Tiếp cận người lớn bị giảm bạch cầu trung tính không rõ nguyên nhân

Tiếp cận bệnh nhân bị giảm tất cả các dòng tế bào máu (xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị giảm tất cả các dòng tế bào máu”)

Đánh giá giảm bạch cầu trung tính ở trẻ em (xem “Tổng quan về giảm bạch cầu trung tính ở trẻ em và thanh thiếu niên”)

Quản lý giảm bạch cầu trung tính và sốt (xem “Tổng quan về hội chứng sốt giảm bạch cầu trung tính”)

Quản lý giảm bạch cầu trung tính không do hóa trị (xem “Quản lý giảm bạch cầu trung tính không do hóa trị ở người lớn”)

Quản lý giảm bạch cầu trung tính do thuốc (xem “Giảm bạch cầu trung tính và không bạch cầu do thuốc”)

Bạch cầu trung tính (Neutrophils) – Bạch cầu trung tính là loại WBC phong phú nhất trong máu ngoại vi (thường từ 40 đến 70 phần trăm). Thuật ngữ bạch cầu trung tính đề cập đến đặc điểm nhuộm của hạt tế bào chất; bạch cầu trung tính trưởng thành còn được gọi là tế bào đa nhân (PMNs) dựa trên sự phân đoạn đặc trưng của nhân (hình 1).

Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (Absolute neutrophil count) – Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) là số lượng bạch cầu trung tính cộng với các dải (bands), nhưng không bao gồm các tế bào tiền bạch cầu và các dạng kém trưởng thành hơn.

ANC = WBC (tế bào/microL) x phần trăm (PMNs + bands) (bộ tính 1)

Giảm bạch cầu trung tính (Neutropenia) – Giảm bạch cầu trung tính thường được định nghĩa là ANC <1500 tế bào/microL ở người lớn. Một số cơ sở y tế sử dụng các giá trị khác (ví dụ, Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng ≤1800 tế bào/microL) 1.

Giảm bạch cầu trung tính có thể được phân loại thành 2:

Nhẹ – ANC ≥1000 và <1500 tế bào/microL

Vừa – ANC ≥500 và <1000 tế bào/microL

Nặng – ANC <500 tế bào/microL

Thiếu hạt (Agranulocytosis) – ANC <200 tế bào/microL

Giảm bạch cầu trung tính mạn tính (Chronic neutropenia) – Giảm bạch cầu trung tính trong >3 tháng 2

Giảm bạch cầu trung tính do cấu trúc (Constitutional neutropenia) – Giảm bạch cầu trung tính kéo dài, thường từ thời thơ ấu

Giảm hạt (Granulocytopenia) – Giảm số lượng bạch cầu trung tính, eosinophils và basophils

Giảm bạch cầu trung tính cô lập (Isolated neutropenia) – Giảm bạch cầu trung tính không kèm theo thiếu máu và/hoặc giảm tiểu cầu

Giảm bạch cầu (Leukopenia) – Giảm tổng số WBC (<4400 tế bào/microL ở hầu hết các phòng thí nghiệm lâm sàng)

Giảm bạch cầu trung tính được báo cáo ở 1 phần trăm >370,000 kết quả công thức máu toàn phần (CBC) định kỳ ở Đan Mạch 3. Giảm bạch cầu trung tính mạn tính (từ các lần CBC lặp lại cách nhau >3 tháng) được báo cáo ở 0,1 phần trăm.

Một nghiên cứu của Hoa Kỳ bao gồm >25,000 cá nhân đã báo cáo các tỷ lệ mắc bệnh sau 4:

Người Mỹ gốc Phi – 4,5 phần trăm

Người Mỹ gốc Da trắng – 0,79 phần trăm

Người Mỹ gốc Mexico – 0,38 phần trăm

Trong số 261 phụ nữ khỏe mạnh ở Thành phố New York, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy theo quốc gia xuất xứ (tự xác định) 5:

Hoa Kỳ (người tham gia gốc Phi) – 10,5 phần trăm

Haiti – 8,2 phần trăm

Barbados/Trinidad và Tobago – 6,4 phần trăm

Jamaica – 2,7 phần trăm

Cộng hòa Dominica – 0 phần trăm

Hoa Kỳ hoặc Châu Âu (người tham gia gốc Da trắng) – 0 phần trăm

Giảm bạch cầu trung tính phổ biến hơn trong một số rối loạn cơ xương khớp (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống), như đã thảo luận riêng. (Xem “Biến chứng huyết học của viêm khớp dạng thấp”, phần ‘Giảm bạch cầu trung tính’ và “Lupus ban đỏ hệ thống: Biểu hiện huyết học”, phần ‘Giảm bạch cầu trung tính’.)

