Gãy xương mỏi xương ghe bàn chân

Xương navicular mu chân là viên đá chủ chốt của cột trụ trong của bàn chân, chịu phần lớn tải trọng tác động lên phức hợp xương cổ chân khi chịu trọng lực 1,2. Các đặc tính cơ sinh học và mạch máu của xương navicular khiến nó dễ bị gãy do căng thẳng. Trong số các vận động viên tham gia các môn thể thao cắt, xoay và đặc biệt là chạy bộ, gãy do căng thẳng của xương navicular mu chân là nguyên nhân quan trọng gây đau giữa bàn chân. Việc không có chấn thương cấp tính, mức độ đau tương đối thấp, sưng tấy tối thiểu, các phát hiện khám không nhất quán và khó khăn trong việc xác định các vết gãy này trên phim X-quang thường quy kết hợp lại khiến gãy do căng thẳng của xương navicular trở thành một trong những chẩn đoán bị bỏ sót hoặc chậm trễ nhất ở bàn chân. Việc chậm trễ chẩn đoán đặc biệt có vấn đề với gãy do căng thẳng xương navicular, vốn có nguy cơ không liền xương cao ngay từ đầu.

Bài viết này sẽ xem xét cách trình bày, chẩn đoán và quản lý các trường hợp gãy do căng thẳng xương navicular mu chân. Các trường hợp gãy cấp tính của xương navicular mu chân và các chấn thương của các xương cổ chân khác, mắt cá chân và cẳng chân được thảo luận riêng. (Xem “Chấn thương phức hợp khớp tarsometatarsal (Lisfranc)” và “Gãy thân đốt bàn chân” và “Gãy đốt bàn chân thứ năm gần” và “Đau giữa bàn chân ở người lớn: Đánh giá, chẩn đoán và quản lý chọn lọc các nguyên nhân phổ biến” và “Gãy xương gót chân” và “Gãy xương mác” và “Gãy mắt cá chân ở người lớn”.)

Gãy xương căng của xương má chày (tarsal navicular) tương đối phổ biến, chiếm khoảng 10 đến 35 phần trăm tất cả các trường hợp gãy xương căng bàn chân và cổ chân 3-5. Gãy xương căng má chày được thấy ở các vận động viên ưu tú và giải trí, và ở quân nhân, với độ tuổi trung bình của bệnh nhân lúc bị thương là 25 đến 29 tuổi 6-9. Việc sử dụng quá mức hoặc căng thẳng cơ học quá mức do các chương trình tập luyện không đúng cách, thiết bị kém (ví dụ: giày chạy bộ mòn, bề mặt cứng), kỹ thuật chạy không đúng, và các biến thể giải phẫu có thể làm tăng nguy cơ gãy xương căng má chày 10. Các vận động viên nữ dường như có nguy cơ cao hơn 11. Đáng chú ý, tới 30 phần trăm các trường hợp gãy xương căng má chày có thể bị bỏ sót hoặc được điều trị chậm trễ. Sự chậm trễ trong điều trị dẫn đến kết quả kém hơn so với các chấn thương được chẩn đoán và điều trị kịp thời 12. Các yếu tố nguy cơ chung đối với gãy xương căng được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về chấn thương căng xương và gãy xương căng”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)

Các vận động viên tham gia các môn điền kinh và chạy bộ, bao gồm vận động viên chạy nước rút và vượt rào, đặc biệt dễ bị gãy xương căng má chày 7,9,11,13-15. Trong một nghiên cứu hồi cứu về 180 vận động viên trình độ cao bị gãy xương căng, 59 phần trăm tất cả các trường hợp gãy xương căng má chày xảy ra ở các vận động viên điền kinh và phần lớn trong số này được tìm thấy ở các vận động viên chạy đường dài 3. Tuy nhiên, những vết gãy này cũng đã được báo cáo ở quân nhân mới nhập ngũ và những người tham gia bóng đá, bóng bầu dục kiểu Úc, các môn nhảy (ví dụ: bóng rổ), thể dục dụng cụ và khiêu vũ.

Các nghiên cứu quan sát và phòng thí nghiệm nhỏ cho thấy một số biến thể giải phẫu có thể gây áp lực lớn hơn lên xương má chày khi chạy, từ đó làm tăng nguy cơ gãy xương căng. Metatarsus adductus (varus bàn chân trước) và sự kết hợp giữa xương bàn chân thứ nhất ngắn và xương bàn chân thứ hai tương đối dài có thể làm tăng căng thẳng cơ sinh học và đã được ghi nhận trong một số báo cáo ca bệnh 16. Các biến thể khác có thể bao gồm bàn chân cavus (vòm cao) 17.

Trong khi hầu hết các chấn thương giữa bàn chân liên quan đến cả dây chằng và xương, gãy xương căng má chày ít có khả năng liên quan đến chấn thương dây chằng. Tuy nhiên, có thể thấy chấn thương đồng thời ở sụn khớp của các khớp má chày xung quanh.

