dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

, ,

Tiếp cận người lớn bị giảm bạch cầu trung tính không rõ nguyên nhân

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Giảm bạch cầu trung tính (neutropenia) là tình trạng giảm số lượng bạch cầu trung tính lưu thông trong máu. Ở hầu hết các phòng xét nghiệm lâm sàng, mức giảm này được định nghĩa là <1500 tế bào/microL ở người trưởng thành.

Bài viết này tập trung vào quy trình đánh giá bệnh nhân người lớn có tình trạng giảm bạch cầu trung tính chưa rõ nguyên nhân. Các vấn đề dưới đây sẽ được thảo luận ở các chủ đề riêng biệt:

ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG

Tại hầu hết các phòng xét nghiệm lâm sàng, khoảng tham chiếu bình thường (tức là giá trị nằm trong hai độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình) của tổng số lượng bạch cầu (WBC) ở người lớn là 4400 đến 11.000 tế bào/microL (4,4 đến 11 x 109 tế bào/L). (Xem mục ‘Dịch tễ học’ bên dưới.)

Bạch cầu trung tính (Neutrophils) – Đây là loại bạch cầu chiếm ưu thế nhất trong máu ngoại vi (thông thường từ 40 đến 70%). Thuật ngữ “bạch cầu trung tính” dựa trên đặc tính bắt màu của các hạt trong bào tương; bạch cầu trung tính trưởng thành còn được gọi là tế bào đa nhân (PMN) do đặc điểm nhân phân đoạn đặc trưng (hình 1).

Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) – Chỉ số này là tổng số bạch cầu trung tính cộng với các bạch cầu trung tính dạng chưa trưởng thành (dạng dải – bands), nhưng không bao gồm metamyelocyte và các dạng non hơn.

Công thức tính: $\text{ANC} = \text{WBC (tế bào/microL)} \times \text{tỷ lệ phần trăm (PMN + dạng dải)}$ (bảng tính 1)

Giảm bạch cầu trung tính (Neutropenia) – Thông thường được định nghĩa khi ANC <1500 tế bào/microL ở người lớn. Một số cơ sở y tế sử dụng các giá trị khác (ví dụ, Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng mức ≤1800 tế bào/microL) 1.

Tình trạng này có thể được phân loại như sau 2:

  • Mức độ nhẹ – ANC ≥1000 và <1500 tế bào/microL
  • Mức độ trung bình – ANC ≥500 và <1000 tế bào/microL
  • Mức độ nặng – ANC <500 tế bào/microL

Các thuật ngữ liên quan khác:

  • Mất bạch cầu hạt (Agranulocytosis) – ANC <200 tế bào/microL
  • Giảm bạch cầu trung tính mạn tính – Giảm bạch cầu trung tính kéo dài >3 tháng 2
  • Giảm bạch cầu trung tính thể tạng – Tình trạng giảm kéo dài, thường xuất hiện từ thời thơ ấu
  • Giảm bạch cầu hạt – Giảm số lượng bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan và bạch cầu ái kiềm
  • Giảm bạch cầu trung tính đơn thuần – Giảm bạch cầu trung tính mà không kèm theo thiếu máu và/hoặc giảm tiểu cầu
  • Giảm bạch cầu (Leukopenia) – Giảm tổng số lượng bạch cầu (<4400 tế bào/microL ở hầu hết các phòng xét nghiệm)

Các giá trị bình thường về số lượng bạch cầu và ANC ở trẻ em thay đổi theo độ tuổi và sẽ được thảo luận riêng biệt. (Xem “Tổng quan về giảm bạch cầu trung tính ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ lưu hành của giảm bạch cầu trung tính ở người trưởng thành khỏe mạnh thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu. Điều này một phần là do sự khác biệt về ngưỡng giá trị bình thường của bạch cầu/ANC ở các nhóm sắc tộc nhất định.

Tỷ lệ giảm bạch cầu trung tính được báo cáo từ 0 đến 10% ở những cá nhân khỏe mạnh, không triệu chứng, nhưng tỷ lệ này cao hơn ở những người mắc các tình trạng bệnh lý cụ thể (ví dụ: bệnh tự miễn/bệnh mô liên kết), cụ thể như sau:

  • Tại Đan Mạch, tình trạng này được ghi nhận ở 1% trong tổng số >370.000 kết quả công thức máu (CBC) thường quy 3. Tỷ lệ giảm bạch cầu trung tính mạn tính (xác định qua các lần xét nghiệm CBC lặp lại cách nhau >3 tháng) là 0,1%.
  • Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ trên >25.000 người đã báo cáo tỷ lệ lưu hành như sau 4:
    • Người Mỹ gốc Phi: 4,5%
    • Người Mỹ da trắng: 0,79%
    • Người Mỹ gốc Mexico: 0,38%
  • Trong số 261 phụ nữ khỏe mạnh tại Thành phố New York, tỷ lệ lưu hành thay đổi theo quốc gia xuất xứ (tự khai báo) 5:
    • Hoa Kỳ (người tham gia da đen): 10,5%
    • Haiti: 8,2%
    • Barbados/Trinidad và Tobago: 6,4%
    • Jamaica: 2,7%
    • Cộng hòa Dominica: 0%
    • Hoa Kỳ hoặc châu Âu (người tham gia da trắng): 0%

Giảm bạch cầu trung tính phổ biến hơn trong một số rối loạn thấp khớp (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống), như đã được thảo luận ở các bài viết riêng. (Xem “Biến chứng huyết học của viêm khớp dạng thấp”, mục ‘Giảm bạch cầu trung tính’ và “Lupus ban đỏ hệ thống: Các biểu hiện huyết học”, mục ‘Giảm bạch cầu trung tính’.)

Tỷ lệ lưu hành của giảm bạch cầu trung tính ở trẻ em được thảo luận riêng biệt. (Xem “Tổng quan về giảm bạch cầu trung tính ở trẻ em và thanh thiếu niên”, mục ‘Các biến thể bình thường’.)

CƠ CHẾ

Bạch cầu trung tính được sản xuất tại tủy xương và di chuyển vào hệ tuần hoàn, nội mạc mạch máu, lách, cũng như đến các vị trí nhiễm trùng hoặc viêm. Các quá trình sản xuất và biệt hóa bình thường của bạch cầu trung tính được mô tả riêng trong các tài liệu khác. (Xem “Điều hòa quá trình tạo dòng tủy”, mục ‘Sản xuất và trưởng thành của bạch cầu trung tính’.)

