tăng đường huyết có dấu hiệu tăng bạch cầu, tỷ lệ thuận với mức độ ceton niệu 6,69. Tăng bạch cầu không liên quan đến nhiễm trùng có thể xảy ra do tăng cortisol máu và tăng tiết catecholamine 70. Tuy nhiên, số lượng bạch cầu lớn hơn 25.000/microL hoặc hơn 10 phần trăm dạng band làm tăng nghi ngờ nhiễm trùng và cần được đánh giá 71.

Lipid

Bệnh nhân mắc DKA hoặc HHS có thể có tình trạng tăng lipid máu rõ rệt và huyết thanh sữa. Trong một nghiên cứu trên 13 bệnh nhân mắc DKA, mức triglyceride và cholesterol huyết tương trung bình khi nhập viện lần lượt là 574 mg/dL (6.5 mmol/L) và 212 mg/dL (5.5 mmol/L) 72. Triglyceride giảm xuống dưới 150 mg/dL (1.7 mmol/L) trong vòng 24 giờ với liệu pháp insulin. Triglyceride tăng cao có thể gây ra tình trạng hạ natri máu giả và/hoặc tăng clor máu giả. (Xem ‘Natri huyết thanh’ ở trên .)

Quá trình phân giải lipid trong DKA, và ở mức độ thấp hơn trong HHS, là do thiếu insulin, kết hợp với mức độ cao của các hormone phân giải lipid (catecholamine, hormone tăng trưởng, corticotropin [ACTH], và glucagon). Quá trình phân giải lipid giải phóng glycerol và axit béo tự do vào tuần hoàn. Mức axit béo huyết thanh cao gây kháng insulin ở cả mức ngoại vi và mức gan, và chúng đóng vai trò là cơ chất để tạo ketoacid trong ty thể của tế bào gan. Insulin là hormone chống phân giải lipid mạnh nhất.

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN

Nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) và tình trạng tăng đường huyết siêu thẩm thấu (HHS) được phân biệt bằng việc thiếu toan ceton và thường có mức tăng đường huyết cao hơn trong HHS 26,31,73. Các tiêu chí chẩn đoán do Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đề xuất cho DKA và HHS mức độ nhẹ, trung bình và nặng được trình bày trong bảng (bảng 1).

DKA được đặc trưng bởi bộ ba: tăng đường huyết, toan chuyển hóa khoảng anion, và ceton niệu. Toan chuyển hóa thường là phát hiện chính. Nồng độ glucose huyết thanh thường dưới 800 mg/dL (44 mmol/L) và phổ biến nằm trong khoảng 350 đến 500 mg/dL (19.4 đến 27.8 mmol/L) 31,32. Tuy nhiên, nồng độ glucose huyết thanh có thể vượt quá 900 mg/dL (50 mmol/L) ở bệnh nhân DKA bị hôn mê 74. Trong một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như nhịn ăn, mang thai, điều trị bằng insulin trước khi đến khoa cấp cứu, hoặc sử dụng chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2), mức glucose có thể tăng nhẹ hoặc thậm chí bình thường.

Trong HHS, tích tụ toan ceton là nhẹ hoặc vắng mặt, nồng độ glucose huyết thanh có thể vượt quá 1000 mg/dL (56 mmol/L), áp suất thẩm thấu huyết tương (Posm) có thể đạt 380 mosmol/kg, và các bất thường thần kinh thường xuyên xuất hiện (bao gồm hôn mê ở 25 đến 50 phần trăm trường hợp) 16,26,31. Hầu hết bệnh nhân HHS có pH nhập viện >7.30, bicarbonate huyết thanh >20 mEq/L, glucose huyết thanh ≥600 mg/dL (33.3 mmol/L), và xét nghiệm âm tính với ceton trong huyết thanh và nước tiểu, mặc dù có thể có ceton niệu nhẹ.

Các yếu tố góp phần vào mức độ tăng đường huyết ít hơn trong DKA so với HHS được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết siêu thẩm thấu ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần ‘Tăng đường huyết’.)

