Gãy cổ xương bàn ngón tay

Gãy xương đốt bàn tay là một trong những chấn thương bàn tay phổ biến nhất, và thường xuyên được đưa đến các khoa cấp cứu và phòng khám. Gãy cổ đốt bàn tay, bao gồm cả cái gọi là “gãy xương của võ sĩ quyền” (gãy cổ đốt bàn tay thứ năm), chiếm một tỷ lệ đáng kể trong tổng số các trường hợp gãy xương bàn tay.

Bài viết này sẽ xem xét việc trình bày, chẩn đoán và quản lý các trường hợp gãy cổ đốt bàn tay. Tổng quan chung về gãy xương đốt bàn tay và việc quản lý các loại gãy xương đốt bàn tay khác được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về gãy xương đốt bàn tay” và “Gãy thân đốt bàn tay” và “Gãy đốt bàn tay ngón cái đầu tiên” và “Gãy gốc đốt bàn tay” và “Gãy đầu đốt bàn tay”.)

Gãy xương đốt bàn tay là chấn thương phổ biến chiếm 30 đến 40 phần trăm tất cả các trường hợp gãy xương bàn tay 1. Gãy cổ đốt bàn tay là loại phổ biến nhất và thường do chấn thương trực tiếp, thường liên quan đến nam giới trẻ tuổi 2,3. Ở các nhóm dân số trẻ và già, té ngã là một cơ chế chấn thương phổ biến khác. Gãy cổ đốt bàn tay thường liên quan đến đốt bàn tay thứ năm và ở mức độ thấp hơn, đốt bàn tay thứ tư. Gãy cổ đốt bàn tay thứ năm (“gãy xương của võ sĩ quyền”) chiếm khoảng 10 phần trăm tất cả các trường hợp gãy xương bàn tay.

Giải phẫu ngón tay và các đốt bàn tay được xem xét chi tiết hơn ở các phần riêng; các vấn đề đặc biệt liên quan đến gãy cổ đốt bàn tay được thảo luận dưới đây. (Xem “Giải phẫu ngón tay và ngón cái” và “Tổng quan về gãy đốt bàn tay”, phần ‘Giải phẫu’.)

Các đốt bàn tay thường được mô tả bằng các số từ một đến năm. Đốt bàn tay thứ nhất đề cập đến đốt liên quan đến ngón cái, đốt thứ hai liên quan đến ngón trỏ, và cứ tiếp tục như vậy đến đốt bàn tay thứ năm.

Đầu của các đốt bàn tay có hình bầu dục và hình “cần cẩu”, cho phép gấp, duỗi, khép, dạng và xoay thụ động các ngón tay. Các dây chằng bên nối đốt bàn tay với đốt gần và căng khi gấp, trong khi có độ lỏng nhất định khi duỗi (hình 1). Những đặc điểm này có ý nghĩa quan trọng đối với liệu pháp. Trong quá trình nẹp hoặc bó bột, các khớp đốt bàn tay (MCP) thường được cố định ở tư thế gấp để ngăn ngừa rút ngắn các dây chằng bên và mất vận động sau đó.

Các cơ gian cốt mu lưng và mu lòng xuất phát từ thân đốt bàn tay và bám vào các đốt gần (hình 2 và hình 3). Các cơ này đóng vai trò là cơ gấp chính của khớp MCP. Trong các trường hợp gãy cổ (và thân) đốt bàn tay, lực do các cơ gian cốt này tác động dự đoán sẽ gây ra góc độ mu lưng ở đỉnh gãy.

Các động mạch và dây thần kinh ngón tay lòng bàn tay chung chạy song song với phần xa của mỗi đốt bàn tay. Các cấu trúc này có thể bị tổn thương trong các trường hợp gãy cổ đốt bàn tay bị di lệch đáng kể.