Giảm bạch cầu trung tính có thể xuất phát từ ba cơ chế chính:

  • Giảm sản xuất/biệt hóa bạch cầu trung tính tại tủy xương (ví dụ: liên quan đến thuốc, nhiễm trùng, hoặc thiếu hụt dinh dưỡng)
  • Tái phân bố bạch cầu trung tính từ lòng mạch vào nội mạc mạch máu hoặc lách (được gọi là hiện tượng “bám dính thành mạch” – margination)
  • Phá hủy qua trung gian miễn dịch (ví dụ: phản ứng với thuốc, bệnh tự miễn)

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH

Ở người trưởng thành, tình trạng giảm bạch cầu trung tính có thể do các rối loạn di truyền/bẩm sinh hoặc các tình trạng mắc phải gây ra.

Nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính khác nhau tùy thuộc vào quần thể và bối cảnh lâm sàng. Ví dụ, nguyên nhân ở bệnh nhân nội trú thường khác với bệnh nhân ngoại trú. (Xem mục ‘Các tình huống khác’ bên dưới.)

Các nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính trong bối cảnh giảm ba dòng tế bào máu được thảo luận ở bài viết riêng. (Xem “Tiếp cận người lớn giảm ba dòng tế bào máu”.)

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Tình trạng giảm bạch cầu trung tính có thể được phát hiện trong quá trình đánh giá các triệu chứng lâm sàng khác, hoặc là một bất thường tình cờ khi làm xét nghiệm công thức máu toàn phần (CBC) và công thức bạch cầu.

Quy trình đánh giá cần bao gồm việc nhanh chóng nhận định các trường hợp cấp cứu y tế tiềm ẩn và xác định nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính, như được mô tả trong các phần dưới đây.

Đánh giá ban đầu bao gồm làm CBC và công thức bạch cầu, khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và xem xét phết máu ngoại vi. Trong một số trường hợp, các xét nghiệm bổ sung có thể được thực hiện như một phần của đánh giá ban đầu. (Xem mục ‘Các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu khác’ bên dưới.)

Tính cấp bách của việc đánh giá

Tính cấp bách khi đánh giá tình trạng giảm bạch cầu trung tính phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của sự sụt giảm bạch cầu và sự hiện diện của các dấu hiệu đáng lo ngại trên phết máu ngoại vi.

Việc đánh giá nguyên nhân không được làm chậm trễ quá trình điều trị nhiễm trùng hoặc các tình trạng cấp cứu khác.

Cách tiếp cận của chúng tôi như sau:

  • Tất cả bệnh nhân, bất kể mức ANC là bao nhiêu, nếu có các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết, mất ổn định huyết động, suy hô hấp hoặc các cấp cứu lâm sàng khác, đều cần nhập viện ngay lập tức để đánh giá khẩn cấp. (Xem “Tiếp cận người lớn giảm ba dòng tế bào máu”, mục ‘Các trường hợp cấp cứu’.)
  • Bệnh nhân có ANC <500 tế bào/microL hoặc có các dấu hiệu đáng lo ngại trên phết máu ngoại vi (ví dụ: tế bào blast của bệnh bạch cầu, hồng cầu phân mảnh) cần được đánh giá ngay lập tức và thường phải nhập viện. (Xem “Đánh giá phết máu ngoại vi”, mục ‘Hồng cầu phân mảnh’.)
  • Đối với bệnh nhân không có triệu chứng, bị giảm bạch cầu trung tính mức độ trung bình (tức là ANC từ ≥500 đến <1000 tế bào/microL) và không có dấu hiệu đáng lo ngại trên phết máu, cần làm lại CBC và công thức bạch cầu trong vòng một đến hai tuần. Sau đó, tiến hành đánh giá ngoại trú nếu tình trạng giảm bạch cầu vẫn tiếp diễn.
  • Đối với bệnh nhân không có triệu chứng, có ANC >1000 tế bào/microL và không có dấu hiệu đáng lo ngại trên phết máu, cần làm lại CBC và công thức bạch cầu trong vòng hai đến sáu tuần, sau đó đánh giá ngoại trú nếu tình trạng giảm bạch cầu vẫn tiếp diễn.

Công thức máu toàn phần (CBC)

Cần làm lại CBC kèm công thức bạch cầu để xác nhận mức ANC, với tính cấp bách dựa trên các tiêu chí đã mô tả ở trên. (Xem mục ‘Tính cấp bách của việc đánh giá’ ở trên.)

Nếu có dữ liệu cũ, các kết quả CBC trước đây (cả bình thường và bất thường) có thể cung cấp thông tin quan trọng về thời gian khởi phát và diễn tiến của tình trạng giảm bạch cầu.

Giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng đơn thuần (tức là <500 tế bào/microL) thường phổ biến nhất do thuốc; nhiễm khuẩn huyết và nhiễm virus cũng có thể gây giảm bạch cầu trung tính đơn thuần, nhưng hiếm khi ở mức độ nghiêm trọng. Đôi khi, tình trạng giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng do hội chứng giảm bạch cầu bẩm sinh chưa được phát hiện từ thời thơ ấu. (Xem mục ‘Các nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính’ ở trên.)

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm bạch cầu trung tính nhẹ đơn thuần ở người lớn bao gồm: số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null (DANC), giảm bạch cầu do thuốc phụ thuộc liều (ví dụ: thuốc độc tế bào), và các bệnh nhiễm trùng (thường do virus). Các nguyên nhân khác thường gặp bao gồm thiếu hụt dinh dưỡng, rối loạn thấp khớp và bệnh lý huyết học (ví dụ: hội chứng rối loạn sinh tủy).

Giảm bạch cầu trung tính có thể là bất thường huyết học duy nhất hoặc đi kèm với các dấu hiệu khác, bao gồm:

Tiền sử

Khai thác tiền sử nên tập trung tìm kiếm các bằng chứng của những bệnh lý có thể giải thích tình trạng giảm bạch cầu trung tính. (Xem mục ‘Các nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính’ ở trên.)

