Gãy chỏm xương bàn ngón tay

Gãy đốt bàn tay là chấn thương phổ biến 1. Chúng chiếm 30 đến 40 phần trăm tổng số gãy xương bàn tay. Chủ đề này sẽ xem xét các vấn đề liên quan đến gãy đốt bàn tay đầu, thường là kết quả của chấn thương trực tiếp.

Các trường hợp gãy đốt bàn tay đầu được xem xét ở đây. Các loại gãy đốt bàn tay khác và tổng quan chung được trình bày riêng. (Xem “Tổng quan về gãy đốt bàn tay” và “Gãy đốt bàn tay ngón cái đầu tiên” và “Gãy thân đốt bàn tay” và “Gãy gốc đốt bàn tay” và “Gãy cổ đốt bàn tay”.)

Giải phẫu chung của các đốt bàn tay được xem xét riêng; ở đây mô tả giải phẫu đặc biệt liên quan đến các trường hợp gãy đầu đốt bàn tay. (Xem “Tổng quan về gãy đốt bàn tay”, phần ‘Giải phẫu’.)

Đầu đốt bàn tay khớp với đốt ngón tương ứng của nó. Do đó, gãy đầu được định nghĩa là gãy khớp. Đầu của các đốt bàn tay có hình bầu dục và hình “ổ khóa”, cho phép khép, dạng, gấp, duỗi và xoay thụ động các ngón tay. Các dây chằng bên nối đốt bàn tay với đốt gần và căng khi gấp, nhưng lại có độ lỏng nhất định khi duỗi (hình 1). Đốt bàn tay thứ hai đóng vai trò là “đốt bàn tay biên” của bàn tay và được cố định ở gốc vào hàng xương cổ tay xa, khiến nó trở thành đầu đốt bàn tay dễ bị tổn thương nhất 1,2.

Gãy đầu xương bàn tay tương đối hiếm gặp và thường là do va đập trực tiếp, chấn thương nghiền nát, hoặc vật thể bắn. Trong một cuộc ẩu đả, gãy đầu xương bàn tay có thể xảy ra khi bệnh nhân đấm vào ai đó hoặc vật gì đó bằng nắm đấm. Đầu xương bàn tay thứ hai (ngón trỏ) là phần thường bị ảnh hưởng nhất, và đầu xương bàn tay thứ nhất (ngón cái) hiếm khi bị gãy. Ở một số bệnh nhân, việc rách dây chằng bên do lực xoắn, lực valgus hoặc lực varus có thể gây ra gãy giật tại đầu xương bàn tay. Gãy xương bàn tay thứ nhất được thảo luận riêng. (Xem “Gãy xương bàn tay thứ nhất (ngón cái)”.)

Bệnh nhân bị gãy đầu xương đốt bàn tay thường đến khám với các triệu chứng đau và sưng ở phần xa của xương đốt bàn tay sau chấn thương. Khi khám, người ta ghi nhận tình trạng sưng rõ rệt, giảm biên độ vận động tại khớp metacarpophalangeal (MCP), điểm đau khu trú trên xương đốt bàn tay xa, cùng với các trường hợp có thể sờ thấy khiếm khuyết hoặc tiếng lạo xạo. Tải trọng trục lên khớp MCP làm tăng cơn đau.

Nếu ghi nhận đau đáng kể hoặc lỏng lẻo trong quá trình căng khớp MCP theo kiểu valgus hoặc varus, có thể đã xảy ra chấn thương dây chằng bên hoặc gãy do giật. Trong quá trình khám, điều quan trọng là phải đánh giá biến dạng xoay và bất kỳ tổn thương da nào gợi ý gãy hở.

Nếu nghi ngờ gãy đầu xương bàn tay, cần chụp một loạt phim tay tiêu chuẩn (nhìn trước-sau [AP], bên, và xiên). Ngoài ra, đối với các bác sĩ có kỹ năng, siêu âm tại điểm chăm sóc cung cấp phương pháp chính xác và nhanh chóng để xác định chẩn đoán sơ bộ về gãy đầu xương bàn tay. Một nghiên cứu quan sát trên 66 bệnh nhân đến phòng cấp cứu với nghi ngờ gãy đầu xương bàn tay đã báo cáo độ nhạy 92 phần trăm và độ đặc hiệu 87 phần trăm khi sử dụng phim X-quang thường là tiêu chuẩn vàng 3. Mặc dù siêu âm có thể hữu ích cho chẩn đoán ban đầu, nó có thể không cung cấp chi tiết gãy xương đầy đủ 4.

Nếu cả phim X-quang thường và siêu âm đều không cho thấy bất thường ở đầu xương bàn tay, nhưng bác sĩ lâm sàng nghi ngờ gãy xương tiềm ẩn hoặc chấn thương xương khác dựa trên cơ chế và khám lâm sàng, thì chụp cắt lớp vi tính không cản quang [CT] là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để xác định chấn thương này. Chụp cộng hưởng từ [MRI] hữu ích để đánh giá các chấn thương mô mềm, nhưng CT vượt trội hơn trong việc đánh giá giải phẫu xương.