Sự chồng chéo đáng kể giữa DKA và HHS đã được báo cáo ở hơn một phần ba bệnh nhân 4,15,17,75.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt của các cơn tăng đường huyết bao gồm các nguyên nhân khác gây nhiễm toan ceton, toan máu, tăng áp thẩm thấu, và/hoặc hôn mê (bảng 5).

Nhiễm toan ceton do rượu và nhiễm toan ceton do nhịn ăn

Nhiễm toan ceton do rượu (AKA) và nhiễm toan ceton do nhịn ăn là những nguyên nhân khác gây nhiễm toan ceton. Chế độ ăn ít carbohydrate cũng có thể gây ra nhiễm toan ceton 76. Nhiễm toan chuyển hóa có thể tương đối nghiêm trọng ở bệnh nhân AKA. Tuy nhiên, khi nhiễm toan ceton phát triển do nhịn ăn, nó thường tương đối nhẹ. Mức toan ceton khi nhịn ăn kéo dài hiếm khi vượt quá 8 đến 10 mEq/L, và nồng độ bicarbonate huyết thanh thường lớn hơn 17 mEq/L 77. Nhiễm toan ceton nặng hơn có thể phát triển khi nhịn ăn kéo dài ở trẻ em và phụ nữ mang thai 78,79. (Xem “Nhiễm toan ceton do nhịn ăn và nhiễm toan ceton do rượu”.)

Nhiễm toan ceton không kèm tăng đường huyết ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính gần như là dấu hiệu chẩn đoán của AKA 80. Tăng nhẹ glucose huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do rượu có thể phản ánh bệnh đái tháo đường tiềm ẩn chưa được nhận biết hoặc phản ứng căng thẳng qua trung gian catecholamine 81. Đo A1C có thể xác nhận tăng đường huyết mạn tính.

Nhiễm toan khoảng anion

Nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) phải được phân biệt với các nguyên nhân khác gây nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion cao, bao gồm nhiễm toan lactic (hiếm khi liên quan đến, hoặc được tạo ra bởi, metformin, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận); aspirin hoặc acetaminophen độc và ngộ độc methanol, ethylene glycol và propylene glycol; nhiễm toan D-lactic; và bệnh thận mạn tính giai đoạn nặng (bảng 6). Mặc dù không rối loạn nào trong số này gây nhiễm toan ceton (bảng 5), nhiều loại toan khác nhau có thể cùng tồn tại, đặc biệt là axit lactic và nhiễm toan ceton. (Xem “Tiếp cận người lớn bị nhiễm toan chuyển hóa”.)

Nôn mửa thai kỳ

Nôn mửa thai kỳ được đặc trưng bởi tình trạng nôn mửa quá mức, sụt cân và niệu keton, và thường xảy ra trong tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ. Bicarbonate huyết thanh và pH có thể bình thường hoặc tăng cao do kiềm chuyển hóa đi kèm. (Xem “Buồn nôn và nôn mửa thai kỳ: Các phát hiện và đánh giá lâm sàng”.)

Bệnh não chuyển hóa

Bệnh não chuyển hóa độc thường là hậu quả của bệnh toàn thân, và nguyên nhân của nó rất đa dạng. Ở bệnh nhân đái tháo đường, cả hạ đường huyết nặng và tăng đường huyết nặng đều có thể dẫn đến hôn mê. Đo glucose bằng que thử (mao mạch) hoặc huyết tương có thể chẩn đoán (bảng 5). (Xem “Bệnh não chuyển hóa độc cấp tính ở người lớn”).