Các khía cạnh quan trọng cần khai thác bao gồm:

  • Tình trạng nhiễm trùng hoặc quá trình viêm hiện tại hoặc trước đây (ví dụ: chấn thương, các bệnh lý thấp khớp)
  • Vết loét áp-tơ và/hoặc nhiễm trùng từng đợt (ví dụ: tính chu kỳ mỗi hai đến ba tuần có thể gợi ý bệnh giảm bạch cầu trung tính chu kỳ) (xem “Giảm bạch cầu trung tính chu kỳ”)
  • Bệnh ác tính huyết học đã được chẩn đoán trước đó (ví dụ: u lympho, bệnh bạch cầu), các bệnh ung thư khác, hoặc các triệu chứng lâm sàng liên quan (ví dụ: nổi hạch không rõ nguyên nhân, sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân)
  • Các rối loạn tiêu hóa (ví dụ: bệnh viêm ruột hoặc phẫu thuật giảm cân có thể làm suy giảm khả năng hấp thu vitamin B12, folate, hoặc đồng) hoặc bệnh gan (ví dụ: liên quan đến nhiễm trùng, các tình trạng thấp khớp, hoặc bệnh ác tính huyết học)
  • Nhiễm trùng (ví dụ: viêm gan, HIV, Epstein-Barr virus [EBV], ký sinh trùng đường ruột)
  • Thuốc – Cần xác định mối liên hệ giữa thời điểm bắt đầu giảm bạch cầu và việc sử dụng các loại thuốc (bảng 1) (xem mục ‘Các nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính’ ở trên)
  • Tiếp xúc cá nhân và nghề nghiệp – Chế độ ăn (ví dụ: ăn chay trường lâu năm có thể dẫn đến thiếu hụt vitamin B12), tiêu thụ rượu quá mức (có thể liên quan đến thiếu hụt folate), tiếp xúc với các tác nhân độc hại tại nơi làm việc hoặc ở nhà (ví dụ: dung môi hữu cơ), và tiền sử du lịch (ví dụ: tiếp xúc với bệnh sốt rét, leishmania)
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh giảm bạch cầu trung tính, hội chứng suy tủy, các bệnh lý huyết học khác, bất thường về xương, hoặc tử vong sớm ở trẻ nhỏ có thể gợi ý hội chứng giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh (xem “Giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh”)
  • Chủng tộc – Nguồn gốc/quốc tịch từ các vùng có tỷ lệ lưu hành tình trạng số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy (DANC) (xem mục ‘Các biến thể bình thường <1500/microL’ bên dưới)

Thăm khám lâm sàng

Các dấu hiệu nhiễm trùng kinh điển có thể ít rõ rệt ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính nặng do thiếu mủ và/hoặc các dấu hiệu viêm (cả hai đều cần số lượng bạch cầu trung tính đầy đủ).

Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện:

  • Bằng chứng nhiễm trùng:
    • Sốt
    • Ban đỏ, vết loét, khe nứt và đau tại da, đặc biệt là tại các vị trí đặt ống thông lưu và vùng quanh hậu môn/bộ phận sinh dục
    • Viêm nướu, sưng, loét miệng hoặc đau răng
    • Bất thường khi thăm khám hô hấp
  • Các dấu hiệu hỗ trợ xác định nguyên nhân:
    • Vàng da hoặc các dấu hiệu bệnh gan khác
    • Sưng khớp hoặc đau xương có thể gợi ý bệnh thấp khớp, nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính
    • Phát ban có thể gợi ý bệnh thấp khớp hoặc dị ứng thuốc
    • Nổi hạch (bảng 3) hoặc lách to (bảng 4) có thể gợi ý bệnh ác tính huyết học hoặc ung thư khác, bệnh thấp khớp, hoặc nhiễm trùng (xem “Đánh giá nổi hạch ngoại vi ở người lớn”)
    • Bất thường về thần kinh/tâm thần có thể gợi ý thiếu hụt dinh dưỡng (ví dụ: vitamin B12, đồng), nghiện rượu hoặc nhiễm HIV

Phết máu ngoại vi

Phết máu ngoại vi giúp đánh giá hình thái bạch cầu trung tính và phát hiện các bất thường huyết học khác.

Một số ví dụ bao gồm:

Các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu khác

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác có thể cung cấp dữ liệu quan trọng giúp xác định nguyên nhân hoặc đánh giá các biến chứng của tình trạng giảm bạch cầu trung tính.

Ví dụ:

Nên thực hiện các xét nghiệm dưới đây đối với trường hợp tình cờ phát hiện giảm bạch cầu trung tính, có bằng chứng lâm sàng của bệnh gan, hoặc kết quả phết máu ngoại vi cho thấy hồng cầu to, hồng cầu gai hoặc hồng cầu hình bia, bạch cầu trung tính tăng phân đoạn, và/hoặc tế bào lympho không điển hình (xem mục ‘Phết máu ngoại vi’ ở trên):

Xét nghiệm đông máu (ví dụ: thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa, D-dimer), lactate dehydrogenase (LDH) và creatinine huyết thanh nên được thực hiện ở bệnh nhân sốt hoặc có huyết động không ổn định nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và/hoặc đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), hoặc có hồng cầu phân mảnh trên phết máu ngoại vi. (Xem “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”.)

Quy trình đánh giá và xử trí sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng kèm giảm bạch cầu trung tính được thảo luận riêng biệt. (Xem “Tổng quan về hội chứng sốt giảm bạch cầu trung tính”, mục ‘Xử trí’.)

Nhiễm trùng trong bối cảnh giảm bạch cầu trung tính thường có nguồn gốc từ vi khuẩn. Do đó, nhìn chung không cần thiết phải thực hiện sàng lọc huyết thanh học thường quy cho các nguyên nhân nhiễm trùng gây giảm bạch cầu trung tính, ngoại trừ viêm gan, EBV và HIV (như đã mô tả ở trên), trừ khi có chỉ định lâm sàng quan trọng khác (ví dụ: nhiễm CMV, Toxoplasma ở phụ nữ mang thai). (Xem “Tổng quan về các nhiễm trùng TORCH”.)

Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) và/hoặc định lượng protein phản ứng C (CRP) có thể hữu ích ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính mức độ trung bình/nặng (ví dụ: <1000 tế bào/microL), vì các dấu hiệu nhiễm trùng hoặc viêm kinh điển có thể rất mờ nhạt hoặc không rõ ràng. (Xem “Quản lý người lớn giảm bạch cầu trung tính không do hóa trị”, mục ‘Theo dõi đáp ứng điều trị’.)

Định nhóm máu cho kháng nguyên Duffy được một số chuyên gia đề xuất nhằm hỗ trợ chẩn đoán số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null. (Xem mục ‘Các biến thể bình thường <1500/microL’ bên dưới.)

Chúng tôi không thực hiện thường quy các xét nghiệm sàng lọc rối loạn thấp khớp (ví dụ: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA [axit deoxyribonucleic], nồng độ bổ thể) nếu không có các biểu hiện lâm sàng liên quan đến những rối loạn này (ví dụ: viêm khớp, viêm thanh mạc). (Xem mục ‘Các rối loạn thấp khớp/tự miễn’ bên dưới.)