Giải phẫu bàn chân được xem xét chi tiết ở phần riêng; các khía cạnh giải phẫu này đặc biệt liên quan đến các vết gãy do căng thẳng ở xương navicular cổ chân được thảo luận dưới đây. (Xem “Tổng quan về giải phẫu và cơ sinh học bàn chân và đánh giá cơn đau bàn chân ở người lớn”, phần ‘Giải phẫu và cơ sinh học’.)

Xương navicular cổ chân hoạt động như một viên đá chủ cho cột giữa và vòm dọc của bàn chân (hình 1). Nó khớp với xương talus ở phía gần, xương cuboid ở phía giữa, và các xương cuneiform ở phía trong, trung gian và ngoài ở phía xa. Các kết nối dây chằng mạnh mẽ hợp nhất năm xương tạo thành phức hợp xương giữa cổ chân (navicular, cuboid và cuneiforms) (hình 2 và hình 3 và hình 4). Nhiều dây chằng quan trọng về mặt lâm sàng bám vào xương navicular, bao gồm: gân chày sau, bám vào mỏm xương navicular; một phần dây chằng delta, bám vào thân trước; và dây chằng calcaneonavicular lòng bàn chân (hay “dây chằng lò xo”), có nguồn gốc từ sustentaculum tali của xương gót và bám dọc theo các mặt trong và lòng bàn chân của xương navicular. Các dây chằng cuneonavicular và cuboideonavicular mu và lòng bàn chân cung cấp thêm sự hỗ trợ.

Vai trò cơ sinh học và giải phẫu mạch máu của xương navicular cổ chân kết hợp khiến nó rất dễ bị gãy do căng thẳng 18. Trong khi chạy, các lực nén lên xương navicular tạo ra một vùng ứng suất cắt tối đa ở phần ba trung tâm của thân xương navicular, đặc biệt là trong giai đoạn tiếp đất khi đi bộ 2. Xương navicular nhận nguồn máu từ các nhánh của động mạch dorsalis pedis ở phía mu-ngoài và các nhánh của động mạch tibialis posterior dọc theo các mặt lòng bàn chân và mặt trong của nó. Mạng lưới tưới máu này mạnh mẽ dọc theo ngoại vi của xương navicular nhưng tạo ra một vùng “watershed” tương đối thiếu mạch máu ở phần ba trung tâm của xương ở một số bệnh nhân, làm tăng nguy cơ chấn thương liên quan đến căng thẳng và chậm lành vết thương. Tuy nhiên, tần suất và vai trò của tình trạng thiếu mạch máu tương đối trong sự phát triển chấn thương căng thẳng navicular vẫn đang được tranh luận 19. Sự kết hợp giữa ứng suất cơ sinh học cao và vùng watershed mạch máu tạo ra một khu vực ở navicular trung tâm dễ bị tổn thương, và trên thực tế, đây là nơi phần lớn các vết gãy do căng thẳng phát triển.

Cách đi chạy có thể bị thay đổi bởi những hạn chế về tính linh hoạt của khớp, điều này lần lượt có thể làm tăng áp lực lên các cấu trúc cụ thể. Mặc dù bằng chứng còn hạn chế, một số nhà nghiên cứu cho rằng việc giảm tính linh hoạt ở mắt cá chân (ví dụ: hạn chế gấp mu) và các khớp dưới gót có thể làm tăng áp lực lên xương navicular trong khi chạy 17,20.

Các vết nứt do căng thẳng quá mức, bất kể vị trí, đều chia sẻ một cơ chế tổn thương chung. Chuyển hóa xương tại chỗ trở nên mất cân bằng do căng thẳng của khối lượng công việc lặp đi lặp lại, và sự hình thành xương không thể bù đắp đầy đủ cho sự tiêu xương tăng lên. Trong trường hợp các vết nứt do căng thẳng xương chày (tarsal navicular), căng thẳng cơ sinh học tích lũy, thường là từ chạy bộ, vượt quá khả năng bù đắp của xương chày. Sinh lý bệnh của các vết nứt do căng thẳng được xem xét riêng. (Xem “Tổng quan về chấn thương căng thẳng xương và các vết nứt do căng thẳng”, phần ‘Sinh lý bệnh’.)

Bệnh nhân bị gãy xương do căng thẳng xương mu chân (tarsal navicular stress fracture) thường xuất hiện triệu chứng từ vài tuần đến nhiều tháng sau khi cơn đau bắt đầu, thường là sau khi các biện pháp bảo tồn và điều chỉnh hoạt động không thể làm giảm triệu chứng. Một đánh giá 315 trường hợp gãy xương mu chân, chủ yếu ở vận động viên, báo cáo rằng thời gian trung bình của triệu chứng trước khi chẩn đoán là gần 10 tháng 21.

