dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Viêm da cơ địa (chàm): Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Viêm da dị ứng (AD) là một bệnh da viêm, ngứa mạn tính, thường ảnh hưởng đến cả trẻ em và người lớn. AD thường liên quan đến mức immunoglobulin E (ΙgE) huyết thanh tăng cao và tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh dị ứng, mô tả xu hướng dễ mắc một nhóm rối loạn bao gồm eczema, hen suyễn và viêm mũi dị ứng 1,2. Mặc dù việc nhạy cảm với các chất gây dị ứng môi trường hoặc thực phẩm rõ ràng có liên quan đến AD, nhưng nó dường như không phải là yếu tố gây bệnh ở hầu hết bệnh nhân mà có thể là yếu tố góp phần ở một nhóm bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc các đợt bùng phát theo mùa 3. (Xem “Vai trò của dị ứng thực phẩm và môi trường trong viêm da dị ứng (eczema)”.)

Bài viết này tổng quan về dịch tễ học, sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán của AD. Việc điều trị AD và vai trò của dị ứng trong AD được thảo luận riêng.

(Xem “Điều trị viêm da dị ứng (eczema)”.)

(Xem “Quản lý viêm da dị ứng (eczema) nặng, kháng trị ở trẻ em”.)

(Xem “Đánh giá và quản lý viêm da dị ứng (eczema) nặng, kháng trị ở người lớn”.)

(Xem “Vai trò của dị ứng thực phẩm và môi trường trong viêm da dị ứng (eczema)”.)

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc

AD ảnh hưởng đến khoảng 5 đến hơn 20 phần trăm trẻ em trên toàn thế giới, với sự khác biệt lớn giữa các quốc gia và nhóm dân tộc 4. Các quốc gia ở Châu Phi, Châu Đại Dương và khu vực Châu Á – Thái Bình Dương có tỷ lệ AD cao hơn các quốc gia ở tiểu lục địa Ấn Độ và Bắc/Đông Âu 5. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc AD ở trẻ em là khoảng 13 phần trăm, với tỷ lệ cao nhất được báo cáo ở trẻ em người Mỹ gốc Phi (22 phần trăm) 6-9.

Dữ liệu về tỷ lệ mắc AD ở người lớn còn hạn chế. Các nghiên cứu dựa trên dân số từ các nước Scandinavia báo cáo tỷ lệ mắc từ 10 đến 14 phần trăm ở người lớn 10-12. Tại Hoa Kỳ, hai nghiên cứu cắt ngang độc lập đã phát hiện ra rằng tỷ lệ mắc AD là khoảng 7 phần trăm 13,14.

Mặc dù tỷ lệ mắc vẫn cao ở các khu vực thành thị và các nước có thu nhập cao, xu hướng gia tăng về tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc bệnh chàm dị ứng đã được báo cáo trong vài thập kỷ qua ở Châu Phi, Đông Á, Tây Âu và một số khu vực của Bắc Âu 5,15.

Trong phần lớn các trường hợp, AD khởi phát trước năm tuổi, và dữ liệu tỷ lệ mắc ở trẻ em cho thấy sự ưu thế nhẹ ở nữ giới 16,17. AD dai dẳng sau thời thơ ấu có thể ảnh hưởng đến khoảng 50 phần trăm bệnh nhân được chẩn đoán mắc AD trong thời thơ ấu 12,18. Ngoài ra, khoảng 25 phần trăm bệnh nhân AD trưởng thành báo cáo bệnh khởi phát khi trưởng thành 19.

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ mắc AD bao gồm nhiều yếu tố di truyền và môi trường.

Các yếu tố nguy cơ di truyền – Tiền sử gia đình mắc bệnh dị ứng (viêm da, hen suyễn hoặc viêm mũi dị ứng) là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với AD. Khoảng 70% bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh dị ứng. Trẻ em có một phụ huynh dị ứng có nguy cơ mắc AD tăng khoảng hai đến ba lần, và nguy cơ tăng lên ba đến năm lần nếu cả hai phụ huynh đều dị ứng 2,20.

Các biến thể mất chức năng dòng mầm trong gen FLG, mã hóa protein hàng rào da filaggrin, dẫn đến hàng rào biểu bì bị lỗi và là yếu tố nguy cơ chính gây AD; các bệnh dị ứng khác, bao gồm hen suyễn và dị ứng thực phẩm; và viêm da tiếp xúc dị ứng 21-23. Nhiều gen khác đã được đề xuất là các yếu tố đóng góp tiềm năng vào nguy cơ mắc AD, bao gồm các gen liên quan đến điều hòa hệ thống phòng thủ bẩm sinh của vật chủ và chức năng tế bào T 24. (Xem ‘Các yếu tố di truyền’ bên dưới.)

Tiếp xúc môi trường – Các yếu tố môi trường, bao gồm khí hậu, môi trường thành thị so với nông thôn, ô nhiễm không khí, tiếp xúc sớm với vi sinh vật không gây bệnh và độ cứng của nước, có thể ảnh hưởng đến nguy cơ mắc AD 25,26.

“Giả thuyết vệ sinh” – Hai đánh giá hệ thống đã cung cấp bằng chứng ủng hộ mối quan hệ nghịch đảo giữa AD và việc tiếp xúc với endotoxin, nhà trẻ sớm, nhiễm giun sán, số lượng anh chị em, động vật trang trại và chó cưng trong giai đoạn đầu đời 27,28. Không có tác dụng bảo vệ nào liên quan đến nhiễm virus hoặc vi khuẩn.

Độ cứng của nước – Bằng chứng dịch tễ học từ các nghiên cứu sinh thái đã liên kết độ cứng cao (mức cao của canxi cacbonat) của nước sinh hoạt với sự gia tăng tỷ lệ mắc AD ở trẻ em 29-34. Một phân tích tổng hợp năm 2021 gồm bảy nghiên cứu quan sát bao gồm gần 386.000 người tham gia đã tìm thấy sự gia tăng nguy cơ AD khiêm tốn ở trẻ em tiếp xúc với nước cứng (tỷ số chênh [OR] 1.28, 95% CI 1.09-1.50) 34. Tuy nhiên, các tác giả nhận thấy độ chắc chắn của ước tính này là rất thấp do nguy cơ thiên vị cao và sự không đồng nhất trong định nghĩa “nước cứng”. Hơn nữa, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã không tìm thấy hiệu quả của các bộ làm mềm nước trao đổi ion được lắp đặt tại nhà của trẻ em bị viêm da 35. Những kết quả tiêu cực này càng cho thấy rằng độ cứng của nước có thể không đóng vai trò lớn trong AD.

BỆNH SINH LÝ

Nhiều cơ chế liên quan đến bệnh sinh của AD, bao gồm rối loạn chức năng hàng rào biểu bì, các yếu tố di truyền, rối loạn điều hòa miễn dịch lệch về tế bào T helper loại 2 (Th2), hệ vi sinh vật da bị thay đổi, và các tác nhân môi trường gây viêm 36-40. Việc viêm da bắt nguồn từ rối loạn chức năng hàng rào da (“giả thuyết từ ngoài vào”) hay từ rối loạn điều hòa miễn dịch (“giả thuyết từ trong ra”) vẫn đang được tranh luận. Ngày càng được công nhận rằng sự kết hợp của các cơ chế khác nhau có thể dẫn đến nhiều “endotype” và kiểu hình của AD 40.

Rối loạn chức năng hàng rào biểu bì

Chức năng hàng rào biểu bì chủ yếu nằm ở lớp sừng (stratum corneum), bao gồm các lớp tế bào sừng không nhân xếp chồng theo chiều dọc, chứa các sợi keratin được nhúng trong ma trận gồm các sản phẩm phân hủy filaggrin, ceramide, cholesterol và axit béo tự do 41,42. Lớp sừng cung cấp tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại môi trường, bao gồm cả mầm bệnh và chất gây dị ứng, đồng thời kiểm soát cân bằng nước. Do đó, lớp sừng bị thay đổi dẫn đến tăng mất nước qua biểu bì, tăng tính thấm, giảm khả năng giữ nước và thay đổi thành phần lipid 43-45.

Rối loạn chức năng hàng rào biểu bì là bất thường chính trong sinh lý bệnh của viêm da cơ địa (AD) 45, do đó nhấn mạnh tầm quan trọng của các chất dưỡng ẩm và chất làm mềm trong quản lý AD. (Xem “Điều trị viêm da cơ địa (eczema)”, phần ‘Chất làm mềm và chất dưỡng ẩm’.)

Rối loạn chức năng hàng rào biểu bì là do nhiều yếu tố gây ra, bao gồm giảm sản xuất filaggrin, mất cân bằng giữa hoạt động protease và antiprotease của lớp sừng, bất thường của các mối nối chặt (tight junction), thay đổi thành phần và tổ chức lớp lamellar của lipid biểu bì, sự xâm chiếm của vi sinh vật, chu kỳ ngứa-gãi, và giải phóng các cytokine tiền viêm.