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Các yếu tố khởi phát – Một yếu tố khởi phát thường có thể được xác định ở bệnh nhân mắc nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) hoặc tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao (HHS). Các yếu tố phổ biến bao gồm (bảng 2) (xem ‘Các yếu tố khởi phát’ ở trên):

Nhiễm trùng (ví dụ: viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, coronavirus 2019 [COVID-19])

Bỏ sót hoặc sử dụng không đầy đủ liệu pháp insulin ở người mắc bệnh đái tháo đường hiện có (bao gồm trục trặc bơm insulin)

Đái tháo đường khởi phát mới (thường gặp hơn với đái tháo đường loại 1)

Thuốc (ví dụ: glucocorticoid, chất ức chế cotransporter natri-glucose 2 [SGLT2])

Biểu hiện lâm sàng – Các dấu hiệu và triệu chứng của DKA là kết quả của:

Tăng đường huyết (ví dụ: tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân)

Giảm thể tích (ví dụ: giảm độ đàn hồi da, niêm mạc miệng khô, nhịp tim nhanh)

Nhiễm toan chuyển hóa (ví dụ: buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, nhịp thở sâu và nhanh [Kussmaul])

Các triệu chứng của DKA tiến triển nhanh trong vòng 24 giờ (bảng 3). Khi mức độ và thời gian rối loạn chuyển hóa tiến triển, các triệu chứng thần kinh, bao gồm lơ mơ và hôn mê, có thể xuất hiện.

Ngược lại, các triệu chứng của HHS phát triển âm thầm hơn (ví dụ: vài ngày đến một tuần). (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Đánh giá chẩn đoán – Việc đánh giá ban đầu bệnh nhân bị khủng hoảng tăng đường huyết nên bao gồm đánh giá tình trạng tim phổi, tình trạng thể tích và tình trạng tinh thần (bảng 3).

Việc đánh giá xét nghiệm ban đầu của bệnh nhân nghi ngờ DKA hoặc HHS nên bao gồm xác định glucose huyết thanh; điện giải đồ (với tính toán khoảng anion), nitơ ure huyết (BUN), creatinine huyết tương, và phốt pho huyết thanh; công thức máu toàn phần (CBC) với phân tích tế bào; phân tích nước tiểu và ceton nước tiểu bằng que thử; độ thẩm thấu huyết tương ở các bệnh nhân được chọn (ví dụ: tăng đường huyết nặng và mất nước kèm theo các dấu hiệu hệ thần kinh trung ương [CNS]); ceton huyết thanh; pH tĩnh mạch hoặc khí máu động mạch (nếu bicarbonate huyết thanh giảm đáng kể hoặc nghi ngờ thiếu oxy); và điện tâm đồ. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên.)

Kết quả xét nghiệm – DKA và HHS chủ yếu khác nhau theo sự hiện diện của toan ceton và mức độ tăng đường huyết (bảng 1). Tăng đường huyết và toan ceton là các kết quả xét nghiệm chính ở bệnh nhân DKA, trong khi HHS thường được đặc trưng bởi tăng đường huyết nặng hơn mà không có ceton niệu.

Glucose huyết thanh – Ở bệnh nhân đái tháo đường khởi phát mới biểu hiện dưới dạng DKA, glucose tăng cao, thường trong khoảng 350 đến 500 mg/dL (19,4 đến 27,8 mmol/L). Ở bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, glucose có thể bình thường, hơi cao hơn bình thường, hoặc tăng cao.

DKA bình thường glucose (ví dụ: glucose <200 mg/dL) có thể xảy ra với việc ăn uống kém, điều trị bằng insulin trước khi đến phòng cấp cứu, trong thai kỳ, và với việc sử dụng chất ức chế SGLT2.

Ceton huyết thanh – Ba thể ceton được tạo ra trong DKA: một toan ceton (axit acetoacetic), một axit hydroxy (axit beta-hydroxybutyric), và một ceton trung tính (acetone). Ceton nước tiểu được phát hiện bằng que thử với các xét nghiệm nitroprusside, trong khi ceton huyết thanh có thể được phát hiện bằng xét nghiệm enzyme mức beta-hydroxybutyrate hoặc bằng xét nghiệm nitroprusside. Xét nghiệm enzyme mức beta-hydroxybutyrate được ưu tiên hơn. (Xem ‘Ceton huyết thanh’ ở trên.)

Nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion (DKA) – Trong DKA, nồng độ bicarbonate huyết thanh thường giảm từ mức trung bình đến đáng kể (ví dụ: <18 mEq/L [18 mmol/L]), và pH tĩnh mạch thường giảm do nhiễm toan chuyển hóa. Tuy nhiên, rối loạn toan-bazơ hỗn hợp là phổ biến trong DKA (ví dụ: DKA kèm nôn mửa có thể gây nhiễm toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa hỗn hợp). Trong những trường hợp như vậy, pH tĩnh mạch có thể không giảm.

Trong DKA, khoảng anion tính toán = Na – (Cl + HCO3) thường tăng, phản ánh sự tích tụ tăng của beta-hydroxybutyrate và axit acetoacetic. Tuy nhiên, sự gia tăng khoảng anion là biến đổi và được xác định bởi nhiều yếu tố. (Xem ‘Nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion’ ở trên và “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần ‘Nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion’.)

Natri huyết thanh – Hầu hết bệnh nhân DKA và HHS bị hạ natri máu nhẹ, nhưng bệnh nhân bị tiểu tiện thẩm thấu đáng kể có thể có nồng độ natri huyết thanh (Na) bình thường hoặc thậm chí tăng. Hầu hết bệnh nhân DKA bị hạ natri máu nhẹ. Nồng độ natri sẽ giảm khoảng 2 mEq/L cho mỗi lần tăng 100 mg/100 mL (5,5 mmol/L) trong nồng độ glucose. Nồng độ Na “điều chỉnh” sau đó có thể được ước tính bằng cách cộng 2 mEq/L vào nồng độ Na huyết tương cho mỗi lần tăng 100 mg/dL (5,5 mmol/L) so với mức bình thường trong nồng độ glucose (bảng 4). (Xem ‘Natri huyết thanh’ ở trên và “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần ‘Độ thẩm thấu huyết tương và natri’.)

Thiếu hụt kali – Bệnh nhân DKA hoặc HHS bị thiếu hụt kali (khoảng 3 đến 5 mEq/kg) (bảng 4). Mặc dù bị thiếu hụt kali toàn thân, nồng độ kali huyết thanh thường bình thường hoặc, ở một phần ba bệnh nhân, tăng cao khi nhập viện do sự dịch chuyển kali ngoài tế bào để đáp ứng với tăng thẩm thấu và thiếu insulin. Liệu pháp insulin làm giảm nồng độ kali và có thể gây hạ kali máu nặng, đặc biệt ở bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh bình thường hoặc thấp khi nhập viện. Do đó, theo dõi cẩn thận và bổ sung kali kịp thời là rất cần thiết. (Xem ‘Kali huyết thanh’ ở trên.)

Các phát hiện khác – Mức amylase và lipase huyết thanh tăng ở 15 đến 25 phần trăm bệnh nhân DKA và, trong hầu hết các trường hợp, không phản ánh viêm tụy cấp tính. Chẩn đoán viêm tụy nên dựa trên các phát hiện lâm sàng và được xác nhận bằng hình ảnh học. (Xem ‘Amylase và lipase huyết thanh’ ở trên.)

Bạch cầu tăng cao là phổ biến ở bệnh nhân DKA. Nó có thể liên quan đến tình trạng giảm thể tích tiềm ẩn, mức độ cao của hormone căng thẳng (cortisol, catecholamine, vasopressin và hormone tăng trưởng), và/hoặc nhiễm trùng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

DKA – DKA được chẩn đoán khi bộ ba nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion, tăng đường huyết và ceton niệu hiện diện.

Nhiễm toan chuyển hóa thường là phát hiện chính (thường là pH tĩnh mạch <7,3 và/hoặc bicarbonate huyết thanh <18 mEq/L [18 mmol/L]) (bảng 1).

