Xử trí viêm tụy cấp

(Xem “Nguyên nhân viêm tụy cấp”.)

(Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và diễn tiến tự nhiên của viêm tụy cấp”.)

(Xem “Dự đoán mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp”.)

Phân loại dựa trên mức độ nghiêm trọng

Viêm tụy cấp nhẹ được đặc trưng bởi việc không có suy tạng và các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân.

Viêm tụy cấp mức độ nghiêm trọng vừa được đặc trưng bởi suy tạng thoáng qua (≤48 giờ) và/hoặc sự phát triển của các biến chứng tại chỗ. (Xem ‘Biến chứng tại chỗ’ bên dưới.)

Viêm tụy cấp nặng được đặc trưng bởi suy tạng dai dẳng (>48 giờ) của một hoặc nhiều cơ quan, được xác định là sốc, suy hô hấp, suy thận, hoặc xuất huyết tiêu hóa; hoặc điểm Marshall điều chỉnh ≥2 trong ba hệ cơ quan được chấp nhận (bảng 1) 4.

Phân loại dựa trên hình thái (phân loại Atlanta sửa đổi) 5

Viêm tụy cấp phù kẽ được đặc trưng bởi viêm cấp tính của nhu mô tụy và các mô quanh tụy, nhưng không có hoại tử mô rõ ràng. Trong trường hợp không có suy tạng và hoại tử tụy, viêm tụy cấp phù kẽ tương quan với bệnh nhẹ.

Viêm tụy cấp hoại tử được đặc trưng bởi tình trạng viêm liên quan đến hoại tử nhu mô tụy và/hoặc hoại tử quanh tụy. Viêm tụy hoại tử thường tương quan với bệnh mức độ nghiêm trọng vừa và nặng 4.

Công thức máu toàn phần (CBC)

Bảng chuyển hóa toàn diện

Protein C phản ứng (CRP)

Lactate

Bệnh nhân viêm tụy cấp nặng (Xem ‘Phân loại’ ở trên.)

Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn bệnh nặng nhưng có một hoặc nhiều thông số sau:

Mạch <40 hoặc >150 nhịp/phút

Huyết áp tâm thu <80 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình <60 mmHg hoặc huyết áp tâm trương >120 mmHg

Tần số hô hấp >35 nhịp/phút

Natri huyết thanh <110 mEq/L hoặc >170 mEq/L

Kali huyết thanh <2.0 mEq/L hoặc >7.0 mEq/L

PaO₂ <50 mmHg

pH <7.1 hoặc >7.7

Glucose huyết thanh >800 mg/dL (44 mmol/L)

Canxi huyết thanh >15 mg/dL (3.75 mmol/L)

Vô niệu

Hôn mê

SIRS dai dẳng (>48 giờ) (bảng 3)

Tăng hematocrit (>44 phần trăm), nitơ ure huyết (BUN) (>20 mg/dL [1.77 mmol/L]), hoặc creatinine (>1.8 mg/dL [0.16 mmol/L])

Tuổi >60 tuổi

Bệnh tim hoặc phổi tiềm ẩn, béo phì

Lựa chọn dịch – Chúng tôi đề xuất dung dịch lactated Ringer hơn dung dịch saline thông thường ở hầu hết bệnh nhân viêm tụy (trừ trường hợp do tăng canxi máu).

Trong một phân tích tổng hợp, việc sử dụng lactated Ringer đã giảm thời gian nằm viện (-0,77 ngày; 95% CI -1,44 đến -0,09, bốn thử nghiệm ngẫu nhiên, 248 bệnh nhân), và nguy cơ nhập viện chăm sóc đặc biệt (tỷ lệ nguy cơ [RR] 0,43, 95% CI 0,22-0,84) 12. Tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp liên quan đến hội chứng phản ứng viêm toàn thân (SIRS) và suy tạng. Bằng chứng về việc liệu hồi sức dịch bằng lactated Ringer so với saline thông thường ở viêm tụy cấp có làm giảm tiêu chuẩn SIRS hay không là chưa nhất quán 4,13-16. Trong một phân tích tổng hợp của bốn thử nghiệm ngẫu nhiên, tỷ lệ ≥2 tiêu chuẩn SIRS tại 24 giờ thấp hơn với lactated Ringer so với saline thông thường, mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê (RR 0,69, 95% CI 0,32-1,51) 12. Tuy nhiên, các phác đồ bù dịch khác nhau giữa các thử nghiệm, và một thử nghiệm cho thấy việc giảm tiêu chuẩn SIRS khi sử dụng lactated Ringer. Trong thử nghiệm này, hồi sức dịch bằng dung dịch lactated Ringer đã giảm tỷ lệ SIRS so với saline thông thường (giảm 26 so với 4 phần trăm) tại 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng 15.

Ở những bệnh nhân hiếm gặp bị viêm tụy cấp do tăng canxi máu, người ta tránh sử dụng lactated Ringer vì nó chứa canxi 3 mEq/L. Ở những bệnh nhân này, có thể sử dụng saline thông thường để hồi sức thể tích.

Cần tránh sử dụng các dịch chứa hydroxyethyl starch do không có lợi ích giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ có thể gây suy đa tạng 2,17. (Xem “Quản lý dịch trong phẫu thuật”, phần về ‘Hydroxyethyl starches’.)