Cơ chế chấn thương thông thường với các vết gãy cổ đốt bàn tay liên quan đến chấn thương trực tiếp vào nắm đấm, chẳng hạn như đấm vào tường hoặc vật thể rắn 4-6. Chuyển động đấm “roundhouse” phổ biến trong các cuộc ẩu đả đường phố (nhưng hiếm trong quyền anh chuyên nghiệp hoặc nghiệp dư cấp cao) thường truyền lực đáng kể đến đốt bàn tay thứ năm, dẫn đến gãy xương. Các võ sĩ có kinh nghiệm hiếm khi bị loại gãy này, và do đó thuật ngữ “gãy xương của võ sĩ” là một tên gọi sai. Ở trẻ em và người lớn tuổi, té ngã lên bàn tay có thể gây gãy đốt bàn tay. Tuy nhiên, không giống như một số vết gãy cổ tay và bàn tay khác, té ngã (đặc biệt là té ngã khi duỗi thẳng tay [tức là cơ chế FOOSH]) không phải là cơ chế phổ biến gây gãy cổ đốt bàn tay. Ngoài việc đấm, chấn thương lực cùn trực tiếp vào mu bàn tay cũng có thể gây ra những vết gãy này.

Với X-quang thường quy, ba góc nhìn của bàn tay (trước-sau (AP), bên, và xiên) hiển thị đầy đủ các trường hợp gãy cổ đốt bàn (image 1A-B và image 2). Các phép đo góc lệch nên được thực hiện trên góc nhìn bên bằng cách sử dụng thân đốt bàn và một đường thẳng qua điểm giữa của mảnh gãy 10. Việc sử dụng góc nhìn xiên sẽ dẫn đến việc đo góc lệch bị phóng đại. Góc lệch gần như luôn luôn hướng lưng đỉnh (apex dorsal) trong các trường hợp gãy cổ đốt bàn.

Các bác sĩ phải nhớ rằng góc bình thường từ đầu đến cổ của các đốt bàn là 15 độ, và các tham chiếu góc lệch dựa trên mức cơ bản này. Do đó, góc lệch gãy bằng góc đo được trên phim X-quang bên trừ đi 15 độ.

Không có sự đồng thuận rõ ràng nào được thiết lập trong tài liệu y khoa về mức độ góc lệch gãy chấp nhận được. Tuy nhiên, rõ ràng là đốt bàn thứ hai và thứ ba chịu được góc lệch ít hơn đáng kể so với đốt bàn thứ tư và thứ năm do vị trí gần cố định của chúng tại các khớp bàn cốt đốt (CMC).

Trong lịch sử, một “quy tắc 10, 20, 30, 40” đơn giản đã được sử dụng để xác định góc lệch chấp nhận được 11. Cổ đốt bàn thứ hai chịu được 10 độ góc lệch, đốt thứ ba 20 độ, đốt thứ tư 30 độ, và đốt bàn thứ năm lên đến 40 độ góc lệch mà không ảnh hưởng xấu đến kết quả chức năng (một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và một số bằng chứng quan sát cho thấy kết quả chấp nhận được đối với gãy cổ đốt bàn thứ năm không phức tạp có thể đạt được với góc lệch lên đến 70 độ) 12,13. Mức độ góc lệch gãy cần chỉ định phẫu thuật được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Chỉ định chỉ định phẫu thuật’ bên dưới.)

Khám siêu âm cơ xương khớp (MSK US) bàn tay tốt nhất nên được thực hiện khi bệnh nhân ngồi và bàn tay đặt trên bàn khám. Việc khám mu bàn tay được thực hiện trước, sau đó là mặt lòng bàn tay. Thông thường người ta sử dụng đầu dò tần số cao ít nhất 10 MHz. Một đầu dò tuyến tính có kích thước nhỏ (hình gậy khúc côn cầu) (hình 3) giúp việc khám bàn tay và các đốt bàn tay dễ dàng hơn. Khám MSK US bàn tay và các đốt bàn tay bao gồm việc kiểm tra tiêu chuẩn hai tư thế (dọc [tức là, mặt phẳng đứng] (hình 4) và mặt phẳng ngang).