Trong đái tháo đường khởi phát mới, tăng đường huyết được xác định là glucose máu ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). Ở người lớn có tiền sử đái tháo đường, glucose máu có thể bình thường, gần bình thường (ví dụ: <200 mg/dL), hoặc tăng. Nồng độ glucose huyết thanh thường dưới 800 mg/dL (44 mmol/L) và thường nằm trong khoảng 350 đến 500 mg/dL (19,4 đến 27,8 mmol/L).

Ketosis được xác định bằng sự hiện diện của ceton trong máu (beta-hydroxybutyrate máu hoặc huyết thanh ≥3 mmol/L]) hoặc nước tiểu (ceton nước tiểu ≥2+ bằng que thử). Beta-hydroxybutyrate máu hoặc huyết thanh là phép đo đáng tin cậy nhất của ketosis.

HHS – Trong HHS, có ít hoặc không có sự tích tụ toan ceton, nồng độ glucose huyết thanh ≥600 mg/dL (33,3 mmol/L) và có thể vượt quá 1000 mg/dL (56 mmol/L), độ thẩm thấu hiệu quả >300 mosmol/kg, và các bất thường thần kinh thường xuyên xuất hiện (bao gồm hôn mê ở 25 đến 50 phần trăm trường hợp) (bảng 1). (Xem ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán phân biệt – Các nguyên nhân khác của toan ceton bao gồm (xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên):

Ketosis do nhịn đói được đặc trưng bởi tiền sử ăn calo kém (<500 Kcal/ngày). Glucose máu thường bình thường.

Nhiễm toan ceton do rượu được đặc trưng bởi tiền sử rối loạn sử dụng rượu mạn tính, với uống rượu ồ ạt, nôn mửa và suy dinh dưỡng mạn tính. Glucose máu thường bình thường.