Cơn đau thường bắt đầu âm thầm và dần dần phát triển thành cơn đau âm ỉ, sâu, khó chịu, có thể xảy ra khi đi lại đơn giản ở một số người nhưng chỉ xảy ra với các hoạt động tác động mạnh (ví dụ: chạy) ở những người khác. Nghỉ ngơi thường giúp giảm đau. Trong khi một số bệnh nhân xác định vị trí đau ở một điểm khu trú trên mu bàn chân giữa (dorsomedial midfoot), những người khác có thể gặp khó khăn trong việc xác định vị trí triệu chứng và có thể chỉ ra vị trí đau tối đa ở bất cứ đâu giữa các đốt bàn chân và mắt cá lồi (malleolus) (phía trong). Tuy nhiên, cơn đau thường xuất hiện ở khu vực chung của xương mu chân dọc theo mặt lưng hoặc mặt trong của nó. Đau vòm lòng bàn chân trong dai dẳng, đặc biệt là cơn đau xảy ra khi ngủ, là dấu hiệu rất gợi ý và cần được thăm khám chẩn đoán kỹ lưỡng.

Hiếm khi, một vận động viên nhớ lại cảm giác “bật” hoặc “rắc” trong khi cắt đột ngột, dừng lại hoặc tiếp đất, báo hiệu sự khởi phát của cơn đau. Một số vận động viên có thể nhớ triệu chứng của họ bắt đầu sau một buổi tập đặc biệt dài hoặc cường độ cao. Nhưng hầu hết các vận động viên bị ảnh hưởng không thể nhớ cơ chế hoặc thời điểm khởi phát cụ thể, thay vào đó báo cáo một cơn đau âm ỉ, sâu ở giữa bàn chân đã phát triển dần dần và kéo dài. Nữ vận động viên chạy đường dài da trắng với chỉ số BMI thấp, cấu trúc xương mỏng và tiền sử vô kinh hoặc kinh nguyệt không đều có nguy cơ đặc biệt cao.

Các phát hiện khám thực thể ở bệnh nhân bị gãy xương mu chân nổi tiếng là lành tính. Khám mắt thường bình thường, không ghi nhận sưng tấy hoặc biến dạng; đánh giá tầm vận động, sức mạnh và thần kinh mạch máu cũng thường bình thường. Vị trí đau ở xương mu chân là phát hiện dương tính được báo cáo phổ biến nhất. Trong một nghiên cứu hồi cứu, 17 trên 21 bệnh nhân (81 phần trăm) bị đau ở điểm cao nhất của xương mu chân mặt lưng, giữa gân cơ chày trước và gân cơ duỗi ngón chân cái, đôi khi được gọi là “điểm N” (hình 1) 22. Nhảy lò cò hoặc đứng bằng mũi của bàn chân bị ảnh hưởng có thể gây đau. (Xem ‘Quản lý’ bên dưới.)

Trong quá trình khám, bác sĩ lâm sàng nên quan sát bàn chân kỹ lưỡng và ghi nhận sự hiện diện của bất kỳ đặc điểm giải phẫu nào liên quan đến gãy xương do căng thẳng. Những đặc điểm này bao gồm bàn chân vòm cao (pes cavus) (hình 2), supination quá mức, varus bàn chân trước, sự kết hợp giữa đốt bàn chân cái ngắn với đốt bàn chân thứ hai tương đối dài (hình 3), và vòm cao kết hợp với metatarsus adductus. Những phát hiện này làm tăng nghi ngờ về gãy xương mu chân.

Ở bệnh nhân nghi ngờ gãy xương do căng thẳng xương vòm bàn chân (tarsal navicular stress fracture), các phim X-quang thông thường ba góc (trước-sau [AP], bên, và xiên) của bàn chân là các nghiên cứu ban đầu được thực hiện (hình 1) 23. Trong khi phim hai bên của cả bàn chân bị ảnh hưởng và không bị ảnh hưởng có thể cung cấp sự so sánh hữu ích và giúp xác định những thay đổi tinh tế liên quan đến phản ứng căng thẳng xương, những phim này hiếm khi được thực hiện vì các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến thường được chỉ định khi phim thông thường không xác định được. Nếu X-quang thông thường cho thấy dấu hiệu gãy xương do căng thẳng, việc chụp hình ảnh thêm thường là không cần thiết. Tuy nhiên, độ nhạy của X-quang thông thường trong việc xác định gãy xương vòm bàn chân là kém 18,24. Ví dụ, một đánh giá về 77 trường hợp gãy xương vòm bàn chân được xác nhận bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) chỉ tìm thấy X-quang thông thường dương tính ở 18 phần trăm trường hợp 25.