Ban đầu, đầu dò được đặt ở mu bàn tay tại khớp đốt bàn tay xa (MCP), sau đó di chuyển về phía gần. Hình ảnh được thu nhận ở mặt phẳng dọc và mặt phẳng ngang. Điều này cho phép đánh giá sự liên quan tiềm tàng của khớp với vết gãy đốt bàn tay. Vỏ xương của mỗi đốt bàn tay có khả năng bị thương được kiểm tra cẩn thận để tìm bất kỳ sự gián đoạn nào trên bề mặt tăng hồi âm phù hợp với vết gãy (hình 3). Các gián đoạn vỏ xương nhỏ đến 1 mm có thể được xác định bằng đầu dò độ phân giải cao và có thể giúp hình dung các vết gãy mà phim X-quang tiêu chuẩn có thể bỏ sót 14. Thỉnh thoảng có thể thấy máu tụ, phù nề hoặc tổn thương dây chằng.

Các nghiên cứu về MSK US báo cáo độ nhạy từ 90 đến 91 phần trăm và độ đặc hiệu từ 97 đến 98 phần trăm đối với gãy đốt bàn tay 7,8. Tuy nhiên, mặc dù siêu âm có thể hiệu quả trong chẩn đoán gãy đốt bàn tay, phim X-quang thường vẫn có thể cần thiết để xác định góc độ và độ xoay.

Chẩn đoán xác định gãy cổ đốt bàn tay được thực hiện bằng chẩn đoán hình ảnh, thường là chụp X-quang thường quy, nhưng một số bác sĩ lâm sàng sử dụng siêu âm để đưa ra chẩn đoán ban đầu. Tiền sử chấn thương trực tiếp vào bàn tay, thường là do cú đấm vào vật thể cố định của nam giới trẻ tuổi, và các dấu hiệu sưng tấy dọc mu bàn tay, kèm theo điểm đau xương khu trú ở đốt bàn tay xa, gợi ý sự hiện diện của một vết gãy.

Các chấn thương thường bị nhầm lẫn với gãy cổ đốt bàn tay bao gồm bầm tím bàn tay và trật khớp đốt bàn tay-đốt ngón tay.

Các chỉ định chính để chuyển đến bác sĩ phẫu thuật bàn tay có thể được tóm tắt như sau:

Độ góc giới hạn đơn thuần được dung nạp chức năng tốt ở nhiều trường hợp gãy cổ đốt bàn tay. “Quy tắc 10, 20, 30, 40” truyền thống có thể được sử dụng để xác định khả năng dung nạp độ góc gãy, với ngoại lệ quan trọng là đốt bàn tay thứ năm. Các nghiên cứu trên tử thi về ảnh hưởng của các mức độ góc gãy khác nhau đối với cơ sinh học cho thấy bất kỳ góc gãy nào lớn hơn 30 độ đều làm suy giảm chức năng vận động 15-17. Do đó, việc đề xuất chuyển đến bác sĩ phẫu thuật bàn tay đối với các trường hợp gãy cổ đốt bàn tay thứ tư và thứ năm có độ góc >30 độ là hợp lý. Thực hành của chúng tôi là chuyển các trường hợp gãy đốt bàn tay thứ tư có độ góc >30 độ và thảo luận về việc chuyển viện đối với tất cả các trường hợp gãy đốt bàn tay thứ năm >30 độ (chúng tôi có xu hướng chuyển các trường hợp gãy đốt bàn tay thứ năm có độ góc >40 độ).

Hãy nhớ rằng góc bình thường từ đầu đến cổ đốt bàn tay là 15 độ. Do đó, độ góc gãy bằng góc đo được trên phim X-quang bên trừ đi 15 độ.

Các trường hợp gãy có độ góc vượt quá mức chấp nhận được được điều trị bằng cách nắn kín và cố định hoặc cố định bằng phẫu thuật để phục hồi sự thẳng hàng bình thường hơn (hình 4). Cần phải được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật bàn tay đối với những chấn thương này nếu bác sĩ chăm sóc ban đầu thiếu kinh nghiệm trong việc quản lý gãy đốt bàn tay. Việc chuyển viện cũng cần thiết khi không thể duy trì được việc nắn gãy đầy đủ.