Lượng hồi sức ban đầu – Nói chung, chúng tôi đề xuất sử dụng dịch truyền tĩnh mạch vừa phải (một bolus ban đầu 10 mL/kg ở bệnh nhân giảm thể tích, tiếp theo là 1,5 mL/kg/giờ) cùng với liệu pháp định hướng mục tiêu để quản lý dịch trong 24 đến 48 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng 2,4,18.

Trong khi các hướng dẫn trước đây khuyến nghị bù dịch tích cực ban đầu (250 đến 500 mL/giờ dịch trong 24 đến 48 giờ đầu [5 đến 10 mL/kg/giờ]), bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy thể tích thấp hơn an toàn hơn ở bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ 1,18-20. Trong một thử nghiệm, 249 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm hồi sức dịch tích cực (dung dịch lactated Ringer bolus 20 mL/kg tiếp theo là 3 mL/kg/giờ) so với nhóm hồi sức vừa phải (1,5 mL/kg/giờ với bolus 10 mL/kg chỉ ở bệnh nhân giảm thể tích) 18. Hồi sức định hướng mục tiêu đã được điều chỉnh tại 12, 24, 48 và 72 giờ dựa trên tình trạng thể tích. Mặc dù không có sự khác biệt về tỷ lệ viêm tụy mức độ trung bình hoặc nặng (22 so với 17 phần trăm; ARR điều chỉnh 1,30, 95% CI 0,78-2,18) hoặc thời gian nằm viện giữa hai nhóm, thử nghiệm đã bị chấm dứt sớm do tỷ lệ quá tải dịch cao hơn ở nhóm hồi sức tích cực (20 so với 6 phần trăm; ARR 2,85; 95% CI 1,36-5,94).

Hồi sức dịch thích hợp sớm trong quá trình bệnh (trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng) là quan trọng vì nó liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong 1,21-23. Lợi ích này không được quan sát khi việc hồi sức dịch bị trì hoãn. Trong một nghiên cứu hồi cứu về 45 bệnh nhân, việc hồi sức dịch muộn (được xác định là ít hơn một phần ba lượng dịch tích lũy 72 giờ được truyền trong vòng 24 giờ đầu) có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (18 so với 0 phần trăm) 23. Lý do có thể là do mất dịch khoang thứ ba sớm trong quá trình bệnh dẫn đến cô đặc máu và giảm tưới máu tuyến tụy, điều này có thể gây chết tế bào tuyến tụy và phát triển viêm tụy hoại tử. Ngược lại, viêm tụy hoại tử làm trầm trọng thêm tính thấm mạch, mất dịch khoang thứ ba, giảm tưới máu tuyến tụy và hoại tử 1,4,18-20,24.

Điều chỉnh dịch – Chúng tôi đánh giá lại việc truyền dịch thường xuyên trong sáu giờ đầu nhập viện và trong 24 đến 48 giờ tiếp theo. Việc đánh giá thường xuyên tình trạng thể tích đặc biệt quan trọng ở người lớn tuổi và những người có tiền sử bệnh tim và/hoặc thận 4.

Việc thay thế dịch đầy đủ có thể được đánh giá bằng sự cải thiện các dấu hiệu sinh tồn (mục tiêu nhịp tim <120 nhịp/phút, huyết áp động mạch trung bình từ 65 đến 85 mmHg), lượng nước tiểu (>0,5 đến 1 mL/kg/giờ) và giảm hematocrit (mục tiêu 35 đến 44 phần trăm) và ure máu (BUN) trong 24 giờ, đặc biệt nếu chúng cao khi khởi phát 1,25. BUN tăng cao tại thời điểm nhập viện và BUN tăng trong 24 giờ đầu nằm viện dự đoán tử vong 26. Ở những bệnh nhân có mức BUN không đổi hoặc tăng, nên xem xét tăng cường hồi sức dịch. Tuy nhiên, lượng nước tiểu thấp cũng có thể phản ánh sự phát triển của hoại tử ống cấp tính thay vì giảm thể tích kéo dài. Trong trường hợp này, việc thay thế dịch tích cực có thể dẫn đến phù ngoại biên và phù phổi mà không cải thiện lượng nước tiểu. (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán bệnh tiền thận và hoại tử ống cấp trong tổn thương thận cấp ở người lớn”.)

Việc tiếp tục hồi sức dịch sau 48 giờ có thể không mang lại lợi ích, vì hồi sức dịch quá mạnh có liên quan đến tăng nguy cơ suy hô hấp và suy thận, và hội chứng khoang bụng 27-30.

Đau nhẹ – Opioid là các tác nhân thường được sử dụng nhất để giảm đau trong viêm tụy ở Hoa Kỳ. Opioid đường uống có thể được sử dụng cho các triệu chứng nhẹ, mặc dù kiểm soát cơn đau đầy đủ vẫn có thể cần các loại thuốc tiêm. Thuốc chống viêm không steroid có thể được dùng thay thế hoặc bổ sung cho opioid nếu không có tổn thương thận cấp tính, xuất huyết tiêu hóa hoặc các chống chỉ định khác 31-33.

Đau từ trung bình đến nặng – Trong trường hợp viêm tụy cấp độ trung bình hoặc nặng, việc bắt đầu kiểm soát cơn đau bằng opioid tiêm có thể phù hợp hơn. Hydromorphone hoặc fentanyl là các opioid được sử dụng thường xuyên nhất, có thể được tiêm tĩnh mạch khi cần thiết, hoặc trong trường hợp đau kháng thuốc, bằng máy giảm đau tự kiểm soát của bệnh nhân (PCA). Tuy nhiên, việc sử dụng máy PCA so với việc truyền giảm đau theo chỉ định tiêu chuẩn của bác sĩ có liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài hơn và khả năng xuất viện dùng opioid cao hơn 34. Khi tình trạng lâm sàng cải thiện, mọi nỗ lực nên được thực hiện để cai opioid và ngưng thuốc sớm nhất có thể sau khi xuất viện.