Giảm sản xuất/biệt hóa bạch cầu trung tính trong tủy xương (ví dụ: liên quan đến thuốc, nhiễm trùng, thiếu dinh dưỡng)

Tái phân bố bạch cầu trung tính lưu thông đến nội mạc mạch máu hoặc lá lách (được gọi là “margination”)

Phá hủy miễn dịch (ví dụ: phản ứng thuốc, tự miễn)

Số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null – Số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null (DANC; trước đây gọi là giảm bạch cầu sắc tộc lành tính) là một nguyên nhân di truyền gây giảm nhẹ/vừa phải số lượng bạch cầu trung tính ở cá nhân gốc Phi và một số nhóm dân tộc khác. Nó không liên quan đến tăng nhiễm trùng. Có nỗ lực loại bỏ thuật ngữ “giảm bạch cầu sắc tộc lành tính” vì nó ngụ ý một sự bất thường trong khi thực tế đó là một biến thể bình thường. Các vấn đề về lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán của DANC được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Biến thể bình thường <1500/microL’ bên dưới.)

Giảm bạch cầu gia đình – Giảm bạch cầu gia đình đề cập đến tình trạng giảm bạch cầu nhẹ không rõ nguyên nhân ở các gia đình thuộc các nhóm dân tộc không điển hình liên quan đến DANC. (Xem ‘Biến thể bình thường <1500/microL’ bên dưới.)

Giảm bạch cầu bẩm sinh – Các hội chứng giảm bạch cầu bẩm sinh đôi khi được phát hiện lần đầu ở người lớn, nhưng chúng thường được nhận biết trong thời thơ ấu do các nhiễm trùng liên quan hoặc các phát hiện thể chất (ví dụ: tóc bạc sớm, bất thường móng tay hoặc xương), như đã thảo luận riêng. (Xem “Giảm bạch cầu bẩm sinh”.)

Nhiễm trùng – Giảm bạch cầu có thể được thấy với các nhiễm trùng do vi-rút (ví dụ: viêm gan, vi-rút suy giảm miễn dịch người [HIV], vi-rút Epstein-Barr [EBV]), vi khuẩn, ký sinh trùng và rickettsia. Các nguyên nhân nhiễm trùng gây giảm bạch cầu được thảo luận riêng. (Xem “Nguyên nhân nhiễm trùng gây giảm bạch cầu”.)

Thuốc men – Tác dụng có thể dự đoán được, phụ thuộc liều lượng của các tác nhân gây độc tế bào hoặc ức chế miễn dịch là lý do phổ biến nhất gây giảm bạch cầu liên quan đến thuốc. Loại giảm bạch cầu này thường liên quan đến giảm tiểu cầu và/hoặc thiếu máu, và những tác dụng này thường có thể đảo ngược nếu giảm hoặc ngừng tác nhân nghi ngờ. (Xem ‘Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị giảm đa cấp’, phần ‘Thuốc nghi ngờ’.)

Một số tác nhân chống ung thư khác (ví dụ: rituximab, chất ức chế tyrosine kinase) không được coi là gây ức chế tủy xương đôi khi liên quan đến giảm bạch cầu cô lập, như được mô tả riêng. (Xem ‘Giảm bạch cầu và không bạch cầu do thuốc’, phần ‘Rituximab’ và ‘Độc tính không tim mạch của các tác nhân chống tăng sinh mạch có mục tiêu phân tử’, phần ‘Ức chế tủy xương’.)

Nhiều loại thuốc đã được liên kết với tình trạng giảm bạch cầu cô lập nghiêm trọng, đặc trưng (bảng 1), thường xảy ra trong vòng ba tháng sau khi bắt đầu loại thuốc mới. Giảm bạch cầu do thuốc được thảo luận chi tiết riêng. (Xem ‘Giảm bạch cầu và không bạch cầu do thuốc’, phần ‘Giảm bạch cầu do thuốc’.)

Dinh dưỡng – Thiếu vitamin và khoáng chất trong chế độ ăn uống (ví dụ: vitamin B12, folate, đồng) thường gây giảm bạch cầu kèm theo các tình trạng giảm tế bào khác, nhưng giảm bạch cầu cô lập hoặc nổi trội là điều có thể xảy ra, như đã thảo luận riêng (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu vitamin B12 và folate’ và ‘Tổng quan về các nguyên tố vi lượng trong chế độ ăn uống’, phần ‘Đồng’.)

Bệnh ác tính huyết học – Bạch cầu lớn hạt (LGL) cấp, bệnh bạch cầu tế bào lông, các rối loạn tăng sinh lympho khác, hội chứng loạn sản tủy, hoặc các bệnh ác tính huyết học khác đôi khi biểu hiện bằng giảm bạch cầu cô lập, nhưng chúng thường biểu hiện là giảm đa cấp, như đã thảo luận riêng. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng, đặc điểm bệnh lý và chẩn đoán bệnh bạch cầu lớn hạt tế bào T’, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ và ‘Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh bạch cầu tế bào lông’, phần ‘Máu ngoại vi’ và ‘Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân loại hội chứng loạn sản tủy (MDS)’, phần ‘Công thức máu toàn phần’.)

Rối loạn mô liên kết – Viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống và các rối loạn mô liên kết khác có thể liên quan đến giảm bạch cầu, như đã thảo luận riêng. (Xem ‘Biến chứng huyết học của viêm khớp dạng thấp’, phần ‘Giảm bạch cầu’ và ‘Lupus ban đỏ hệ thống: Biểu hiện huyết học’, phần ‘Giảm bạch cầu’.)