Filaggrin – Thiếu filaggrin là yếu tố quyết định chính gây ra chức năng hàng rào bị lỗi 21. Nó liên quan đến sự gián đoạn biệt hóa keratinocyte, suy giảm tính toàn vẹn và sự gắn kết của corneocyte, suy giảm hình thành mối nối chặt, giảm khả năng giữ nước, thay đổi sự hình thành lipid, và tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng da. Tiền chất filaggrin là profilaggrin được mã hóa bởi gen FLG, nằm trong phức hợp biệt hóa biểu bì trên nhiễm sắc thể 1q21.3. Sau khi tổng hợp, profilaggrin trải qua quá trình phosphoryl hóa rộng rãi; được lưu trữ trong các hạt keratohyalin; và sau đó, được khử phosphoryl hóa và cắt bởi nhiều endoprotease thành các monomer filaggrin có đặc tính tập hợp sợi keratin 46,47. Sự phân hủy thêm các monomer filaggrin ở lớp sừng trên giải phóng các axit amin hút ẩm và các dẫn xuất của chúng (ví dụ: axit pyrrolidone carboxylic, axit trans-urocanic) mà, cùng với các ion natri và clorua, urea và lactate, tạo thành yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên (NMF) 48. NMF duy trì độ ẩm và khả năng giữ nước của da trong lớp sừng trong điều kiện độ ẩm môi trường thấp.

Các yếu tố khác có thể dẫn đến phá vỡ hàng rào da bao gồm:

Mất cân bằng giữa protease lớp sừng (ví dụ: kallikrein, enzyme chymotryptic lớp sừng) và hoạt tính antiprotease (ví dụ: chất ức chế kiểu Kazal liên quan đến lymphoepithelial [LEKTI]).

Bất thường chức năng mối nối chặt. Các mối nối chặt nằm ở lớp hạt của biểu bì bên dưới lớp sừng và được cho là có chức năng bịt kín khoảng gian bào để ngăn chặn sự khuếch tán tự do của các đại phân tử 49. Các mối nối chặt bị lỗi có thể góp phần làm suy giảm hàng rào da. Các mối nối chặt bao gồm một số protein xuyên màng, chẳng hạn như protein thuộc họ claudin, junctional adhesion molecule (JAM)-A, occludin và tricellulin. Việc giảm biểu hiện protein mối nối chặt claudin-1 đã được chứng minh ở da không tổn thương của những người mắc AD 50.

Sự xâm chiếm của vi sinh vật và giải phóng các cytokine tiền viêm 51. (Xem ‘Thay đổi hệ vi sinh vật da’ bên dưới.)

Các cytokine gây viêm, chẳng hạn như interleukin (IL) 4, IL-13, IL-17A, IL-22, IL-25 và IL-31, cũng đã được chứng minh là ức chế biểu hiện filaggrin trong da, dẫn đến suy giảm hàng rào bổ sung 52.

Yếu tố di truyền

Cơ sở di truyền của AD ban đầu được gợi ý bởi các nghiên cứu song sinh, cho thấy tỷ lệ đồng thuận là 80 phần trăm đối với cặp song sinh đơn hợp tử so với 20 phần trăm đối với cặp song sinh nhị hợp tử 53-55. Sau đó, các nghiên cứu liên kết đa gen và nghiên cứu liên kết toàn bộ bộ gen (GWAS) đã chỉ ra các locus liên quan đến các bất thường hàng rào da, đặc biệt là phức hợp biệt hóa biểu bì trên nhiễm sắc thể 1q21, bao gồm FLG, và các locus mới, bao gồm các gen ứng viên liên quan đến việc điều chỉnh hệ thống phòng thủ bẩm sinh của vật chủ và chức năng tế bào T 23,24,56. Tuy nhiên, các locus nhạy cảm di truyền này chỉ chiếm chưa đến 20 phần trăm tổng tính di truyền của AD, và phần lớn vẫn chưa được giải thích 24.

Các biến thể FLG

Các biến thể mất chức năng trong FLG, nằm trong phức hợp biệt hóa biểu bì trên nhiễm sắc thể 1q21.3 và mã hóa profilaggrin, gây bệnh viêm da tăng sắc tố thường gặp (ichthyosis vulgaris) 57, rối loạn di truyền đơn gen phổ biến nhất về quá trình keratin hóa (xem “Viêm da tăng sắc tố thường gặp”), và cũng là yếu tố nguy cơ di truyền mạnh nhất đối với AD 21,56. Trong các phân tích tổng hợp, các biến thể mất chức năng trong FLG có liên quan đến nguy cơ AD tăng ba đến bốn lần 22,23,58.

Tỷ lệ mắc theo khu vực địa lý/nhóm sắc tộc – Tỷ lệ mắc các biến thể FLG mất chức năng ở bệnh nhân AD khác nhau giữa các khu vực địa lý và nhóm sắc tộc. Tỷ lệ mắc lên đến 50 và 27 phần trăm đã được báo cáo ở bệnh nhân có nguồn gốc châu Âu và châu Á, tương ứng. Ngược lại, các biến thể mất chức năng trong FLG dường như ít phổ biến ở bệnh nhân châu Phi mắc AD, với tỷ lệ mắc < <1 phần trăm 59-61. Các biến thể FLG dường như tương đối cao hơn ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi. Trong một nhóm nghiên cứu tại Hoa Kỳ gồm 741 trẻ em từ Sổ đăng ký Tình nguyện Viêm da ở Trẻ em (PEER), tỷ lệ mắc bất kỳ biến thể FLG nào là 31,5 phần trăm ở trẻ em da trắng và 15,3 phần trăm ở trẻ em người Mỹ gốc Phi 62.

Tỷ lệ mắc các biến thể FLG cụ thể cũng khác nhau giữa các quần thể. Các biến thể phổ biến nhất là R501X, 2282del4, S3247X và R2447X ở bệnh nhân châu Âu; S2889X ở bệnh nhân từ tiểu lục địa Ấn Độ; 3321delA ở bệnh nhân Đông Á; K4022X ở bệnh nhân Hàn Quốc và Trung Quốc phía Bắc; và S2554X, S2889X, S3296X và Q1701X ở bệnh nhân Nhật Bản 63.

Liên quan với các kiểu hình AD cụ thể – Các biến thể FLG có liên quan đến các kiểu hình AD cụ thể, bao gồm bệnh khởi phát sớm và bệnh dai dẳng; tăng nguy cơ hen suyễn, viêm mũi dị ứng và dị ứng thực phẩm; tăng tỷ lệ mắc và dai dẳng viêm da tay và chân khi trưởng thành; và nhiều loại dị ứng tiếp xúc 64-68. Kiểu gen FLG cũng có thể ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị. Trong một nghiên cứu đoàn hệ gồm 842 trẻ em được ghi danh vào PEER và theo dõi trung bình 7,6 năm, bệnh nhân có biến thể FLG mất chức năng đồng hợp tử ít có khả năng báo cáo bất kỳ giai đoạn nào loại bỏ da và có nhiều khả năng báo cáo việc sử dụng steroid thường xuyên hơn so với bệnh nhân có biến thể FLG kiểu dại hoặc biến thể FLG dị hợp tử 69.

Các gen khác

Ngoài FLG, các gen nhạy cảm tiềm năng khác đối với AD đã được tìm thấy, bao gồm các gen liên quan đến việc điều chỉnh hệ thống phòng thủ bẩm sinh của vật chủ và chức năng tế bào T 70,71. Một phân tích tổng hợp (meta-analysis) của 26 GWAS bao gồm hơn 21.000 ca và 95.000 đối chứng đã tìm thấy 31 locus liên quan đến AD 24. Các locus này bao gồm các locus được tái lập rộng rãi, chẳng hạn như phức hợp biệt hóa biểu bì trên 1q21.3 (bao gồm FLG); cụm cytokine trên 5q31.1 (bao gồm các gen mã hóa ІL-13 và IԼ-4); locus trên nhiễm sắc thể 11q13.5, nằm giữa hai gen ứng viên, EMSY và LRRC32; cũng như các locus mới, bao gồm các gen ứng viên liên quan đến việc điều chỉnh hệ thống phòng thủ bẩm sinh của vật chủ và chức năng tế bào T.

Rối loạn điều hòa miễn dịch và viêm

Tế bào keratin và các tế bào trình diện kháng nguyên trong da biểu hiện nhiều thụ thể miễn dịch bẩm sinh gọi là thụ thể nhận dạng mẫu (PRRs), bao gồm các thụ thể giống Toll (TLRs). Sự kích thích TLRs do tổn thương mô hoặc vi sinh vật dẫn đến việc giải phóng nhiều loại tín hiệu nguy hiểm (alarmins), bao gồm các peptide kháng khuẩn (AMPs); cytokine, chẳng hạn như IL-1A, thymic stromal lymphopoietin (TSLP), IL-25 và IL-33; protease (kallikreins, cathepsins); và protein ma trận ngoại bào (ECM), chẳng hạn như periostin 73.