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ TIẾP THEO

Cách tiếp cận của chúng tôi được định hướng dựa trên việc các dấu hiệu từ quá trình đánh giá ban đầu có giúp xác định được nguyên nhân rõ ràng gây giảm bạch cầu trung tính hay không, như được mô tả dưới đây.

Thông thường, quá trình đánh giá ban đầu có thể phát hiện nhiều hơn một nguyên nhân tiềm ẩn gây giảm bạch cầu trung tính. Ví dụ, việc bù đắp các tình trạng thiếu hụt vitamin hoặc ngừng/giảm các yếu tố góp phần khác (ví dụ: thuốc, rượu) có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm bạch cầu trung tính và giúp định hướng chẩn đoán rõ ràng hơn.

Quy trình đánh giá các nguyên nhân cụ thể gây giảm bạch cầu trung tính được mô tả trong các phần dưới đây.

Việc xử trí các trường hợp cấp cứu y tế phải được tiến hành ngay cả khi quá trình đánh giá chẩn đoán đang diễn ra. Ví dụ, điều trị nhiễm khuẩn huyết hoặc các biến chứng của bệnh bạch cầu cấp cần phải được xử lý ngay lập tức. (Xem “Tiếp cận người lớn giảm ba dòng tế bào máu”, mục ‘Các trường hợp cấp cứu’.)

Tính cấp bách của việc đánh giá và trong một số trường hợp, chỉ định nhập viện đã được mô tả ở trên. (Xem mục ‘Tính cấp bách của việc đánh giá’ ở trên.)

Chẩn đoán được xác định qua đánh giá ban đầu

Đối với các chẩn đoán sau đây có thể được xác định từ bước đánh giá ban đầu, không cần thực hiện thêm xét nghiệm hoặc theo dõi nào khác nếu một hoặc hai kết quả công thức máu toàn phần (CBC) tiếp theo cho thấy số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) đáp ứng như mong đợi.

Nếu ANC không đạt được đáp ứng như mong đợi hoặc tiếp tục giảm, việc tiến hành đánh giá sâu hơn là phù hợp, như mô tả trong các phần dưới đây.

Thiếu hụt dinh dưỡng

Việc bù vitamin B12, folate hoặc đồng sẽ mang lại sự cải thiện có thể dự đoán trước của các chỉ số huyết học; quy trình đánh giá và xử trí tình trạng đáp ứng kém được mô tả riêng biệt. Tình trạng giảm bạch cầu trung tính sẽ cải thiện trong vòng vài ngày nhưng có thể mất từ hai đến bốn tuần để hồi phục hoàn toàn; bạch cầu trung tính tăng phân đoạn có thể kéo dài tới bốn tuần. (Xem “Điều trị thiếu hụt vitamin B12 và folate” và “Bệnh lý tủy-thần kinh do thiếu đồng”, mục ‘Chẩn đoán và đánh giá’.)

Nhiễm virus

Nhiễm virus cấp tính có thể gây giảm bạch cầu trung tính nhẹ, thoáng qua và sẽ cải thiện trong vòng một đến hai tuần. Quá trình hồi phục ANC có thể chậm hơn đối với trường hợp nhiễm HIV và viêm gan, như được thảo luận riêng biệt. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân có xét nghiệm gan bất thường” và “Giảm tế bào máu liên quan đến HIV”, mục ‘Giảm bạch cầu trung tính’.)

Nếu quá trình hồi phục sau một đợt nhiễm virus rõ rệt bị chậm trễ đáng kể hoặc không hoàn toàn, cần xem xét các nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính khác (ví dụ: do thuốc, rối loạn di truyền/bẩm sinh) và việc chuyển tuyến đến chuyên khoa huyết học có thể sẽ hữu ích. (Xem mục ‘Chuyển tuyến huyết học’ bên dưới.)

Thuốc

Việc xử trí các thuốc có thể góp phần gây giảm bạch cầu trung tính được định hướng bởi chỉ số ANC:

  • Nếu ANC <1000 tế bào/microL, tất cả các thuốc liên quan đến phản ứng không dự đoán trước (idiosyncratic) (bảng 1) nên được ngừng ngay lập tức nếu khả thi về mặt lâm sàng, đồng thời tạm ngừng các thuốc độc tế bào/ức chế miễn dịch. Các thuốc thiết yếu (ví dụ: một số thuốc hướng thần hoặc thuốc chống co giật) không có giải pháp thay thế thích hợp có thể được tiếp tục sử dụng trừ khi ANC giảm xuống dưới <500 tế bào/microL.
  • Tình trạng giảm bạch cầu trung tính mức độ nhẹ (tức là ≥1000 tế bào/microL) ít có khả năng là phản ứng thuốc không dự đoán trước. Nên tạm dừng các thuốc độc tế bào/ức chế miễn dịch cho đến khi tình trạng giảm bạch cầu trung tính cải thiện, nhưng không nhất thiết phải ngừng tất cả các thuốc thiết yếu nghi ngờ khác (ví dụ: thuốc hướng thần hoặc thuốc chống co giật).

Giảm bạch cầu trung tính do ức chế tủy xương bởi các thuốc độc tế bào hoặc thuốc ức chế miễn dịch sẽ cải thiện trong vòng hai đến ba tuần sau đợt điều trị cuối cùng. Quá trình hồi phục chậm trễ hoặc tình trạng giảm bạch cầu diễn tiến nặng hơn có thể gợi ý các nguyên nhân phối hợp khác (ví dụ: ức chế do virus đồng thời, rối loạn huyết học liên quan đến điều trị) và bệnh nhân có thể cần được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa huyết học để đánh giá tủy xương. (Xem mục ‘Chuyển tuyến huyết học’ bên dưới.)

Các tình huống khác

Đối với các tình trạng chưa được làm rõ qua bước đánh giá ban đầu, các xét nghiệm chuyên sâu tiếp theo sẽ được định hướng theo bối cảnh lâm sàng, như mô tả dưới đây.

Bệnh nhân nhập viện

Bệnh nhân nhập viện có tình trạng giảm bạch cầu trung tính cần được đánh giá nhanh chóng về các cấp cứu y tế tiềm ẩn và xử trí phù hợp. (Xem “Tiếp cận người lớn giảm ba dòng tế bào máu”, mục ‘Các trường hợp cấp cứu’.)

Việc đánh giá giảm bạch cầu trung tính ở bệnh nhân nội trú cần xác định, nếu có thể, liệu tình trạng này phát triển trong thời gian nằm viện hay đã hiện diện từ trước. Kết quả CBC/công thức bạch cầu từ các lần nhập viện trước và dữ liệu ngoại trú rất quan trọng để đưa ra sự phân biệt này.

