Sinh học miễn dịch ghép tạng

Hệ thống miễn dịch của động vật có vú là một hệ thống cực kỳ phức tạp, đã phát triển để đáp ứng với các tác nhân gây căng thẳng tiến hóa do sự chung sống với vi sinh vật trong hàng triệu năm. Hệ thống này có thể được chia thành hai thành phần:

Trong ghép tạng, mục tiêu chính của phản ứng miễn dịch đối với mảnh ghép là các phân tử phức hợp tương hợp mô chủ yếu (MHC) được biểu hiện trên bề mặt của tế bào hiến tặng (allo-MΗC); đặc điểm này là một dạng miễn dịch thích ứng.

Sinh học miễn dịch của ghép tạng đặc sẽ được xem xét ở đây. Sinh học miễn dịch của ghép tủy xương hoặc tế bào gốc, chủ yếu liên quan đến hiệu ứng ghép chống chủ (GVH) và ghép chống khối u, được trình bày riêng:

Để hiểu đầy đủ phản ứng miễn dịch đối với mô được cấy ghép, cũng cần xem xét phản ứng miễn dịch chung; sẽ nhấn mạnh vào các yếu tố liên quan đến phản ứng với kháng nguyên hiến tặng. Các thảo luận chi tiết hơn về các khía cạnh khác nhau của hệ thống miễn dịch được thảo luận riêng:

Miễn dịch bẩm sinh (hay miễn dịch tự nhiên) đề cập đến hệ thống miễn dịch cũ hơn, không đặc hiệu, liên quan đến việc tuyển mộ và sự tham gia của đại thực bào, bạch cầu trung tính, tế bào tiêu diệt tự nhiên, cytokine, các thụ thể tế bào nhất định và các thành phần bổ thể 1. Tổn thương vật lý và các tác nhân gây nhiễm trùng tuyển mộ nhiều quá trình viêm khác nhau mà không liên quan đến việc nhận dạng các kháng nguyên đặc hiệu. Tuy nhiên, chúng gây ra phản ứng viêm mạnh mẽ do sự cảm ứng, sự hiện diện và/hoặc sự vắng mặt của các đặc điểm cụ thể, chẳng hạn như sự vắng mặt của các thụ thể ức chế bổ thể trên hầu hết các cơ thể lạ 2. Một đánh giá chi tiết về hệ thống miễn dịch bẩm sinh được cung cấp ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về hệ thống miễn dịch bẩm sinh”.)

So sánh, miễn dịch thích ứng liên quan đến việc nhận dạng kháng nguyên đặc hiệu và mang lại cả tính đặc hiệu và hiệu ứng trí nhớ bằng tế bào T và tế bào B:

Hệ thống miễn dịch bẩm sinh và thích ứng có mối liên hệ chặt chẽ. Sự hoạt hóa tế bào T đặc hiệu kháng nguyên dẫn đến việc sản xuất và tiết cytokine và chemokine, những chất này tuyển mộ các thành phần của hệ thống “miễn dịch bẩm sinh” cũng như các cơ chế đặc hiệu của việc sản xuất kháng thể kháng allo và độc tính tế bào qua trung gian CD8-dương. Ngoài ra, việc sản xuất tại chỗ các thành phần bổ thể dường như rất cần thiết cho sự hoạt hóa tế bào T hoàn toàn 4.

Một ví dụ về miễn dịch thích ứng liên quan đến tế bào B và việc thao túng nó để cho phép ghép tạng liên quan đến kháng nguyên ABO. Trước đây, một chống chỉ định kinh điển đối với việc ghép tạng là sự không tương thích ABO giữa người hiến và người nhận tiềm năng, một tình huống mà sự hiện diện của kháng thể đặc hiệu người hiến đã hình thành sẵn sẽ nhanh chóng phá hủy một allograft. Phương pháp chính để khắc phục khó khăn này liên quan đến các quy trình giảm nhạy cảm, trong đó lọc huyết tương, (có thể) cắt lá lách và các chế độ ức chế miễn dịch mạnh mẽ dẫn đến việc loại bỏ các kháng thể này. (Xem “Ghép thận ở người lớn: Ghép tạng không tương hợp HLA”.)

Tuy nhiên, việc ghép các cơ quan không tương hợp như vậy cho trẻ sơ sinh, những người mà miễn dịch dịch thể chưa phát triển, cũng có thể dẫn đến dung nạp. Điều này đã được báo cáo ở trẻ sơ sinh đã nhận và chấp nhận tim không tương hợp ABO trong nhiều năm, với bằng chứng cho thấy sự dung nạp do sự xóa bỏ các dòng tế bào B đặc hiệu người hiến 5.

Vai trò của các kháng thể nhắm mục tiêu vào kháng nguyên tế bào nội mô không phải của bạch cầu (HLA) đã được nghi ngờ từ lâu trong ghép tạng đặc. Một nghiên cứu đã khám phá mối quan hệ giữa kháng thể tế bào nội mô và sự thải ghép ở 226 người nhận allograft thận 6. Mặc dù các kháng thể có sẵn không liên quan đến tăng thải ghép hoặc giảm tỷ lệ sống sót của người nhận/tạng, nhưng các kháng thể de novo đã liên quan đến nguy cơ thải ghép cấp tính sớm tăng cao. Các trường hợp thải ghép cấp tính thường nghiêm trọng hơn và liên quan đến viêm cầu thận và viêm mao mạch quanh ống. Nhiều bệnh nhân có kháng thể antiendothelial de novo đã phát triển rối loạn chức năng tạng. Một xét nghiệm để đánh giá sự hiện diện của các kháng thể này đang được phát triển (XM-ONE) 6,7.

Khi được kích hoạt, tế bào T trải qua sự tăng sinh dòng (clonal expansion) dưới ảnh hưởng của các yếu tố tăng trưởng và biệt hóa mitogenic, chẳng hạn như interleukin-2 (IL-2). Các tế bào T được kích hoạt này sau đó thực hiện các chức năng sau:

Các thành phần riêng lẻ đóng góp vào phản ứng miễn dịch được phác thảo dưới đây.

Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (MNC) là một vùng chứa các gen đa hình cao nằm trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể 6 người ở người (hình 3) (xem “Kháng nguyên bạch cầu người (HLA): Bản đồ đường đi”). Các sản phẩm protein của MNC được biểu hiện trên bề mặt của nhiều loại tế bào khác nhau. Hệ thống người được gọi là kháng nguyên bạch cầu người (HLA) và tương tự với hệ thống H-2 và RT1 ở chuột và chuột cống, tương ứng.

Các protein trên bề mặt tế bào này là các yếu tố quyết định kháng nguyên chính gây thải ghép. Do đó, các cơ quan được cấy ghép giữa những cá nhân có MHC giống nhau sẽ được chấp nhận dễ dàng, trong khi các cơ quan được cấy ghép giữa những cá nhân có kháng nguyên MNC không phù hợp sẽ chắc chắn bị thải loại nếu không có các tác nhân ức chế miễn dịch.