Nôn mửa do thai kỳ được đặc trưng bởi nôn mửa quá mức, sụt cân và niệu ceton, thường xảy ra trong tam cá nguyệt đầu thai kỳ. Bicarbonate và pH có thể bình thường hoặc tăng do kiềm chuyển hóa đi kèm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Randall L, Begovic J, Hudson M, et al. Recurrent diabetic ketoacidosis in inner-city minority patients: behavioral, socioeconomic, and psychosocial factors. Diabetes Care 2011; 34:1891.
  2. Wachtel TJ, Tetu-Mouradjian LM, Goldman DL, et al. Hyperosmolarity and acidosis in diabetes mellitus: a three-year experience in Rhode Island. J Gen Intern Med 1991; 6:495.
  3. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, et al. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia 2024; 67:1455.
  4. Wachtel TJ. The diabetic hyperosmolar state. Clin Geriatr Med 1990; 6:797.
  5. Wachtel TJ, Silliman RA, Lamberton P. Prognostic factors in the diabetic hyperosmolar state. J Am Geriatr Soc 1987; 35:737.
  6. Kitabchi AE, Murphy MB. Consequences of insulin deficiency. In: Atlas of Diabetes, 4th, Skyler J (Ed), Springer US, New York 2012. p.39.
  7. Newcomer JW. Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review. CNS Drugs 2005; 19 Suppl 1:1.
  8. Taylor SI, Blau JE, Rother KI. SGLT2 Inhibitors May Predispose to Ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:2849.
  9. Warner EA, Greene GS, Buchsbaum MS, et al. Diabetic ketoacidosis associated with cocaine use. Arch Intern Med 1998; 158:1799.
  10. Nyenwe EA, Loganathan RS, Blum S, et al. Active use of cocaine: an independent risk factor for recurrent diabetic ketoacidosis in a city hospital. Endocr Pract 2007; 13:22.
  11. Hirsch IB, Gaudiani LM. A new look at brittle diabetes. J Diabetes Complications 2021; 35:107646.
  12. Peden NR, Braaten JT, McKendry JB. Diabetic ketoacidosis during long-term treatment with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care 1984; 7:1.
  13. Hughes MS, Douvas JL, Layfield-Bryan M, et al. Frequency and Detection of Insulin Infusion Site Failure in the Type 1 Diabetes Exchange Online Community. Diabetes Technol Ther 2023; 25:426.
  14. Pańkowska E, Błazik M, Dziechciarz P, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion vs. multiple daily injections in children with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Pediatr Diabetes 2009; 10:52.
  15. Kitabchi AE, Razavi L.Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis (DKA), And Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS). In: http://www.endotext.org/diabetes/diabetes24/diabetesframe24.htm (Accessed on January 30, 2013).
  16. Daugirdas JT, Kronfol NO, Tzamaloukas AH, Ing TS. Hyperosmolar coma: cellular dehydration and the serum sodium concentration. Ann Intern Med 1989; 110:855.
  17. Kitabchi AE, Fisher JN. Insulin therapy of diabetic ketoacidosis: Physiologic versus pharmacologic doses of insulin and their routes of administration. In: Handbook of Diabetes Mellitus, Brownlee M (Ed), Garland ATPM Press, New York 1981. p.95.
  18. Lorber D. Nonketotic hypertonicity in diabetes mellitus. Med Clin North Am 1995; 79:39.
  19. Maccario M. Neurological dysfunction associated with nonketotic hyperglycemia. Arch Neurol 1968; 19:525.
  20. Guisado R, Arieff AI. Neurologic manifestations of diabetic comas: correlation with biochemical alterations in the brain. Metabolism 1975; 24:665.
  21. Lavin PJ. Hyperglycemic hemianopia: a reversible complication of non-ketotic hyperglycemia. Neurology 2005; 65:616.
  22. Harden CL, Rosenbaum DH, Daras M. Hyperglycemia presenting with occipital seizures. Epilepsia 1991; 32:215.
  23. Nyenwe EA, Razavi LN, Kitabchi AE, et al. Acidosis: the prime determinant of depressed sensorium in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 2010; 33:1837.
  24. Malone ML, Gennis V, Goodwin JS. Characteristics of diabetic ketoacidosis in older versus younger adults. J Am Geriatr Soc 1992; 40:1100.
  25. Umpierrez G, Freire AX. Abdominal pain in patients with hyperglycemic crises. J Crit Care 2002; 17:63.
  26. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335.
  27. Barrett EJ, DeFronzo RA. Diabetic ketoacidosis: diagnosis and treatment. Hosp Pract (Off Ed) 1984; 19:89.