Việc giải phóng alarmins được kích hoạt bởi sự gián đoạn hàng rào biểu mô sẽ kích hoạt các tế bào biểu bì dendritic viêm và các tế bào miễn dịch loại 2, bao gồm tế bào Th2, tế bào lympho bẩm sinh nhóm 2 cư trú tại da (ILC2s), tế bào mast và bạch cầu ái kiết. Các tế bào Th2 được kích hoạt giải phóng IL-4 và IL-13, những cytokine này thúc đẩy viêm cũng như chuyển lớp IgE của tế bào B, quá trình sau dẫn đến sản xuất các phân tử IgE đặc hiệu kháng nguyên thông qua con đường truyền tín hiệu và hoạt hóa phiên mã (STAT) 45.

Ngoài vai trò thúc đẩy viêm, các cytokine Th2 (IL-4, IL-13, IL-31 và IL-22) còn ảnh hưởng đến chức năng hàng rào biểu bì bằng cách ức chế biểu hiện các gen biệt hóa keratinocyte cuối (ví dụ: FLG, loricrin, involucrin), ức chế sản xuất AMPs và thúc đẩy tăng sản biểu bì 74.

Tương tác thần kinh-miễn dịch

Ngứa mạn tính là một triệu chứng đặc trưng của viêm da cơ địa (AD). Ngứa được trung gian bởi sự truyền tín hiệu dọc theo các sợi thần kinh C ngoại biên không myelin hóa, nhạy cảm với histamine và không nhạy cảm với histamine, có nguồn gốc từ thân tế bào của các neuron cảm giác sơ cấp (pruriceptors) nằm ở hạch sống lưng 75. Các đầu dây thần kinh trong lớp biểu bì, lớp bì hạt và các phụ kiện da được kích hoạt bởi các chất gây ngứa nội sinh và ngoại sinh, bao gồm histamine, cytokine và protease cùng các thụ thể tương ứng của chúng. (Xem “Ngứa: Nguyên nhân và đánh giá bệnh nhân”.)

Trong AD, ngứa mạn tính là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa các sợi thần kinh C ngoại biên không nhạy cảm với histamine, keratinocytes và các tế bào miễn dịch Th2. Các cytokine loại 2, bao gồm IL-4, IL-13, TSLP và IL-31, được cho là các chất trung gian liên quan gây ngứa mạn tính trong AD. Trong các mô hình chuột, các neuron cảm giác chi phối da được tìm thấy biểu hiện các thụ thể IL-4, IL-13 và IL-31 76. Mặc dù trong các mô hình này, IL-4 không trực tiếp gây ngứa, nó đã làm tăng độ nhạy của các neuron hạch sống lưng với nhiều chất gây ngứa khác nhau, gây ra phản ứng ngứa với lượng chất gây ngứa lẽ ra là dưới ngưỡng.

Ngược lại, IL-31 dường như kích hoạt ngứa trực tiếp ở bệnh nhân AD 77. Khả năng đáp ứng của ngứa với việc ức chế thụ thể IL-4 (dupilumab) và thụ thể IL-31 (nemolizumab) và tín hiệu IL-4, IL-13 và IL-31 hạ nguồn (thuốc ức chế Janus kinase [JAK]) ủng hộ tính liên quan của các tương tác thần kinh-miễn dịch này trong bệnh sinh của ngứa dị ứng mạn tính 78,79. (Xem “Điều trị viêm da cơ địa (eczema)”, phần ‘Kiểm soát ngứa’.)

Thay đổi hệ vi sinh vật da

Hầu hết bệnh nhân viêm da cơ địa (AD) có sự thay đổi đáng kể của hệ vi sinh vật da, đặc trưng bởi sự giảm đa dạng của cộng đồng vi khuẩn và sự phát triển quá mức của Staphylococcus aureus, đặc biệt ở da tổn thương 80. Một phân tích tổng hợp 95 nghiên cứu quan sát cho thấy 70 phần trăm bệnh nhân AD mang S. aureus trên da tổn thương (95% CI 66-74), và 39 phần trăm mang S. aureus trên da không tổn thương (95% CI 31-47) 81.

Một nghiên cứu hệ vi sinh vật da sử dụng giải trình tự axit deoxyribonucleic (DNA) thông lượng cao của gen 16S ribosomal ribonucleic acid (rRNA) vi khuẩn ở bệnh nhân AD từ mức độ trung bình đến nặng và nhóm đối chứng khỏe mạnh đã phát hiện sự giảm đáng kể đa dạng vi sinh vật da trong các đợt bùng phát, với sự giảm của các chi Streptococcus, Corynebacterium, và Propionibacterium và sự gia tăng mật độ S. aureus 82. Đáng chú ý, đa dạng hệ vi sinh vật đã trở lại bình thường sau điều trị.

Nhiều loại protein vi khuẩn hoạt động như các yếu tố độc lực, bao gồm yếu tố kết tụ B, protein gắn fibronectin, protein tiền viêm, độc tố, enterotoxin và protease, góp phần vào bệnh sinh của AD 80. Độc tố hội chứng sốc độc tố (TSST-1) và các kiểu huyết thanh enterotoxin staphylococcal SEA, SEB, SEC, SED, SEE, hoặc SEG là các siêu kháng nguyên liên kết với các phân tử MHCII (major histocompatibility class II) trên bề mặt của các tế bào trình diện kháng nguyên và các thụ thể tế bào T trên tế bào T, dẫn đến sản xuất quá mức các cytokine của tế bào T. Hơn nữa, siêu kháng nguyên cũng là chất gây dị ứng có thể gây ra phản ứng IgE và kích hoạt quá trình giảm hạt của tế bào mast 80.

GIẢI PHẪU BỆNH

Về mặt mô học, AD được đặc trưng bởi những thay đổi biểu bì, bao gồm phù nấm (phù biểu bì), với các mức độ loạn sản và tăng sừng khác nhau, kèm theo thâm nhiễm lymphohistiocytic ở lớp hạ bì. Trong giai đoạn cấp tính, hình ảnh mô học bị chi phối bởi phù nấm, một loại phù biểu bì kẽ dẫn đến căng và cuối cùng là vỡ các liên kết kẽ, cùng với sự hình thành các phồng rộp.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các đặc điểm chung

Da khô và ngứa, thường nghiêm trọng, là các dấu hiệu đặc trưng của Viêm da cơ địa (AD). Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, tùy thuộc vào tuổi, sắc tộc và mức độ hoạt động của bệnh ở bệnh nhân (hình 1).

Eczema cấp tính được đặc trưng bởi các mụn papule và vesicle đỏ, ngứa dữ dội với tiết dịch và đóng vảy (hình 3B), trong khi các tổn thương bán cấp hoặc mạn tính xuất hiện dưới dạng mụn papule đỏ, khô, vảy hoặc bị trầy xước (hình 6C). Theo thời gian, có thể phát triển tình trạng da dày do gãi mạn tính (lichen hóa) và nứt nẻ (hình 1A). Ở nhiều bệnh nhân, các tổn thương ở các giai đoạn khác nhau có thể cùng tồn tại.

Ở trẻ em và người lớn có làn da sẫm màu, ban đỏ có thể xuất hiện màu nâu sẫm hoặc tím thay vì màu hồng hoặc đỏ, như thường thấy ở bệnh nhân có làn da sáng hơn (hình 1J). Các tổn thương đỏ và vảy điển hình của eczema có thể xuất hiện dưới dạng tổn thương có sắc thái xám, tím hoặc nâu sẫm (hình 1A-B). Da khô có thể có màu trắng hoặc xám và giảm độ bóng của da (hình 2). Các vùng lichen hóa thường xuất hiện tăng sắc tố (hình 1A, 1C). Tăng và giảm sắc tố sau viêm cũng phổ biến (hình 1I và hình 1F). (Xem “Tăng sắc tố sau viêm”.)

Ở trẻ em, AD xảy ra trong năm đầu đời ở 60 phần trăm trường hợp và ở độ tuổi gần 85 phần trăm trường hợp. Biểu hiện lâm sàng ở các độ tuổi khác nhau được tóm tắt dưới đây 83:

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ – Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (từ 0 đến 2 tuổi), AD thường biểu hiện bằng các tổn thương ngứa, đỏ, vảy và đóng vảy ở các bề mặt duỗi và má hoặc da đầu (hình 3A-E) nhưng có thể lan tỏa (hình 3A, 3F). Thường không ảnh hưởng đến vùng tã lót (hình 4) 83. Các tổn thương cấp tính có thể bao gồm vesicle, và có thể có dịch tiết và đóng vảy trong các trường hợp nặng.

Trẻ lớn và thanh thiếu niên – Ở trẻ lớn và thanh thiếu niên (từ 2 đến 16 tuổi), AD được đặc trưng bởi ít tiết dịch hơn và thường thể hiện các mảng da lichen hóa ở vị trí nếp gấp, đặc biệt là các hố khuỷu và hố bẹn, mặt lòng bàn tay, mắt cá chân và cổ (hình 1A, 1D-E) 83. Hai bên cổ có thể có sắc tố dạng lưới, gọi là “cổ bẩn do viêm da cơ địa” (hình 1B, 1F).

Người lớn – Ở người lớn, các nếp gấp da thường bị ảnh hưởng (hình 5 và hình 1C, 1G-I), mặc dù người lớn có thể ít bị ảnh hưởng ở nếp gấp hơn trẻ em mắc AD 84. Thường xuyên, viêm da có thể ảnh hưởng đến mặt, cổ (hình 1B, 1F), hoặc bàn tay (hình 6A-B) 83,85.