Vai trò sinh học bình thường của các protein này đã được làm sáng tỏ trong những năm 1970. Người ta phát hiện ra rằng tế bào T đặc hiệu kháng nguyên không nhận ra kháng nguyên ở dạng tự do hoặc hòa tan hoặc dưới dạng protein nguyên vẹn. Thay vào đó, tế bào T nhận ra các phần của kháng nguyên protein đã bị phân mảnh thành các peptide gắn vào các phân tử MHC. (Xem “Đáp ứng miễn dịch tế bào thích ứng: Tế bào T và cytokine”.)

Do đó, các phân tử MNC là một thành phần chính của hệ thống miễn dịch vì chúng cung cấp phương tiện để hiển thị các peptide kháng nguyên cho tế bào T. Tế bào T được chọn lọc tinh vi trong quá trình phát triển ở tuyến ức để có ái lực vừa phải với các phân tử MNC tự thân sao cho chúng có thể liên kết với các peptide kháng nguyên trong bối cảnh của MHC. (Xem “Sự phát triển bình thường của tế bào lympho B và T”.)

Các sản phẩm protein của MNC đã được phân loại thành hai nhóm chính (lớp I và lớp II). Cấu trúc của các phân tử MNC lớp I và lớp II trình diện kháng nguyên là tương tự nhau. Mỗi loại đều chứa một tấm beta-pleated cung cấp một nền tảng hỗ trợ hai vùng alpha-helical, từ đó tạo thành một rãnh chứa peptide kháng nguyên (hình 4). Các vùng beta-pleated tương đối được bảo tồn vì có sự tương đồng trình tự lớn giữa các cá nhân có gen MHC khác nhau. So với đó, các vùng alpha-helical thay đổi hoặc đa hình hơn. Tất cả các đa hình đều góp phần vào hình dạng thay đổi của rãnh liên kết peptide và xác định các motif để chọn peptide.

Các immunogen được định nghĩa là các protein ngoại lai gây ra phản ứng miễn dịch, với kháng nguyên là mục tiêu của phản ứng đó. Nói chung, immunogen cũng là kháng nguyên. Những protein như vậy có xu hướng có các vùng xác định của trình tự amino acid gây miễn dịch, được gọi là epitope, có thể kích động phản ứng miễn dịch, cũng như các trình tự không kích động phản ứng miễn dịch. Khả năng của một phân tử MHC liên kết với kháng nguyên được xác định bởi cấu trúc chuỗi bên amino acid của cả phân tử MHC và peptide liên kết với nó. Cấu trúc vật lý hóa học của rãnh liên kết peptide xác định loại peptide có thể được liên kết.

Đa hình MHC tồn tại là hệ quả của phản ứng tiến hóa của động vật có xương sống đối với sự xâm nhập của vi sinh vật và đảm bảo sự liên tục của loài khi có nhiễm trùng đại dịch. Do đó, một số ít cá thể trong một loài sẽ sống sót qua đại dịch (như bệnh dịch hạch) nhờ hiệu ứng bảo vệ của đa hình gen MHC, từ đó đảm bảo sự sống sót của loài ngay cả khi phần lớn cá thể mắc bệnh.

Phần của phân tử MHC lớp I tương tác với kháng nguyên peptide bao gồm các miền a1 và a2, bao gồm khoảng 180 axit amin bắt đầu từ đầu amino. Về mặt cấu trúc, vùng này bao gồm một nền tảng của tấm beta-gấp (beta-pleated sheet) hỗ trợ hai chuỗi alpha-helix song song, cùng nhau tạo thành rãnh liên kết peptide.

Các phân tử MHC Lớp I trình diện các peptide có nguồn gốc từ tế bào chất, đại diện cho các thành phần bình thường của cùng một tế bào hoặc của các ký sinh trùng nội bào, chủ yếu là virus. Các protein này bị phân hủy trong proteasome trong tế bào chất; các dư lượng peptide thu được được chuyển đến lưới nội chất bởi các Transporters liên quan đến Antigen Presentation (các chất vận chuyển TAP). Sự lắp ráp phức hợp MHC/kháng nguyên cuối cùng sau đó xảy ra trong lưới nội chất trước khi vận chuyển đến bề mặt tế bào.

Khi ở trên bề mặt tế bào, các phân tử MHC lớp I trình diện các kháng nguyên peptide cho tế bào T dương tính CD8. Các tế bào T dương tính CD8 sau đó gây ra sự ly giải tế bào bằng cách kích hoạt chu trình tự hủy của tế bào (gây ra apoptosis) hoặc tiêu diệt tích cực tế bào bị nhiễm bệnh thông qua việc giải phóng một số protein độc tế bào. Vì nhiễm virus có thể xảy ra ở hầu hết các tế bào nhân của động vật có vú, các phân tử MHC lớp I được tìm thấy trên hầu hết các loại tế bào (trừ hồng cầu), mặc dù mức độ biểu hiện khác nhau. Các mức độ biểu hiện MHC lớp I đặc biệt cao được biểu hiện trên các tế bào trình diện kháng nguyên (APC), bao gồm tế bào dendritic, đại thực bào, lympho bào B và tế bào nội mô mạch máu.

Danh pháp của các protein MHC lớp I ở các loài khác nhau như sau:

Vùng gắn kháng nguyên của phân tử lớp II được hình thành bởi một nền tấm gấp tám chuỗi, hỗ trợ hai xoắn alpha tạo thành thành khe gắn kháng nguyên, do đó tạo ra một cấu trúc tổng thể tương tự như MHC lớp I. Giống như các phân tử lớp I, các đa hình di truyền của phân tử MHC lớp II xác định bề mặt hóa học của khe và là các yếu tố quyết định chính về độ đặc hiệu và ái lực gắn peptide cũng như nhận dạng tế bào T.

Các phân tử MHC lớp II liên kết với các peptide có nguồn gốc từ protein ngoại bào (ngoại sinh). Trong lưới nội chất, các chuỗi alpha và beta liên kết với nhau, mặc dù rãnh gắn kháng nguyên ban đầu được lấp đầy và bảo vệ bởi một chuỗi bất biến. Chuỗi bất biến bị thoái hóa sau khi gấp cuộn đúng cách, dẫn đến giải phóng peptide chuỗi bất biến liên kết với lớp II (CLIP). Trong khi đó, các protein ngoại sinh đã được nội hóa và phân mảnh được chuyển đến “khoang nạp peptide” (CPL), nơi chúng thay thế CLIP khỏi rãnh gắn kháng nguyên MHC. Cấu trúc ba phần (chuỗi alpha và beta MHC với peptide) sau đó được đưa lên bề mặt tế bào, nơi nó được trình diện cho tế bào T dương tính CD4.

Các phân tử MNC lớp II được biểu hiện liên tục chỉ trên bề mặt của các tế bào dendritic kẽ, đại thực bào và tế bào B. Sự biểu hiện lớp II MNC của tế bào biểu mô và tế bào nội mô mạch máu được tăng cường mạnh mẽ sau khi tiếp xúc với nhiều loại cytokine tiền viêm, bao gồm interleukin-2 (IL-2) và interferon-gamma (IFN-g).