Fentanyl ngày càng được sử dụng do hồ sơ an toàn tốt hơn, đặc biệt khi suy giảm chức năng thận. Nó có thể được dùng cả dưới dạng bolus từ máy PCA, cũng như truyền liên tục ở bệnh nhân nguy kịch. Khi sử dụng fentanyl trong máy PCA, liều điển hình cho chế độ bolus dao động từ 20 đến 50 microgam với khoảng thời gian khóa 10 phút (thời gian từ khi kết thúc một lần truyền liều đến thời điểm máy bắt đầu phản ứng với yêu cầu khác).Giống như các opioid khác, fentanyl có thể làm suy giảm chức năng hô hấp. Bệnh nhân sử dụng máy PCA cần được theo dõi cẩn thận về các tác dụng phụ. (Xem ‘Kiểm soát cơn đau ở bệnh nhân người lớn nguy kịch’, phần ‘Tác dụng phụ của thuốc giảm đau opioid’.)

Mặc dù meperidine từng được ưa chuộng hơn morphine để giảm đau trong viêm tụy, do lo ngại morphine gây tăng áp lực cơ thắt Oddi và làm tình trạng đau tệ hơn giả định, cả hai loại thuốc này hiện ít được sử dụng 35. Tất cả các opioid đều làm tăng áp lực cơ thắt, và meperidine có một số nhược điểm bao gồm tác dụng phụ thần kinh cơ và, hiếm khi, co giật ở liều cao hoặc ở những người bị suy thận 36.

Các dấu hiệu sinh tồn và độ bão hòa oxy – Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm độ bão hòa oxy, và cung cấp oxy bổ sung để duy trì độ bão hòa oxy động mạch lớn hơn 95 phần trăm. Thực hiện phân tích khí máu nếu độ bão hòa oxy dưới 90 phần trăm hoặc nếu có chỉ định lâm sàng. Thiếu oxy có thể do cố định (splinting), xẹp phổi (atelectasis), tràn dịch màng phổi (pleural effusions), mở shunt nội phổi, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).

Chuyển bệnh nhân bị giảm oxy máu tiến triển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) để theo dõi liên tục và hỗ trợ hô hấp. (Xem “Hội chứng suy hô hấp cấp: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và biến chứng ở người lớn” và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Quản lý dịch, liệu pháp dược lý và chăm sóc hỗ trợ ở người lớn” và ‘Chỉ định chăm sóc tích cực hoặc theo dõi’ ở trên.)

Theo dõi lượng nước tiểu và điều chỉnh dịch truyền để duy trì lượng nước tiểu >0,5 đến 1 mL/kg/giờ 1. (Xem ‘Thay thế dịch’ ở trên.)

Điện giải và chức năng thận – Theo dõi điện giải thường xuyên trong 48 đến 72 giờ đầu và đặc biệt khi hồi sức dịch. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và mất cân bằng điện giải, tần suất có thể từ 4 giờ một lần đến 24 giờ một lần.

Theo dõi BUN và creatinine mỗi 12 giờ trong 72 giờ đầu tiên vì chúng có thể dự đoán tỷ lệ tử vong và sự phát triển của hoại tử tụy. (Xem “Dự đoán mức độ nặng của viêm tụy cấp”, phần ‘Các yếu tố dự đoán bằng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh’.)

Hạ canxi máu cần được điều chỉnh nếu canxi ion hóa thấp hoặc nếu có dấu hiệu kích thích thần kinh cơ (dấu hiệu Chvostek hoặc Trousseau). (Xem “Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh” ở trên và “Chỉ định chăm sóc tích cực hoặc theo dõi” ở trên.)

Mức magiê thấp cũng có thể gây hạ canxi máu và cần được điều chỉnh. (Xem “Điều trị hạ canxi máu”, phần về ‘Liều dùng canxi tĩnh mạch’.)

Glucose – Theo dõi mức glucose huyết thanh hàng giờ ở bệnh nhân tăng đường huyết (đường huyết lớn hơn 180 đến 200 mg/dL (10.0 đến 11.1 mmol/L) và điều trị thích hợp, vì tăng đường huyết có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tụy thứ cấp. Tăng đường huyết có thể là do liệu pháp dinh dưỡng qua đường tiêm, giảm giải phóng insulin, tăng tân tạo glucose, và giảm sử dụng glucose. Việc quản lý tăng đường huyết được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân người lớn và nhi khoa bị bệnh nặng”, phần ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’.)

Hội chứng khoang bụng – Theo dõi bệnh nhân tại ICU về hội chứng khoang bụng bằng cách đo áp lực bàng quang niệu liên tục 37. (Xem ‘Hội chứng khoang bụng’ bên dưới.)

Trong một đánh giá hệ thống năm 2017 (11 thử nghiệm ngẫu nhiên, 948 bệnh nhân viêm tụy cấp), việc cho ăn sớm (≤48 giờ sau nhập viện), so với việc cho ăn muộn, không làm tăng các tác dụng phụ hoặc làm nặng thêm các triệu chứng 38. Trong bốn trên bảy thử nghiệm bao gồm bệnh nhân viêm tụy từ nhẹ đến trung bình, việc cho ăn sớm có liên quan đến việc giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng kể trong các phác đồ ăn uống và kết quả báo cáo giữa các nghiên cứu, và nguy cơ thiên vị cao trong một số nghiên cứu được đưa vào đánh giá hệ thống.