Giảm bạch cầu tự miễn – Giảm bạch cầu tự miễn có thể xảy ra một mình (giảm bạch cầu tự miễn nguyên phát) hoặc liên quan đến các tình trạng khác, như đã thảo luận riêng. (Xem ‘Giảm bạch cầu miễn dịch’.)

Thiếu máu bất sản – Giảm bạch cầu có thể là biểu hiện ban đầu hoặc nổi trội, nhưng thiếu máu bất sản thường biểu hiện là giảm đa cấp, như đã thảo luận riêng. (Xem ‘Thiếu máu bất sản mắc phải: Sinh bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán’.)

Giảm bạch cầu vô căn mạn tính – Giảm bạch cầu vô căn mạn tính (CIN) được đặc trưng bởi tình trạng giảm bạch cầu kéo dài mà không có nguyên nhân rõ ràng. Biểu hiện lâm sàng của CIN ở người lớn là khác nhau, từ phát hiện tình cờ không triệu chứng đến loét miệng, viêm nướu và nhiễm trùng thường xuyên. Chẩn đoán và quản lý CIN được mô tả riêng. (Xem ‘Giảm bạch cầu miễn dịch’, phần ‘Giảm bạch cầu vô căn mạn tính’.)

Tất cả bệnh nhân, bất kể mức độ số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC), có các dấu hiệu nhiễm trùng huyết, mất ổn định huyết động, suy hô hấp hoặc các trường hợp khẩn cấp lâm sàng khác đều cần nhập viện ngay lập tức và được đánh giá khẩn cấp. (Xem “Cách tiếp cận bệnh nhân người lớn bị giảm tất cả các dòng tế bào máu”, mục ‘Các trường hợp khẩn cấp’.)

Bệnh nhân có ANC <500 tế bào/microL hoặc có các dấu hiệu đáng lo ngại trên phết máu (ví dụ: blast bạch cầu, schistocytes) cần được đánh giá ngay lập tức và thường yêu cầu nhập viện. (Xem “Đánh giá phết máu ngoại biên”, mục ‘Schistocytes’.)

Bệnh nhân không triệu chứng bị giảm bạch cầu trung tính mức độ trung bình (tức là ≥500 đến <1000 bạch cầu trung tính/microL) và không có dấu hiệu đáng lo ngại trên phết máu nên được làm lại xét nghiệm CBC và công thức máu trong vòng một đến hai tuần, sau đó đánh giá ngoại trú nếu tình trạng giảm bạch cầu trung tính vẫn tiếp diễn.

Bệnh nhân không triệu chứng có ANC >1000 tế bào/microL và không có dấu hiệu đáng lo ngại trên phết máu nên được làm lại xét nghiệm CBC/công thức máu trong vòng hai đến sáu tuần, sau đó đánh giá ngoại trú nếu tình trạng giảm bạch cầu trung tính vẫn tiếp diễn.

Tăng bạch eosin và/hoặc tăng bạch base có thể liên quan đến phản ứng thuốc/dị ứng, nhiễm trùng (đặc biệt là ký sinh trùng), hoặc ung thư (ví dụ: bệnh bạch cầu á bào eosin, bệnh bạch cầu cấp tính khác, khối u rắn) (bảng 2). (Xem “Cách tiếp cận bệnh nhân bị tăng bạch eosin không rõ nguyên nhân”.)

Lympho bào(xem “Tiếp cận người lớn bị tăng hoặc giảm bạch cầu”):

Tăng bạch huyết (ví dụ: bệnh bạch cầu tế bào lympho hạt lớn [LGL], bệnh bạch cầu lympho mạn tính [CLL], bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính, u lympho)

Giảm bạch cầu lympho (ví dụ, suy giảm miễn dịch)

Thiếu máu – Thiếu máu liên quan đến giảm bạch cầu trung tính có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau. Ví dụ bao gồm:

Thiếu máu hồng cầu to có thể do rối loạn megaloblastic (ví dụ: thiếu vitamin B12 hoặc folate) hoặc tăng réticulocyte (ví dụ: thiếu máu tan máu, phục hồi sau ức chế tủy xương). (Xem “Hồng cầu to/Thiếu máu hồng cầu to”, phần về ‘Nguyên nhân gây hồng cầu to/thiếu máu hồng cầu to’.)

Thiếu máu bất hình. (Xem “Thiếu máu bất hình mắc phải: Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Rối loạn tủy xương (xâm nhập tủy xương do xơ hóa, ác tính hoặc nhiễm trùng). (Xem “Đánh giá phết máu ngoại vi”, phần về ‘Phết máu bạch cầu-hồng cầu’.)

Lưu ý rằng các nguyên nhân khác gây thiếu máu, chẳng hạn như thiếu máu tan máu (ví dụ: đông máu nội mạch lan tỏa [DIC], hội chứng huyết khối tiểu cầu tan [TTP], hồng huyết trùng ban đêm [PNH]) và thiếu máu do bệnh mạn tính (ví dụ: rối loạn cơ xương khớp, ung thư, nhiễm trùng mạn tính), nhìn chung không liên quan đến giảm bạch cầu trung tính.

Bất thường tiểu cầu – Giảm tiểu cầu miễn dịch thỉnh thoảng được thấy cùng với giảm bạch cầu trung tính miễn dịch, nhưng các nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu và tăng tiểu cầu thường không đi kèm với giảm bạch cầu trung tính.