Danh pháp được sử dụng để mô tả protein lớp II MNC ở các loài khác nhau như sau:

Phản ứng miễn dịch phát triển khi tiếp xúc với mô hiến tặng chủ yếu nhắm vào các protein phức hợp tương hợp mô chủ yếu (MHC). Ngược lại, kháng nguyên tương hợp mô thứ cấp ban đầu được mô tả ở chuột là những khác biệt về tương hợp mô không được mã hóa bởi MNC, dẫn đến đào thải allograft. Tốc độ đào thải ở chuột không tương hợp kháng nguyên thứ cấp nhưng tương hợp kháng nguyên chủ yếu chậm hơn so với tốc độ quan sát được với sự không tương hợp MHC.

Các kháng nguyên thứ cấp có nguồn gốc từ các protein tế bào đa hình liên kết với MNC lớp I của người nhận 9. Ví dụ, các kháng nguyên này có thể được mã hóa bởi nhiễm sắc thể Y ở nam giới (H-Y) và do đó có thể gây ra phản ứng tự miễn nếu mô nam được cấy ghép vào người nhận nữ 10. Khả năng khác là kháng nguyên peptide có thể có nguồn gốc tự thể và đại diện cho sự đa hình giữa các protein hoặc enzyme tự thể 11.

Các kháng nguyên thứ cấp này thường là các peptide được tế bào T nhận biết trong bối cảnh MHC tự thân và thường được các tế bào T dương tính CD8 độc tế bào nhận biết 9. Trong mô hình chuột, việc thay đổi nhẹ một kháng nguyên thứ cấp như vậy đã dẫn đến việc tạo ra các tế bào T điều hòa giúp cảm ứng dung nạp, cho thấy việc kích thích mạn tính ở mức độ thấp của thụ thể tế bào T (TCR) có thể thúc đẩy dung nạp 12. Kháng nguyên thứ cấp không gây ra phản ứng kháng thể tự miễn.

Trong ghép tủy xương, kháng nguyên thứ cấp đóng vai trò quan trọng trong bệnh ghép chống vật chủ (GVH) ở những cá nhân tương hợp kháng nguyên bạch cầu người (HLA) sáu. Trong bối cảnh này, MHC hiến tặng giống hệt với người nhận sẽ trình diện kháng nguyên thứ cấp trong bối cảnh “MNC tự thân,” từ đó tăng cường phản ứng GVH. (Xem “Sinh bệnh học của bệnh ghép chống vật chủ (GVHD)”.)

Việc tế bào T nhận diện alloantigen là sự kiện chính và trung tâm dẫn đến chuỗi các sự kiện gây ra việc đào thải cơ quan được ghép. Các tế bào T riêng lẻ (hoặc các khuẩn lạc của các dòng tế bào T giống hệt nhau) là đơn đặc hiệu vì chúng chỉ nhận diện một kháng nguyên peptide duy nhất được trình diện trong bối cảnh phức hợp tương thích mô chủ yếu (MNC). Các dòng tế bào như vậy được xác định thêm dựa trên bản chất của TCR, kiểu hình của chúng (dương tính CD4 hoặc CD8), và mô hình cytokine được sản xuất. (Xem “Phản ứng miễn dịch tế bào thích ứng: Tế bào T và cytokine”.)

Có ít nhất hai con đường nhận diện allorecognition riêng biệt, nhưng không nhất thiết loại trừ lẫn nhau, đó là con đường trực tiếp và gián tiếp (hình 5). Mỗi con đường dẫn đến việc tạo ra các bộ dòng tế bào T allospecific khác nhau với tác động khác biệt đối với sự đào thải sớm (trực tiếp) so với sự đào thải muộn (gián tiếp).

Việc nhận diện allo trực tiếp của tế bào T đối với các phân tử MΗC bề mặt còn nguyên vẹn chưa được chứng minh ngoài tình trạng allomiễn dịch, vì vậy đây là hiện tượng phân biệt độc đáo allomiễn dịch với miễn dịch thông thường đối với vi sinh vật. Con đường này được cho là con đường chiếm ưu thế liên quan đến phản ứng allo miễn dịch sớm vì số lượng tương đối của tế bào T tăng sinh khi tiếp xúc với tế bào dị loại hoặc tế bào hiến tặng là cực kỳ cao so với số lượng dòng tế bào nhắm mục tiêu kháng nguyên được trình diện bởi tế bào trình diện kháng nguyên tự thân (APC) 14.

Do đó, nhận diện allo trực tiếp có tầm quan trọng lớn trong tình trạng thải ghép allo cấp tính. Cơ quan được cấy ghép mang một số lượng biến đổi các APC đi kèm dưới dạng tế bào dendritic kẽ. Các APC này có mật độ cao các phân tử allo-MΗC và có khả năng kích thích trực tiếp tế bào T của người nhận.

“Các APC chuyên nghiệp” cũng cung cấp các tín hiệu đồng kích thích cần thiết cho việc hoạt hóa tế bào T hoàn toàn. Các tế bào nhu mô, có thể biểu hiện kháng nguyên MHC của người hiến tặng, thường thiếu các phân tử đồng kích thích và ít khả năng hoạt hóa tế bào T hoàn toàn (“các APC không chuyên nghiệp”). Tuy nhiên, bằng chứng ở động vật chuyển gen cho thấy một số APC không chuyên nghiệp, đặc biệt là tế bào nội mô mạch máu, có thể đủ để hoạt hóa tế bào T 15.

Nhìn chung, hệ quả của giả thuyết này là, khi các APC có nguồn gốc từ người hiến tặng bị suy giảm theo thời gian sau khi ghép, sự đóng góp tương đối của con đường trực tiếp đối với phản ứng allo miễn dịch có thể giảm dần.

Mặc dù có tên gọi gây hiểu lầm, con đường này tương ứng với hệ thống nhận dạng kháng nguyên bình thường, theo đó hệ miễn dịch của vật chủ nhận diện peptide ngoại lai hoặc có nguồn gốc ngoại sinh được trình diện bởi tự thân-MΗC (xem “Đáp ứng miễn dịch tế bào thích ứng: Tế bào T và cytokine”). Nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng, nói chung, các epitope chủ đạo chủ yếu giới hạn ở các vùng siêu biến đổi mã hóa các vùng liên kết peptide của phân tử MNC (xem trên). So với đó, các vùng không đa hình (vùng cấu trúc) tương đối im lặng về mặt miễn dịch.

Trong bối cảnh ghép tạng, các peptide tương ứng với các vùng đa hình của MHC gây ra phản ứng allo miễn dịch mạnh, trong khi các peptide không đa hình không gây ra phản ứng như vậy. Việc một đoạn MHC cụ thể có tính sinh miễn dịch hay không phụ thuộc vào trình tự axit amin của nó và cấu trúc của các phân tử MHC mà nó được trình diện. Có sự quan tâm ngày càng tăng đối với con đường “gián tiếp” này vì các kháng nguyên peptide là các cấu trúc tương đối đơn giản và có thể được tổng hợp dễ dàng 17.