Ở tất cả các nhóm tuổi, bất kỳ vùng nào trên cơ thể cũng có thể bị ảnh hưởng trong các trường hợp nặng, mặc dù hiếm khi thấy tổn thương ở vùng nách, mông hoặc bẹn. Các tổn thương ở những vị trí này nên gợi ý xem xét các chẩn đoán khác, chẳng hạn như bệnh vảy da, viêm da tiếp xúc dị ứng hoặc viêm da tiết bã. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Các đặc điểm liên quan

Bệnh nhân mắc AD có thể có nhiều dấu hiệu da liễu khác nhau, được gọi là “dấu hiệu viêm da dị ứng,” bao gồm 86:

Tái nhợt trung tâm mặt

Dermatographism trắng

Keratosis pilaris (hình ảnh 7A-B)

Tăng đường thẳng lòng bàn tay (hình ảnh 8A-B)

Pityriasis alba (hình ảnh 9)

Tối màu quanh hốc mắt (“vệt tối dị ứng”) và nếp gấp dưới ổ mắt Dennie-Morgan (hình ảnh 10A-D)

Mỏng đi hoặc mất phần lông mày bên (dấu hiệu Hertoghe)

Nứt rãnh dưới và sau tai

Eczema núm vú (hình ảnh 11)

Mặc dù được coi là tiêu chí chẩn đoán nhỏ, những dấu hiệu này thường được thấy và có thể hỗ trợ chẩn đoán AD ở một số bệnh nhân (hình 1). (Xem ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Biến thể lâm sàng

Các biến thể khu vực và hình thái của AD đã được mô tả ở cả trẻ em và người lớn 86,87. Chúng có thể là biểu hiện duy nhất của AD hoặc xảy ra cùng với các biểu hiện điển hình liên quan đến tuổi tác.

Các biến thể khu vực bao gồm:

Eczema tay dị ứng – Eczema tay dị ứng thường ảnh hưởng đến cổ tay lòng bàn và mu bàn tay (hình 6A-C). Nó phổ biến nhất ở người lớn có tiền sử AD nhưng không còn viêm da ở các khu vực điển hình (ví dụ: khuỷu), đặc biệt là những người tiếp xúc với môi trường “làm việc ướt” 88. Eczema bàn chân đồng thời đã được báo cáo ở khoảng một phần ba bệnh nhân mắc eczema tay dị ứng 89. (Xem “Eczema tay mạn tính”.)

Eczema mí mắt – Viêm da mí mắt là một đặc điểm phổ biến của AD và có thể là biểu hiện duy nhất ở một số bệnh nhân (hình 12A-D) 90. Nó thường liên quan đến hiện tượng lichen hóa và sự hiện diện của các đường Dennie-Morgan (hình 10B-D). (Xem “Viêm da mí mắt”.)

Viêm môi dị ứng – Viêm môi hoặc “cheilitis sicca” là biểu hiện phổ biến của AD, đặc trưng bởi tình trạng khô, bong tróc và nứt nẻ của môi (hình 13). Về mặt lâm sàng, nó có thể không thể phân biệt được với viêm môi do kích ứng hoặc dị ứng. (Xem “Viêm môi”.)

Các biến thể hình thái bao gồm 87,91:

Viêm da mảng đồng xu (xem “Eczema mảng đồng xu”)

Loại prurigo nodularis (xem “Prurigo nodularis”)

Loại g lông

Kết quả xét nghiệm

Lên đến 80 phần trăm bệnh nhân mắc AD có mức IgE huyết thanh tăng cao, thường kèm theo eosinophilia. Mức IgE có xu hướng thay đổi theo mức độ nghiêm trọng của bệnh, mặc dù một số bệnh nhân mắc bệnh nặng vẫn có giá trị IgE bình thường.

Hầu hết bệnh nhân mắc AD có tình trạng phản ứng quá mức qua da với nhiều kích thích môi trường khác nhau, bao gồm tiếp xúc với các chất gây dị ứng thực phẩm và hít thở, chất kích ứng, thay đổi môi trường vật lý (bao gồm ô nhiễm, độ ẩm, v.v.), nhiễm trùng vi sinh vật và căng thẳng 51.

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG

Diễn biến lâm sàng – Bệnh AD diễn tiến mạn tính, tái phát trong nhiều tháng đến nhiều năm. Bệnh nhân mắc bệnh nhẹ có thể trải qua các đợt bùng phát không liên tục với sự thuyên giảm tự phát, nhưng bệnh nhân viêm da từ trung bình đến nặng hiếm khi tự khỏi nếu không được điều trị.

Hầu hết trẻ em mắc AD khởi phát sớm sẽ khỏi bệnh AD vào cuối thời thơ ấu, nhưng bệnh vẫn tồn tại ở tuổi vị thành niên và trưởng thành ở tỷ lệ khác nhau của các trường hợp 10,12,92-95.

Phân tích tổng hợp 45 nghiên cứu bao gồm hơn 110.000 đối tượng cho thấy 20 phần trăm trường hợp AD thời thơ ấu có bệnh dai dẳng sau tám năm chẩn đoán và chưa đến 5 phần trăm có bệnh dai dẳng sau 20 năm chẩn đoán 96. Độ tuổi khởi phát là yếu tố chính liên quan đến sự dai dẳng của AD. Tỷ số nguy cơ là 2,65 (95% CI 2,54-2,75) đối với khởi phát ở tuổi từ 2 đến 5 năm, 4,22 (95% CI 3,86-4,61) đối với khởi phát ở tuổi từ 6 đến 11 năm, và 2,04 (95% CI 1,66-2,49) đối với khởi phát ở tuổi từ 12 đến 17 năm so với tuổi khởi phát <2 năm. Các yếu tố nguy cơ khác gây dai dẳng là mức độ và thời gian bệnh cũng như giới tính nữ. Quá mẫn cảm với một hoặc nhiều chất gây dị ứng dường như không ảnh hưởng đến sự dai dẳng của AD.

Biến chứng nhiễm trùng – Bệnh nhân mắc AD có xu hướng mắc các bệnh nhiễm trùng da do vi khuẩn và vi-rút. Vì S. aureus thuộc địa hóa gần 100 phần trăm bệnh nhân, nên tình trạng viêm mủ (impetiginization) các tổn thương của AD là thường gặp và liên quan đến sự bùng phát bệnh. Tuy nhiên, nhiễm trùng do *Staphylococcus aureus* kháng methicillin (MRSA) mắc phải trong cộng đồng là hiếm gặp ở trẻ em mắc AD 97-99.

Eszema herpeticum, còn được gọi là phát ban dạng varicella của Kaposi, là sự lây lan nhanh chóng của nhiễm trùng vi-rút herpes simplex trên da bị ảnh hưởng của bệnh nhân AD (hình ảnh 14A-C). Eszema herpeticum là một biến chứng hiếm gặp, xảy ra ở dưới 3 phần trăm bệnh nhân mắc AD, và đôi khi có thể tái phát 100. Eczema nặng, mức IgE huyết thanh cao, và tiền sử dị ứng thực phẩm hoặc hen suyễn dường như là các yếu tố tiền gây 101.

Ở trẻ em mắc AD, các tổn thương bệnh tay, chân và miệng không điển hình (HFMD; do coxsackievirus A6 gây ra) có xu hướng xuất hiện ở các khu vực trước đây hoặc hiện đang bị viêm da, tương tự như eszema herpeticum (“eszema coxsackium”) (hình ảnh 15). (Xem “Các ban không điển hình ở trẻ em”.)

BỆNH NỀN

Các bệnh nền và rối loạn liên quan đến AD được xem xét riêng. (Xem “Viêm da cơ địa: Các bệnh nền và bệnh đi kèm”.)

NGUY CƠ UNG THƯ

U Lympho

Mối liên hệ giữa AD và u lympho vẫn còn gây tranh cãi 102,103.

Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp năm 2015 về 4 nghiên cứu đoàn hệ và 18 nghiên cứu ca bệnh kiểm soát đã phát hiện sự gia tăng khiêm tốn nguy cơ u lympho ở bệnh nhân AD so với dân số chung 104. Sự gia tăng nguy cơ này có ý nghĩa trong phân tích tổng hợp các nghiên cứu đoàn hệ (nguy cơ tương đối [RR] 1.43, 95% CI 1.12-1.81) nhưng không có ý nghĩa trong các nghiên cứu ca bệnh kiểm soát (tỷ lệ chênh [OR] 1.18, 95% CI 0.94-1.47). Tuy nhiên, tính không đồng nhất lớn của các nghiên cứu ca bệnh kiểm soát về thiết kế nghiên cứu và tiêu chí chẩn đoán không cho phép đưa ra kết luận chắc chắn.

