Gãy xương mỏi xương chày và xương mác

Gãy xương do căng thẳng của xương chày và xương mác xảy ra ở nhiều vận động viên, đặc biệt là người chạy bộ, quân nhân, và cả những người không phải vận động viên nhưng đột ngột tăng mức độ hoạt động hoặc mắc bệnh nền khiến họ dễ bị gãy xương do căng thẳng. Nhiều yếu tố dường như góp phần gây ra những vết gãy này, bao gồm thay đổi trong tập luyện thể thao, các đặc điểm giải phẫu cụ thể, mật độ xương giảm, và các tình trạng bệnh lý 1.

Bài tổng quan này sẽ thảo luận về gãy xương do căng thẳng của xương chày và xương mác ở người lớn và trẻ em. Tổng quan chi tiết về gãy xương do căng thẳng và các thảo luận về các loại gãy xương do căng thẳng ở chi dưới khác được tìm thấy riêng. (Xem “Tổng quan về chấn thương do căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng” và “Gãy xương do căng thẳng của thân đốt bàn chân” và “Gãy xương do căng thẳng xương đùi ở người lớn” và “Gãy xương do căng thẳng xương thuyền (bàn chân)”.)

Xương chày là xương chịu trọng lượng chính của cẳng chân (hình 1 và hình 2). Mâm chày gần tạo thành bề mặt dưới của khớp gối (hình 3 và hình 1). Thân chày nối khoảng cách đến chày xa, nơi đóng góp bề mặt khớp trên của khớp cổ chân tại khớp chày-mác và cả mắt cá trong. Một mốc xương quan trọng khác là mỏm chày, nằm cách đường khớp gối vài centimet và đóng vai trò là vị trí bám của gân bánh chè. Mặc dù thân chày là vị trí phổ biến nhất của các vết nứt do căng thẳng, chúng cũng có thể xảy ra ở mâm chày và mắt cá trong 2.

Một cấu trúc xơ mạnh mẽ, màng hoặc dây chằng gian cốt (hình 4), nối xương chày và xương mác dọc theo chiều dài của hai xương. Ở phía gần, cấu trúc này, được gia cố bởi các dây chằng trước và sau mạnh mẽ, tạo thành một khớp hoạt dịch, khớp chày-mác gần (hình 2). Ngay dưới đầu mác, thần kinh mác chung (peroneal) quấn quanh cổ mác trước khi chia thành các nhánh sâu và nông tại mác gần (hình 5). Trong những trường hợp hiếm hoi, gãy xương do căng thẳng mác gần có thể làm tổn thương thần kinh mác.

Ở phía xa, màng gian cốt và ba dây chằng, dây chằng chày-mác trước, sau và ngang (hình 6 và hình 7), ổn định khớp cổ chân trên. Một cấu trúc xơ khác, cân chày, bao quanh xương và cơ của cẳng chân. Do đó, mặc dù nó chịu trọng lượng ít hơn nhiều so với xương chày, xương mác vẫn được gắn chặt vào xương chày bằng các điểm bám màng và dây chằng và do đó dễ bị căng thẳng từ một số lực biến dạng gây ra các vết nứt do căng thẳng chày 1.

Các phần mở rộng cân và màng gian cốt chia các cơ, dây thần kinh và mạch máu của cẳng chân thành bốn khoang riêng biệt (hình 8): các khoang trước, sau và sau sâu bao quanh xương chày; khoang bên bao quanh xương mác.

Nguồn máu đến xương chày bắt nguồn từ động mạch chày sau và động mạch chày trước sau khi chúng tách ra từ động mạch khoeo ngay phía sau và xa đầu mác (hình 9) 3,4. Nguồn máu chính đến vỏ chày bắt nguồn từ động mạch dinh dưỡng, đi chéo qua vỏ chày, đi vào chày sau bên ở mức nguồn gốc cơ dép. Động mạch dinh dưỡng có ba nhánh đi lên nhưng chỉ có một nhánh đi xuống. Sự xâm nhập hạn chế hơn vào vỏ trước và chày xa có thể giải thích một phần lý do tại sao việc lành xương ở các vùng này có thể trở nên có vấn đề. Động mạch dinh dưỡng đến xương mác cung cấp máu cho vỏ mác. Động mạch mác là nhánh lớn nhất tách ra từ động mạch chày sau. Nó đi xuống dọc theo khoang sau bên, cho ra một động mạch dinh dưỡng đến xương mác.