Phương pháp thực nghiệm mới này cho phép điều tra các cơ chế phân tử của thải ghép, điều này đã dẫn đến một số phát hiện quan trọng. Tế bào T phản ứng với allopeptide có mặt trong cả thải cấp tính và mạn tính 18,19. Mặc dù các phản ứng miễn dịch ban đầu được đặc trưng bởi các phản ứng tăng sinh tế bào T đối với một số lượng giới hạn các allopeptide MHC có tính sinh miễn dịch, các phản ứng thứ cấp như những phản ứng xảy ra trong thải mạn tính hoặc cấp tính muộn liên quan đến các phản ứng tăng sinh tế bào T đối với một kho nội dung đa dạng hơn 16. Kho nội dung này bao gồm các phản ứng đối với các peptide trước đây vốn im lặng về mặt miễn dịch.

Sự thay đổi về mô hình phản ứng của tế bào T này được gọi là chuyển đổi epitope hoặc lan tỏa và có thể xảy ra đối với các peptide đại diện cho các vùng thay thế trong một vùng siêu biến đổi MHC nhất định (lan tỏa nội phân tử) hoặc đối với các peptide đại diện cho các chuỗi MHC khác nhau (lan tỏa liên phân tử) 20. Tần suất tiền thân của các tế bào T phản ứng với allopeptide MHC như vậy thường thấp, như bằng chứng từ các nghiên cứu trên người bị thải ghép thận mạn tính 18. Tuy nhiên, phát hiện này không bất ngờ khi xét đến tính chất ít hoạt động của thải mạn tính. Vì có thể xét nghiệm hoạt tính tế bào T đặc hiệu allopeptide MHC của người hiến tặng, nên có thể chuyển thông tin này thành lợi ích lâm sàng để dự đoán thải ghép.

Các nghiên cứu cũng đã cung cấp mối liên hệ giữa các tế bào T được kích hoạt bằng allopeptide MHC và sự phát triển của thải mạch máu cấp tính, được trung gian một phần bởi việc sản xuất kháng thể allo tăng tốc 21. Các nghiên cứu này cũng gợi ý rằng bệnh mạch máu ghép mạn tính, sine qua non của thải ghép mạn tính thực nghiệm, có thể được trung gian bởi các tế bào T được kích hoạt qua con đường gián tiếp.

Ngoài dữ liệu làm sáng tỏ các cơ chế phân tử cơ bản của việc hoạt hóa tế bào T, các peptide MHC còn có thể được sử dụng trong điều trị. Trong một số trường hợp, các nghiên cứu trên động vật cho thấy việc tiêm các peptide MHC loại II đặc hiệu người hiến tặng cho người nhận ghép tạng trong giai đoạn quanh ghép, bằng đường uống hoặc nội tuyến, có thể dẫn đến dung nạp ghép 22,23.

Mô hình hai tín hiệu kích hoạt tế bào T cho thấy tế bào T cần hai tín hiệu riêng biệt để đi vào chu kỳ tế bào (hình 1) 25,26:

Ngoài các phối tử này truyền tín hiệu đồng kích thích hoặc kích hoạt, kháng nguyên liên kết tế bào T độc tế bào 4 (CTLA4), cũng liên kết với B7-1 và B7-2, cung cấp một tín hiệu ức chế 34,35. Mặc dù CD28 được biểu hiện trên tế bào T nghỉ, CTLA4 chỉ được biểu hiện trên bề mặt tế bào sau khi kích hoạt tế bào T ban đầu.

Sự tương tác của CTLA4 bằng cách liên kết với các thụ thể đối kháng B7 của nó với ái lực cao dường như làm giảm điều hòa các phản ứng miễn dịch, cho thấy CTLA4 đóng vai trò phản hồi quan trọng trong việc chấm dứt phản ứng của tế bào T. Tầm quan trọng của CTLA4 có thể được minh họa bằng các quan sát sau:

Trong một số mô hình ghép tạng, việc dùng CTLA4Ig toàn thân đã làm giảm hiệu quả phản ứng miễn dịch và ngăn ngừa sự thải ghép cấp tính và mạn tính trong thí nghiệm, dẫn đến sự sống sót và dung nạp ghép kéo dài:

Tuy nhiên, tác dụng có lợi của CTLA4Ig bị mất đi khi dùng đồng thời với cyclosporine 40. Mặc dù thải ghép cấp tính đã được ngăn ngừa, thải ghép mạn tính vẫn xảy ra với liệu pháp kết hợp.

Phát hiện này có tầm quan trọng tiềm năng lớn đối với việc ghép tạng lâm sàng ở người vì CTLA4Ig và các tác nhân khác hoạt động trong việc chặn sự đồng kích thích của tế bào T (ví dụ: kháng thể CD40L, xem bên dưới) sẽ được tiến hành thử nghiệm lâm sàng.

Vì mục đích này, một biến thể có ái lực cao của CTLA4-Ig, được đặt tên là LEA29Y (belatacept), với các đặc tính ức chế miễn dịch đáng kể đã được phát triển 41,42.

Sự liên kết của CD40L với CD40 rất quan trọng trong việc cung cấp sự hỗ trợ tế bào T nhận biết cho việc sản xuất Ig của tế bào B và chuyển lớp; khiếm khuyết CD40L chịu trách nhiệm cho hội chứng hyper-IgM 44 (xem “Thiếu hụt miễn dịch dịch thể nguyên phát: Tổng quan”). Ngoài ra, các tế bào T thiếu CD40L không trải qua sự mở rộng dòng tế bào hiệu quả. Phối tử CD40 được biểu hiện bởi tế bào nội mô mạch máu người, tế bào cơ trơn và đại thực bào người trong ống nghiệm và được biểu hiện đồng thời với thụ thể của nó CD40 trong các tổn thương xơ vữa động mạch người tại chỗ 45.

CD40 và CD40L được biểu hiện đồng thời trong các mảnh ghép tim chuột bị thải ghép cấp tính, mặc dù không có trong tim bình thường hoặc mảnh ghép đồng loài. Ngoài ra, CD40 và CD40L đã được chứng minh trong các mạch máu mảnh ghép tim người trong quá trình thải ghép. Những dữ liệu này cung cấp cơ sở lý luận để nhắm mục tiêu vào con đường này nhằm ngăn ngừa thải ghép.

Phần lớn các nghiên cứu cho thấy sự kéo dài khả năng sống sót của mảnh ghép dị loại bằng cách sử dụng kháng thể đơn dòng nhắm vào CD40L 43. Điều thú vị là, việc phong tỏa đồng kích thích (sử dụng sự kết hợp của việc phong tỏa CD28 và CD40L) tăng cường hiệp đồng khả năng sống sót của mảnh ghép da và tim chuột dị loại và ngăn ngừa sự phát triển của bệnh mạch máu mảnh ghép dị loại trong mô hình ghép động mạch chuột 46.