Giảm máu toàn bộ – Việc đánh giá tình trạng giảm máu toàn bộ (tức là, giảm bạch cầu kèm theo cả thiếu máu và giảm tiểu cầu) được thảo luận riêng. (Xem “Cách tiếp cận người lớn bị giảm máu toàn bộ”.)

Nhiễm trùng hoặc quá trình viêm đang hoạt động hoặc trước đó (ví dụ: chấn thương, rối loạn cơ xương khớp)

Loét miệng từng đợt và/hoặc nhiễm trùng (ví dụ: chu kỳ hai đến ba tuần có thể gợi ý giảm bạch cầu trung tính chu kỳ) (xem “Giảm bạch cầu trung tính chu kỳ”)

Khối u máu đã được chẩn đoán trước đó (ví dụ: u lympho, bệnh bạch cầu), các loại ung thư khác, hoặc các phát hiện lâm sàng liên quan (ví dụ: hạch to không rõ nguyên nhân, sốt, đổ mồ hôi, sụt cân)

Rối loạn tiêu hóa (ví dụ: bệnh viêm ruột hoặc phẫu thuật bariatric có thể làm suy giảm hấp thu vitamin B12, folate hoặc đồng) hoặc bệnh gan (ví dụ: liên quan đến nhiễm trùng, tình trạng cơ xương khớp, hoặc khối u máu)

Nhiễm trùng (ví dụ: viêm gan, HIV, virus Epstein-Barr [EBV], ký sinh trùng đường ruột)

Thuốc – Cần xác định mối quan hệ giữa sự khởi phát của giảm bạch cầu trung tính và việc dùng thuốc (bảng 1) (xem ‘Nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính’ ở trên)

Tiếp xúc cá nhân và nghề nghiệp – Chế độ ăn uống (ví dụ: ăn thuần chay lâu năm có thể liên quan đến thiếu hụt vitamin B12), tiêu thụ rượu quá mức (có thể liên quan đến thiếu folate), tiếp xúc với các tác nhân độc hại tại nơi làm việc hoặc ở nhà (ví dụ: dung môi hữu cơ), và tiền sử du lịch (ví dụ: tiếp xúc với sốt rét, leishmania)

Tiền sử gia đình về giảm bạch cầu trung tính, hội chứng suy tủy xương, các rối loạn máu khác, bất thường xương, hoặc tử vong ở trẻ nhỏ có thể gợi ý hội chứng giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh (xem “Giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh”)

Dân tộc – Nguồn gốc dân tộc từ một khu vực có liên quan đến số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy (DANC) (xem ‘Các biến thể bình thường <1500/microL’ bên dưới)

Bằng chứng nhiễm trùng:

Sốt

Ban đỏ da, loét, nứt và đau, đặc biệt tại vị trí đặt ống thông nội và vùng quanh trực tràng/sinh dục

Viêm nướu, sưng, loét miệng hoặc đau răng

Khám hô hấp bất thường

Các phát hiện có thể giúp xác định nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính:

Vàng da hoặc các dấu hiệu khác của bệnh gan

Sưng khớp hoặc đau xương có thể gợi ý rối loạn cơ xương khớp, nhiễm trùng hoặc ác tính

Phát ban có thể gợi ý rối loạn cơ xương khớp hoặc dị ứng thuốc

Hạch to (bảng 3) hoặc lách to (bảng 4) có thể gợi ý ác tính huyết học hoặc ung thư khác, rối loạn cơ xương khớp, hoặc nhiễm trùng (xem “Đánh giá hạch bạch huyết ngoại vi ở người lớn”)

Bất thường thần kinh/tâm thần có thể gợi ý thiếu hụt dinh dưỡng (ví dụ: vitamin B12, đồng), nghiện rượu, hoặc nhiễm HIV

Bạch cầu trung tính (xem “Đánh giá phết máu ngoại biên”, phần về ‘Bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan, bạch cầu cơ bản và bạch cầu đơn nhân bình thường’)

Các hạt độc hoặc thể Dohle (hình 2) liên quan đến nhiễm trùng huyết

Bạch cầu trung tính hai thùy (hình 3) hoặc loạn sản (hình 4) do hội chứng loạn sản tủy (MDS) hoặc rối loạn bẩm sinh

Bạch cầu trung tính phân đoạn quá mức (hình 5) do rối loạn lớn bào (ví dụ: thiếu vitamin B12 hoặc folate)

Tế bào tủy chưa trưởng thành không có bạch cầu trung tính trưởng thành do bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính (hình 6)

Bạch cầu lympho (xem “Tiếp cận người lớn bị tăng hoặc giảm bạch cầu lympho”, phần về ‘Phết máu ngoại biên’)

Bạch cầu lympho không điển hình (hình 7) gợi ý nguyên nhân do vi-rút (ví dụ: EBV, cytomegalovirus [CMV])

Bạch cầu lympho “vết nhòe” (hình 8) là đặc trưng của CLL

Các phần nhô ra giống tóc trên bạch cầu lympho (hình 9) được thấy trong bệnh bạch cầu tế bào lông