Khi phim thông thường âm tính nhưng nghi ngờ lâm sàng về gãy xương do căng thẳng vẫn cao, chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc CT có thể được sử dụng để chẩn đoán và phân loại các chấn thương này (hình 2) 26. MRI cung cấp độ phân giải mô mềm tốt hơn CT hoặc chụp xương. Điều này rất quan trọng vì chấn thương dây chằng và bệnh lý bám vào gân chày sau là những cân nhắc quan trọng trong chẩn đoán phân biệt của gãy xương vòm bàn chân. Ngoài ra, công nghệ MRI được cải tiến có thể cho phép chẩn đoán phản ứng căng thẳng sớm trong quá trình chấn thương (giống như chụp xương), cho phép bác sĩ lâm sàng bắt đầu điều trị dứt điểm trước khi một vết gãy thực sự phát triển.

Trong một số trường hợp, CT có thể được ưu tiên hơn MRI khi cần hình ảnh tiên tiến. CT cung cấp độ phân giải cao của xương và cho phép phân biệt chính xác hơn giữa các loại gãy. Trong một đánh giá về 62 trường hợp gãy xương vòm bàn chân, CT được thực hiện ban đầu ở 38 bệnh nhân và có độ nhạy 100 phần trăm, trong khi MRI được thực hiện ban đầu ở 49 bệnh nhân và cho thấy độ nhạy 71 phần trăm 27. Những kết quả này phù hợp với một nghiên cứu quan sát tương tự, trong đó CT đã xác định thêm sáu trường hợp gãy xương vòm bàn chân so với MRI trong số 19 bệnh nhân được đánh giá 28. Ngoài ra, CT cho phép phân loại chính xác và chụp quét nối tiếp để đánh giá quá trình lành thương 27.

Trong thực hành của các tác giả, cả CT hoặc MRI đều là lựa chọn ban đầu chấp nhận được cho hình ảnh tiên tiến. Thực hành tại địa phương có thể khác nhau tùy thuộc vào nguồn lực và chuyên môn sẵn có. Cả chụp MRI và CT đều được sử dụng với tần suất nhất định trong chẩn đoán gãy xương vòm bàn chân. MRI có độ nhạy giảm so với chụp CT. Việc không có đường gãy trên MRI không loại trừ sự hiện diện của gãy xương do căng thẳng, và có thể cần chụp CT nếu ban đầu chỉ ghi nhận phản ứng căng thẳng.

Do vị trí nông của xương vòm, các bác sĩ lâm sàng có kỹ năng sử dụng siêu âm cơ xương có thể sử dụng kỹ thuật này như một sàng lọc ban đầu cho chấn thương vòm bàn chân. Tuy nhiên, các đặc tính kiểm tra của siêu âm để xác định gãy xương vòm bàn chân chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng và kỹ thuật này phụ thuộc rất nhiều vào người vận hành. Do đó, siêu âm nên được xem là một công cụ sàng lọc sơ bộ và hạn chế, chỉ hữu ích nếu nó cho thấy các phát hiện dương tính. Nó không thể được sử dụng để loại trừ gãy xương do căng thẳng.

Trong khi chụp xương ba pha dương tính trong giai đoạn rất sớm của chấn thương (ví dụ: phản ứng căng thẳng trước khi gãy) trong hầu hết các trường hợp và hữu ích như một nghiên cứu ban đầu khi nghi ngờ chấn thương, việc sử dụng lâm sàng chụp xương đã giảm đáng kể ở các bệnh viện có sẵn MRI 28,29. Điều này chủ yếu là do chụp xương thiếu tính đặc hiệu và có thể dương tính trong trường hợp khối u hoặc nhiễm trùng. Nếu chụp xương âm tính, việc chụp hình ảnh bổ sung thường là không cần thiết trừ khi nghi ngờ lâm sàng vẫn cao. Tuy nhiên, nếu chụp xương dương tính, vẫn có thể cần CT hoặc MRI để đặc trưng hóa thêm bất thường.

Bốn chỉ định chung để chuyển viện phẫu thuật đối với bệnh nhân bị gãy xương do căng thẳng xương mu bàn chân được mô tả dưới đây:

Chẩn đoán gãy xương do căng thẳng xương vòm bàn chân có thể khó xác định, nhưng do nguy cơ không liền xương tương đối cao, việc đánh giá toàn diện là cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ. Chẩn đoán xác định được thực hiện bằng các nghiên cứu hình ảnh, phổ biến nhất là chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT). Các triệu chứng tiền sử và khám lâm sàng thường không đặc hiệu, nhưng chấn thương này phổ biến nhất ở người chạy bộ, những người thường than phiền đau dọc theo mặt lưng hoặc mặt trong của bàn chân giữa gần vùng xương vòm, cơn đau này tăng lên khi vận động chịu trọng lượng và giảm khi nghỉ ngơi. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên và ‘Tiền sử và khám lâm sàng’ ở trên.)