Gãy xương do căng thẳng ở xương chày và xương mác thường xảy ra nhất ở các vận động viên tham gia các hoạt động đòi hỏi đi bộ, chạy hoặc nhảy kéo dài. Mặc dù phổ biến nhất ở vận động viên chạy bộ, nơi tỷ lệ mắc có thể cao tới 15 phần trăm, những chấn thương này cũng xảy ra ở các vận động viên thể dục dụng cụ, vũ công ballet, cầu thủ bóng đá và bóng rổ, và quân nhân 5-11. Trong một đánh giá về các vận động viên đại học, ba môn thể thao nữ có nguy cơ gãy xương do căng thẳng cao nhất: điền kinh đường trường, thể dục dụng cụ và điền kinh 12. Khoảng một phần ba vận động viên nữ chạy đường trường và điền kinh trải qua chấn thương do căng thẳng xương. Tỷ lệ tái phát chấn thương do căng thẳng xương là cực kỳ cao đối với cả nam và nữ 13. Người trưởng thành bị loãng xương (hoặc các tình trạng chuyển hóa tương đương) hoặc có khiếm khuyết cơ sinh học làm suy yếu xương có nguy cơ cao hơn.

Các yếu tố nguy cơ gây gãy xương do căng thẳng nói chung được thảo luận riêng; các yếu tố nguy cơ đặc biệt liên quan đến gãy xương do căng thẳng xương chày và xương mác được xem xét dưới đây. (Xem “Chấn thương chạy bộ ở chi dưới ở người lớn: Yếu tố nguy cơ và phòng ngừa” và “Tổng quan về chấn thương do căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng”.)

Nghiên cứu về nguyên nhân gây gãy xương do căng thẳng xương chày và xương mác còn hạn chế; tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ có thể thuộc một trong ba nhóm sau:

Một nghiên cứu bệnh chứng xem xét nhiều biến số cho thấy sự kết hợp của các yếu tố có thể ảnh hưởng đến nguy cơ ở những cá nhân bị chấn thương căng thẳng xương chày 27. Các yếu tố được xác định bao gồm:

Việc sử dụng nẹp chỉnh hình tăng cũng được ghi nhận, nhưng phát hiện này có khả năng là yếu tố gây nhiễu vì số lượng dị dạng bàn chân cao hơn đã được ghi nhận ở nhóm bị thương. Những phát hiện này bổ sung bằng chứng cho các nghiên cứu dịch tễ học trước đây cho thấy sự khác biệt về hình học xương, cấu trúc bàn chân và thể chất tổng thể đều đóng một vai trò nào đó trong gãy xương do căng thẳng xương chày. Đặc điểm cơ bản được chia sẻ bởi nhóm các yếu tố nguy cơ được đề xuất này là xu hướng làm tăng lực tải và lực uốn tác động lên xương hoặc giảm khả năng của xương để chịu được những lực đó 14. (Xem “Tổng quan về chấn thương do căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)

Ví dụ, một nghiên cứu quan sát so sánh 23 vận động viên chạy bộ có tiền sử gãy xương do căng thẳng chày với 23 đối chứng cho thấy nhóm gãy xương do căng thẳng có hình học xương nhỏ hơn và mô men uốn lớn hơn theo trục giữa-ngoài. Điều này về mặt lý thuyết sẽ đặt áp lực xương lớn hơn lên một xương tương đối nhỏ 28. Một nghiên cứu tương tự cho thấy xương chày của vận động viên chạy đường trường nam bị chấn thương do căng thẳng xương mỏng hơn so với nhóm đối chứng, đặc biệt ở thân xương giữa, và cho thấy độ bền uốn thấp hơn 29.