Bạch cầu lympho có hạt xanh (hình 10) có thể được thấy trong bệnh bạch cầu LGL

Hồng cầu (xem “Đánh giá phết máu ngoại biên”, phần về ‘Hồng cầu’)

Tế bào trứng lớn (hình 11) liên quan đến thiếu máu lớn bào

Tế bào bị phân mảnh từ bệnh lý vi mạch (ví dụ: DIC)

Tế bào hình giọt nước (hình 12) liên quan đến các quá trình xơ tủy (ví dụ: xơ tủy nguyên phát)

Tế bào có gai (hình 13) hoặc tế bào mục tiêu (hình 14) có thể do bệnh gan

Các xét nghiệm sau đây nên được thực hiện đối với tình trạng giảm bạch cầu trung tính được phát hiện tình cờ, bằng chứng lâm sàng về bệnh gan, hoặc các phết máu cho thấy tình trạng hồng cầu lớn (macrocytosis), hồng cầu hình gai hoặc hình bia, bạch cầu trung tính phân thùy quá mức (hypersegmented neutrophils), và/hoặc bạch cầu lympho không điển hình (atypical lymphocytes) (xem ‘Phết máu ngoại biên’ ở trên):

Mức Vitamin B12, folate và đồng

Xét nghiệm chức năng gan và sàng lọc viêm gan virus và nhiễm HIV (nếu chưa được đánh giá gần đây) (xem “Tiếp cận bệnh nhân có kết quả xét nghiệm gan bất thường” và “Đánh giá ban đầu người lớn mắc HIV”, phần ‘Xét nghiệm phòng thí nghiệm ban đầu’)

Xét nghiệm đông máu (ví dụ: thời gian prothrombin, thời gian tăng hoạt độ thrombin một phần, D-dimer), lactate dehydrogenase (LDH), và creatinine huyết thanh nên được thực hiện đối với bệnh nhân sốt hoặc không ổn định huyết động có thể bị nhiễm trùng huyết và/hoặc DIC, hoặc có hồng cầu bị vỡ trên phết máu. (Xem “Đánh giá và quản lý tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”.)

Đánh giá và quản lý sốt hoặc nhiễm trùng nghi ngờ với tình trạng giảm bạch cầu trung tính được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về hội chứng sốt giảm bạch cầu trung tính”, phần ‘Quản lý’.)

Nhiễm trùng trong bối cảnh giảm bạch cầu trung tính thường có nguồn gốc vi khuẩn. Do đó, nhìn chung không cần thiết phải thực hiện sàng lọc huyết thanh định kỳ các nguyên nhân nhiễm trùng gây giảm bạch cầu trung tính, ngoại trừ viêm gan, EBV và HIV (như mô tả ở trên) trừ khi có tầm quan trọng lâm sàng khác (ví dụ: nhiễm CMV, toxoplasma ở phụ nữ mang thai). (Xem “Tổng quan về nhiễm trùng TORCH”.)

Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) và/hoặc protein C-reactive (CRP) có thể hữu ích ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính từ trung bình đến nặng (ví dụ: <1000 tế bào/microL), vì các dấu hiệu điển hình của nhiễm trùng hoặc viêm có thể tinh tế hoặc không rõ ràng. (Xem “Quản lý người lớn bị giảm bạch cầu trung tính không do hóa trị”, phần ‘Theo dõi đáp ứng điều trị’.)

Một số chuyên gia gợi ý xét nghiệm nhóm máu Duffy để hỗ trợ chẩn đoán số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null. (Xem ‘Các biến thể bình thường <1500/microL’ bên dưới.)

Chúng tôi không thực hiện sàng lọc định kỳ các rối loạn cơ xương khớp (ví dụ: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA [axit deoxyribonucleic], mức bổ thể) khi không có các phát hiện lâm sàng liên quan đến các rối loạn này (ví dụ: viêm khớp, viêm phúc mạc). (Xem ‘Rối loạn cơ xương khớp/tự miễn’ bên dưới.)

Nếu ANC <1000 tế bào/microL, tất cả các loại thuốc liên quan đến phản ứng đặc hiệu (bảng 1) nên được ngưng ngay lập tức, nếu khả thi về mặt lâm sàng, và các thuốc gây độc tế bào/ức chế miễn dịch nên được tạm ngưng. Các loại thuốc quan trọng (ví dụ: một số thuốc tâm thần hoặc thuốc chống co giật) mà không có giải pháp thay thế phù hợp, có thể tiếp tục sử dụng trừ khi ANC giảm xuống <500 tế bào/microL.

Giảm bạch cầu trung tính nhẹ (tức là ≥1000 tế bào/microL) ít có khả năng là phản ứng thuốc đặc hiệu. Các thuốc gây độc tế bào/ức chế miễn dịch nên được tạm ngưng cho đến khi tình trạng giảm bạch cầu trung tính cải thiện, nhưng không cần thiết phải ngưng tất cả các loại thuốc quan trọng đáng ngờ khác (ví dụ: thuốc tâm thần hoặc thuốc chống co giật).

Đối với bệnh nhân không triệu chứng với ANC ≥1000 tế bào/microL, việc đánh giá ban đầu có thể được thực hiện ngoại trú.