Cần tham khảo ý kiến phẫu thuật bàn tay đối với những cá nhân có nghề nghiệp hoặc sở thích đòi hỏi nhiều cử động vận động tinh hoặc kẹp bàn tay (ví dụ: nhạc sĩ, thợ thủ công, thợ may, vận động viên bóng chày). Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể thích độ góc ít hơn vì lý do thẩm mỹ. Chấn thương ở bàn tay thuận và yêu cầu của bệnh nhân là những lý do chấp nhận được để chuyển viện.

Nẹp rãnh trụ được sử dụng để cố định các trường hợp gãy cổ đốt bàn tay thứ tư và thứ năm (hình ảnh 5 và hình 6). Vị trí thích hợp để cố định ban đầu là gấp 70 đến 90 độ tại khớp metacarpophalangeal (MCP), hơi gấp tại các khớp proximal interphalangeal (PIP) và distal interphalangeal (DIP), và duỗi cổ tay nhẹ. Một loại nẹp tương tự được áp dụng ở mặt trụ của bàn tay với một khe hở để chứa ngón cái được sử dụng cho các trường hợp gãy cổ đốt bàn tay thứ hai và thứ ba.

Việc chườm đá lên vùng bị thương, nâng cao bàn tay bị ảnh hưởng lên trên mức tim, và giảm đau thích hợp được chỉ định trong 48 đến 72 giờ đầu. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương cấp tính”.)

Có nhiều phương pháp để giảm vị gãy cổ đốt bàn tay; phương pháp sau đây là phương pháp ưu tiên của chúng tôi.

Thường thì, sau ba tuần hoặc hơn, cơn đau là tối thiểu và chức năng vẫn còn nguyên vẹn, ngay cả với các trường hợp gãy xương bị lệch đáng kể. Những bệnh nhân này thường cảm thấy thoải mái với việc tiếp tục chăm sóc bảo tồn. Tuy nhiên, nếu chức năng bị suy giảm bằng bất kỳ cách nào, cơn đau vẫn còn đáng lo ngại, hoặc độ lệch là không thể chấp nhận được, cần phải giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật tay. (Xem ‘Chỉ định phẫu thuật’ ở trên.)

Phương pháp điều trị dứt điểm cho gãy cổ đốt bàn tay khác với các loại gãy khác ở chỗ nẹp (bất động không vòng) có thể được sử dụng trong toàn bộ thời gian bất động. Đối với các trường hợp gãy đốt bàn tay khác (ví dụ: đầu, thân hoặc gốc), nẹp được sử dụng trong vài ngày đầu để giảm sưng. Sau đó, một loại bó bột cánh tay ngắn (SAC) được áp dụng và sử dụng trong thời gian bất động còn lại. (Xem “Tổng quan về gãy đốt bàn tay”.)

Đối với gãy cổ đốt bàn tay thứ tư và thứ năm di lệch tối thiểu và gãy cổ đốt bàn tay thứ hai và thứ ba không di lệch, việc bất động đơn giản trong ba đến bốn tuần bằng nẹp kiểu máng hoặc nẹp Burkhalter cung cấp phương pháp điều trị dứt điểm (hình 7). Nẹp nên được đeo liên tục, và điều quan trọng là phải duy trì ít nhất 70 độ gấp tại các khớp metacarpophalangeal (MCP) để tránh cứng các dây chằng bên MCP 19-21.

Thời gian lành xương thông thường cho gãy cổ đốt bàn tay là từ bốn đến sáu tuần, và điều này dường như không bị rút ngắn bằng can thiệp phẫu thuật. Phải có bằng chứng về lành xương trên phim X-quang (ví dụ: hình thành vôi xung quanh vị trí gãy) vào khoảng bốn tuần (hình 8).

Sau khi bất động, thường có tình trạng cứng khớp tại các khớp MCP và khớp liên đốt gần (PIP). Tình trạng này thường được giảm bớt trong vòng vài tuần bằng cách thực hiện các bài tập vận động thụ động và chủ động với các khớp này. Những bài tập này có thể được thực hiện tại nhà. Nếu bệnh nhân không thể phục hồi phạm vi chuyển động đầy đủ sau hai đến ba tuần bằng chương trình tại nhà, có thể cần phải giới thiệu chính thức đến liệu pháp nghề nghiệp.