Nhiều nghiên cứu ủng hộ quan điểm rằng sự kém linh hoạt của cơ là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với gãy xương do căng thẳng xương chày và xương mác. Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 230 vận động viên chạy bộ trung học được theo dõi trong ba năm cho thấy việc nâng thẳng chân hạn chế làm tăng nguy cơ gãy xương do căng thẳng chày ở nam giới 30. Trong một nghiên cứu đối sánh những vận động viên bị gãy xương do căng thẳng chày với những người chưa bị, các nhà nghiên cứu đã phát hiện giảm vận động mắt cá chân trong khi gập lòng bàn chân và tăng độ cứng gân Achilles ở các vận động viên có tiền sử chấn thương 31. Các yếu tố bổ sung như ứng suất cắt do nhảy hoặc hoạt động chạy và khả năng thích nghi và tái tạo của xương vẫn đang được nghiên cứu 32,33.

Trong số quân nhân nhập ngũ (và ở mức độ thấp hơn, ở các vận động viên nói chung), nữ giới có tỷ lệ mắc gãy xương do căng thẳng tăng, lên tới 3,5 lần so với nam giới 14. Mặc dù lý do cho sự khác biệt này vẫn chưa rõ, các nguyên nhân có thể bao gồm rối loạn ăn uống, thể chất cơ bản, yếu tố nội tiết, sự khác biệt về mật độ xương và sự thẳng hàng của bộ xương 34. Các nghiên cứu mô hình cơ sinh học về hình học xương chày và xương mác báo cáo rằng nữ giới thể hiện ứng suất đỉnh và thể tích ứng suất lớn hơn, cho thấy nguy cơ cao hơn bị gãy xương do căng thẳng 35.

Các yếu tố tâm lý có thể đóng vai trò như được thể hiện qua nhiều báo cáo ca bệnh mô tả sự kết hợp giữa tập luyện quá mức và phủ nhận triệu chứng ở các vận động viên sức bền cường độ cao bị gãy xương do căng thẳng chày, mác, hoặc thậm chí cả hai bên 36-38.

Mật độ khoáng xương thấp là yếu tố nguy cơ đối với tất cả các loại gãy xương, bao gồm cả gãy xương do căng thẳng. Do đó, chế độ ăn giàu vitamin D, canxi và protein là quan trọng để phòng ngừa 39. Một nghiên cứu được kiểm soát tốt xem xét các quân nhân Hải quân trong chương trình huấn luyện cơ bản 32 tuần đã đối sánh những cá nhân bị gãy xương do căng thẳng chày với những người tham gia khỏe mạnh hoàn thành cùng chương trình và có độ tuổi, chiều cao và cân nặng tương đương và thể chất aerobic có thể so sánh 40. Nhóm bị gãy xương do căng thẳng chày cho thấy mật độ khoáng xương thấp hơn ở cột sống thắt lưng, cổ xương đùi và phần còn lại của bộ xương. Điều này cho thấy ngay cả ở những cá nhân bề ngoài khỏe mạnh, sức khỏe xương nội tại cũng có thể đóng vai trò trong việc xác định cá nhân nào bị gãy xương do căng thẳng.

Thiếu năng lượng tương đối trong thể thao (REDS) đề cập đến lượng năng lượng nạp vào không đủ so với năng lượng tiêu hao trong hoạt động. Hiện được công nhận là yếu tố nguy cơ gây chấn thương căng thẳng xương ở cả nam và nữ, REDS được ước tính ảnh hưởng đến 37 phần trăm vận động viên chạy đường trường nữ và 40 phần trăm vận động viên nam ưu tú 13.

Một loại gãy xương do căng thẳng thứ phát do xương yếu (tức là gãy xương do thiếu hụt) xảy ra phổ biến nhất ở phụ nữ lớn tuổi bị loãng xương, nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân trẻ hơn, chủ yếu là phụ nữ vô kinh 41; bệnh nhân mắc một số bệnh hệ thống, chẳng hạn như đái tháo đường và viêm khớp dạng thấp; và bệnh nhân dùng các loại thuốc đặc biệt, chẳng hạn như liệu pháp glucocorticoid dài hạn hoặc methotrexate 42. Bệnh nhân bị hấp thụ chất dinh dưỡng kém do rối loạn tiêu hóa hoặc phẫu thuật bariatric cũng có nguy cơ. Gãy xương chày hoặc mác do khối u di căn được phân loại là gãy xương bệnh lý và có thể bị nhầm lẫn với gãy xương do căng thẳng. (Xem “Dịch tễ học và nguyên nhân của loãng xương tiền mãn kinh” và “Tổng quan về chăm sóc y tế chung ở người lớn không mang thai mắc bệnh đái tháo đường” và “Tổng quan về biểu hiện hệ thống và không khớp của viêm khớp dạng thấp”.)