Gãy xương do căng thẳng xương mu chân (navicular) xảy ra do sử dụng quá mức tích lũy, thường là do chạy bộ. Vô số tình trạng khác của bàn chân có thể phát triển từ cơ chế này và biểu hiện bằng cơn đau mơ hồ ở giữa lòng bàn chân mà không có sự kiện kích hoạt rõ ràng. Do đó, chẩn đoán phân biệt rất rộng và bao gồm chấn thương do căng thẳng ở các xương khác (ví dụ: xương hình lập phương, đốt bàn chân, xương talus, xương gót), chấn thương dây chằng (ví dụ: căng dây chằng calcaneonavicular lòng bàn chân [hoặc, “dây chằng lò xo”] ), chấn thương sụn khớp của các khớp giữa bàn chân, hoại tử vô mạch, và khối u xương. Do tính chất không đặc hiệu của nhiều tình trạng này, cần phải chụp ảnh chẩn đoán tiên tiến, điển hình là chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT), để thiết lập chẩn đoán xác định.

Ba tình trạng quan trọng thường mô phỏng gãy xương do căng thẳng xương mu chân là:

Chẩn đoán phân biệt chung cho bệnh nhân bị đau giữa lòng bàn chân ở vùng xương mu chân mà không có chấn thương cấp tính lớn được xem xét riêng. (Xem “Đau giữa lòng bàn chân ở người lớn: Đánh giá, chẩn đoán và quản lý các nguyên nhân phổ biến”, phần ‘Chấn thương vòm lòng bàn chân phía trong (xương mu chân)’.)

Bằng chứng để đưa ra quyết định về việc quản lý các trường hợp gãy xương căng vòm (navicular) nghiêm trọng hơn còn hạn chế. Chúng tôi tin rằng các trường hợp gãy xương căng vòm mu loại 1 không có các yếu tố phức tạp khác nên được điều trị bằng cách cố định và không chịu trọng lượng, và có thể được quản lý bởi các bác sĩ chăm sóc ban đầu quen thuộc với việc quản lý gãy xương 30,31. Gãy xương căng vòm loại 2 và loại 3 nên được giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm quản lý các chấn thương này. Các chỉ định tiềm năng khác để giới thiệu phẫu thuật đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Chỉ định phẫu thuật’ ở trên.)

Đặc biệt khi xơ cứng rõ ở đường gãy, gãy xương do căng thẳng vòm (navicular) loại 3 và loại 2 có nguy cơ không liền xương và kết quả kém hơn khi được điều trị bảo tồn 6,7. Chúng tôi điều trị bệnh nhân có tiền sử gợi ý, bằng chứng phản ứng căng thẳng ở vòm trên chẩn đoán hình ảnh, và không có các yếu tố phức tạp nào khác như thể họ bị gãy xương do căng thẳng loại 1, mặc dù thời gian không chịu trọng lượng có thể ngắn hơn một chút. Bệnh nhân chờ giới thiệu phẫu thuật được đặt trong giày hoặc thạch cao hỗ trợ và nên không chịu trọng lượng. Bằng chứng quan sát cho thấy việc chăm sóc bảo tồn các trường hợp gãy xương do căng thẳng vòm cho phép chịu trọng lượng theo cách tương tự như cách tiếp cận được sử dụng cho các trường hợp gãy xương do căng thẳng chi dưới khác dẫn đến kết quả kém, ngay cả với những chấn thương tương đối nhẹ 25,32.

Sự ưu tiên của một số bác sĩ lâm sàng đối với việc phẫu thuật sửa chữa các vết nứt do căng thẳng ở xương chày chủ yếu dựa trên các nghiên cứu quan sát báo cáo kết quả lâm sàng cải thiện và thời gian trở lại hoạt động ngắn hơn với phương pháp quản lý bằng phẫu thuật 7,21,33. Một đánh giá hệ thống các nghiên cứu quan sát về việc quản lý vết nứt do căng thẳng ở xương chày (n = 315) đã báo cáo kết quả thành công ở 104 trên 108 trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật (96 phần trăm) và thời gian trở lại hoạt động trung bình hơn bốn tháng một chút 21. Trong số các trường hợp này, dữ liệu theo dõi dài hạn có sẵn cho 78 trường hợp, và có một báo cáo về tái nứt. Ngược lại, trong số 207 trường hợp gãy xương được quản lý không phẫu thuật, 149 trường hợp báo cáo kết quả thành công (72 phần trăm), và thời gian trở lại hoạt động trung bình gần năm tháng hơn. Trong số các trường hợp không phẫu thuật này, dữ liệu theo dõi dài hạn có sẵn cho 85 trường hợp, và có 20 trường hợp tái nứt. Mặc dù bài đánh giá này đã thúc đẩy một số người khuyến nghị điều trị bằng phẫu thuật cho tất cả các vết nứt do căng thẳng ở xương chày (loại 1, 2 và 3) 34, cần lưu ý rằng các nghiên cứu được đưa vào đều là các nghiên cứu quan sát và không được kiểm soát. Do đó, việc đưa ra kết luận dứt khoát về phương pháp quản lý tốt nhất cho tất cả các vết nứt do căng thẳng ở xương chày là quá sớm.