  28. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24:131.
  29. Khan AA, Ata F, Iqbal P, et al. Clinical and biochemical predictors of intensive care unit admission among patients with diabetic ketoacidosis. World J Diabetes 2023; 14:271.
  30. Liu L, Zeng L, Sang D, et al. Recent findings on fulminant type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2018; 34.
  31. Arieff AI, Carroll HJ. Nonketotic hyperosmolar coma with hyperglycemia: clinical features, pathophysiology, renal function, acid-base balance, plasma-cerebrospinal fluid equilibria and the effects of therapy in 37 cases. Medicine (Baltimore) 1972; 51:73.
  32. Fulop M, Tannenbaum H, Dreyer N. Ketotic hyperosmolar coma. Lancet 1973; 2:635.
  33. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJ. Euglycaemic diabetic ketoacidosis. Br Med J 1973; 2:578.
  34. Burge MR, Hardy KJ, Schade DS. Short-term fasting is a mechanism for the development of euglycemic ketoacidosis during periods of insulin deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76:1192.
  35. Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB. Type 1 diabetes mellitus: Acute diabetic emergencies: Diabetic ketoacidosis. In: Williams Textbook of Endocrinology, Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS (Eds), Elsevier Science, Philadelphia 2003. p.1500.
  36. Qiu H, Novikov A, Vallon V. Ketosis and diabetic ketoacidosis in response to SGLT2 inhibitors: Basic mechanisms and therapeutic perspectives. Diabetes Metab Res Rev 2017; 33.
  37. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Can serum beta-hydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008; 31:643.
  38. Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999; 15:412.
  39. Wiggam MI, O'Kane MJ, Harper R, et al. Treatment of diabetic ketoacidosis using normalization of blood 3-hydroxybutyrate concentration as the endpoint of emergency management. A randomized controlled study. Diabetes Care 1997; 20:1347.
  40. Porter WH, Yao HH, Karounos DG. Laboratory and clinical evaluation of assays for beta-hydroxybutyrate. Am J Clin Pathol 1997; 107:353.
  41. Fulop M, Murthy V, Michilli A, et al. Serum beta-hydroxybutyrate measurement in patients with uncontrolled diabetes mellitus. Arch Intern Med 1999; 159:381.
  42. Smith SW, Manini AF, Szekely T, Hoffman RS. Bedside detection of urine beta-hydroxybutyrate in diagnosing metabolic acidosis. Acad Emerg Med 2008; 15:751.
  43. Bektas F, Eray O, Sari R, Akbas H. Point of care blood ketone testing of diabetic patients in the emergency department. Endocr Res 2004; 30:395.
  44. Cao S, Cao S. Diabetic Ketoalkalosis: A Common Yet Easily Overlooked Alkalemic Variant of Diabetic Ketoacidosis Associated with Mixed Acid-Base Disorders. J Emerg Med 2023; 64:282.
  45. DeFronzo RA, Matzuda M, Barret E. Diabetic ketoacidosis: a combined metabolic-nephrologic approach to therapy. Diabetes Rev 1994; 2:209.
  46. Adrogué HJ, Lederer ED, Suki WN, Eknoyan G. Determinants of plasma potassium levels in diabetic ketoacidosis. Medicine (Baltimore) 1986; 65:163.
  47. Khardori R, Soler NG. Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic syndrome. Report of 22 cases and brief review. Am J Med 1984; 77:899.
  48. Phillips PA, Bretherton M, Johnston CI, Gray L. Reduced osmotic thirst in healthy elderly men. Am J Physiol 1991; 261:R166.
  49. Kaminska ES, Pourmotabbed G. Spurious laboratory values in diabetic ketoacidosis and hyperlipidemia. Am J Emerg Med 1993; 11:77.
  50. Rumbak MJ, Hughes TA, Kitabchi AE. Pseudonormoglycemia in diabetic ketoacidosis with elevated triglycerides. Am J Emerg Med 1991; 9:61.
  51. Emmett M. Case 6: Diabetes and Acidosis. In: NephSAP: Nephrology Self-Assessment Program: Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disturbances, Sterns RH, Emmett M (Eds), The American Society of Nephrology 2013. Vol 12, No 3, p.191.
  52. Graber ML, Quigg RJ, Stempsey WE, Weis S. Spurious hyperchloremia and decreased anion gap in hyperlipidemia. Ann Intern Med 1983; 98:607.
  53. Kreisberg RA. Diabetic ketoacidosis: new concepts and trends in pathogenesis and treatment. Ann Intern Med 1978; 88:681.
  54. Abramson E, Arky R. Diabetic acidosis with initial hypokalemia. Therapeutic implications. JAMA 1966; 196:401.