Khi các vết gãy lành hoàn toàn, khoảng 50 phần trăm mức độ chỉnh hình biến dạng ban đầu thường được duy trì. Mặc dù đã nắn chỉnh đầy đủ, biến dạng thẩm mỹ còn sót lại có thể tồn tại (mất đường viền đốt ngón lưng), nhưng chức năng nhìn chung không bị suy giảm.

Nhiều nhà trị liệu nghề nghiệp được đào tạo chuyên sâu về việc chế tạo và lắp nẹp chỉnh hình tùy chỉnh để cho phép khả năng vận động bàn tay và ngón tay lớn hơn (và thường thoải mái hơn) so với nẹp thạch cao hoặc bó bột, đồng thời vẫn duy trì vị trí gãy.

Có một lượng bằng chứng ngày càng tăng cho thấy các can thiệp tối giản hơn để quản lý gãy cổ đốt bàn tay thứ năm không biến chứng mang lại kết quả tương đương với việc bất động cứng. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên báo cáo rằng băng dính cố định ngón (buddy taping) hoặc sự kết hợp giữa băng mềm và băng dính cố định ngón mang lại kết quả tương đương về chức năng và sự hài lòng của bệnh nhân so với các kỹ thuật bất động cứng hơn 23-25. Một số phương pháp thay thế như vậy đã được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ:

Việc trở lại làm việc nên được mong đợi khi khớp đốt bàn tay của bệnh nhân không đau, không nhạy cảm và có phạm vi chuyển động chức năng. Nguy cơ tái chấn thương vẫn cao trong vòng bốn đến sáu tuần sau khi kết thúc việc cố định. Do đó, việc trở lại các môn thể thao tiếp xúc hoặc lao động nặng trước thời điểm này đòi hỏi phải có sự bảo vệ bằng dụng cụ chỉnh hình.

Biến chứng phổ biến nhất của gãy xương đốt bàn tay là cứng khớp 19. Giảm sức nắm, không dung nạp lạnh tương đối, và sự không hài lòng với kết quả thẩm mỹ (mất đường viền đốt ngón tay) là những biến chứng tiềm ẩn khác. Một biến chứng nghiêm trọng hơn nhưng hiếm gặp của gãy cổ đốt bàn tay do chấn thương nghiền là hội chứng khoang, đây là một trường hợp khẩn cấp phẫu thuật. Ở bệnh nhân có tổn thương mô mềm liên quan đáng kể và đau dai dẳng không tương xứng với mức độ chấn thương mặc dù đã cố định bằng nẹp thích hợp, hội chứng khoang có thể xuất hiện 30. (Xem “Hội chứng khoang cấp tính của chi”.)