Đối với trường hợp giảm bạch cầu trung tính phát triển trong thời gian nằm viện, cần đối chiếu chỉ số ANC với tất cả các loại thuốc đang sử dụng, bao gồm các thuốc có hoạt tính ức chế tủy xương có thể dự đoán được và các thuốc liên quan đến phản ứng giảm bạch cầu trung tính không dự đoán trước (bảng 1). Việc xử trí các thuốc có khả năng góp phần gây giảm bạch cầu trung tính đã được mô tả ở trên. (Xem mục ‘Thuốc’ ở trên.)

Đối với bệnh nhân không có cải thiện chỉ số ANC sau khi đã điều chỉnh thuốc như mô tả ở trên, và đối với những trường hợp giảm bạch cầu trung tính chưa rõ nguyên nhân, việc chuyển tuyến đến chuyên khoa huyết học và/hoặc đánh giá tủy xương có thể hữu ích, đặc biệt nếu nghi ngờ bệnh lý ác tính huyết học tiềm ẩn (ví dụ: nổi hạch, lách to, phết máu ngoại vi có hình ảnh leucoerythroblastic) hoặc nhiễm trùng mạn tính (ví dụ: nhiễm nấm hoặc mycobacteria). (Xem mục ‘Chuyển tuyến huyết học’ bên dưới.)

Các khía cạnh khác trong quản lý giảm bạch cầu trung tính liên quan đến thuốc được thảo luận riêng biệt. (Xem “Giảm bạch cầu trung tính và mất bạch cầu hạt do thuốc”, mục ‘Điều trị’.)

Giảm bạch cầu trung tính tình cờ không triệu chứng

Quy trình xét nghiệm cận lâm sàng và quản lý thuốc cho bệnh nhân phát hiện giảm bạch cầu trung tính tình cờ, không triệu chứng đã được mô tả ở trên. (Xem mục ‘Các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu khác’ và mục ‘Thuốc’ ở trên.)

Cách tiếp cận của chúng tôi dựa trên mức độ và diễn tiến của ANC, cụ thể như sau:

  • Đối với bệnh nhân không triệu chứng có ANC ≥1000 tế bào/microL, việc đánh giá ban đầu có thể được thực hiện tại ngoại trú.
  • Nếu ANC cải thiện trong vài ngày đến vài tuần, các chẩn đoán khả dĩ nhất là giảm bạch cầu trung tính thoáng qua do hội chứng virus hoặc thuốc ức chế tủy xương. Không cần thực hiện thêm xét nghiệm nào khác và các gợi ý theo dõi được mô tả bên dưới. (Xem mục ‘Theo dõi’ bên dưới.)
  • Đối với kiểu hình giảm bạch cầu trung tính nhẹ ổn định, các chẩn đoán khả dĩ nhất là số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null, giảm bạch cầu trung tính gia đình, giảm bạch cầu trung tính tự miễn, tình trạng thấp khớp, bệnh ác tính huyết học (ví dụ: u lympho độ ác tính thấp), hoặc thiếu hụt dinh dưỡng, như đã mô tả ở trên. (Xem mục ‘Các nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính’ ở trên và mục ‘Các biến thể bình thường <1500/microL’ bên dưới.)
  • Đối với bệnh nhân có ANC <1000 tế bào/microL, tình trạng giảm bạch cầu tiến triển xấu hơn, hoặc những bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng, tính cấp bách và bối cảnh đánh giá/quản lý (tức là ngoại trú so với nội trú) đã được mô tả ở trên. (Xem mục ‘Tính cấp bách của việc đánh giá’ ở trên.)

Kết quả máu/CBC bất thường

Việc đánh giá sâu hơn phụ thuộc vào bản chất các bất thường trên phết máu ngoại vi:

Nhiễm trùng/sốt

Bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính kèm các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết, mất ổn định huyết động, suy hô hấp hoặc các cấp cứu lâm sàng khác cần nhập viện ngay lập tức và đánh giá khẩn cấp. (Xem “Tiếp cận người lớn giảm ba dòng tế bào máu”, mục ‘Các trường hợp cấp cứu’ và “Quản lý người lớn giảm bạch cầu trung tính không do hóa trị”, mục ‘Điều trị nhiễm trùng’.)

Nhiệt độ đo tại miệng ≥38,0°C (>100,4°F) nên được coi là do nhiễm trùng và đòi hỏi liệu pháp kháng sinh kịp thời, bất kể sốt/nhiễm trùng được cho là nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính (ví dụ: nhiễm virus) hay là kết quả của tình trạng giảm bạch cầu trung tính (đặc biệt là nhiễm trùng vi khuẩn). Việc đánh giá và xử trí khẩn cấp sốt kèm giảm bạch cầu trung tính được mô tả riêng biệt. (Xem “Tổng quan về hội chứng sốt giảm bạch cầu trung tính”, mục ‘Xử trí’.)

Các rối loạn thấp khớp/tự miễn

Giảm bạch cầu trung tính thường gặp trong các rối loạn thấp khớp (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp) và việc xác định nguyên nhân rõ ràng có thể là một thách thức. Việc đánh giá các biểu hiện huyết học của các bệnh lý thấp khớp được thảo luận riêng biệt. (Xem “Biến chứng huyết học của viêm khớp dạng thấp”; “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Felty”, mục ‘Chẩn đoán’; và “Lupus ban đỏ hệ thống: Các biểu hiện huyết học”, mục ‘Giảm bạch cầu trung tính’.)

Nghi ngờ giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh

Giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh nên được cân nhắc ở người trưởng thành có tình trạng giảm bạch cầu trung tính nặng chưa rõ nguyên nhân (<500 tế bào/microL) kèm theo các dấu hiệu thực thể (ví dụ: rối loạn chức năng tụy, bạc tóc sớm, bất thường ở móng tay hoặc bộ xương), hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh giảm bạch cầu trung tính, tử vong chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em, hoặc các hội chứng cơ thể. Các ví dụ về hội chứng bẩm sinh có thể biểu hiện giảm bạch cầu trung tính ở tuổi trưởng thành bao gồm giảm bạch cầu trung tính chu kỳ, hội chứng Shwachman-Diamond, thiếu máu Fanconi, loạn sừng bẩm sinh và các bệnh lý khác 6. Bệnh nhân nghi ngờ hội chứng giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh nên được chuyển đến bác sĩ huyết học có chuyên môn về các rối loạn này, và chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết tủy xương kết hợp xét nghiệm di truyền, như đã mô tả riêng biệt. (Xem “Giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh”.)