Nếu ANC cải thiện trong vài ngày đến vài tuần, các chẩn đoán có khả năng nhất là giảm bạch cầu trung tính thoáng qua do hội chứng virus hoặc thuốc ức chế tủy. Không cần xét nghiệm thêm và các gợi ý theo dõi được mô tả bên dưới. (Xem ‘Theo dõi’ bên dưới.)

Đối với tình trạng giảm bạch cầu trung tính nhẹ ổn định, các chẩn đoán có khả năng nhất là số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null, giảm bạch cầu trung tính gia đình, giảm bạch cầu trung tính tự miễn, các tình trạng viêm khớp, ác tính huyết học (ví dụ: u lympho độ thấp), hoặc thiếu hụt dinh dưỡng, như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính’ ở trên và ‘Các biến thể bình thường <1500/microL’ bên dưới.)

Đối với bệnh nhân có ANC <1000 tế bào/microL, giảm bạch cầu trung tính nặng hơn, hoặc những người có triệu chứng, mức độ khẩn cấp và bối cảnh đánh giá và quản lý (ví dụ: ngoại trú so với bệnh viện) đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Mức độ khẩn cấp khi đánh giá’ ở trên.)

Các phát hiện gợi ý bệnh bạch cầu cấp hoặc các khối u máu ác tính khác (ví dụ: blast bạch cầu, ngừng trưởng thành, thay đổi tủy hoại tử) cần được đánh giá ngay lập tức với việc nhập viện và chuyển tuyến khẩn cấp đến khoa huyết học, như mô tả riêng. (Xem “Tiếp cận người lớn bị giảm toàn bộ tế bào máu”, phần ‘Tình huống khẩn cấp’.)

Các hồng cầu vỡ (Schistocytes) hoặc các phát hiện khác gợi ý tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) cần nhập viện và quản lý cấp cứu ngay lập tức, như mô tả riêng. (Xem “Tiếp cận người lớn bị giảm toàn bộ tế bào máu”, phần ‘Tình huống khẩn cấp’.)

Bạch cầu trung tính có hạt độc và/hoặc thể Dohle gợi ý nhiễm trùng cấp tính và/hoặc nhiễm trùng huyết, và cần được đánh giá khẩn cấp, như mô tả bên dưới. (Xem ‘Nhiễm trùng/sốt’ bên dưới.)

Các hạt bạch cầu loạn sản, tế bào lympho bất thường (ví dụ: tế bào lông, tế bào vệt, lympho bào hạt lớn), và các phát hiện khác gợi ý một khối u máu tiềm ẩn nên dẫn đến việc chuyển tuyến và đánh giá thêm tại khoa huyết học kịp thời, như mô tả riêng. (Xem ‘Chuyển tuyến huyết học’ bên dưới và “Đánh giá phết máu ngoại biên”, phần ‘Bất thường lympho bào’ và “Đánh giá phết máu ngoại biên”, phần ‘Bất thường bạch cầu trung tính’.)

Triệu chứng lâm sàng – Giảm bạch cầu vô căn là một biến thể bình thường và không liên quan đến nhiễm trùng tái phát hoặc bất thường, các tình trạng giảm tế bào máu khác, các phát hiện thể chất, hoặc các nguyên nhân khác gây giảm tế bào máu (ví dụ: thuốc men, uống rượu quá mức, bệnh gan, bệnh tự miễn).

Nguyên nhân

Kiểu hình Duffy null [Fy(a-b-)] – Đồng hợp tử cho rs2814778, một đa hình đơn nucleotide (SNP) của gen ACKR1, là phổ biến nhất; SNP này là allele ACKR1 chủ đạo ở người da đen, nhưng giảm bạch cầu chỉ biểu hiện ở một tập hợp nhỏ các cá nhân đồng hợp tử rs2814778 8.

CXCL2/CXCR2 – SNP rs9131 của chemokine, CXCL2, đã được liên kết với mức ANC thấp hơn 9; các biến thể hiếm của thụ thể, CXCR2, cũng liên quan đến số lượng bạch cầu trung tính thấp hơn 10.

TCIRG1 – Các biến thể hiếm của TCIRG1 (ví dụ: rs587779413) có thể liên quan đến ANC thấp; đột biến đồng hợp hoặc phức hợp của TCIRG1 có thể gây bệnh loãng xương tủy 11,12.

Đánh giá và chẩn đoán – ANC thường >1200 tế bào/microL, nhưng có thể <1000 tế bào/microL. Phết máu bình thường.

Chẩn đoán dựa trên tình trạng ANC <1500/microL dai dẳng ở một cá nhân không có tiền sử nhiễm trùng bất thường và không có phát hiện nào từ lịch sử, khám thực thể hoặc nghiên cứu phòng thí nghiệm cho thấy lời giải thích thay thế cho tình trạng giảm bạch cầu. Trên thực tế, chúng tôi thường lặp lại công thức máu (CBC) hai hoặc ba lần, cách nhau khoảng một tháng. Phát hiện đồng hợp tử ACKR1 rs2814778 hoặc kiểu hình Duffy null [Fy(a-b-)] hỗ trợ, nhưng không bắt buộc để chẩn đoán giảm bạch cầu vô căn. Khám tủy xương không bắt buộc để chẩn đoán, nhưng nên được thực hiện nếu có lo ngại đáng kể về một chẩn đoán thay thế (ví dụ: nguyên nhân di truyền và mắc phải gây giảm bạch cầu).