Đối với các trường hợp gãy xương có thể được quản lý bằng phẫu thuật hoặc bảo tồn, bệnh nhân có thể chọn phương pháp phù hợp nhất với ưu tiên của họ và mức độ sẵn lòng chấp nhận rủi ro nhỏ của các biến chứng phẫu thuật. Trong thực hành lâm sàng, điều quan trọng nhất là bệnh nhân phải được đánh giá và tư vấn kỹ lưỡng bởi một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trong việc quản lý các chấn thương này, dù đó là bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ y học thể thao, hay bác sĩ chăm sóc ban đầu. Sau đó, bệnh nhân có thể cân nhắc các rủi ro và lợi ích tương đối của các phương pháp điều trị hiện có.

Sau sáu tuần bất động không chịu trọng lượng, bệnh nhân sẽ được tái khám khi tháo bột. Nếu xương thuyền không đau và bệnh nhân không bị đau khi kiểm tra tầm vận động thụ động và chủ động của bàn chân giữa, thì có thể bắt đầu phục hồi chức năng. Giai đoạn ban đầu của phục hồi chức năng được thực hiện bằng cách bó bột-ủng có chịu trọng lượng. Nếu tình trạng đau vẫn tiếp diễn, việc bất động bằng bột hoặc ủng bột và không chịu trọng lượng sẽ được tiếp tục, và bệnh nhân sẽ được đánh giá lại sau mỗi hai tuần cho đến khi tất cả các cơn đau đã hết và không còn đau khi vận động thụ động và chủ động của bàn chân giữa. Nếu sau 10 đến 12 tuần, các triệu chứng không được giải quyết, nên sử dụng chụp CT để đánh giá quá trình lành xương. Nếu phát hiện quá trình lành xương không đầy đủ trên CT, bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật để có thể ghép xương hở và cố định bằng phẫu thuật.

Ở những bệnh nhân trở nên không có triệu chứng lâm sàng và tiến triển bình thường qua quá trình phục hồi chức năng, việc đánh giá bằng X-quang lặp lại để ghi lại quá trình lành xương là không cần thiết. Quá trình lành xương trên X-quang chậm hơn quá trình lành xương lâm sàng và các bất thường có thể tồn tại trên phim X-quang thường trong nhiều năm 10. Đối với bệnh nhân có tiền sử gãy xương do căng thẳng nhiều lần hoặc các dấu hiệu của bộ ba vận động viên nữ (rối loạn kinh nguyệt, mật độ khoáng xương thấp, lượng calo nạp vào không đủ), có thể cần đánh giá toàn diện hơn, bao gồm các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và đánh giá dinh dưỡng cũng như tâm thần. (Xem “Tổng quan về chấn thương do căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng” và “Thiểu kinh vùng dưới đồi chức năng: Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng”.)

Khi bệnh nhân có thể chịu được trọng lượng toàn bộ trên nẹp hoặc giày đi bộ, bệnh nhân có thể bắt đầu một chương trình phục hồi chức năng tương tự như những chương trình được sử dụng cho các trường hợp gãy xương do căng thẳng ở chi dưới khác. Các chương trình này tiến triển từ các hoạt động tác động tối thiểu (ví dụ: thủy trị liệu, đạp xe tại chỗ) đến các hoạt động tác động tối đa (ví dụ: chạy bộ) trong khoảng thời gian từ bốn đến tám tuần. Chương trình phục hồi chức năng phải tiến triển dần dần và được giám sát chặt chẽ. Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cần được đánh giá và điều chỉnh khi cần thiết trước khi bệnh nhân tiếp tục các hoạt động tác động tối đa. Cứng khớp và khó chịu nhẹ là điều phổ biến trong giai đoạn đầu phục hồi chức năng và sẽ cải thiện theo thời gian. Tuy nhiên, nếu cơn đau khu trú ở xương móc (navicular), cần đánh giá lại cẩn thận, có thể bao gồm việc bất động lại, chẩn đoán hình ảnh nâng cao và giới thiệu phẫu thuật. Một chương trình phục hồi chức năng mẫu được một trong những người đóng góp của chúng tôi sử dụng để hỗ trợ các vận động viên chạy bộ phục hồi sau gãy xương do căng thẳng xương móc không biến chứng bằng phương pháp không phẫu thuật được cung cấp trong bảng sau (bảng 1).