Các tế bào T ngây thơ được tạo ra và trưởng thành trong tuyến ức. Các tế bào T này di chuyển trong máu và tuần hoàn lympho; chúng ưu tiên rời đi qua các hạch bạch huyết khi gặp kháng nguyên. Sau đó, sự hoạt hóa tế bào T xảy ra, dẫn đến một chuỗi các sự kiện được điều phối bởi cả protein trên bề mặt tế bào và protein hòa tan, nhằm nhắm mục tiêu và khuếch đại phản ứng miễn dịch dị loại. Khi được kích hoạt, các tế bào T đi vào chu kỳ tế bào và biểu hiện nhiều loại protein trên bề mặt tế bào giúp trung gian sự bám dính vào các tế bào khác và protein nền.

Những thay đổi này dẫn đến sự gia tăng số lượng tế bào T được kích hoạt, đặc hiệu kháng nguyên, có độ bám dính cao hơn với các tế bào phụ trợ, đặc biệt là tế bào nội mô. Ngoài ra, các tế bào T không đặc hiệu kháng nguyên cũng có thể được kích hoạt và huy động vào tổn thương thải ghép khi mức độ viêm nhiễm nghiêm trọng.

Sự liên kết của phối tử với l-selestin xảy ra nhanh chóng, có ái lực thấp và cho phép bạch cầu lăn. Quá trình này làm chậm sự di chuyển của bạch cầu qua mạch máu 51.

Phần lớn protein chemokine bao gồm một chuỗi axit amin duy nhất, chứa bốn gốc cysteine liên kết để tạo thành hai liên kết disulfide nội chuỗi. Các họ lớn nhất là alpha và beta chemokine. Họ alpha-chemokine được đặc trưng bởi các gốc cysteine cách nhau bởi một axit amin duy nhất (CXC), trong khi các gốc cysteine trong beta chemokine là liền kề (CC). So sánh, lymphotoxin, một thành viên của nhóm thứ ba, chỉ có một cặp cysteine. Chemokine được gắn vào màng tế bào bằng các cấu trúc anion hóa sulfat hóa cao trên glycosaminoglycans, đặc biệt là heparin và chondroitin-sulfates 53.

Chemokine cung cấp các tín hiệu chuyển đổi sự lăn của bạch cầu qua trung gian selectin ái lực thấp thành sự bám dính bạch cầu-endothelial qua trung gian integrin, báo trước sự di chuyển qua thành mạch. Việc sản xuất chemokine tại chỗ cũng tạo ra gradient hóa ứng động, từ đó định hướng sự di chuyển của bạch cầu qua các mô, máu và hạch bạch huyết. Quá trình này đưa các lympho bào ngây thơ tiếp xúc với kháng nguyên và do đó tăng cường chức năng tác động và trí nhớ của phản ứng miễn dịch. (Xem “Sự bám dính bạch cầu-endothelial trong bệnh sinh viêm”.)

Phản ứng của bạch cầu đối với chemokine đòi hỏi sự biểu hiện trên bề mặt tế bào của thụ thể chemokine thích hợp. Trong số lượng lớn các thụ thể đã biết, một số thành viên của họ CC của thụ thể chemokine được biểu hiện chủ yếu trong quá trình thải ghép dị loại. Chúng bao gồm thụ thể chemokine 1 (CCR1), CCR2, CXCR3 và CCR5 54-56. Dữ liệu từ các mô hình động vật và quan sát lâm sàng cho thấy CCR5, một thụ thể ái lực cao đối với các chemokine CC, protein viêm đại thực bào (MIP)-1alpha, MIP-1beta, và regulated on activation normal T cell expressed and secreted (RANTES), đóng vai trò quan trọng trong sự di chuyển của bạch cầu trong các bộ ghép dị loại 56-59.

Các tế bào T helper theo truyền thống được chia thành hai quần thể riêng biệt, loại 1 (Th1) và loại 2 (Th2); chúng mỗi loại sản xuất bộ cytokine riêng để điều chỉnh các chức năng hiệu ứng khác nhau (hình 7) 60-62. Cần lưu ý rằng hệ thống này có sự dư thừa đáng kể với mức độ chồng chéo giữa các tập hợp tế bào T và chức năng. (Xem “Đáp ứng miễn dịch tế bào thích ứng: Tế bào T và cytokine”, phần về ‘Hồ sơ và chức năng cytokine của các tập hợp tế bào T helper CD4+’.)

Một số tập hợp T helper khác đã được xác định, bao gồm tế bào T helper loại 17 (Th17) tiết ra interleukin-17 (IL-17).

IL-17 gây ra cytokine và chemokine và tuyển mộ bạch cầu trung tính. Các tế bào Th17 dường như tham gia vào phản ứng sớm với các mầm bệnh, chẳng hạn như vi khuẩn và nấm, và hoạt động trong tự miễn dịch và viêm mô 63-65.

Sự chuyển đổi biểu hiện cytokine từ Th1 sang Th2 có liên quan đến dung nạp allograft 67; tuy nhiên, mối quan hệ nhân quả giữa sự sai lệch trong phản ứng alloimmune hướng tới chức năng tế bào Th2 và sự cảm ứng dung nạp vẫn chưa được chứng minh.

Sau khi kích hoạt tế bào T, bốn sự kiện sinh hóa chính xảy ra trong tế bào chất. Chúng bao gồm:

Những con đường này cuối cùng dẫn đến việc kích hoạt các vùng promoter DNA cytokine trong nhân, cho phép phiên mã mRNA (hình 6).

Trong vòng vài phút sau khi thụ thể tế bào T (TCR) tương tác, phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate (PIP) gắn màng được thủy phân thành inositol triphosphate (IP3) và diacylglycerol (DAG). Sự gia tăng IP3 khiến lưới nội chất giải phóng canxi dự trữ, dẫn đến tăng đáng kể và duy trì nồng độ canxi nội bào. Sự gia tăng canxi này thúc đẩy sự hình thành các phức hợp canxi:calmodulin, giúp kích hoạt nhiều loại kinase bao gồm phosphatase calcineurin.

Calcineurin khử phosphoryl hóa nhân tố hoạt hóa tế bào T (NFAT) trong tế bào chất, cho phép nó di chuyển vào nhân nơi nó liên kết với trình tự promoter interleukin-2 (IL-2) và sau đó kích thích phiên mã mRNA IL-2 71. Calcineurin là mục tiêu cuối cùng của cả cyclosporine và tacrolimus (FK506) 72.

Cyclosporine liên kết với một protein nội bào, cyclophilin, một thành viên của họ immunophilin (hình 6). Chính phức hợp này liên kết và ức chế hoạt tính phosphatase của calcineurin. Tacrolimus liên kết với protein liên kết FK506 (FKBP), một immunophilin khác, vốn ức chế calcineurin theo cách tương tự. (Xem “Dược lý chất ức chế calcineurin”.)