Chuyển tuyến ngay lập tức (trong vòng vài giờ)

Các tế bào blast bạch cầu hoặc các phát hiện đáng lo ngại khác trên phết máu gợi ý bệnh bạch cầu cấp tính (xem ‘Phết máu/CBC bất thường’ ở trên)

Giảm bạch cầu hạt (ANC <200 tế bào/microL)

Chuyển tuyến sớm (trong vòng vài ngày)

Các bất thường khác trên phết máu gợi ý ác tính huyết học (ví dụ: bạch cầu hạt loạn sản, hồng cầu hình giọt nước, tế bào lympho “lông”, tế bào “vết nhòe”, tế bào lympho hạt lớn), hoặc các phát hiện lâm sàng liên quan (ví dụ: hạch to không rõ nguyên nhân, lách to) (xem ‘Phết máu ngoại biên’ ở trên)

Sự hiện diện hoặc tiến triển thành giảm toàn bộ tế bào máu (xem “Tiếp cận người lớn bị giảm toàn bộ tế bào máu”, phần ‘Đánh giá tiếp theo’)

Các phát hiện thể chất đặc trưng hoặc tiền sử gia đình mắc hội chứng giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh (xem ‘Nghi ngờ giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh’ ở trên)

Chuyển tuyến kịp thời (từ vài ngày đến vài tuần)

Giảm bạch cầu trung tính nặng hơn hoặc duy trì ANC <1000 tế bào/microL không phải do số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null, rối loạn cơ xương khớp, hoặc lách to (ví dụ: do xơ gan) (xem ‘Chẩn đoán được xác định bằng đánh giá ban đầu’ ở trên)

Đáp ứng không đầy đủ với việc điều trị thiếu hụt dinh dưỡng mà không phải do tuân thủ kém hoặc kém hấp thu, như được mô tả riêng (xem “Điều trị thiếu vitamin B12 và folate”, phần ‘Tiếp cận khi không đáp ứng’)

Mô hình nhiễm trùng từng đợt và/hoặc loét miệng phù hợp với giảm bạch cầu trung tính chu kỳ (xem “Giảm bạch cầu trung tính chu kỳ”)

Thiết yếu khi nghi ngờ rối loạn huyết học nguyên phát (ví dụ: bệnh bạch cầu cấp, hội chứng loạn sản tủy, thiếu máu bất sản) hoặc hội chứng giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh. (Xem ‘Phết máu/CBC bất thường’ ở trên và ‘Nghi ngờ giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh’ ở trên.)

Có thể hữu ích khi nghi ngờ chẩn đoán nhiễm nấm hoặc lao. (Xem “Nguyên nhân nhiễm trùng gây giảm bạch cầu trung tính”.)

Có thể hữu ích khi giảm bạch cầu trung tính đáp ứng không đầy đủ sau khi quản lý thích hợp (ví dụ: sau khi loại trừ tình trạng không tuân thủ do kém hấp thu sau khi bổ sung vitamin B12 hoặc folate). (Xem “Điều trị thiếu vitamin B12 và folate”, phần ‘Tiếp cận khi không đáp ứng’.)

Đối với bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính không biến chứng, mức độ nhẹ hoặc trung bình, ANC nên được ghi lại bằng các lần công thức máu toàn phần (CBC) liên tiếp. Ví dụ, CBC có thể được lặp lại hàng tuần trong hai đến bốn tuần đầu, và sau đó là ba tháng:

Nếu giảm bạch cầu trung tính tự hết và bệnh nhân không có triệu chứng, không cần theo dõi thêm. Tuy nhiên, bệnh nhân nên được đánh giá lại khẩn cấp nếu xuất hiện sốt hoặc các triệu chứng nhiễm trùng khác trong năm đầu tiên.

Nếu giảm bạch cầu trung tính nhẹ (>1000 tế bào/microL) vẫn tiếp diễn, CBC nên được lặp lại sau mỗi ba đến bốn tháng trong năm đầu tiên, và nếu ổn định, chỉ đánh giá thêm nếu bệnh nhân có triệu chứng sốt, loét miệng hoặc các dấu hiệu khác của rối loạn huyết học. Bệnh nhân nên được đánh giá về sốt hoặc các triệu chứng nhiễm trùng khác, nhưng không cần theo dõi định kỳ nào khác.

Đối với bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính liên quan đến Duffy-null, không cần theo dõi thêm, như đã mô tả riêng. (Xem ‘Các biến thể bình thường <1500/microL’ ở trên.)

Việc theo dõi bệnh nhân với các nguyên nhân giảm bạch cầu trung tính xác định khác (ví dụ: ác tính huyết học, rối loạn cơ xương khớp, to lách) được hướng dẫn bởi nhu cầu liên quan đến bệnh cơ bản.

Định nghĩa – Giảm bạch cầu trung tính (Neutropenia) được định nghĩa là số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) <1500 tế bào/microL (bảng tính 1). (Xem ‘Định nghĩa và giá trị bình thường’ ở trên.)