Ba nghiên cứu được đưa vào phân tích tổng hợp này đã báo cáo mối liên hệ đáng kể giữa mức độ nghiêm trọng của AD và u lympho tế bào T da (CTCL) 105-107. Tuy nhiên, phát hiện này phải được diễn giải một cách thận trọng vì không thể loại trừ sai lệch phân loại. Do các đặc điểm lâm sàng chồng chéo, các trường hợp CTCL ban đầu có thể đã bị chẩn đoán nhầm và điều trị như AD nặng.

Một nghiên cứu của Vương quốc Anh năm 2023 bao gồm một nhóm trẻ em gồm 409.431 trẻ mắc AD và 1.809.029 trẻ không mắc AD, trong độ tuổi từ bốn đến chín tuổi, được theo dõi trung bình trong thời gian từ năm đến bảy năm, đã phát hiện rằng nguy cơ tổng thể mắc các bệnh ác tính về máu không khác biệt giữa hai nhóm (nguy cơ [HR] 1.07, 95% CI 0.91-1.25) 108. Tuy nhiên, ở trẻ em bị AD nặng, có nguy cơ cao hơn có ý nghĩa thống kê đối với tất cả các loại u lympho không ở da (HR 3.18, 95% CI 1.41-7.16).

Trong nhóm người lớn bao gồm 625.083 bệnh nhân mắc AD và 2.678.888 bệnh nhân không mắc AD, bệnh nhân mắc bệnh mức độ trung bình hoặc nặng có nguy cơ tăng nhẹ mắc tất cả các bệnh ác tính về máu (HR 1.09, 95% CI 1.03-1.14; và HR 1.44, 95% CI 1.27-1.64, tương ứng), chủ yếu do u lympho. Đặc biệt, nguy cơ CTCL tăng lên khi mức độ nghiêm trọng của AD xấu đi (HR 1.73, 95% CI 1.21-2.47; HR 5.60, 95% CI 4.34-7.23; và HR 18.09, 95% CI 12.43-26.32 đối với bệnh nhẹ, trung bình và nặng, tương ứng). Nguy cơ CTCL tăng lên đã được tìm thấy ở tất cả các mức độ nghiêm trọng sau khi loại trừ bệnh nhân nhận điều trị ức chế miễn dịch toàn thân.

Ung thư da và các loại ung thư khác

Mối liên hệ giữa AD với ung thư da và các loại ung thư nội tạng vẫn còn gây tranh cãi.

Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp năm 2020 trên tám nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số (n = 5,726,692) đã phát hiện tỷ lệ mắc cao hơn các loại ung thư tế bào sừng (năm nghiên cứu, tỷ số mắc chuẩn hóa gộp [SIR] 1.46, 95% CI 1.20-1.77) và ung thư thận (hai nghiên cứu, SIR gộp 1.86, 95% CI 1.14-3.04), hệ thần kinh trung ương (hai nghiên cứu, SIR gộp 1.81, 95% CI 1.22-2.70), và tuyến tụy (một nghiên cứu, SIR 1.90, 95% CI 1.03-3.50) ở bệnh nhân AD 109. Tuy nhiên, các tác giả kết luận rằng do sự không đồng nhất về phương pháp và chất lượng giữa các nghiên cứu được đưa vào và sự khác biệt trong định nghĩa AD, không thể đưa ra kết luận chắc chắn nào về các mối liên hệ này. Hơn nữa, không thể loại trừ sai lệch phát hiện do việc tăng cường giám sát y tế đối với bệnh nhân AD.

Ngược lại, hai nghiên cứu đoàn hệ lớn được thực hiện ở Anh (471,970 cá nhân mắc AD và 2,239,775 không mắc AD) và Đan Mạch (44,945 cá nhân mắc AD và 445,673 không mắc AD) đã không tìm thấy mối liên hệ giữa AD và nguy cơ ung thư chung 110. Tuy nhiên, trong nhóm nghiên cứu ở Anh, những người mắc AD có nguy cơ mắc u lympho không Hodgkin cao hơn 20 phần trăm (HR 1.20, 99% CI 1.07-1.34) và nguy cơ mắc u lympho Hodgkin cao hơn gần 50 phần trăm (HR 1.48, 99% CI 1.07-2.04). Một nguy cơ tăng tương tự đối với u lympho không Hodgkin và u lympho Hodgkin, mặc dù không có ý nghĩa thống kê, đã được tìm thấy trong nhóm nghiên cứu ở Đan Mạch.

CHẨN ĐOÁN

Tiền sử và khám lâm sàng

Trong phần lớn các trường hợp, chẩn đoán viêm da cơ địa (AD) là lâm sàng, dựa trên tiền sử, hình thái và sự phân bố của các tổn thương da, và các dấu hiệu lâm sàng liên quan (hình 1) 2. (Xem ‘Các đặc điểm chung’ ở trên và ‘Các đặc điểm liên quan’ ở trên.)

Do tính biến đổi cao của biểu hiện lâm sàng, liên quan đến tuổi tác, sắc tộc và mức độ nghiêm trọng, việc chẩn đoán có thể khó khăn, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và người lớn tuổi. Hơn nữa, ở bệnh nhân có da sắc tố cao, các dấu hiệu lâm sàng của viêm da khác với những gì thấy ở bệnh nhân có da sắc tố nhẹ 111.

Da khô có thể có màu trắng hoặc xám (hình 2).

Ban đỏ có thể có màu tím hoặc hoàn toàn không thấy được (hình 1J). Sự hiện diện của phù nề hoặc vảy và nhiệt độ da tăng khi chạm vào là dấu hiệu của ban đỏ và viêm nhiễm tiềm ẩn.

Các khu vực bị lichen hóa do gãi mạn tính có thể xuất hiện tăng sắc tố (hình 1I).

Tăng và giảm sắc tố sau viêm là phổ biến (hình 1F).

Tiêu chí chẩn đoán

Nhiều bộ tiêu chí đã được đề xuất để chẩn đoán AD. Mặc dù chúng thường được sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học, chúng vẫn cung cấp hướng dẫn cho phương pháp chẩn đoán trong các môi trường lâm sàng.

Nhóm Công tác Vương quốc Anh về tiêu chí AD bao gồm một tiêu chí bắt buộc và năm tiêu chí chính nhưng không bao gồm tiêu chí dị ứng như Hanifin và Rajka đã đề xuất ban đầu 112,113:

Bằng chứng về da ngứa, bao gồm báo cáo của cha mẹ hoặc người chăm sóc về việc một đứa trẻ cọ xát hoặc gãi

Ngoài da bị ngứa, cần ba hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau để chẩn đoán:

Tiền sử các nếp nhăn da bị ảnh hưởng. Chúng bao gồm rãnh khuỷu tay, rãnh khoeo chân, cổ, vùng quanh mắt, và mặt trước mắt cá chân.

Tiền sử hen suyễn hoặc sốt cỏ khô (hoặc tiền sử bệnh dị ứng ở người thân bậc một đối với trẻ em dưới 4 tuổi).

Sự hiện diện của da khô nói chung trong vòng năm qua.

Triệu chứng bắt đầu ở trẻ em trước hai tuổi. Tiêu chí này không được sử dụng để chẩn đoán ở trẻ em dưới bốn tuổi.

Viêm da nhìn thấy ở các nếp gấp. Đối với trẻ em dưới bốn tuổi, tiêu chí này được đáp ứng bởi viêm da ảnh hưởng đến má hoặc trán và các mặt ngoài của chi. (Xem ‘Các đặc điểm chung’ ở trên.)

Tiêu chí của Học viện Da liễu Hoa Kỳ để chẩn đoán AD bao gồm ba nhóm đặc điểm thiết yếu, quan trọng và liên quan 2,114.

Các đặc điểm thiết yếu (yêu cầu ba mục)

Ngứa từ nhẹ đến nặng

Viêm da eczema (cấp tính, bán cấp, mạn tính) với hình thái điển hình và các kiểu hình đặc trưng theo độ tuổi:

Ảnh hưởng đến mặt, cổ và các cơ duỗi ở trẻ sơ sinh và trẻ em dưới bốn tuổi

Tổn thương gấp hiện tại hoặc trước đây ở bất kỳ nhóm tuổi nào

Mạn tính hoặc diễn biến tái phát

Các tính năng quan trọng (yêu cầu hai hoặc nhiều hơn)

Bắt đầu trước hai tuổi

Tiền sử cá nhân và/hoặc gia đình về viêm mũi dị ứng, hen suyễn, dị ứng thực phẩm, hoặc AD

Da khô trong vòng năm năm qua

Các đặc điểm liên quan (yêu cầu một hoặc nhiều)

Phản ứng mạch máu không điển hình (ví dụ: xanh xao mặt, hiện tượng da trắng, phản ứng mất màu chậm)

Keratosis pilaris, pityriasis alba, lòng bàn tay tăng sắc tố, bệnh vảy da

Thay đổi quanh hốc mắt (tăng sắc tố quanh hốc mắt hoặc vảy nến, viêm da quanh hốc mắt hai bên, các đường Dennie-Morgan dưới mí mắt dưới)

Viêm da quanh miệng, tổn thương viêm da quanh tai hai bên, nốt hoặc mụn papule do ngứa