Trong một đánh giá hệ thống khác năm 2017 (tám thử nghiệm ngẫu nhiên, 748 bệnh nhân viêm tụy từ nhẹ đến trung bình), việc cho ăn sớm có liên quan đến việc giảm thời gian nằm viện và chi phí mà không làm tăng các biến cố bất lợi 39.

Loại ống – Ở bệnh nhân dự đoán bị viêm tụy nặng hoặc hoại tử cần nuôi ăn qua ống, có thể sử dụng đường qua mũi dạ dày hoặc qua mũi hồi tràng. Nuôi ăn qua hồi tràng thường là đường ưu tiên ở những nơi có nguồn lực dồi dào vì lợi ích lý thuyết là giảm kích thích tụy liên quan đến hiện tượng phanh hồi ở hồi tràng (một cơ chế phản hồi sinh lý nơi sự hiện diện của chất dinh dưỡng ở hồi tràng ức chế kích thích tuyến tụy ngoại tiết). Nuôi ăn qua đường mũi hồi tràng yêu cầu đặt ống nuôi ăn hồi tràng bằng phương pháp X-quang hoặc nội soi qua vị trí xa dây chằng Treitz 2. Các ống qua mũi dạ dày đã được chứng minh là không kém hiệu quả so với ống qua mũi hồi tràng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên 49-51, và do đó, ống qua mũi dạ dày có thể được sử dụng ở những nơi có nguồn lực hạn chế, nhờ sự dễ dàng trong việc đặt ống.

Tốc độ – Chúng tôi bắt đầu nuôi ăn qua đường ruột bằng công thức polymer ở mức 25 cc mỗi giờ và tăng dần khi dung nạp được cho đến ít nhất 30 phần trăm nhu cầu hàng ngày tính toán (25 kcal/kg cân nặng lý tưởng), ngay cả khi có liệt ruột 52. Các dấu hiệu cho thấy công thức không được dung nạp bao gồm đau bụng tăng, nôn mửa (khi nuôi ăn qua mũi dạ dày), đầy hơi, hoặc tiêu chảy (>5 lần đi tiêu lỏng hoặc >500 mL trong 24 giờ, sau khi loại trừ độc tố Clostridioides difficile và tiêu chảy do thuốc). (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nguy kịch: Dinh dưỡng qua đường ruột”.)

Bằng chứng – Nhiều phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy dinh dưỡng qua đường ruột làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, suy đa cơ quan, nhiễm trùng toàn thân và nhu cầu phẫu thuật so với dinh dưỡng tĩnh mạch 3,53-56. Trong một phân tích tổng hợp tiêu biểu về tám thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 348 người tham gia, những người được nuôi ăn qua đường ruột có tỷ lệ tử vong giảm (RR tử vong 0,5, 95% CI 0,28-0,91), nguy cơ suy đa cơ quan (RR 0,55, 95% CI 0,37-0,81), và nhiễm trùng toàn thân (RR 0,39, 95% CI 0,23-0,65) so với dinh dưỡng tĩnh mạch.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 4640 người lớn bị bệnh nặng được truyền dinh dưỡng qua đường ruột đã được chỉ định nhận dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch bổ sung được bắt đầu sớm (trong vòng 48 giờ sau khi nhập ICU) hoặc muộn (sau ngày thứ tám nhập ICU) 57. So với nhóm bắt đầu sớm, bệnh nhân trong nhóm bắt đầu muộn có tỷ lệ nhiễm trùng ICU thấp hơn (23 so với 26 phần trăm), và ít ngày thở máy và lọc máu hơn (giảm nguy cơ tương đối 10 phần trăm). (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng: Đánh giá và kê đơn ban đầu”, phần ‘Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm’.)

Một nghiên cứu quan sát bao gồm 2920 người lớn bị bệnh nặng được thở máy đã so sánh tỷ lệ tử vong trong 60 ngày ở bệnh nhân chỉ nhận dinh dưỡng qua đường ruột so với những bệnh nhân nhận dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm hoặc muộn 58. Dinh dưỡng qua đường ruột cộng với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm hoặc muộn có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng lên so với chỉ dinh dưỡng qua đường ruột (35 so với 28 phần trăm).

Kháng nấm dự phòng – Việc sử dụng liệu pháp kháng nấm dự phòng (ví dụ: fluconazole) cùng với kháng sinh dự phòng hoặc điều trị không được khuyến nghị 3,19. Các sinh vật nấm ngày càng được phân lập trong hoại tử tụy nhiễm trùng. Các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng lên đến 30 phần trăm trong các trường hợp nhiễm trùng nguyên phát (không can thiệp) và nhiễm trùng thứ phát (sau can thiệp dịch ổ) trong hoại tử tụy 61. Tuy nhiên, chưa rõ liệu chúng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn hay không 62.

Pentoxifylline – Pentoxifylline không được khuyến nghị cho viêm tụy cấp. Trong một thử nghiệm trên 84 bệnh nhân viêm tụy cấp được phân ngẫu nhiên dùng pentoxifylline so với giả dược, sự khác biệt về kết quả tổng hợp ban đầu bao gồm tử vong, hoại tử tụy, suy tạng kéo dài hoặc SIRS, thời gian nằm viện lớn hơn bốn ngày, hoặc nhu cầu chăm sóc đặc biệt là không có ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân dùng pentoxifylline có thời gian nằm viện dài hơn và tỷ lệ tái nhập viện cao hơn 63.