Tuy nhiên, rapamysin có cơ chế hoạt động khác. Mặc dù hợp chất này liên kết với FKBP, nó hoạt động bằng cách chặn một kinase p70/S6 tham gia truyền tín hiệu thụ thể IL-2 (hình 6) 73. (Xem “Ghép thận ở người lớn: Điều trị ức chế miễn dịch duy trì”.)

Song song với các sự kiện được mô tả ở trên, một số sự kiện nội bào khác cũng xảy ra, bao gồm kích hoạt PKC bởi DAG và kích hoạt nhân tố phiên mã hạt nhân kB (NFkB).

Con đường Janus kinase-signal transducer và activator of transcription (JAK-STAT), vốn tham gia truyền tín hiệu do interferon và nhiều cytokine khác cung cấp, cũng có vẻ rất quan trọng 76. Các thí nghiệm ban đầu đã chứng minh rằng các nhân tố phiên mã được kích hoạt bởi interferon trải qua phosphoryl hóa tyrosine, với kinase tyrosine là yếu tố thiết yếu cho các phản ứng interferon 77,78. Sau đó, bốn kinase Janus đã được xác định đóng vai trò trung tâm trong các con đường truyền tín hiệu cytokine. Hơn 30 cytokine sử dụng con đường JAK-STAT, khiến nó trở thành một mục tiêu hấp dẫn cho các can thiệp điều trị.

Các yếu tố phụ thuộc alloantigen và không phụ thuộc alloantigen góp phần vào các cơ chế tác động cơ bản của việc loại bỏ khách tại sinh 79-82. Một giả thuyết thống nhất liên kết các cơ chế dường như khác biệt này đã được đề xuất (hình 2) 83.

Các “phản ứng tổn thương” không miễn dịch (như phản ứng với tổn thương thiếu máu cục bộ) ban đầu gây ra phản ứng viêm không đặc hiệu; điều này dẫn đến tăng trình diện kháng nguyên cho tế bào T bằng cách điều chỉnh tăng biểu hiện các phân tử bám dính, phức hợp tương thích mô chủ yếu lớp II (MNC), chemokine và cytokine 83. Viêm không đặc hiệu cũng thúc đẩy sự bong tróc của kháng nguyên bạch cầu người (HLA) nguyên vẹn, hòa tan, có thể kích hoạt con đường nhận dạng allo gián tiếp. Khi được kích hoạt, các tế bào T dương tính với CD4 khởi xướng các phản ứng quá mẫn chậm (DTN) qua trung gian đại thực bào và hỗ trợ các tế bào B sản xuất alloantibody.

Các tế bào T dương tính với CD8 trung gian các phản ứng độc tế bào giết người bằng cách truyền một “cú đánh chí mạng” hoặc thay thế bằng cách gây ra apoptosis. Sau khi gặp phân tử MHC lớp I đang trình diện kháng nguyên, tế bào T tiết ra perforin, chất gây hình thành lỗ và granzyme B, một serine protease kích hoạt con đường protease chuyển đổi interleukin-1-beta (ICE), mà cả hai cùng nhau gây ra cái chết tế bào. Con đường này có lẽ chiếm ưu thế trong quá trình nhiễm trùng vi sinh vật. Thay vào đó, tế bào T có thể sử dụng con đường FAS, gây ra “cái chết tế bào cảm ứng hoạt hóa.” Con đường FAS rất quan trọng trong việc hạn chế sự tăng sinh của tế bào T khi phản ứng với kích thích kháng nguyên. Đã có bằng chứng cho thấy độc tế bào trung gian đóng vai trò quan trọng trong việc loại bỏ khách tại sinh cấp tính, mặc dù không phải mạn tính 84.

Các nghiên cứu mô học miễn dịch tuần tự chi tiết cũng như phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR) trên các mảnh ghép loại bỏ khách mạn tính cho thấy sự điều chỉnh tăng gen của tế bào T và cytokine có nguồn gốc từ tế bào T (bao gồm interleukin-2 [IL-2] và interferon-gamma [IFN-g]) sớm sau khi ghép. Các sự kiện khác, muộn hơn một chút, bao gồm biểu hiện protein beta-chemokine được điều chỉnh trên tế bào T bình thường được biểu hiện và tiết ra khi hoạt hóa (RANTEЅ), interferon-inducible protein-10 (IP-10), và monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), chất này đi trước và thúc đẩy sự xâm nhập mạnh mẽ của đại thực bào vào mảnh ghép loại bỏ khách 85,86. Interleukin-6 (IL-6) là mitogen mạnh cho tế bào cơ trơn và tế bào kẽ, cytokine gây viêm tumor necrosis factor (TNF)-alpha, inducible nitric oxide synthase, và các yếu tố tăng trưởng, như transforming growth factor (TGF)-beta, platelet-derived growth factor, và endothelin, cũng được biểu hiện vào khoảng thời gian tương tự 87,88.

Các tế bào nội mô được kích hoạt bởi cytokine có nguồn gốc từ tế bào T và đại thực bào biểu hiện MHC lớp II, các phân tử bám dính và các phân tử đồng kích thích, và chúng có thể trình diện kháng nguyên và kích hoạt thêm tế bào T. Các yếu tố tăng trưởng, bao gồm TGF-beta và endothelin, dẫn đến sự tăng sinh của tế bào cơ trơn, dày lên nội mạc, xơ hóa kẽ, và, trong trường hợp thận, xơ hóa cầu thận.