Giảm bạch cầu trung tính chu kỳ cũng nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có biểu hiện loét áp-tơ tái phát hoặc nhiễm trùng theo chu kỳ hai đến bốn tuần. Để xác nhận chẩn đoán giảm bạch cầu trung tính chu kỳ, xét nghiệm đột biến gen ELANE cho kết quả dương tính ở 95 đến 100% bệnh nhân. Nếu không có sẵn xét nghiệm di truyền, có thể xác định tình trạng này bằng cách làm CBC/công thức bạch cầu nối tiếp hai lần mỗi tuần trong vòng sáu tuần, như mô tả riêng biệt. (Xem “Giảm bạch cầu trung tính chu kỳ”.)

Các biến thể bình thường <1500/microL

Một số cá nhân có chỉ số ANC <1500 tế bào/microL nhưng không kèm theo các đợt nhiễm trùng tái phát hoặc nghiêm trọng, không có các tình trạng giảm tế bào máu khác, hoặc các bệnh lý liên quan 7. Phổ biến nhất, tình trạng di truyền này liên quan đến kiểu hình hồng cầu Duffy-null [Fy(a-b-)] (vốn có khả năng bảo vệ chống lại bệnh sốt rét), nhưng các nguyên nhân khác cũng đã được xác định.

Các biến thể này thường gặp nhất ở người gốc Phi và người Do Thái Sephardic, người Tây Ấn, người Yemen, người Hy Lạp và người Ả Rập. Tình trạng này còn được gọi là giảm bạch cầu trung tính thể tạng và trước đây được mô tả là “giảm bạch cầu trung tính lành tính theo chủng tộc”, nhưng tên gọi được ưu tiên hiện nay là “số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null (DANC)”.

Biểu hiện lâm sàng – Giảm bạch cầu trung tính thể tạng là một biến thể bình thường, không liên quan đến các nhiễm trùng tái phát hoặc bất thường, không đi kèm các tình trạng giảm tế bào máu khác, không có dấu hiệu thực thể bất thường, và không do các nguyên nhân gây giảm tế bào máu khác (ví dụ: thuốc, tiêu thụ rượu quá mức, bệnh gan, bệnh tự miễn).

Nguyên nhân

  • Kiểu hình Duffy-null [Fy(a-b-)] – Trạng thái đồng hợp tử đối với rs2814778, một đa hình đơn nucleotide (SNP) của gen ACKR1, là yếu tố liên quan phổ biến nhất; SNP này là alen ACKR1 chiếm ưu thế ở người da đen, tuy nhiên tình trạng giảm bạch cầu trung tính chỉ biểu hiện ở một nhóm nhỏ những cá nhân đồng hợp tử đối với rs2814778 8.
  • CXCL2/CXCR2 – SNP rs9131 của chemokine CXCL2 có liên quan đến mức ANC thấp hơn 9; các biến thể hiếm gặp của thụ thể CXCR2 cũng liên quan đến số lượng bạch cầu trung tính thấp hơn 10.
  • TCIRG1 – Các biến thể hiếm gặp của TCIRG1 (ví dụ: rs587779413) có thể liên quan đến ANC thấp; đột biến đồng hợp tử hoặc đột biến kép của TCIRG1 có thể gây bệnh xương đá (osteopetrosis) 11,12.

Đánh giá và chẩn đoán – Chỉ số ANC thường >1200 tế bào/microL, nhưng có thể <1000 tế bào/microL. Kết quả phết máu ngoại vi hoàn toàn bình thường.

Chẩn đoán dựa trên việc duy trì mức ANC <1500/microL ở một cá nhân không có tiền sử nhiễm trùng bất thường và không có các bằng chứng từ tiền sử, thăm khám lâm sàng, hoặc các xét nghiệm cận lâm sàng gợi ý một nguyên nhân thay thế nào khác. Trên thực tế, chúng tôi thường yêu cầu thực hiện lại CBC hai hoặc ba lần, cách nhau khoảng thời gian ít nhất một tháng. Việc phát hiện trạng thái đồng hợp tử đối với ACKR1 rs2814778 hoặc kiểu hình Duffy-null [Fy(a-b-)] giúp củng cố chẩn đoán giảm bạch cầu trung tính thể tạng, nhưng không bắt buộc phải có. Sinh thiết tủy xương không cần thiết cho chẩn đoán, nhưng nên thực hiện nếu có sự lo ngại đáng kể về một chẩn đoán thay thế khác (ví dụ: các nguyên nhân di truyền và mắc phải gây giảm bạch cầu trung tính).

ĐÁNH GIÁ SÂU HƠN

Việc chuyển tuyến đến chuyên khoa huyết học và/hoặc thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu có thể hữu ích đối với những bệnh nhân mà nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính chưa được xác định qua đánh giá ban đầu.

Chuyển tuyến chuyên khoa huyết học

Hầu hết bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính không cần thiết phải chuyển khám bác sĩ huyết học. Đối với bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính nhẹ, không triệu chứng đã được giải thích rõ qua quá trình đánh giá ban đầu, bác sĩ lâm sàng ban đầu có thể đảm nhận việc chẩn đoán, quản lý và theo dõi. (Xem mục ‘Chẩn đoán được xác định qua đánh giá ban đầu’ ở trên.)

Các ví dụ về những tình huống cần chuyển khám huyết học bao gồm:

Khám tủy xương

Chọc hút và sinh thiết tủy xương hữu ích cho một nhóm nhỏ bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính. (Xem “Chọc hút và sinh thiết tủy xương: Chỉ định và kỹ thuật”, mục ‘Chỉ định’.)

Tính cấp bách khi thực hiện sinh thiết tủy xương bị ảnh hưởng bởi (các) nguyên nhân có khả năng gây giảm bạch cầu, mức độ nghiêm trọng và diễn tiến của ANC, độ ổn định lâm sàng, các biến chứng y khoa, cùng với tính cấp thiết trong việc đánh giá và quản lý. (Xem mục ‘Tính cấp bách của việc đánh giá’ ở trên.)

Bệnh phẩm tủy xương cung cấp thông tin về số lượng, mức độ trưởng thành và hình thái của bạch cầu trung tính cũng như các thành phần tế bào bình thường khác; các rối loạn xâm lấn (ví dụ: xơ tủy, u lympho, bệnh bạch cầu, ung thư di căn, nhiễm nấm hoặc mycobacteria); đồng thời cung cấp vật liệu cho cấy vi sinh, dòng chảy tế bào (flow cytometry) và các nghiên cứu di truyền/phân tử. (Xem “Chọc hút và sinh thiết tủy xương: Chỉ định và kỹ thuật”, mục ‘Chỉ định’.)