Thuốc ức chế protease – Chúng tôi không sử dụng thuốc ức chế protease. Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng và phân tích tổng hợp chỉ cho thấy sự giảm tỷ lệ tử vong không đáng kể ở bệnh nhân viêm tụy từ trung bình đến nặng (chênh lệch nguy cơ gộp -0.07, 95% CI -0.13 đến -0.01), và không có sự khác biệt ở bệnh nhân viêm tụy nhẹ 64-68. Việc dùng qua động mạch là một bất lợi khác.

Biến chứng sớm (<4 tuần sau khi khởi phát viêm tụy)

Tụ dịch quanh tụy cấp tính – Các khối dịch thường phát triển trong giai đoạn sớm của viêm tụy. Tụ dịch quanh tụy cấp tính (APFC) không có thành rõ ràng, thường không có triệu chứng và thường tự tiêu mà không cần dẫn lưu (hình 1). Trong một nghiên cứu theo chiều dọc về bệnh nhân viêm tụy kẽ, hầu hết các khối dịch cấp tính đã tự tiêu trong vòng 7 đến 10 ngày, chỉ có 6,8 phần trăm APFC tồn tại sau bốn tuần dưới dạng g giả tụy 69. Hầu hết có thể được quản lý bằng chăm sóc hỗ trợ.

Tụ hoại tử cấp tính – Viêm tụy hoại tử thường biểu hiện dưới dạng hoại tử ảnh hưởng đến cả tụy và mô quanh tụy. Hoại tử có thể dẫn đến tụ hoại tử cấp tính (ANC) chứa một lượng dịch và hoại tử thay đổi nhưng thiếu thành xác định (hình 2). Việc quản lý được thảo luận bên dưới. (Xem “Biến chứng của viêm tụy hoại tử” bên dưới.)

Biến chứng muộn (>4 tuần sau khi khởi phát viêm tụy)

g giả tụy – g giả tụy là một khối dịch được bao bọc bởi thành viêm rõ ràng, thường nằm ngoài tụy và có ít hoặc không có hoại tử (hình 3). g giả tụy thường xảy ra hơn bốn tuần sau khi khởi phát viêm tụy phù kẽ. Cần lưu ý rằng g giả tụy hiếm gặp, vì hầu hết các khối dịch quanh tụy cấp tính tự tiêu. Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán là “g giả” thực tế có hoại tử tụy hoặc quanh tụy được bao bọc. Việc quản lý g giả tụy được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Cách tiếp cận các khối dịch tụy bao bọc ở người lớn”.)

Hoại tử bao bọc – Hoại tử bao bọc bao gồm một khối hoại tử tụy và/hoặc quanh tụy trưởng thành, được bao bọc và đã phát triển thành một thành viêm rõ ràng. Việc quản lý các khối dịch tụy bao bọc được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Cách tiếp cận các khối dịch tụy bao bọc ở người lớn”.)

Nghi ngờ lâm sàng và quản lý ban đầu – Hoại tử nhiễm trùng (hình 4) nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị hoại tử tụy hoặc ngoài tụy có tình trạng xấu đi (bất ổn lâm sàng hoặc sinh lý nhiễm trùng huyết, tăng số lượng bạch cầu, sốt) hoặc không cải thiện sau 7 đến 10 ngày nằm viện với quản lý bảo tồn. Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng và hình ảnh bụng cho thấy sự hiện diện của khí trong hoại tử là gợi ý hợp lý về nhiễm trùng, và có thể bắt đầu điều trị bằng kháng sinh mà không cần chọc hút và nuôi cấy có hướng dẫn bằng CT 1,4,19. Nồng độ procalcitonin tăng cao cũng ngày càng được sử dụng để chẩn đoán nhiễm trùng trong viêm tụy cấp tính. Nếu nghi ngờ hoại tử nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng, cần thực hiện một loạt xét nghiệm bao gồm nuôi cấy máu. Nên sử dụng kháng sinh kinh nghiệm đã biết có thể thấm vào hoại tử tụy (ví dụ: piperacillin/tazobactam; cefepime kết hợp với tác nhân kỵ khí; hoặc một carbapenem đơn thuần). Thỉnh thoảng, có thể sử dụng tác nhân kháng nấm 72. Các mô hình kháng thuốc tại chỗ và đặc điểm của bệnh nhân là các yếu tố trong việc lựa chọn kháng sinh. Mặc dù trước đây được sử dụng phổ biến, vai trò của sinh thiết bằng CT có hướng dẫn bằng kim nhỏ đối với hoại tử hiện nay rất hạn chế, vì các quyết định can thiệp chủ yếu dựa trên dữ liệu lâm sàng và X-quang như đã đề cập ở trên.

Quản lý bảo tồn so với dẫn lưu và/hoặc cắt hoại tử – Ở những bệnh nhân ổn định hoặc cải thiện sau 48 đến 72 giờ dùng kháng sinh, chúng tôi cố gắng trì hoãn việc dẫn lưu hoặc cắt hoại tử có thể bằng cách tiếp tục kháng sinh ít nhất hai đến bốn tuần 4. Việc dẫn lưu ngay lập tức thường quy khi chẩn đoán hoại tử nhiễm trùng không cải thiện kết quả. Việc trì hoãn can thiệp cho phép hình thành thành và, quan trọng hơn, sự trưởng thành, điều này liên quan đến ít biến chứng thủ thuật hơn nếu cần dẫn lưu hoặc can thiệp 73. Tuy nhiên, dẫn lưu qua da tạm thời có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng có tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không cải thiện (nhưng không có ổ hoại tử được bao bọc thành).