1. Wyburn KR, Jose MD, Wu H, et al. The role of macrophages in allograft rejection. Transplantation 2005; 80:1641.
2. Andrade CF, Waddell TK, Keshavjee S, Liu M. Innate immunity and organ transplantation: the potential role of toll-like receptors. Am J Transplant 2005; 5:969.
3. Lakkis FG, Sayegh MH. Memory T cells: a hurdle to immunologic tolerance. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2402.
4. Pratt JR, Basheer SA, Sacks SH. Local synthesis of complement component C3 regulates acute renal transplant rejection. Nat Med 2002; 8:582.
5. Fan X, Ang A, Pollock-Barziv SM, et al. Donor-specific B-cell tolerance after ABO-incompatible infant heart transplantation. Nat Med 2004; 10:1227.
6. Sun Q, Cheng Z, Cheng D, et al. De novo development of circulating anti-endothelial cell antibodies rather than pre-existing antibodies is associated with post-transplant allograft rejection. Kidney Int 2011; 79:655.
7. Breimer ME, Rydberg L, Jackson AM, et al. Multicenter evaluation of a novel endothelial cell crossmatch test in kidney transplantation. Transplantation 2009; 87:549.
8. Sayegh MH, Turka LA. The role of T-cell costimulatory activation pathways in transplant rejection. N Engl J Med 1998; 338:1813.
9. Warren EH, Greenberg PD, Riddell SR. Cytotoxic T-lymphocyte-defined human minor histocompatibility antigens with a restricted tissue distribution. Blood 1998; 91:2197.
10. Scott DM, Ehrmann IE, Ellis PS, et al. Why do some females reject males? The molecular basis for male-specific graft rejection. J Mol Med (Berl) 1997; 75:103.
11. Simpson E, Roopenian D. Minor histocompatibility antigens. Curr Opin Immunol 1997; 9:655.
12. Chen TC, Waldmann H, Fairchild PJ. Induction of dominant transplantation tolerance by an altered peptide ligand of the male antigen Dby. J Clin Invest 2004; 113:1754.
13. Sherman LA, Chattopadhyay S. The molecular basis of allorecognition. Annu Rev Immunol 1993; 11:385.
14. Matzinger P, Bevan MJ. Hypothesis: why do so many lymphocytes respond to major histocompatibility antigens? Cell Immunol 1977; 29:1.
15. Kreisel D, Krupnick AS, Gelman AE, et al. Non-hematopoietic allograft cells directly activate CD8+ T cells and trigger acute rejection: an alternative mechanism of allorecognition. Nat Med 2002; 8:233.
16. Vella J, Knoflach A, Waaga A, Sayegh M. T cell mediated immune responses in chronic allograft rejection: Role of indirect allorecognition and costimulatory pathways. Graft 1998; 1:S11.
17. Azzi J, Sayegh MH. Clinical transplantation tolerance: a myth no more, but… Am J Kidney Dis 2009; 54:1005.
18. Vella JP, Spadafora-Ferreira M, Murphy B, et al. Indirect allorecognition of major histocompatibility complex allopeptides in human renal transplant recipients with chronic graft dysfunction. Transplantation 1997; 64:795.
19. Liu Z, Colovai AI, Tugulea S, et al. Indirect recognition of donor HLA-DR peptides in organ allograft rejection. J Clin Invest 1996; 98:1150.
20. Vella JP, Vos L, Carpenter CB, Sayegh MH. Role of indirect allorecognition in experimental late acute rejection. Transplantation 1997; 64:1823.
21. Vella JP, Magee C, Vos L, et al. Cellular and humoral mechanisms of vascularized allograft rejection induced by indirect recognition of donor MHC allopeptides. Transplantation 1999; 67:1523.
22. Sayegh MH, Perico N, Imberti O, et al. Thymic recognition of class II major histocompatibility complex allopeptides induces donor-specific unresponsiveness to renal allografts. Transplantation 1993; 56:461.
23. Sayegh MH, Perico N, Gallon L, et al. Mechanisms of acquired thymic unresponsiveness to renal allografts. Thymic recognition of immunodominant allo-MHC peptides induces peripheral T cell anergy. Transplantation 1994; 58:125.
24. Siu JHY, Surendrakumar V, Richards JA, Pettigrew GJ. T cell Allorecognition Pathways in Solid Organ Transplantation. Front Immunol 2018; 9:2548.
25. Habicht A, Sayegh MH. T cell costimulatory pathways in allograft rejection and tolerance: what's new? Curr Opin Organ Transplant 2007; 12:17.
26. Durrbach A, Francois H, Jacquet A, et al. Co-signals in organ transplantation. Curr Opin Organ Transplant 2010; 15:474.
27. Stamper CC, Zhang Y, Tobin JF, et al. Crystal structure of the B7-1/CTLA-4 complex that inhibits human immune responses. Nature 2001; 410:608.
28. Schwartz JC, Zhang X, Fedorov AA, et al. Structural basis for co-stimulation by the human CTLA-4/B7-2 complex. Nature 2001; 410:604.
29. Chen L. Co-inhibitory molecules of the B7-CD28 family in the control of T-cell immunity. Nat Rev Immunol 2004; 4:336.
30. Clarkson MR, Sayegh MH. T-cell costimulatory pathways in allograft rejection and tolerance. Transplantation 2005; 80:555.
31. Larsen CP, Knechtle SJ, Adams A, et al. A new look at blockade of T-cell costimulation: a therapeutic strategy for long-term maintenance immunosuppression. Am J Transplant 2006; 6:876.
32. Zang X, Allison JP. To be or not to be B7. J Clin Invest 2006; 116:2590.
33. Radvanyi LG, Shi Y, Vaziri H, et al. CD28 costimulation inhibits TCR-induced apoptosis during a primary T cell response. J Immunol 1996; 156:1788.
34. Walunas TL, Lenschow DJ, Bakker CY, et al. CTLA-4 can function as a negative regulator of T cell activation. Immunity 1994; 1:405.
35. Hodi FS. Cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4. Clin Cancer Res 2007; 13:5238.
36. Tivol EA, Borriello F, Schweitzer AN, et al. Loss of CTLA-4 leads to massive lymphoproliferation and fatal multiorgan tissue destruction, revealing a critical negative regulatory role of CTLA-4. Immunity 1995; 3:541.
37. Perez VL, Van Parijs L, Biuckians A, et al. Induction of peripheral T cell tolerance in vivo requires CTLA-4 engagement. Immunity 1997; 6:411.
38. Schaub M, Stadlbauer TH, Chandraker A, et al. Comparative strategies to induce long-term graft acceptance in fully allogeneic renal versus cardiac allograft models by CD28-B7 T cell costimulatory blockade: role of thymus and spleen. J Am Soc Nephrol 1998; 9:891.
39. Azuma H, Chandraker A, Nadeau K, et al. Blockade of T-cell costimulation prevents development of experimental chronic renal allograft rejection. Proc Natl Acad Sci U S A 1996; 93:12439.
40. Chandraker A, Russell ME, Glysing-Jensen T, et al. T-cell costimulatory blockade in experimental chronic cardiac allograft rejection: effects of cyclosporine and donor antigen. Transplantation 1997; 63:1053.
41. Larsen CP, Pearson TC, Adams AB, et al. Rational development of LEA29Y (belatacept), a high-affinity variant of CTLA4-Ig with potent immunosuppressive properties. Am J Transplant 2005; 5:443.
42. Vincenti F. Costimulation blockade–what will the future bring? Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1293.
43. Denton MD, Reul RM, Dharnidharka VR, et al. Central role for CD40/CD40 ligand (CD154) interactions in transplant rejection. Pediatr Transplant 1998; 2:6.
44. DiSanto JP, Bonnefoy JY, Gauchat JF, et al. CD40 ligand mutations in x-linked immunodeficiency with hyper-IgM. Nature 1993; 361:541.