Nhìn chung, khám tủy xương để đánh giá giảm bạch cầu trung tính là:

Đánh giá tủy xương không có giá trị chẩn đoán đối với số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null, tình trạng phá hủy bạch cầu do thuốc hoặc tự miễn, và nhiễm trùng do virus hoặc vi khuẩn.

Trong một số hoàn cảnh, sinh thiết tủy xương có thể không hữu ích, thậm chí gây nhiễu và nhầm lẫn. Ví dụ, sinh thiết tủy xương thực hiện chỉ vài ngày sau khi ngừng một loại thuốc nghi ngờ có thể cho thấy “ngưng trưởng thành” (tức là sự hồi phục của các tế bào tủy xương chỉ đạt đến giai đoạn biệt hóa chưa trưởng thành), hình thái này có thể không phân biệt được với bệnh bạch cầu cấp tính. Tương tự, việc điều trị gần đây bằng các yếu tố tăng trưởng tạo máu tái tổ hợp có thể tạo ra hình thái tủy xương không phân biệt được với một số bệnh tăng sinh tủy hoặc các tình trạng viêm. Trong những trường hợp này, tốt hơn nên trì hoãn việc sinh thiết từ vài ngày đến vài tuần.

NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG

Nguy cơ nhiễm trùng bị ảnh hưởng bởi mức độ nghiêm trọng và diễn tiến của số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC). Việc phân tầng nguy cơ nhiễm trùng được thảo luận riêng biệt. (Xem “Quản lý người lớn giảm bạch cầu trung tính không do hóa trị”, mục ‘Phân tầng nguy cơ nhiễm trùng’.)

Nguyên nhân cơ bản gây giảm bạch cầu trung tính cũng ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm trùng. Các tình trạng liên quan đến suy giảm sản xuất bạch cầu trung tính (ví dụ: hội chứng giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh, thiếu hụt dinh dưỡng, suy tủy, hội chứng rối loạn sinh tủy) có nhiều khả năng dẫn đến nhiễm trùng hơn so với các trường hợp do cơ chế khác gây ra (ví dụ: số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null, giảm bạch cầu trung tính miễn dịch), vốn thường có dự trữ bạch cầu trung tính tại tủy xương đầy đủ. (Xem mục ‘Cơ chế’ ở trên.)

Những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính không kèm sốt hoặc các bằng chứng nhiễm trùng khác thường an toàn hơn khi ở ngoài môi trường bệnh viện. Ngược lại, hầu hết bệnh nhân có tình trạng sốt kèm giảm bạch cầu trung tính đều cần nhập viện khẩn cấp, như đã thảo luận riêng biệt. (Xem “Quản lý người lớn giảm bạch cầu trung tính không do hóa trị”, mục ‘Tổng quan về điều trị’.)

Việc tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về nguy cơ và cách quản lý nhiễm trùng được thảo luận riêng biệt. (Xem “Quản lý người lớn giảm bạch cầu trung tính không do hóa trị”, mục ‘Tổng quan về điều trị’ và “Quản lý người lớn giảm bạch cầu trung tính không do hóa trị”, mục ‘Tư vấn về nguy cơ nhiễm trùng’.)

THEO DÕI

Tần suất và tính chất theo dõi tình trạng giảm bạch cầu trung tính phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và diễn tiến của ANC, chẩn đoán nguyên nhân, đáp ứng với các can thiệp, sự hiện diện của các triệu chứng và/hoặc biến chứng kèm theo, cùng với mối quan tâm của bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân.

Điều quan trọng là phải cân bằng giữa nhu cầu đánh giá lại định kỳ và việc tránh gây lo lắng không cần thiết cho một người vốn khỏe mạnh. Cần giải thích nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính cho bệnh nhân để tránh tiếp xúc với các tác nhân kích thích và hạn chế rủi ro liên quan đến các đợt giảm bạch cầu trung tính trong tương lai.

Các ví dụ về lịch trình theo dõi như sau:

  • Đối với bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính nhẹ hoặc trung bình không biến chứng, ANC cần được ghi nhận bằng các xét nghiệm công thức máu toàn phần (CBC) nối tiếp. Ví dụ, có thể làm CBC hàng tuần trong hai đến bốn tuần đầu, và lặp lại vào tháng thứ ba:
    • Nếu tình trạng giảm bạch cầu trung tính hồi phục và bệnh nhân không có triệu chứng, không cần theo dõi thêm. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được đánh giá lại khẩn cấp nếu xuất hiện sốt hoặc các triệu chứng nhiễm trùng khác trong năm đầu tiên.
    • Nếu tình trạng giảm bạch cầu trung tính nhẹ (>1000 tế bào/microL) vẫn tồn tại, cần làm lại CBC mỗi ba đến bốn tháng trong năm đầu tiên. Nếu kết quả ổn định, chỉ cần đánh giá sâu hơn nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng như sốt, loét miệng hoặc các dấu hiệu khác của rối loạn huyết học. Bệnh nhân cần được thăm khám khi có sốt hoặc triệu chứng nhiễm trùng khác, nhưng không cần theo dõi thường quy nào khác.
  • Đối với bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null, không cần theo dõi thêm, như đã thảo luận riêng biệt. (Xem mục ‘Các biến thể bình thường <1500/microL’ ở trên.)
  • Việc theo dõi bệnh nhân mắc các nguyên nhân xác định khác gây giảm bạch cầu trung tính (ví dụ: bệnh ác tính huyết học, rối loạn thấp khớp, lách to) được định hướng bởi các nhu cầu liên quan đến bệnh lý nền.

TÓM TẮT

Định nghĩa – Giảm bạch cầu trung tính được định nghĩa là số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) <1500 tế bào/microL (công cụ tính 1). (Xem mục ‘Định nghĩa và các giá trị bình thường’ ở trên.)

Khi tình trạng giảm bạch cầu trung tính đi kèm với thiếu máu và/hoặc giảm tiểu cầu, tình trạng này được coi là thiếu máu bất sản (AA). Việc đánh giá và chẩn đoán AA được thảo luận riêng biệt. (Xem “Thiếu máu bất sản mắc phải: Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Đánh giá ban đầu – Đánh giá ban đầu về giảm bạch cầu trung tính bao gồm:

  • Lâm sàng – Tiền sử nhiễm trùng, tình trạng giảm bạch cầu trung tính trước đây, các bệnh lý giảm tế bào máu khác, các thuốc đang sử dụng (bảng 1), chế độ ăn uống, sử dụng rượu, và thăm khám các bệnh lý gan, nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính, hoặc các rối loạn thấp khớp.
  • Công thức máu toàn phần (CBC) – CBC kèm công thức bạch cầu và các chỉ số hồng cầu (RBC). (Xem mục ‘Công thức máu toàn phần (CBC)’ ở trên.)
  • Phết máu ngoại vi – Đánh giá hình thái bạch cầu trung tính và các dòng tế bào khác. (Xem mục ‘Phết máu ngoại vi’ ở trên.)