Lưu ý rằng, gãy đầu xương bàn tay thường bị vỡ vụn đáng kể (hình 1) và có thể xảy ra đồng thời với gãy cổ xương bàn tay. (Xem “Gãy cổ xương bàn tay”.)

Nếu nghi ngờ gãy do bật đứt dây chằng bên (ví dụ: lỏng lẻo được xác định với lực căng kiểu varus hoặc valgus của khớp MCP) nhưng không thấy trên các góc nhìn tiêu chuẩn, thì góc nhìn Brewerton (khớp metacarpophalangeal [MCP] gập ở 65 độ với đốt phalanx gần nằm phẳng trên máy chụp và chùm tia hướng 15 độ về phía trụ) có thể hữu ích.

Gãy xương đầu đốt bàn tay được chẩn đoán bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, thường là X-quang thông thường, nhưng có thể là CT. Siêu âm có thể là một công cụ sàng lọc hữu ích. Bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ những chấn thương này ở những bệnh nhân bị chấn thương trực tiếp tại khu vực xung quanh đầu đốt bàn tay, và biểu hiện đau, sưng và điểm đau khu trú tại vị trí đó.

Cần tham khảo ý kiến phẫu thuật ngay lập tức đối với tất cả các trường hợp gãy hở và tất cả các trường hợp gãy kèm theo tổn thương mạch máu hoặc thần kinh. Tổn thương thần kinh mạch máu liên quan là hiếm gặp với các trường hợp gãy đầu xương đốt bàn tay cô lập. Ngoài ra, cần chuyển viện sớm cho bệnh nhân bị gãy đầu xương đốt bàn tay kèm theo vết rách gân hoàn toàn. Tốt nhất là thảo luận trực tiếp trường hợp này với bác sĩ phẫu thuật tay sẽ tiếp nhận chăm sóc để xác định thời điểm theo dõi. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”.)

Hầu hết các trường hợp gãy đầu xương đốt bàn tay cần được chuyển viện vì chúng là gãy trong khớp và thường bị vụn 5,6. Nếu các mảnh vỡ nhỏ và nhiều, có thể xem xét quản lý không phẫu thuật, nhưng nên tham khảo ý kiến trước khi theo đuổi phương pháp này. Bất kỳ biến dạng xoay nào cũng cần được điều chỉnh. (Xem ‘Sự thẳng hàng xoay’ ở trên.)

Các trường hợp gãy do lực giật nhỏ gây ra bởi chấn thương dây chằng bên có thể được điều trị không phẫu thuật nếu mảnh vỡ nhỏ và di lệch không quá 3 mm. Những chấn thương này có thể được điều trị thích hợp bằng các biện pháp được nêu dưới đây.

Phần thảo luận sau mô tả phương pháp điều trị ban đầu ở những bệnh nhân không cần giảm chấn thương hoặc giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình ngay lập tức như đã mô tả ở trên. Việc điều trị ban đầu cơ bản cho các trường hợp gãy xương được xem xét riêng. (Xem “Chỉ định giới thiệu phẫu thuật” ở trên và “Nguyên tắc chung quản lý gãy xương cấp tính”.)

Bó bột (Splinting) được sử dụng để cố định ban đầu, và đôi khi là phương pháp điều trị dứt điểm cho các trường hợp gãy xương đốt bàn tay (metacarpal frastures) 1,7. Mô tả chi tiết về các kỹ thuật bó bột được trình bày riêng. (Xem “Kỹ thuật cơ bản bó bột cho chấn thương cơ xương khớp” và “Giáo dục bệnh nhân: Chăm sóc thạch cao và nẹp (Vượt qua những điều cơ bản)”.)

Quản lý cấp tính các trường hợp gãy đầu đốt bàn tay bao gồm việc sử dụng nẹp trụ (ulnar) (hình 3 và hình 2) hoặc nẹp rãnh quay (radial gutter splint) (các khớp metacarpophalangeal [MCP] ở góc gấp 50 đến 60 độ; cổ tay ở góc duỗi khoảng 10 đến 20 độ; các khớp liên đốt gần và xa ở trạng thái duỗi hoàn toàn) hoặc băng tay dày ở vị trí chức năng. Nẹp rãnh trụ được sử dụng cho các trường hợp gãy đầu đốt bàn tay thứ tư và thứ năm, trong khi nẹp rãnh quay được sử dụng cho các chấn thương ở đốt bàn tay thứ hai và thứ ba. Chườm đá và nâng cao chi được áp dụng trong 48 đến 72 giờ đầu để giảm thiểu sưng tấy. Các trường hợp gãy đầu đốt bàn tay nên được đánh giá lại trong vòng một tuần. (Xem “Tổng quan về gãy xương ngón tay, bàn tay và cổ tay”, phần ‘Đặt và vị trí nẹp’.)