45. Reul RM, Fang JC, Denton MD, et al. CD40 and CD40 ligand (CD154) are coexpressed on microvessels in vivo in human cardiac allograft rejection. Transplantation 1997; 64:1765.
46. Sun H, Subbotin V, Chen C, et al. Prevention of chronic rejection in mouse aortic allografts by combined treatment with CTLA4-Ig and anti-CD40 ligand monoclonal antibody. Transplantation 1997; 64:1838.
47. Yamada A, Salama AD, Sayegh MH. The role of novel T cell costimulatory pathways in autoimmunity and transplantation. J Am Soc Nephrol 2002; 13:559.
48. Sandner SE, Clarkson MR, Salama AD, et al. Mechanisms of tolerance induced by donor-specific transfusion and ICOS-B7h blockade in a model of CD4+ T-cell-mediated allograft rejection. Am J Transplant 2005; 5:31.
49. Fuggle SV, Koo DD. Cell adhesion molecules in clinical renal transplantation. Transplantation 1998; 65:763.
50. Brady HR. Leukocyte adhesion molecules: potential targets for therapeutic intervention in kidney diseases. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2:171.
51. Walcheck B, Moore KL, McEver RP, Kishimoto TK. Neutrophil-neutrophil interactions under hydrodynamic shear stress involve L-selectin and PSGL-1. A mechanism that amplifies initial leukocyte accumulation of P-selectin in vitro. J Clin Invest 1996; 98:1081.
52. Luster AD. Chemokines–chemotactic cytokines that mediate inflammation. N Engl J Med 1998; 338:436.
53. Ali S, Malik G, Burns A, et al. Renal transplantation: examination of the regulation of chemokine binding during acute rejection. Transplantation 2005; 79:672.
54. Hancock WW, Gao W, Faia KL, Csizmadia V. Chemokines and their receptors in allograft rejection. Curr Opin Immunol 2000; 12:511.
55. Colvin BL, Thomson AW. Chemokines, their receptors, and transplant outcome. Transplantation 2002; 74:149.
56. Fairchild RL. Raising the direction signposts that guide T cell trafficking into allografts. Transplantation 2005; 79:646.
57. Gao W, Faia KL, Csizmadia V, et al. Beneficial effects of targeting CCR5 in allograft recipients. Transplantation 2001; 72:1199.
58. Fischereder M, Luckow B, Hocher B, et al. CC chemokine receptor 5 and renal-transplant survival. Lancet 2001; 357:1758.
59. Abdi R, Tran TB, Sahagun-Ruiz A, et al. Chemokine receptor polymorphism and risk of acute rejection in human renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2002; 13:754.
60. Fiorentino DF, Bond MW, Mosmann TR. Two types of mouse T helper cell. IV. Th2 clones secrete a factor that inhibits cytokine production by Th1 clones. J Exp Med 1989; 170:2081.
61. Goriely S, Goldman M. The interleukin-12 family: new players in transplantation immunity? Am J Transplant 2007; 7:278.
62. Joffre O, Santolaria T, Calise D, et al. Prevention of acute and chronic allograft rejection with CD4+CD25+Foxp3+ regulatory T lymphocytes. Nat Med 2008; 14:88.
63. Bettelli E, Korn T, Oukka M, Kuchroo VK. Induction and effector functions of T(H)17 cells. Nature 2008; 453:1051.
64. Miossec P, Korn T, Kuchroo VK. Interleukin-17 and type 17 helper T cells. N Engl J Med 2009; 361:888.
65. Crome SQ, Wang AY, Levings MK. Translational mini-review series on Th17 cells: function and regulation of human T helper 17 cells in health and disease. Clin Exp Immunol 2010; 159:109.
66. Hancock WW, Sayegh MH, Kwok CA, et al. Oral, but not intravenous, alloantigen prevents accelerated allograft rejection by selective intragraft Th2 cell activation. Transplantation 1993; 55:1112.
67. Sayegh MH, Akalin E, Hancock WW, et al. CD28-B7 blockade after alloantigenic challenge in vivo inhibits Th1 cytokines but spares Th2. J Exp Med 1995; 181:1869.
68. Chadha R, Heidt S, Jones ND, Wood KJ. Th17: contributors to allograft rejection and a barrier to the induction of transplantation tolerance? Transplantation 2011; 91:939.
69. Shihab FS, Andoh TF, Tanner AM, et al. Role of transforming growth factor-beta 1 in experimental chronic cyclosporine nephropathy. Kidney Int 1996; 49:1141.
70. Tsaur I, Gasser M, Aviles B, et al. Donor antigen-specific regulatory T-cell function affects outcome in kidney transplant recipients. Kidney Int 2011; 79:1005.
71. Wesselborg S, Fruman DA, Sagoo JK, et al. Identification of a physical interaction between calcineurin and nuclear factor of activated T cells (NFATp). J Biol Chem 1996; 271:1274.
72. Bierer BE, Holländer G, Fruman D, Burakoff SJ. Cyclosporin A and FK506: molecular mechanisms of immunosuppression and probes for transplantation biology. Curr Opin Immunol 1993; 5:763.
73. Brown EJ, Albers MW, Shin TB, et al. A mammalian protein targeted by G1-arresting rapamycin-receptor complex. Nature 1994; 369:756.
74. Zuckerman SH, Evans GF, Guthrie L. Transcriptional and post-transcriptional mechanisms involved in the differential expression of LPS-induced IL-1 and TNF mRNA. Immunology 1991; 73:460.
75. Auphan N, DiDonato JA, Rosette C, et al. Immunosuppression by glucocorticoids: inhibition of NF-kappa B activity through induction of I kappa B synthesis. Science 1995; 270:286.
76. Ransohoff RM. Cellular responses to interferons and other cytokines: the JAK-STAT paradigm. N Engl J Med 1998; 338:616.
77. Darnell JE Jr, Kerr IM, Stark GR. Jak-STAT pathways and transcriptional activation in response to IFNs and other extracellular signaling proteins. Science 1994; 264:1415.
78. Velazquez L, Fellous M, Stark GR, Pellegrini S. A protein tyrosine kinase in the interferon alpha/beta signaling pathway. Cell 1992; 70:313.
79. Tullius SG, Tilney NL. Both alloantigen-dependent and -independent factors influence chronic allograft rejection. Transplantation 1995; 59:313.
80. Le Moine A, Goldman M, Abramowicz D. Multiple pathways to allograft rejection. Transplantation 2002; 73:1373.
81. Adams AB, Williams MA, Jones TR, et al. Heterologous immunity provides a potent barrier to transplantation tolerance. J Clin Invest 2003; 111:1887.
82. Jabs WJ, Maurmann S, Wagner HJ, et al. Time course and frequency of Epstein-Barr virus reactivation after kidney transplantation: linkage to renal allograft rejection. J Infect Dis 2004; 190:1600.
83. Halloran PF, Homik J, Goes N, et al. The "injury response": a concept linking nonspecific injury, acute rejection, and long-term transplant outcomes. Transplant Proc 1997; 29:79.
84. Forbes RD, Zheng SX, Gomersall M, et al. Evidence that recipient CD8+ T cell depletion does not alter development of chronic vascular rejection in a rat heart allograft model. Transplantation 1994; 57:1238.
85. Nadeau KC, Azuma H, Tilney NL. Sequential cytokine dynamics in chronic rejection of rat renal allografts: roles for cytokines RANTES and MCP-1. Proc Natl Acad Sci U S A 1995; 92:8729.
86. Segerer S, Cui Y, Eitner F, et al. Expression of chemokines and chemokine receptors during human renal transplant rejection. Am J Kidney Dis 2001; 37:518.
87. Watschinger B, Sayegh MH. Endothelin in organ transplantation. Am J Kidney Dis 1996; 27:151.
88. Suthanthiran M. Molecular analyses of human renal allografts: differential intragraft gene expression during rejection. Kidney Int Suppl 1997; 58:S15.