Tăng sắc tố quanh g lông hoặc xơ hóa dạng địa y

Bảo tồn vùng bẹn hoặc nách

Sinh thiết da và xét nghiệm phòng thí nghiệm

Sinh thiết da và xét nghiệm phòng thí nghiệm, bao gồm mức ІgE, không được sử dụng thường quy trong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ AD và không được khuyến nghị. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân được chọn, việc kiểm tra mô học từ sinh thiết da hoặc các xét nghiệm phòng thí nghiệm khác (ví dụ: ІgE huyết thanh, dung dịch kali hydroxit, thử vá, xét nghiệm di truyền) có thể hữu ích để loại trừ các tình trạng da khác 2. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

CHẨN ĐOÁN GIẢ

Chẩn đoán phân biệt của AD bao gồm:

Viêm da tiếp xúc dị ứng hoặc kích ứng – Viêm da tiếp xúc dị ứng hoặc kích ứng có thể khó phân biệt với AD (hình 16). Hơn nữa, viêm da tiếp xúc dị ứng có thể cùng tồn tại với AD 115,116. Vị trí viêm da ở một vùng da cụ thể, tiền sử tiếp xúc với chất kích ứng hoặc chất nhạy cảm tiềm năng, và kết quả thử nghiệm vá dương tính liên quan gợi ý chẩn đoán viêm da tiếp xúc. Sinh thiết da không hữu ích để phân biệt viêm da tiếp xúc kích ứng hoặc dị ứng với AD, vì chúng có các đặc điểm mô bệnh học giống hệt nhau. (Xem “Viêm da tiếp xúc dị ứng: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Viêm da tiết bã – Viêm da tiết bã là chẩn đoán phân biệt phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh (hình 17A-C). Hai tình trạng này cũng có thể cùng tồn tại. Sự hiện diện của các mảng da đỏ hồng, viêm với vảy nhờn, sự ảnh hưởng của da đầu và ít hoặc không ngứa hỗ trợ chẩn đoán viêm da tiết bã. (Xem “Viêm da tiết bã ở thanh thiếu niên và người lớn” và “Hàu và viêm da tiết bã ở trẻ sơ sinh”.)

Bệnh vẩy nến – Trái ngược với AD, bệnh vẩy nến thường ảnh hưởng đến vùng tã lót với các mảng đỏ, ranh giới rõ ràng và ít vảy ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (hình 18A-B và hình 1). (Xem “Bệnh vẩy nến: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Ѕsabies – Scabies có thể biểu hiện dưới dạng phát ban lan tỏa mô phỏng AD (hình 19). Sự ảnh hưởng của các nếp gấp da (và vùng tã lót ở trẻ sơ sinh) và sự hiện diện của các mụn nước và mụn mủ ở lòng bàn tay và lòng bàn chân gợi ý chẩn đoán bệnh ghẻ. Việc phát hiện ve hoặc trứng bằng cách cạo da, soi da hoặc thử băng keo dính có thể xác nhận chẩn đoán. (Xem “Bệnh ghẻ: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Các tình trạng ít phổ biến hơn có thể bị nhầm lẫn với AD bao gồm:

Phản ứng thuốc (hình 20) (xem “Phát ban thuốc dạng ban (mảng-nốt)”)

Suy giảm miễn dịch nguyên phát, bao gồm hội chứng Wiskott-Aldrich (hình 21) và hội chứng tăng immunoglobulin E (hình 22) (xem “Hội chứng Wiskott-Aldrich” và “Hội chứng tăng immunoglobulin E trội nhiễm sắc thể tự thân”)

Thiếu hụt dinh dưỡng, viêm da acrodermatitis enteropathica (hình 23) (xem “Thiếu kẽm và bổ sung ở trẻ em”)

Hội chứng Netherton (hình 24A-B) (xem “Hội chứng Netherton”)

U lympho tế bào T da (xem “Biểu hiện lâm sàng, đặc điểm bệnh lý và chẩn đoán mycosis fungoides”)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Dịch tễ học – Viêm da cơ địa (AD) ảnh hưởng đến 5 đến hơn 20 phần trăm trẻ em và khoảng 10 phần trăm người lớn trên toàn thế giới. AD thường xuất hiện trước năm tuổi trong hầu hết các trường hợp và kéo dài sau giai đoạn sơ sinh ở khoảng 50 phần trăm bệnh nhân. Một trong bốn người lớn mắc AD báo cáo khởi phát bệnh ở người lớn.

Yếu tố nguy cơ – Yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây AD là tiền sử gia đình mắc bệnh dị ứng (viêm da, hen suyễn hoặc viêm mũi dị ứng). Các đột biến mất chức năng dòng mầm trong gen FLG, mã hóa protein hàng rào da filaggrin, có liên quan đến nguy cơ mắc AD và các bệnh dị ứng khác tăng lên nhiều lần. Các yếu tố nguy cơ khác có thể bao gồm tiếp xúc với môi trường (ví dụ: ô nhiễm không khí, kháng nguyên môi trường), thay đổi hệ vi sinh vật trên da và rối loạn điều hòa miễn dịch. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên và ‘Yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Biểu hiện lâm sàng – Da khô và ngứa, thường nghiêm trọng, là các dấu hiệu đặc trưng của AD ở mọi giai đoạn. AD cấp tính biểu hiện bằng các mụn papule và phỏng nước đỏ với tiết dịch và đóng vảy (hình 1D, 3B), trong khi AD bán cấp và mạn tính được đặc trưng bởi các mụn papule khô, vảy hoặc bị trầy xước hoặc dày da (lichen hóa) do gãi mạn tính (hình 1B-C, 1H). Ở bệnh nhân có da tăng sắc tố, da khô có thể có màu trắng hoặc xám, ban đỏ có thể có màu tím hoặc thậm chí không nhìn thấy, các vùng lichen hóa có thể tăng sắc tố, và tăng/giảm sắc tố sau viêm là phổ biến (hình 1A-B, 1I-J). (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Diễn tiến và biến chứng lâm sàng – AD có diễn tiến mạn tính, tái phát trong nhiều tháng đến nhiều năm. Bệnh nhân mắc bệnh nhẹ có thể trải qua các đợt bùng phát không liên tục với sự thuyên giảm tự nhiên, nhưng bệnh nhân mắc viêm da trung bình đến nặng hiếm khi tự khỏi mà không cần điều trị.

Bệnh nhân mắc AD có xu hướng bị nhiễm trùng da do vi khuẩn và virus. Sự định cư của Staphylococcus aureus trên da xảy ra ở hầu hết bệnh nhân AD, và nhiễm trùng thứ cấp các tổn thương da (ví dụ: chảy dịch, mụn mủ, đóng vảy màu mật ong) có liên quan đến sự bùng phát bệnh. (Xem ‘Diễn tiến và biến chứng lâm sàng’ ở trên.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán AD là lâm sàng, dựa trên tiền sử, hình thái và phân bố của các tổn thương da, và các dấu hiệu lâm sàng liên quan (hình 1). Tiêu chí chẩn đoán bao gồm:

Ngứa

Viêm da cơ địa (cấp tính, bán cấp, mạn tính) với hình thái điển hình và các kiểu mẫu đặc trưng theo độ tuổi:

Vùng mặt, cổ và các vùng duỗi ở trẻ sơ sinh và trẻ em

Tổn thương nếp gấp hiện tại hoặc trước đây ở mọi nhóm tuổi

Giữ nguyên vùng bẹn và nách

Tiền sử mạn tính hoặc tái phát

Các tiêu chí bổ sung không thiết yếu bao gồm:

Khởi phát trước hai tuổi

Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh dị ứng

Da khô trong vòng một năm qua

Sinh thiết da và xét nghiệm phòng thí nghiệm, bao gồm mức IgE, thường không cần thiết ở bệnh nhân được đánh giá lâm sàng là mắc AD. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105:99.
  2. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014; 70:338.
  3. Williams H, Flohr C. How epidemiology has challenged 3 prevailing concepts about atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:209.
  4. Silverberg JI, Barbarot S, Gadkari A, et al. Atopic dermatitis in the pediatric population: A cross-sectional, international epidemiologic study. Ann Allergy Asthma Immunol 2021; 126:417.
  5. Odhiambo JA, Williams HC, Clayton TO, et al. Global variations in prevalence of eczema symptoms in children from ISAAC Phase Three. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:1251.
  6. McKenzie C, Silverberg JI. The prevalence and persistence of atopic dermatitis in urban United States children. Ann Allergy Asthma Immunol 2019; 123:173.
  7. Lloyd-Lavery A, Solman L, Grindlay DJC, et al. What's new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in 2016. Part 2: Epidemiology, aetiology and risk factors. Clin Exp Dermatol 2019; 44:370.
  8. Fu T, Keiser E, Linos E, et al. Eczema and sensitization to common allergens in the United States: a multiethnic, population-based study. Pediatr Dermatol 2014; 31:21.
  9. Silverberg JI, Simpson EL. Association between severe eczema in children and multiple comorbid conditions and increased healthcare utilization. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24:476.
  10. Vinding GR, Zarchi K, Ibler KS, et al. Is adult atopic eczema more common than we think? – A population-based study in Danish adults. Acta Derm Venereol 2014; 94:480.
  11. Rönmark EP, Ekerljung L, Lötvall J, et al. Eczema among adults: prevalence, risk factors and relation to airway diseases. Results from a large-scale population survey in Sweden. Br J Dermatol 2012; 166:1301.
  12. Mortz CG, Andersen KE, Dellgren C, et al. Atopic dermatitis from adolescence to adulthood in the TOACS cohort: prevalence, persistence and comorbidities. Allergy 2015; 70:836.
  13. Chiesa Fuxench ZC, Block JK, Boguniewicz M, et al. Atopic Dermatitis in America Study: A Cross-Sectional Study Examining the Prevalence and Disease Burden of Atopic Dermatitis in the US Adult Population. J Invest Dermatol 2019; 139:583.
  14. Hua T, Silverberg JI. Atopic dermatitis in US adults: Epidemiology, association with marital status, and atopy. Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 121:622.
  15. Deckers IA, McLean S, Linssen S, et al. Investigating international time trends in the incidence and prevalence of atopic eczema 1990-2010: a systematic review of epidemiological studies. PLoS One 2012; 7:e39803.
  16. Kang K, Polster AM, Nedorost St, et al. Atopic dermatitis. In: Dermatology, Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, et al (Eds), Mosby, 2003. p.199.
  17. Gerner T, Haugaard JH, Vestergaard C, et al. Disease severity and trigger factors in Danish children with atopic dermatitis: a nationwide study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021; 35:948.
  18. Sandström MH, Faergemann J. Prognosis and prognostic factors in adult patients with atopic dermatitis: a long-term follow-up questionnaire study. Br J Dermatol 2004; 150:103.
  19. Lee HH, Patel KR, Singam V, et al. A systematic review and meta-analysis of the prevalence and phenotype of adult-onset atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2019; 80:1526.
  20. Chiesa Fuxench ZC, Mitra N, Del Pozo D, et al. Risk of atopic dermatitis and the atopic march paradigm in children of mothers with atopic illnesses: A birth cohort study from the United Kingdom. J Am Acad Dermatol 2024; 90:561.
  21. Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. N Engl J Med 2011; 365:1315.
  22. van den Oord RA, Sheikh A. Filaggrin gene defects and risk of developing allergic sensitisation and allergic disorders: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339:b2433.
  23. Rodríguez E, Baurecht H, Herberich E, et al. Meta-analysis of filaggrin polymorphisms in eczema and asthma: robust risk factors in atopic disease. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:1361.
  24. Paternoster L, Standl M, Waage J, et al. Multi-ancestry genome-wide association study of 21,000 cases and 95,000 controls identifies new risk loci for atopic dermatitis. Nat Genet 2015; 47:1449.
  25. Schram ME, Tedja AM, Spijker R, et al. Is there a rural/urban gradient in the prevalence of eczema? A systematic review. Br J Dermatol 2010; 162:964.
  26. Silverberg JI, Hanifin J, Simpson EL. Climatic factors are associated with childhood eczema prevalence in the United States. J Invest Dermatol 2013; 133:1752.
  27. Flohr C, Yeo L. Atopic dermatitis and the hygiene hypothesis revisited. Curr Probl Dermatol 2011; 41:1.
  28. Flohr C, Pascoe D, Williams HC. Atopic dermatitis and the 'hygiene hypothesis': too clean to be true? Br J Dermatol 2005; 152:202.
  29. McNally NJ, Williams HC, Phillips DR, et al. Atopic eczema and domestic water hardness. Lancet 1998; 352:527.
  30. Miyake Y, Yokoyama T, Yura A, et al. Ecological association of water hardness with prevalence of childhood atopic dermatitis in a Japanese urban area. Environ Res 2004; 94:33.
  31. Arnedo-Pena A, Bellido-Blasco J, Puig-Barbera J, et al. [Domestic water hardness and prevalence of atopic eczema in Castellon (Spain) school children]. Salud Publica Mex 2007; 49:295.
  32. Chaumont A, Voisin C, Sardella A, Bernard A. Interactions between domestic water hardness, infant swimming and atopy in the development of childhood eczema. Environ Res 2012; 116:52.
  33. Perkin MR, Craven J, Logan K, et al. Association between domestic water hardness, chlorine, and atopic dermatitis risk in early life: A population-based cross-sectional study. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:509.
  34. Jabbar-Lopez ZK, Ung CY, Alexander H, et al. The effect of water hardness on atopic eczema, skin barrier function: A systematic review, meta-analysis. Clin Exp Allergy 2021; 51:430.
  35. Thomas KS, Dean T, O'Leary C, et al. A randomised controlled trial of ion-exchange water softeners for the treatment of eczema in children. PLoS Med 2011; 8:e1000395.
  36. Kuo IH, Yoshida T, De Benedetto A, Beck LA. The cutaneous innate immune response in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:266.
  37. Boguniewicz M, Leung DY. Atopic dermatitis: a disease of altered skin barrier and immune dysregulation. Immunol Rev 2011; 242:233.
  38. Tsakok T, Woolf R, Smith CH, et al. Atopic dermatitis: the skin barrier and beyond. Br J Dermatol 2019; 180:464.
  39. Ständer S. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2021; 384:1136.
  40. Czarnowicki T, He H, Krueger JG, Guttman-Yassky E. Atopic dermatitis endotypes and implications for targeted therapeutics. J Allergy Clin Immunol 2019; 143:1.
  41. Elias PM, Wakefield JS. Mechanisms of abnormal lamellar body secretion and the dysfunctional skin barrier in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2014; 134:781.
  42. Feingold KR, Elias PM. Role of lipids in the formation and maintenance of the cutaneous permeability barrier. Biochim Biophys Acta 2014; 1841:280.
  43. Kelleher M, Dunn-Galvin A, Hourihane JO, et al. Skin barrier dysfunction measured by transepidermal water loss at 2 days and 2 months predates and predicts atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol 2015; 135:930.
  44. Leung DY. Clinical implications of new mechanistic insights into atopic dermatitis. Curr Opin Pediatr 2016; 28:456.
  45. Weidinger S, Beck LA, Bieber T, et al. Atopic dermatitis. Nat Rev Dis Primers 2018; 4:1.
  46. Drislane C, Irvine AD. The role of filaggrin in atopic dermatitis and allergic disease. Ann Allergy Asthma Immunol 2020; 124:36.
  47. O'Regan GM, Sandilands A, McLean WHI, Irvine AD. Filaggrin in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 122:689.
  48. Sandilands A, Sutherland C, Irvine AD, McLean WH. Filaggrin in the frontline: role in skin barrier function and disease. J Cell Sci 2009; 122:1285.
  49. Brandner JM, Zorn-Kruppa M, Yoshida T, et al. Epidermal tight junctions in health and disease. Tissue Barriers 2015; 3:e974451.
  50. De Benedetto A, Rafaels NM, McGirt LY, et al. Tight junction defects in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:773.
  51. Leung DY. New insights into atopic dermatitis: role of skin barrier and immune dysregulation. Allergol Int 2013; 62:151.
  52. Howell MD, Kim BE, Gao P, et al. Cytokine modulation of atopic dermatitis filaggrin skin expression. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:R7.
  53. Weidinger S, Illig T, Baurecht H, et al. Loss-of-function variations within the filaggrin gene predispose for atopic dermatitis with allergic sensitizations. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:214.
  54. Larsen FS, Holm NV, Henningsen K. Atopic dermatitis. A genetic-epidemiologic study in a population-based twin sample. J Am Acad Dermatol 1986; 15:487.
  55. Schultz Larsen F. Atopic dermatitis: a genetic-epidemiologic study in a population-based twin sample. J Am Acad Dermatol 1993; 28:719.
  56. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38:441.
  57. Smith FJ, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, et al. Loss-of-function mutations in the gene encoding filaggrin cause ichthyosis vulgaris. Nat Genet 2006; 38:337.
  58. Baurecht H, Irvine AD, Novak N, et al. Toward a major risk factor for atopic eczema: meta-analysis of filaggrin polymorphism data. J Allergy Clin Immunol 2007; 120:1406.
  59. Winge MC, Bilcha KD, Liedén A, et al. Novel filaggrin mutation but no other loss-of-function variants found in Ethiopian patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2011; 165:1074.