Bệnh nhân có tình trạng xấu đi – Ở những bệnh nhân có tình trạng xấu đi trong vòng 48 đến 72 giờ mặc dù đã bắt đầu kháng sinh, trước tiên chúng tôi đánh giá xem liệu kháng sinh có thể được điều chỉnh dựa trên các mẫu nuôi cấy và độ nhạy sẵn có hay không và cung cấp hỗ trợ chăm sóc tích cực khi thích hợp. Chụp lại bằng CT cũng có thể được thực hiện sau mỗi ba đến bốn ngày để đánh giá các biến chứng mới. Ở những bệnh nhân tiếp tục xấu đi mặc dù dùng kháng sinh và quản lý hỗ trợ, chúng tôi thực hiện dẫn lưu qua da sớm hoặc loại bỏ mô hoại tử (cắt hoại tử), ngay cả khi không có thành trưởng thành. Dẫn lưu nội soi cũng thỉnh thoảng được thực hiện đối với hoại tử sau dạ dày trong những trường hợp này 74,75. Tuy nhiên, các biến chứng và tỷ lệ tử vong liên quan đến can thiệp sớm có thể cao và những can thiệp này chỉ nên được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa.

Lý do trì hoãn dẫn lưu – Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng hoặc tử vong giữa 104 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành nhóm dẫn lưu ngay lập tức (55 bệnh nhân) hoặc nhóm dẫn lưu trì hoãn (49 bệnh nhân) khi các ổ hoại tử được bao bọc thành nhưng có tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không cải thiện 76. Không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng hoặc tử vong giữa hai nhóm; tuy nhiên, số lần can thiệp trung bình (dẫn lưu bằng ống thông và cắt hoại tử) cao hơn ở nhóm dẫn lưu ngay lập tức so với nhóm dẫn lưu trì hoãn (4,4 so với 2,6, chênh lệch trung bình 1,8; 95% CI 0,6-3,0). Ba mươi chín phần trăm bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng được phân ngẫu nhiên vào nhóm dẫn lưu trì hoãn đã cải thiện chỉ bằng kháng sinh, mà không cần bất kỳ can thiệp nào khác.

Phương pháp tăng dần so với cắt hoại tử ngay lập tức – Dẫn lưu hoặc cắt hoại tử ban đầu có thể được thực hiện bằng phương pháp xâm lấn tối thiểu (dẫn lưu nội soi hoặc qua da bằng X-quang; cắt hoại tử sau phúc mạc hoặc nội soi bằng video). Cắt hoại tử mở hiếm khi cần và trong thời đại hiện nay, các phương pháp phẫu thuật rất hiếm khi được thực hiện 1,77-79. Phương pháp “tăng dần” này là đặt stent/dẫn lưu trước và loại bỏ mô hoại tử sau, nếu cần, đã trở thành một thực hành phổ biến ở những bệnh nhân cần can thiệp 78. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm ở bệnh nhân hoại tử tụy nhiễm trùng đã chứng minh tính an toàn cũng như giảm số lần can thiệp với việc cắt hoại tử ngay lập tức, so với phương pháp tăng dần 80. Kỹ thuật, hiệu quả và biến chứng liên quan đến cắt hoại tử qua da, nội soi và phẫu thuật được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Tiếp cận các ổ dịch tụy được bao bọc thành ở người lớn”, phần ‘Dẫn lưu qua da’ và “Can thiệp nội soi đối với các ổ dịch tụy được bao bọc thành” và “Làm sạch hoại tử tụy”.)

Tắc nghẽn liên tục ở cửa dạ dày, ruột hoặc đường mật do hiệu ứng khối ít nhất bốn tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp.

Triệu chứng dai dẳng (ví dụ: đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, chán ăn hoặc sụt cân) >8 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp.

Hội chứng ống nối bị đứt (cắt hoàn toàn ống tụ) với các ổ tụ triệu chứng dai dẳng có hoại tử (ví dụ: đau, tắc nghẽn) >4 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp.

Các chỉ định khác cho MRCP/EUS trước khi thực hiện ERCP trong viêm tụy do sỏi mật – MRCP (hoặc EUS, nếu MRCP chống chỉ định hoặc không khả dụng) nên được thực hiện để xác nhận sự hiện diện của sỏi CBD và xác định nhu cầu thực hiện ERCP trong các trường hợp sau:

Tăng cao kéo dài các xét nghiệm gan và/hoặc giãn CBD, không có viêm đường mật rõ rệt – Lưu ý, các xét nghiệm hóa học gan có thể cải thiện ngay cả khi có sỏi mật, vì vậy chúng tôi có ngưỡng rất thấp để thực hiện MRCP (hoặc EUS, như đã đề cập ở trên).