Đánh giá sâu hơn – Các xét nghiệm tiếp theo được định hướng bởi thời gian, mức độ nghiêm trọng, diễn tiến của tình trạng giảm bạch cầu trung tính và các kết quả từ đánh giá ban đầu.

Các kịch bản bao gồm:

  • Rối loạn dinh dưỡng – Bệnh nhân có các chỉ số hồng cầu đại bào, bạch cầu trung tính đa nhân phân đoạn (hình 5), hồng cầu hình bầu dục kích thước lớn (hình 11), tiền sử phẫu thuật tiêu hóa, chế độ ăn kém, sử dụng rượu, hoặc ăn thuần chay dài hạn cần được xét nghiệm folate hồng cầu, vitamin B12, thiếu hụt đồng và bệnh gan. (Xem mục ‘Thiếu hụt dinh dưỡng’ ở trên.)
  • Nghi ngờ do thuốc – Mức độ cấp bách của việc đánh giá và quản lý thay đổi theo ANC:
    • Giảm bạch cầu trung tính nặng (ANC <1000 tế bào/microL) – Các thuốc liên quan đến phản ứng không dự đoán trước (bảng 1) nên được ngừng ngay lập tức nếu khả thi về mặt lâm sàng, và các thuốc gây độc tế bào/ức chế miễn dịch nên được tạm dừng.
    • Giảm bạch cầu trung tính trung bình/nhẹ (tức là ≥1000 tế bào/microL) – Các thuốc gây độc tế bào/ức chế miễn dịch nên được tạm dừng cho đến khi tình trạng giảm bạch cầu cải thiện, nhưng không nhất thiết phải ngừng tất cả các thuốc nghi ngờ (ví dụ: thuốc hướng thần hoặc thuốc chống co giật).
  • Nguyên nhân nhiễm trùng – Giảm bạch cầu trung tính có thể xảy ra với viêm gan virus, HIV, hoặc virus Epstein-Barr (EBV); nhiễm vi khuẩn, ký sinh trùng và rickettsia. Việc theo dõi và/hoặc điều trị bằng kháng sinh là phù hợp. (Xem mục ‘Nhiễm virus’ ở trên.)
  • Rối loạn thấp khớp – Đánh giá các biểu hiện huyết học của các bệnh lý thấp khớp được thảo luận riêng biệt. (Xem “Biến chứng huyết học của viêm khớp dạng thấp” và “Lupus ban đỏ hệ thống: Các biểu hiện huyết học”, mục ‘Giảm bạch cầu trung tính’.)
  • Nghi ngờ bệnh ác tính huyết học – Khám tủy xương và/hoặc dòng chảy tế bào (flow cytometry) nên được thực hiện cho bệnh nhân có lách to không rõ nguyên nhân, phết máu ngoại vi bất thường (ví dụ: đặc điểm loạn sản (hình 4 và hình 3), tế bào blast (hình 6), tế bào lympho bất thường (hình 7, hình 8, hình 9 và hình 10)), hoặc các dấu hiệu khác gợi ý bệnh bạch cầu hoặc bệnh ác tính huyết học khác, như đã mô tả riêng biệt. (Xem “Bệnh bạch cầu tủy cấp tính: Biểu hiện lâm sàng, đặc điểm bệnh học và chẩn đoán”.)
  • Biến thể bình thường – Giảm bạch cầu trung tính trung bình (ví dụ: >1000/microL) phổ biến hơn ở người gốc Phi, người Do Thái Sephardic, người Tây Ấn, người Yemen, người Hy Lạp và người Ả Rập; tình trạng này, trước đây gọi là “giảm bạch cầu trung tính lành tính theo chủng tộc”, không liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng. Kiểu hình Duffy-null (Fy(a-b-)) củng cố cho chẩn đoán. (Xem mục ‘Các biến thể bình thường <1500/microL’ ở trên.)
  • Nghi ngờ rối loạn gia đình – Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh giảm bạch cầu trung tính không rõ nguyên nhân hoặc các dấu hiệu đặc trưng về xương, da, hoặc các dấu hiệu thực thể khác nên được đánh giá về một rối loạn di truyền, như đã mô tả riêng biệt. (Xem mục ‘Nghi ngờ giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Valent P. Low blood counts: immune mediated, idiopathic, or myelodysplasia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012:485.
  2. Boxer LA. How to approach neutropenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012:174.
  3. Andersen CL, Tesfa D, Siersma VD, et al. Prevalence and clinical significance of neutropenia discovered in routine complete blood cell counts: a longitudinal study. J Intern Med 2016; 279:566.
  4. Hsieh MM, Everhart JE, Byrd-Holt DD, et al. Prevalence of neutropenia in the U.S. population: age, sex, smoking status, and ethnic differences. Ann Intern Med 2007; 146:486.
  5. Grann VR, Bowman N, Joseph C, et al. Neutropenia in 6 ethnic groups from the Caribbean and the U.S. Cancer 2008; 113:854.
  6. Wilson DB, Link DC, Mason PJ, Bessler M. Inherited bone marrow failure syndromes in adolescents and young adults. Ann Med 2014; 46:353.
  7. Merz LE, Achebe M. When non-Whiteness becomes a condition. Blood 2021; 137:13.
  8. Reich D, Nalls MA, Kao WH, et al. Reduced neutrophil count in people of African descent is due to a regulatory variant in the Duffy antigen receptor for chemokines gene. PLoS Genet 2009; 5:e1000360.
  9. Reiner AP, Lettre G, Nalls MA, et al. Genome-wide association study of white blood cell count in 16,388 African Americans: the continental origins and genetic epidemiology network (COGENT). PLoS Genet 2011; 7:e1002108.
  10. Auer PL, Teumer A, Schick U, et al. Rare and low-frequency coding variants in CXCR2 and other genes are associated with hematological traits. Nat Genet 2014; 46:629.
  11. Rosenthal EA, Makaryan V, Burt AA, et al. Association Between Absolute Neutrophil Count and Variation at TCIRG1: The NHLBI Exome Sequencing Project. Genet Epidemiol 2016; 40:470.
  12. Makaryan V, Rosenthal EA, Bolyard AA, et al. TCIRG1-associated congenital neutropenia. Hum Mutat 2014; 35:824.

Có thể bạn quan tâm