Tiền sử gãy xương do căng thẳng là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây tái chấn thương 35. Do đó, điều quan trọng là phải giải quyết bất kỳ yếu tố nguy cơ nội tại hoặc ngoại tại nào có thể điều chỉnh được. Các biện pháp can thiệp có thể bao gồm những điều sau 36,37:

Các khuyến nghị chung và thảo luận thêm về phòng ngừa gãy xương do căng thẳng được cung cấp riêng. (Xem “Tổng quan về chấn thương do căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng”, phần về ‘Phòng ngừa’.)

Nhìn chung, gãy xương do căng của xương thuyền là một trong những chấn thương căng xương phức tạp nhất, với gần 25 phần trăm bệnh nhân gặp một số biến chứng trong quá trình lành thương 38. Chậm liền xương và không liền xương là những biến chứng phổ biến nhất. Dữ liệu còn hạn chế, nhưng ngay cả khi chẩn đoán sớm và điều trị đúng cách, tỷ lệ chậm liền và không liền xương có thể cao tới 10 đến 20 phần trăm 8,30.

Các biến chứng của gãy xương do căng xương thuyền cổ chân được điều trị bằng phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng, chậm đóng vết thương, hỏng vật liệu kim loại, và đau dai dẳng từ vật liệu kim loại, cũng như các rủi ro đã biết khác của phẫu thuật. Các biến chứng tiềm ẩn khác ít phổ biến hơn và là những biến chứng liên quan đến bất kỳ loại gãy xương nào. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”.)

Thời gian trung bình cần thiết để bệnh nhân bị gãy xương căng vòm xương cổ chân trở lại hoạt động đầy đủ khác nhau tùy thuộc vào mức độ gãy xương và phương thức điều trị. Theo một đánh giá hệ thống bao gồm 343 trường hợp gãy xương căng vòm, tỷ lệ chung trở lại thể thao là 83 phần trăm (95% CI 70.7-90.9) và thời gian trung bình cần thiết là 127 ngày (95% CI 103-151) 38.

Đối với các trường hợp gãy xương căng chỉ ảnh hưởng đến vỏ xương lưng được quản lý không phẫu thuật bằng cách bó bột và không chịu lực trong sáu tuần, bệnh nhân thường trở lại tham gia thể thao đầy đủ trong khoảng từ ba đến sáu tháng kể từ khi bắt đầu điều trị 6,7,10. Khi sự lành thương lâm sàng rõ ràng (không đau tại vòm xương và không đau khi vận động chủ động và thụ động mu bàn chân), chúng tôi ưu tiên giữ cho bệnh nhân trong một chiếc bó bột đi bộ được tạo hình tốt hoặc một chiếc giày bột đúc sẵn trong hai tuần chịu lực một phần, và sau đó là hai tuần bổ sung chịu lực toàn bộ (tổng cộng bốn tuần). Có thể sử dụng nẹp và giày đi bộ trong giai đoạn này, nhưng cần cẩn thận để đảm bảo rằng các nẹp và giày này cung cấp sự hỗ trợ cho mu bàn chân trong các hoạt động chịu lực.

Việc trở lại thể thao được xác định bằng khả năng của bệnh nhân thực hiện các hoạt động chuyên biệt cho thể thao mà không bị đau hoặc rối loạn chức năng đáng kể. Những người làm công việc ít vận động có thể trở lại làm việc sớm sau chấn thương miễn là họ có thể duy trì tình trạng không chịu lực.