Bệnh nhân mang thai – Chúng tôi thực hiện MRCP ở tất cả các bệnh nhân mang thai nghi ngờ có sỏi CBD. Nếu MRCP chống chỉ định hoặc không khả dụng, chúng tôi thực hiện EUS nếu các xét nghiệm hóa học gan vẫn tăng cao hoặc xấu đi sau khi theo dõi trong 48 giờ. Nếu phát hiện sỏi CBD bằng MRCP hoặc EUS, chúng tôi sẽ tiến hành ERCP vì nguy cơ viêm đường mật và viêm tụy tái phát là cao. ERCP được thực hiện mà không cần sử dụng thường xuyên chụp X-quang huỳnh quang và có theo dõi thai nhi sau khoảng 20 đến 24 tuần thai kỳ với sự hỗ trợ của sản khoa.

Giải phẫu thay đổi, chẳng hạn như phẫu thuật bỏ qua dạ dày Roux-en-Y – ERCP rất khó thực hiện ở những người có giải phẫu Roux-en-Y. MRCP luôn được thực hiện để xác nhận sự hiện diện của sỏi, trước khi cố gắng thực hiện ERCP. Phương pháp thủ thuật ở những bệnh nhân này được cá nhân hóa và thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “ERCP ở bệnh nhân có giải phẫu Roux-en-Y”.)

Thời điểm – Ở bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật thể nhẹ, khoảng kẽ, việc cắt túi mật thường có thể được thực hiện an toàn trong lần nhập viện ban đầu 4,93,94. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh việc giảm kết quả tổng hợp về tỷ lệ tử vong và tái nhập viện đối với các biến chứng liên quan đến sỏi mật tái phát ở bệnh nhân trải qua cắt túi mật cùng lần nhập viện so với cắt túi mật cách quãng trong vòng tám tuần (5 so với 17 phần trăm; RR 0.28, 95% CI 0.12-0.66) 95.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân viêm tụy hoại tử, nên thực hiện cắt túi mật cách quãng sau khi tình trạng viêm và các ổ dịch đã giải quyết hoặc giảm bớt 96. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, những bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán viêm tụy do sỏi mật khoảng kẽ nhưng thực tế bị viêm tụy hoại tử chưa được nhận biết và đã trải qua cắt túi mật cùng lần nhập viện có tỷ lệ suy tạng, hoại tử nhiễm trùng và thời gian nằm viện dài hơn 97. Bạch cầu cao ≥12 x 10⁹/L và sự hiện diện của ≥2 tiêu chí SIRS có liên quan đến sự hiện diện của viêm tụy hoại tử chưa được nhận biết.

Bệnh nhân bị sỏi ống mật chủ đồng thời – Nếu nghi ngờ lâm sàng về sỏi CBD cao (ví dụ: sỏi CBD trên siêu âm bụng hoặc hình ảnh cắt lớp, viêm đường mật cấp, hoặc bilirubin huyết thanh lớn hơn 4 mg/dL [68 micromol/L] và CBD giãn trên siêu âm), ERCP tiền phẫu là xét nghiệm tốt nhất vì có khả năng cao cần can thiệp điều trị (rạch cơ vòng, lấy sỏi). Bệnh nhân có nguy cơ trung bình bị sỏi CBD (tuổi >55, xét nghiệm sinh hóa gan bất thường hoặc CBD giãn trên siêu âm hoặc hình ảnh khác) nên trải qua MRCP hoặc EUS để tìm sỏi ống mật chủ và, nếu có, thực hiện ERCP, rạch cơ vòng và lấy sỏi tiền phẫu. Chụp đường mật trong mổ hoặc siêu âm cũng là một lựa chọn thay thế 98. (Xem “Sỏi ống mật chủ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”, phần ‘Đánh giá và quản lý tiếp theo’.)

Phân loại viêm tụy cấp – Viêm tụy cấp được phân loại theo hình thái và mức độ nặng, điều này có ý nghĩa tiên lượng và quản lý. (Xem ‘Phân loại và mức độ nặng’ ở trên.)

Theo hình thái, viêm tụy được phân loại là viêm tụy cấp kẽ hoặc hoại tử.

Theo mức độ nặng:

Viêm tụy cấp nhẹ được đặc trưng bởi không có suy tạng và các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân

Viêm tụy cấp mức độ trung bình được đặc trưng bởi không suy tạng hoặc suy tạng thoáng qua (<48 giờ) và/hoặc các biến chứng tại chỗ

Viêm tụy cấp nặng được đặc trưng bởi suy tạng dai dẳng (>48 giờ) có thể liên quan đến một hoặc nhiều cơ quan

Quản lý ban đầu – Các nguyên tắc quản lý chính là đánh giá mức độ nặng của bệnh, truyền dịch tĩnh mạch sớm để thúc đẩy tưới máu tụy, kiểm soát cơn đau và hỗ trợ dinh dưỡng.

Đánh giá mức độ nặng của bệnh – Mức độ nặng của viêm tụy cấp được xác định bằng sự hiện diện của suy tạng (bảng 1) và các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân. (Xem ‘Đánh giá mức độ nặng của bệnh’ ở trên và “Dự đoán mức độ nặng của viêm tụy cấp”.)

Việc nhập viện đến đơn vị chăm sóc giám sát hoặc chăm sóc tích cực được chỉ định ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và ở bệnh nhân viêm tụy cấp đáp ứng các thông số nhất định (bảng 2) (xem ‘Chỉ định chăm sóc tích cực hoặc giám sát’ ở trên).

Thay thế dịch – Không có Ở tất cả bệnh nhân, chúng tôi đề nghị sử dụng dịch truyền tĩnh mạch mức độ vừa phải thay vì truyền dịch tích cực (Cấp độ 2B). Một bolus ban đầu 10 mL/kg được dùng ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn và tiếp theo bằng 1,5 mL/kg/giờ với liệu pháp hướng mục tiêu để quản lý dịch trong 24 đến 48 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Ở hầu hết bệnh nhân viêm tụy, chúng tôi đề nghị dung dịch lactated Ringer thay vì saline thông thường (Cấp độ 2C). (Xem ‘Thay thế dịch’ ở trên.)