Khi giảm bạch cầu trung tính đi kèm với thiếu máu và/hoặc giảm tiểu cầu, nó được coi là thiếu máu bất sản (AA). Việc đánh giá và chẩn đoán AA được thảo luận riêng. (Xem “Thiếu máu bất sản mắc phải: Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Đánh giá ban đầu – Đánh giá ban đầu giảm bạch cầu trung tính bao gồm:

Lâm sàng – Tiền sử nhiễm trùng, giảm bạch cầu trung tính trước đó, các loại giảm tế bào khác, thuốc (bảng 1), chế độ ăn uống, sử dụng rượu, và khám bệnh về bệnh gan, nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính, hoặc rối loạn cơ xương khớp.

Công thức máu toàn phần (CBC) – CBC với số lượng phân biệt và chỉ số hồng cầu (RBC). (Xem ‘Công thức máu toàn phần (CBC)’ ở trên.)

Phết máu ngoại biên – Đánh giá hình thái bạch cầu trung tính và các dòng tế bào khác. (Xem ‘Phết máu ngoại biên’ ở trên.)

Đánh giá thêm – Các xét nghiệm thêm được hướng dẫn bởi thời gian, mức độ nghiêm trọng và diễn biến của giảm bạch cầu trung tính cũng như các phát hiện từ đánh giá ban đầu.

Các tình huống bao gồm:

Rối loạn dinh dưỡng – Bệnh nhân có chỉ số hồng cầu lớn (macrocytic RBC indices), bạch cầu trung tính phân thùy (hypersegmented neutrophils) (hình 5), hồng cầu hình bầu dục lớn (macro-ovalocytes) (hình 11), tiền sử phẫu thuật tiêu hóa, chế độ ăn kém, sử dụng rượu, hoặc ăn chay lâu dài nên được kiểm tra folate hồng cầu, vitamin B12, thiếu đồng, và bệnh gan. (Xem ‘Thiếu hụt dinh dưỡng’ ở trên.)

Thuốc nghi ngờ – Mức độ khẩn cấp của đánh giá và quản lý thay đổi tùy theo ANC:

Giảm bạch cầu trung tính nặng (ANC <1000 tế bào/microL) – Các loại thuốc liên quan đến phản ứng đặc hiệu (bảng 1) nên được ngưng ngay lập tức, nếu khả thi về mặt lâm sàng, và các thuốc gây độc tế bào/ức chế miễn dịch nên được tạm ngưng.

Giảm bạch cầu trung tính vừa/nhẹ (ví dụ: ≥1000 tế bào/microL) – Các thuốc gây độc tế bào/ức chế miễn dịch nên được tạm ngưng cho đến khi tình trạng giảm bạch cầu trung tính cải thiện, nhưng không cần thiết phải ngưng tất cả các loại thuốc nghi ngờ (ví dụ: thuốc tâm thần hoặc thuốc chống co giật).

Nguyên nhân nhiễm trùng – Giảm bạch cầu trung tính có thể xảy ra với viêm gan virus, HIV, hoặc virus Epstein-Barr (EBV); nhiễm trùng do vi khuẩn, ký sinh trùng và rickettsia. Quan sát và/hoặc điều trị bằng kháng sinh là thích hợp. (Xem ‘Nhiễm virus’ ở trên.)

Tình trạng cơ xương khớp – Việc đánh giá các biểu hiện huyết học của các tình trạng cơ xương khớp được thảo luận riêng. (Xem “Biến chứng huyết học của viêm khớp dạng thấp” và “Lupus ban đỏ hệ thống: Biểu hiện huyết học”, phần ‘Giảm bạch cầu trung tính’.)

Ung thư máu nghi ngờ – Sinh thiết tủy xương và/hoặc tế bào hóa dòng chảy nên được thực hiện đối với bệnh nhân có hạch lách to không rõ nguyên nhân, phết máu bất thường (ví dụ: các đặc điểm loạn sản (hình 4 và hình 3), tế bào blast (hình 6), tế bào lympho bất thường (hình 7 và hình 8 và hình 9 và hình 10)), hoặc các phát hiện khác gợi ý bệnh bạch cầu hoặc ung thư máu khác, như được mô tả riêng. (Xem “Bệnh bạch cầu mạn tính tủy: Biểu hiện lâm sàng, đặc điểm bệnh lý và chẩn đoán”.)

Biến thể bình thường – Giảm bạch cầu trung tính vừa (ví dụ: >1000/microL) phổ biến hơn ở các cá nhân gốc Phi, người Do Thái Sephardic, người Tây Ấn, người Yemen, người Hy Lạp và người Ả Rập; tình trạng này, trước đây được gọi là “giảm bạch cầu trung tính sắc tộc lành tính”, không liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng. Kiểu hình Duffy null (Fy(a-b-)) hỗ trợ chẩn đoán. (Xem ‘Các biến thể bình thường <1500/microL’ ở trên.)

Rối loạn gia đình nghi ngờ – Bệnh nhân có tiền sử gia đình giảm bạch cầu trung tính không rõ nguyên nhân hoặc các phát hiện xương, da hoặc thể chất đặc trưng nên được đánh giá về rối loạn di truyền, như được mô tả riêng. (Xem ‘Giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh nghi ngờ’ ở trên.)