  60. Thawer-Esmail F, Jakasa I, Todd G, et al. South African amaXhosa patients with atopic dermatitis have decreased levels of filaggrin breakdown products but no loss-of-function mutations in filaggrin. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:280.
  61. Margolis DJ, Mitra N, Gochnauer H, et al. Uncommon Filaggrin Variants Are Associated with Persistent Atopic Dermatitis in African Americans. J Invest Dermatol 2018; 138:1501.
  62. Margolis DJ, Mitra N, Wubbenhorst B, et al. Association of Filaggrin Loss-of-Function Variants With Race in Children With Atopic Dermatitis. JAMA Dermatol 2019; 155:1269.
  63. Martin MJ, Estravís M, García-Sánchez A, et al. Genetics and Epigenetics of Atopic Dermatitis: An Updated Systematic Review. Genes (Basel) 2020; 11.
  64. Heede NG, Thyssen JP, Thuesen BH, et al. Anatomical patterns of dermatitis in adult filaggrin mutation carriers. J Am Acad Dermatol 2015; 72:440.
  65. Paternoster L, Savenije OEM, Heron J, et al. Identification of atopic dermatitis subgroups in children from 2 longitudinal birth cohorts. J Allergy Clin Immunol 2018; 141:964.
  66. Mulick AR, Mansfield KE, Silverwood RJ, et al. Four childhood atopic dermatitis subtypes identified from trajectory and severity of disease and internally validated in a large UK birth cohort. Br J Dermatol 2021; 185:526.
  67. Astolfi A, Cipriani F, Messelodi D, et al. Filaggrin Loss-of-Function Mutations Are Risk Factors for Severe Food Allergy in Children with Atopic Dermatitis. J Clin Med 2021; 10.
  68. Elhaji Y, Sasseville D, Pratt M, et al. Filaggrin gene loss-of-function mutations constitute a factor in patients with multiple contact allergies. Contact Dermatitis 2019; 80:354.
  69. Chang J, Mitra N, Hoffstad O, Margolis DJ. Association of Filaggrin Loss of Function and Thymic Stromal Lymphopoietin Variation With Treatment Use in Pediatric Atopic Dermatitis. JAMA Dermatol 2017; 153:275.
  70. Guttman-Yassky E, Suárez-Fariñas M, Chiricozzi A, et al. Broad defects in epidermal cornification in atopic dermatitis identified through genomic analysis. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:1235.
  71. Barnes KC. An update on the genetics of atopic dermatitis: scratching the surface in 2009. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:16.
  72. Honda T, Kabashima K. Reconciling innate and acquired immunity in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2020; 145:1136.
  73. Garcovich S, Maurelli M, Gisondi P, et al. Pruritus as a Distinctive Feature of Type 2 Inflammation. Vaccines (Basel) 2021; 9.
  74. Leung DY, Guttman-Yassky E. Deciphering the complexities of atopic dermatitis: shifting paradigms in treatment approaches. J Allergy Clin Immunol 2014; 134:769.
  75. Yosipovitch G, Berger T, Fassett MS. Neuroimmune interactions in chronic itch of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:239.
  76. Oetjen LK, Mack MR, Feng J, et al. Sensory Neurons Co-opt Classical Immune Signaling Pathways to Mediate Chronic Itch. Cell 2017; 171:217.
  77. Datsi A, Steinhoff M, Ahmad F, et al. Interleukin-31: The "itchy" cytokine in inflammation and therapy. Allergy 2021; 76:2982.
  78. Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E, et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2016; 375:2335.
  79. Ruzicka T, Hanifin JM, Furue M, et al. Anti-Interleukin-31 Receptor A Antibody for Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2017; 376:826.
  80. Geoghegan JA, Irvine AD, Foster TJ. Staphylococcus aureus and Atopic Dermatitis: A Complex and Evolving Relationship. Trends Microbiol 2018; 26:484.
  81. Totté JE, van der Feltz WT, Hennekam M, et al. Prevalence and odds of Staphylococcus aureus carriage in atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2016; 175:687.
  82. Kong HH, Oh J, Deming C, et al. Temporal shifts in the skin microbiome associated with disease flares and treatment in children with atopic dermatitis. Genome Res 2012; 22:850.
  83. Rudikoff D, Lebwohl M. Atopic dermatitis. Lancet 1998; 351:1715.
  84. Yew YW, Thyssen JP, Silverberg JI. A systematic review and meta-analysis of the regional and age-related differences in atopic dermatitis clinical characteristics. J Am Acad Dermatol 2019; 80:390.
  85. Pugliarello S, Cozzi A, Gisondi P, Girolomoni G. Phenotypes of atopic dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9:12.
  86. Deleuran M, Vestergaard C. Clinical heterogeneity and differential diagnosis of atopic dermatitis. Br J Dermatol 2014; 170 Suppl 1:2.
  87. Julián-Gónzalez RE, Orozco-Covarrubias L, Durán-McKinster C, et al. Less common clinical manifestations of atopic dermatitis: prevalence by age. Pediatr Dermatol 2012; 29:580.
  88. Simpson EL, Thompson MM, Hanifin JM. Prevalence and morphology of hand eczema in patients with atopic dermatitis. Dermatitis 2006; 17:123.
  89. Brans R, Hübner A, Gediga G, John SM. Prevalence of foot eczema and associated occupational and non-occupational factors in patients with hand eczema. Contact Dermatitis 2015; 73:100.
  90. Wolf R, Orion E, Tüzün Y. Periorbital (eyelid) dermatides. Clin Dermatol 2014; 32:131.
  91. Kulthanan K, Samutrapong P, Jiamton S, Tuchinda P. Adult-onset atopic dermatitis: a cross-sectional study of natural history and clinical manifestation. Asian Pac J Allergy Immunol 2007; 25:207.
  92. Williams HC, Strachan DP. The natural history of childhood eczema: observations from the British 1958 birth cohort study. Br J Dermatol 1998; 139:834.
  93. Burr ML, Dunstan FD, Hand S, et al. The natural history of eczema from birth to adult life: a cohort study. Br J Dermatol 2013; 168:1339.
  94. Garmhausen D, Hagemann T, Bieber T, et al. Characterization of different courses of atopic dermatitis in adolescent and adult patients. Allergy 2013; 68:498.
  95. Thorsteinsdottir S, Stokholm J, Thyssen JP, et al. Genetic, Clinical, and Environmental Factors Associated With Persistent Atopic Dermatitis in Childhood. JAMA Dermatol 2019; 155:50.
  96. Kim JP, Chao LX, Simpson EL, Silverberg JI. Persistence of atopic dermatitis (AD): A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2016; 75:681.
  97. Matiz C, Tom WL, Eichenfield LF, et al. Children with atopic dermatitis appear less likely to be infected with community acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: the San Diego experience. Pediatr Dermatol 2011; 28:6.
  98. Balma-Mena A, Lara-Corrales I, Zeller J, et al. Colonization with community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with atopic dermatitis: a cross-sectional study. Int J Dermatol 2011; 50:682.
  99. Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al. Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics 2009; 123:e808.
  100. Seegräber M, Worm M, Werfel T, et al. Recurrent eczema herpeticum – a retrospective European multicenter study evaluating the clinical characteristics of eczema herpeticum cases in atopic dermatitis patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:1074.
  101. Leung DY. Why is eczema herpeticum unexpectedly rare? Antiviral Res 2013; 98:153.
  102. Arana A, Wentworth CE, Fernández-Vidaurre C, et al. Incidence of cancer in the general population and in patients with or without atopic dermatitis in the U.K. Br J Dermatol 2010; 163:1036.
  103. Vajdic CM, Falster MO, de Sanjose S, et al. Atopic disease and risk of non-Hodgkin lymphoma: an InterLymph pooled analysis. Cancer Res 2009; 69:6482.
  104. Legendre L, Barnetche T, Mazereeuw-Hautier J, et al. Risk of lymphoma in patients with atopic dermatitis and the role of topical treatment: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2015; 72:992.
  105. Arellano FM, Wentworth CE, Arana A, et al. Risk of lymphoma following exposure to calcineurin inhibitors and topical steroids in patients with atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2007; 127:808.
  106. Arellano FM, Arana A, Wentworth CE, et al. Lymphoma among patients with atopic dermatitis and/or treated with topical immunosuppressants in the United Kingdom. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:1111.
  107. Margolis D, Bilker W, Hennessy S, et al. The risk of malignancy associated with psoriasis. Arch Dermatol 2001; 137:778.
  108. Wan J, Shin DB, Syed MN, et al. Malignancy risk in patients with atopic dermatitis: a population-based cohort study. Br J Dermatol 2023; 189:53.
  109. Wang L, Bierbrier R, Drucker AM, Chan AW. Noncutaneous and Cutaneous Cancer Risk in Patients With Atopic Dermatitis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2020; 156:158.
  110. Mansfield KE, Schmidt SAJ, Darvalics B, et al. Association Between Atopic Eczema and Cancer in England and Denmark. JAMA Dermatol 2020; 156:1086.
  111. Kaufman BP, Guttman-Yassky E, Alexis AF. Atopic dermatitis in diverse racial and ethnic groups-Variations in epidemiology, genetics, clinical presentation and treatment. Exp Dermatol 2018; 27:340.
  112. Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2005; 352:2314.
  113. Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994; 131:406.
  114. Udkoff J, Borok J, Vaida F, et al. Assessment of the American Academy of Dermatology diagnostic criteria for pediatric atopic dermatitis and modification into a checkbox form: A cross-sectional study. Pediatr Dermatol 2023; 40:809.
  115. Simonsen AB, Johansen JD, Deleuran M, et al. Children with atopic dermatitis may have unacknowledged contact allergies contributing to their skin symptoms. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32:428.
  116. Silverberg JI, Hou A, Warshaw EM, et al. Prevalence and Trend of Allergen Sensitization in Adults and Children with Atopic Dermatitis Referred for Patch Testing, North American Contact Dermatitis Group Data, 2001-2016. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9:2853.