  55. Murthy K, Harrington JT, Siegel RD. Profound hypokalemia in diabetic ketoacidosis: a therapeutic challenge. Endocr Pract 2005; 11:331.
  56. Arora S, Cheng D, Wyler B, Menchine M. Prevalence of hypokalemia in ED patients with diabetic ketoacidosis. Am J Emerg Med 2012; 30:481.
  57. Atchley DW, Loeb RF, Richards DW, et al. ON DIABETIC ACIDOSIS: A Detailed Study of Electrolyte Balances Following the Withdrawal and Reestablishment of Insulin Therapy. J Clin Invest 1933; 12:297.
  58. Shen T, Braude S. Changes in serum phosphate during treatment of diabetic ketoacidosis: predictive significance of severity of acidosis on presentation. Intern Med J 2012; 42:1347.
  59. van der Vaart A, Waanders F, van Beek AP, et al. Incidence and determinants of hypophosphatemia in diabetic ketoacidosis: an observational study. BMJ Open Diabetes Res Care 2021; 9.
  60. Kebler R, McDonald FD, Cadnapaphornchai P. Dynamic changes in serum phosphorus levels in diabetic ketoacidosis. Am J Med 1985; 79:571.
  61. Molitch ME, Rodman E, Hirsch CA, Dubinsky E. Spurious serum creatinine elevations in ketoacidosis. Ann Intern Med 1980; 93:280.
  62. Kemperman FA, Weber JA, Gorgels J, et al. The influence of ketoacids on plasma creatinine assays in diabetic ketoacidosis. J Intern Med 2000; 248:511.
  63. Yadav D, Nair S, Norkus EP, Pitchumoni CS. Nonspecific hyperamylasemia and hyperlipasemia in diabetic ketoacidosis: incidence and correlation with biochemical abnormalities. Am J Gastroenterol 2000; 95:3123.
  64. Warshaw AL, Feller ER, Lee KH. On the cause of raised serum-amylase in diabetic ketoacidosis. Lancet 1977; 1:929.
  65. Vinicor F, Lehrner LM, Karn RC, Merritt AD. Hyperamylasemia in diabetic ketoacidosis: sources and significance. Ann Intern Med 1979; 91:200.
  66. Vantyghem MC, Haye S, Balduyck M, et al. Changes in serum amylase, lipase and leukocyte elastase during diabetic ketoacidosis and poorly controlled diabetes. Acta Diabetol 1999; 36:39.
  67. Kjaergaard JJ, Salling N, Magid E, Ditzel J. Serum amylase during recovery from diabetic ketoacidosis. Diabete Metab 1984; 10:25.
  68. Nair S, Yadav D, Pitchumoni CS. Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis: observations in 100 consecutive episodes of DKA. Am J Gastroenterol 2000; 95:2795.
  69. Stentz FB, Umpierrez GE, Cuervo R, Kitabchi AE. Proinflammatory cytokines, markers of cardiovascular risks, oxidative stress, and lipid peroxidation in patients with hyperglycemic crises. Diabetes 2004; 53:2079.
  70. Nematollahi LR, Taheri E, Larijani B, et al. Catecholamine-induced leukocytosis in acute hypoglycemic stress. J Investig Med 2007; 55:S262.
  71. Slovis CM, Mork VG, Slovis RJ, Bain RP. Diabetic ketoacidosis and infection: leukocyte count and differential as early predictors of serious infection. Am J Emerg Med 1987; 5:1.
  72. Weidman SW, Ragland JB, Fisher JN Jr, et al. Effects of insulin on plasma lipoproteins in diabetic ketoacidosis: evidence for a change in high density lipoprotein composition during treatment. J Lipid Res 1982; 23:171.
  73. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th, McGraw-Hill, New York 2001. p.809-815.
  74. Morris LR, Kitabchi AE. Efficacy of low-dose insulin therapy for severely obtunded patients in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 1980; 3:53.
  75. Szeto CC, Li KY, Ko GT, et al. Acromegaly in a woman presenting with diabetic ketoacidosis and insulin resistance. Int J Clin Pract 1997; 51:476.
  76. Shah P, Isley WL. Ketoacidosis during a low-carbohydrate diet. N Engl J Med 2006; 354:97.
  77. Reichard GA Jr, Owen OE, Haff AC, et al. Ketone-body production and oxidation in fasting obese humans. J Clin Invest 1974; 53:508.
  78. Cahill GF Jr. Fuel metabolism in starvation. Annu Rev Nutr 2006; 26:1.
  79. Mahoney CA. Extreme gestational starvation ketoacidosis: case report and review of pathophysiology. Am J Kidney Dis 1992; 20:276.
  80. Iesaka H, Nomoto H, Atsumi T. Alcoholic Ketoacidosis Manifesting With Hypoglycemia Exacerbated by an SGLT2 Inhibitor in a Nondiabetic Patient. Mayo Clin Proc 2023; 98:947.
  81. Wrenn KD, Slovis CM, Minion GE, Rutkowski R. The syndrome of alcoholic ketoacidosis. Am J Med 1991; 91:119.