Các trường hợp gãy đầu xương đốt bàn tay không di lệch thường được cố định trong hai đến ba tuần bằng nẹp máng trước khi bắt đầu các bài tập vận động tầm khớp 7. Tránh bất động kéo dài để ngăn ngừa cứng khớp mạn tính, đây là biến chứng phổ biến nhất của gãy đầu xương đốt bàn tay không di lệch. Cần chụp X-quang lại sau một tuần và khi kết thúc quá trình cố định (hai đến ba tuần). Nếu các mảnh gãy bị di lệch bất cứ lúc nào, cần được giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình.

Mặc dù cứng khớp do sẹo hóa các cấu trúc dây chằng là một biến chứng phổ biến, hoại tử vô mạch (AVN) là bệnh lý đáng kể nhất liên quan đến gãy đầu xương đốt bàn tay. AVN xảy ra thường xuyên hơn ở các trường hợp gãy di lệch hoặc gãy ngang. Chúng tôi đề nghị chụp X-quang sau một năm bị thương hoặc nếu bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng gợi ý nào để loại trừ AVN 8. (Xem “Điều trị hoại tử xương hông không do chấn thương (hoại tử vô mạch đầu xương đùi) ở người lớn”.)

Việc trở lại sử dụng tích cực phụ thuộc vào loại hoạt động mà bệnh nhân sẽ tham gia. Lời khuyên khác nhau khi trở lại thể thao và làm việc.

Gãy đầu xương đốt bàn tay ở trẻ em là hiếm gặp và thường do tải trọng trục, thường kèm theo thành phần xoay 2. Giống như người lớn, cần chú ý đến sự thẳng hàng xoay, đặc biệt là ở các ngón “biên giới” (tức là đầu đốt bàn tay thứ hai và thứ năm). (Xem ‘Sự thẳng hàng xoay’ ở trên.)

Các dây chằng bên tại khớp MCP bắt nguồn và bám vào phần đầu xương, khiến tấm tăng trưởng của bệnh nhân chưa trưởng thành về mặt xương dễ bị tổn thương. Gãy đầu đốt bàn tay liên quan đến dây chằng bên thường là gãy loại Salter Harris Loại II và đôi khi xảy ra ở thanh thiếu niên. Gãy đầu xương và gãy thể phì của đầu đốt bàn tay thứ hai và thứ ba là hiếm gặp.

Tràn dịch khớp là một cân nhắc quan trọng ở bệnh nhân chưa trưởng thành về mặt xương bị gãy đầu đốt bàn tay. Tràn dịch có thể làm co thắt các mạch máu cung cấp cho đầu xương, cuối cùng dẫn đến hoại tử vô mạch (AVN), được đặc trưng bởi cơn đau dữ dội. Bất kỳ gãy đốt bàn tay nào kèm theo đau nghiêm trọng và tràn dịch ở nhóm bệnh nhân này nên được giới thiệu ngay lập tức đến bác sĩ chỉnh hình. Giống như người lớn, các trường hợp gãy lệch trục, di lệch và vụn cũng nên được giới thiệu kịp thời. Gãy giật không di lệch và gãy loại Salter Harris Loại II di lệch tối thiểu có thể được điều trị bảo tồn bằng nẹp rãnh quay hoặc trụ. (Xem ‘Chỉ định giới thiệu phẫu thuật’ ở trên và “Điều trị hoại tử xương hông không do chấn thương (hoại tử vô mạch đầu xương đùi) ở người lớn”.)

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về các loại gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách thực hiện sast), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Ashkenaze DM, Ruby LK. Metacarpal fractures and dislocations. Orthop Clin North Am 1992; 23:19.
2. Eiff MP, Hatch R. Metacarpal fractures. In: Fracture Management for Primary Care, 3rd ed, Elsevier, Philadelphia 2018.
3. Kozaci N, Ay MO, Akcimen M, et al. The effectiveness of bedside point-of-care ultrasonography in the diagnosis and management of metacarpal fractures. Am J Emerg Med 2015; 33:1468.
4. Kocaoğlu S, Özhasenekler A, İçme F, et al. The role of ultrasonography in the diagnosis of metacarpal fractures. Am J Emerg Med 2016; 34:1868.
5. Light TR, Bednar MS. Management of intra-articular fractures of the metacarpophalangeal joint. Hand Clin 1994; 10:303.
6. Cotterell IH, Richard MJ. Metacarpal and phalangeal fractures in athletes. Clin Sports Med 2015; 34:69.
7. Burkhalter WE. Closed treatment of hand fractures. J Hand Surg Am 1989; 14:390.
8. ElMaraghy AW, Devereaux MW, Panchapakesan V. Extracapsular extrusion of a horizontal metacarpal head fracture. Can J Surg 2009; 52:E10.