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách bó bột), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Ashkenaze DM, Ruby LK. Metacarpal fractures and dislocations. Orthop Clin North Am 1992; 23:19.
2. Nakashian MN, Pointer L, Owens BD, Wolf JM. Incidence of metacarpal fractures in the US population. Hand (N Y) 2012; 7:426.
3. de Jonge JJ, Kingma J, van der Lei B, Klasen HJ. Fractures of the metacarpals. A retrospective analysis of incidence and aetiology and a review of the English-language literature. Injury 1994; 25:365.
4. Kollitz KM, Hammert WC, Vedder NB, Huang JI. Metacarpal fractures: treatment and complications. Hand (N Y) 2014; 9:16.
5. Jones NF, Jupiter JB, Lalonde DH. Common fractures and dislocations of the hand. Plast Reconstr Surg 2012; 130:722e.
6. Cotterell IH, Richard MJ. Metacarpal and phalangeal fractures in athletes. Clin Sports Med 2015; 34:69.
7. Tayal VS, Antoniazzi J, Pariyadath M, Norton HJ. Prospective use of ultrasound imaging to detect bony hand injuries in adults. J Ultrasound Med 2007; 26:1143.
8. Neri E, Barbi E, Rabach I, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography for hand bony fractures in paediatric patients. Arch Dis Child 2014; 99:1087.
9. Kocaoğlu S, Özhasenekler A, İçme F, et al. The role of ultrasonography in the diagnosis of metacarpal fractures. Am J Emerg Med 2016; 34:1868.
10. Lamraski G, Monsaert A, De Maeseneer M, Haentjens P. Reliability and validity of plain radiographs to assess angulation of small finger metacarpal neck fractures: human cadaveric study. J Orthop Res 2006; 24:37.
11. Henry MH. Fractures and dislocations of the hand. In: Rockwood and Green's fractures in adults, 6th edition, Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.772.
12. Fufa DT, Goldfarb CA. Fractures of the thumb and finger metacarpals in athletes. Hand Clin 2012; 28:379.
13. Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ, Steller EP. Immediate mobilization gives good results in boxer's fractures with volar angulation up to 70 degrees: a prospective randomized trial comparing immediate mobilization with cast immobilization. Arch Orthop Trauma Surg 2003; 123:534.
14. Hoffman DF, Adams E, Bianchi S. Ultrasonography of fractures in sports medicine. Br J Sports Med 2015; 49:152.
15. Birndorf MS, Daley R, Greenwald DP. Metacarpal fracture angulation decreases flexor mechanical efficiency in human hands. Plast Reconstr Surg 1997; 99:1079.
16. Ali A, Hamman J, Mass DP. The biomechanical effects of angulated boxer's fractures. J Hand Surg Am 1999; 24:835.
17. Low CK, Wong HC, Low YP, Wong HP. A cadaver study of the effects of dorsal angulation and shortening of the metacarpal shaft on the extension and flexion force ratios of the index and little fingers. J Hand Surg Br 1995; 20:609.
18. Burkhalter WE. Closed treatment of hand fractures. J Hand Surg Am 1989; 14:390.
19. Meals C, Meals R. Hand fractures: a review of current treatment strategies. J Hand Surg Am 2013; 38:1021.
20. Tavassoli J, Ruland RT, Hogan CJ, Cannon DL. Three cast techniques for the treatment of extra-articular metacarpal fractures. Comparison of short-term outcomes and final fracture alignments. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:2196.
21. Poolman RW, Goslings JC, Lee JB, et al. Conservative treatment for closed fifth (small finger) metacarpal neck fractures. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD003210.
22. Davison PG, Boudreau N, Burrows R, et al. Forearm-Based Ulnar Gutter versus Hand-Based Thermoplastic Splint for Pediatric Metacarpal Neck Fractures: A Blinded, Randomized Trial. Plast Reconstr Surg 2016; 137:908.
23. Dunn JC, Kusnezov N, Orr JD, et al. The Boxer's Fracture: Splint Immobilization Is Not Necessary. Orthopedics 2016; 39:188.
24. van Aaken J, Fusetti C, Luchina S, et al. Fifth metacarpal neck fractures treated with soft wrap/buddy taping compared to reduction and casting: results of a prospective, multicenter, randomized trial. Arch Orthop Trauma Surg 2016; 136:135.
25. Pellatt R, Fomin I, Pienaar C, et al. Is Buddy Taping as Effective as Plaster Immobilization for Adults With an Uncomplicated Neck of Fifth Metacarpal Fracture? A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med 2019; 74:88.
26. Braakman M, Oderwald EE, Haentjens MH. Functional taping of fractures of the 5th metacarpal results in a quicker recovery. Injury 1998; 29:5.
27. Harding IJ, Parry D, Barrington RL. The use of a moulded metacarpal brace versus neighbour strapping for fractures of the little finger metacarpal neck. J Hand Surg Br 2001; 26:261.
28. Kuokkanen HO, Mulari-Keränen SK, Niskanen RO, et al. Treatment of subcapital fractures of the fifth metacarpal bone: a prospective randomised comparison between functional treatment and reposition and splinting. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999; 33:315.
29. Hofmeister EP, Kim J, Shin AY. Comparison of 2 methods of immobilization of fifth metacarpal neck fractures: a prospective randomized study. J Hand Surg Am 2008; 33:1362.
30. Dolan RT, Al Khudairy A, Mc Kenna P, et al. The upper hand on compartment syndrome. Am J Emerg Med 2012; 30:2084.e7.