Kiểm soát cơn đau – Kiểm soát cơn đau đầy đủ có thể yêu cầu sử dụng opioid tĩnh mạch, chẳng hạn như hydromorphone và fentanyl. Thuốc chống viêm không steroid có thể được dùng thay thế hoặc bổ sung cho opioid nếu không có tổn thương thận cấp, xuất huyết tiêu hóa hoặc các chống chỉ định khác. (Xem ‘Kiểm soát cơn đau’ ở trên.)

Dinh dưỡng – Trong viêm tụy nhẹ, việc cho ăn qua miệng có thể được bắt đầu sớm (trong vòng 24 giờ) khi bệnh nhân cảm thấy đói và không bị buồn nôn, nôn mửa hoặc tắc ruột liệt. Chúng tôi thường bắt đầu bằng chế độ ăn ít chất cặn, ít chất béo và mềm. (Xem ‘Dinh dưỡng’ ở trên.)

Trong viêm tụy mức độ trung bình và nặng, chúng tôi khuyến nghị dinh dưỡng qua đường ruột thay vì bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch ở những bệnh nhân không dung nạp được ăn qua miệng (Cấp độ 1B). Nếu tốc độ mục tiêu của dinh dưỡng qua đường ruột không đạt được trong vòng 48 đến 72 giờ và viêm tụy cấp nặng chưa được giải quyết, cần cung cấp dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung. (Xem ‘Ứng cử viên cho dinh dưỡng qua đường ruột so với tĩnh mạch’ ở trên.)

Chỉ định chụp hình bụng – Chụp cắt lớp vi tính (CT) tăng cường cản quang nên được thực hiện ở bệnh nhân viêm tụy cấp mức độ trung bình hoặc nặng, dấu hiệu nhiễm trùng huyết, hoặc suy giảm lâm sàng 72 giờ sau khi nhập viện ban đầu để đánh giá hoại tử tụy hoặc ngoài tụy và các biến chứng tại chỗ. (Xem ‘Quản lý biến chứng’ ở trên.)

Biến chứng của viêm tụy cấp – Các biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp bao gồm bộ phận dịch quanh tụy cấp tính, ổ hoại tử cấp tính, giả g tụy, và hoại tử bao bọc (bảng 4). Các bộ phận dịch quanh tụy và ổ hoại tử cấp tính phát triển trong vòng chưa đầy bốn tuần sau khi khởi phát viêm tụy, trong khi giả g tụy và hoại tử bao bọc thường xảy ra hơn bốn tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp. (Xem ‘Biến chứng tại chỗ’ ở trên.)

Bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng – Cả ổ hoại tử cấp tính và hoại tử bao bọc ban đầu đều vô trùng nhưng có thể bị nhiễm trùng. Nhiễm trùng tụy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trong viêm tụy hoại tử cấp tính. Hoại tử nhiễm trùng (hình 4) nên được nghi ngờ ở bệnh nhân bị hoại tử tụy hoặc ngoài tụy có dấu hiệu xấu đi (bất ổn lâm sàng hoặc sinh lý nhiễm trùng huyết, tăng số lượng bạch cầu, sốt) hoặc không cải thiện sau 7 đến 10 ngày nằm viện. Ở bệnh nhân nghi ngờ hoại tử nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị kháng sinh kinh nghiệm thay vì chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn CT (Cấp độ 2C). (Xem ‘Hoại tử nhiễm trùng’ ở trên.)

Bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng có dấu hiệu xấu đi có thể cần dẫn lưu hoặc nạo vét tụy. Nếu có thể, chúng tôi cố gắng trì hoãn can thiệp cho đến ít nhất hai đến bốn tuần sau khi nhập viện ban đầu để cho phép hoại tử nhiễm trùng được bao bọc. Nạo vét hoại tử được thực hiện bằng các phương pháp xâm lấn tối thiểu (nội soi, qua da, nội soi ổ bụng) và nạo vét phẫu thuật mở chỉ được thực hiện nếu các phương pháp xâm lấn tối thiểu không khả thi hoặc thất bại.

Quản lý các nguyên nhân tiềm ẩn – Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn của viêm tụy cũng nên được xác định và giải quyết trong lần khám ban đầu. (Xem ‘Quản lý các nguyên nhân tiềm ẩn’ ở trên.)

Bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật – Ở bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật, những người bị viêm đường mật hoặc tắc nghẽn ống mật dai dẳng sẽ được hưởng lợi từ nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) (thuật toán 2). Ở những người bị viêm đường mật, chúng tôi khuyến nghị ERCP và rạch cơ vòng khẩn cấp (<24 đến 48 giờ) (Cấp độ 1B). Ở bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật và tắc nghẽn đường mật dai dẳng (không có viêm đường mật), chúng tôi thực hiện ERCP không khẩn cấp. Chụp cắt túi mật nên được thực hiện sau khi hồi phục khỏi viêm tụy cấp ở tất cả các bệnh nhân có thể phẫu thuật bị viêm tụy do sỏi mật hoặc bùn mật nếu không tìm thấy nguyên nhân nào khác. (Xem ‘Viêm tụy do sỏi mật’ ở trên.)