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách bó bột), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Sammarco GJ, Hockenbury RT. Biomechancis of the foot and ankle. In: Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001. p.222.
2. Shindle MK, Endo Y, Warren RF, et al. Stress fractures about the tibia, foot, and ankle. J Am Acad Orthop Surg 2012; 20:167.
3. Brukner P, Bradshaw C, Khan KM, et al. Stress fractures: a review of 180 cases. Clin J Sport Med 1996; 6:85.
4. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. The incidence and distribution of stress fractures in competitive track and field athletes. A twelve-month prospective study. Am J Sports Med 1996; 24:211.
5. Jones MH, Amendola AS. Navicular stress fractures. Clin Sports Med 2006; 25:151.
6. Saxena A, Fullem B. Navicular stress fractures: a prospective study on athletes. Foot Ankle Int 2006; 27:917.
7. Saxena A, Fullem B, Hannaford D. Results of treatment of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic classification system. J Foot Ankle Surg 2000; 39:96.
8. McCormick JJ, Bray CC, Davis WH, et al. Clinical and computed tomography evaluation of surgical outcomes in tarsal navicular stress fractures. Am J Sports Med 2011; 39:1741.
9. Sanders TG, Williams PM, Vawter KW. Stress fracture of the tarsal navicular. Mil Med 2004; 169:viii.
10. Eiff MP, Hatch RL. Fracture Management for Primary Care, 4th ed, Elsevier, Philadelphia 2020. p.332.
11. Mehta S, Zheng E, Heyworth BE, et al. Tarsal Navicular Bone Stress Injuries: A Multicenter Case Series Investigating Clinical Presentation, Diagnostic Approach, Treatment, and Return to Sport in Adolescent Athletes. Am J Sports Med 2023; 51:2161.
12. Philbin T, Rosenberg G, Sferra JJ. Complications of missed or untreated Lisfranc injuries. Foot Ankle Clin 2003; 8:61.
13. Kindred J, Trubey C, Simons SM. Foot injuries in runners. Curr Sports Med Rep 2011; 10:249.
14. Coris EE, Lombardo JA. Tarsal navicular stress fractures. Am Fam Physician 2003; 67:85.
15. Yoho RM, Wells SK. Navicular stress reactions in runners: a review of evaluation and management of a competitive athlete. J Am Podiatr Med Assoc 2011; 101:447.
16. Gross CE, Nunley JA 2nd. Navicular Stress Fractures. Foot Ankle Int 2015; 36:1117.
17. Mayer SW, Joyner PW, Almekinders LC, Parekh SG. Stress fractures of the foot and ankle in athletes. Sports Health 2014; 6:481.
18. Shakked RJ, Walters EE, O'Malley MJ. Tarsal navicular stress fractures. Curr Rev Musculoskelet Med 2017; 10:122.
19. McKeon KE, McCormick JJ, Johnson JE, Klein SE. Intraosseous and extraosseous arterial anatomy of the adult navicular. Foot Ankle Int 2012; 33:857.
20. Agosta J, Holzer K. Foot pain. In: Brukner and Khan's Clinical Sports Medicine, 4th ed, Brukner P, Karim Khan (Eds), McGraw-Hill, Sydney 2012. p.853.
21. Attia AK, Mahmoud K, Bariteau J, et al. Return to sport following navicular stress fracture: a systematic review and meta-analysis of three hundred and fifteen fractures. Int Orthop 2021; 45:2699.
22. Torg JS, Pavlov H, Cooley LH, et al. Stress fractures of the tarsal navicular. A retrospective review of twenty-one cases. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:700.
23. Schildhauer TA, Coulibaly MO, Hoffman MF. Fractures and dislocations of the midfoot and forefoot. In: Rockwood and Green's Fractures in Adults, 8th ed, Bucholz RW, Heckman JD, McQueen MM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2015. p.2690.
24. de Clercq PF, Bevernage BD, Leemrijse T. Stress fracture of the navicular bone. Acta Orthop Belg 2008; 74:725.
25. Khan KM, Fuller PJ, Brukner PD, et al. Outcome of conservative and surgical management of navicular stress fracture in athletes. Eighty-six cases proven with computerized tomography. Am J Sports Med 1992; 20:657.
26. Beltran J, Shankman S. MR imaging of bone lesions of the ankle and foot. Magn Reson Imaging Clin N Am 2001; 9:553.
27. Saxena A, Behan SA, Valerio DL, Frosch DL. Navicular Stress Fracture Outcomes in Athletes: Analysis of 62 Injuries. J Foot Ankle Surg 2017; 56:943.
28. Burne SG, Mahoney CM, Forster BB, et al. Tarsal navicular stress injury: long-term outcome and clinicoradiological correlation using both computed tomography and magnetic resonance imaging. Am J Sports Med 2005; 33:1875.
29. Khan KM, Brukner PD, Kearney C, et al. Tarsal navicular stress fracture in athletes. Sports Med 1994; 17:65.
30. Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden BP. Management of tarsal navicular stress fractures: conservative versus surgical treatment: a meta-analysis. Am J Sports Med 2010; 38:1048.
31. Potter NJ, Brukner PD, Makdissi M, et al. Navicular stress fractures: outcomes of surgical and conservative management. Br J Sports Med 2006; 40:692.
32. Mallee WH, Weel H, van Dijk CN, et al. Surgical versus conservative treatment for high-risk stress fractures of the lower leg (anterior tibial cortex, navicular and fifth metatarsal base): a systematic review. Br J Sports Med 2015; 49:370.
33. Mann JA, Pedowitz DI. Evaluation and treatment of navicular stress fractures, including nonunions, revision surgery, and persistent pain after treatment. Foot Ankle Clin 2009; 14:187.
34. Patel KA, Christopher ZK, Drakos MC, O'Malley MJ. Navicular Stress Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2021; 29:148.
35. Wright AA, Taylor JB, Ford KR, et al. Risk factors associated with lower extremity stress fractures in runners: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2015; 0:1.
36. Jacobs JM, Cameron KL, Bojescul JA. Lower extremity stress fractures in the military. Clin Sports Med 2014; 33:591.
37. Joy EA, Campbell D. Stress fractures in the female athlete. Curr Sports Med Rep 2005; 4:323.
38. Hoenig T, Eissele J, Strahl A, et al. Return to sport following low-risk and high-risk bone stress injuries: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2023; 57:427.