Một số tình trạng, thủ thuật phẫu thuật và biến thể giải phẫu đã được liên kết với gãy xương do căng thẳng xương chày và xương mác. Cả hai chấn thương đều có thể xảy ra khi viêm khớp gối tiến triển làm thay đổi ứng suất cơ sinh học tác động lên chi dưới 43,44. Ngoài ra, gãy xương do căng thẳng có thể xảy ra sau khớp nhân tạo đầu gối toàn bộ như một biến chứng của sự thay đổi căn chỉnh khớp hoặc áp lực từ thân kim loại hoặc các thành phần khác của bộ phận cấy ghép 45,46. Béo phì (tức là chỉ số khối cơ thể cao) có thể góp phần vào nguy cơ của những biến chứng này 20,47.

Phẫu thuật ghép xương mác có thể gây gãy xương do căng thẳng chày 21 trong khi khớp nhân tạo hông toàn bộ có thể dẫn đến gãy xương do căng thẳng mác 22. Khớp nối mắt cá chân làm thay đổi cơ sinh học dáng đi, và trong một nghiên cứu hồi cứu trên 1046 bệnh nhân trải qua thủ thuật này, 1,4 phần trăm bị gãy xương do căng thẳng chày trung bình 42 tháng sau phẫu thuật 23. Trong một nghiên cứu hồi cứu về 15 trường hợp gãy xương do căng thẳng mác cô lập, chín trường hợp xảy ra ở phần xa của xương mác, và sáu trường hợp trong số này ở nữ giới có kèm theo valgus gót 48.

Các triệu chứng ban đầu ở hầu hết các vận động viên bị gãy xương do căng thẳng xương chày hoặc xương mác có thể giống với hội chứng căng thẳng chày trước (medial tibial stress syndrome), thường được gọi là “sưng ống chân,” mặc dù quá trình diễn tiến thường dài hơn và cơn đau khu trú hơn. Trong hầu hết các trường hợp gãy xương do căng thẳng chi dưới, có sự tiến triển dần dần của cơn đau liên quan đến hoạt động trong vài tuần đến có thể là vài tháng 6-9,18. Các vận động viên thường báo cáo sự gia tăng về khối lượng hoặc cường độ tập luyện. Cuối cùng, cơn đau trở nên tồi tệ hơn và có thể xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi. Thỉnh thoảng, bệnh nhân trải qua sự gia tăng đột ngột cơn đau tại vị trí các triệu chứng mạn tính nhẹ hơn, cho thấy một khu vực xương bị căng thẳng lặp đi lặp lại cuối cùng đã bị gãy. (Xem “Chấn thương chạy bộ ở chi dưới ở người lớn: Đánh giá bệnh nhân và các tình trạng phổ biến”, phần về ‘Hội chứng căng thẳng chày trước (sưng ống chân) và gãy xương do căng thẳng chày’.)

Chẩn đoán gãy xương do căng thẳng chày hoặc xương mác dựa trên tiền sử bệnh gợi ý, thường ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, và các phát hiện lâm sàng được liệt kê ngay bên dưới (xem ‘Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương’ ở trên):

Không thể nhảy trên chân bị triệu chứng 10 lần (bài kiểm tra nhảy dương tính) mà không bị đau quá mức cho thấy sự hiện diện của gãy xương do căng thẳng trong bối cảnh lâm sàng thích hợp. Trong một nghiên cứu bệnh-điều chứng liên quan đến 80 thanh thiếu niên liên tiếp có khả năng gãy xương do căng thẳng chày đã sử dụng chụp cộng hưởng từ (MRI) làm tiêu chuẩn vàng chẩn đoán, bài kiểm tra nhảy được tìm thấy là nhạy nhất (tỷ số chênh 0,72, KTC 95% 0,62-0,78) 49. Trong một nghiên cứu về 49 quân nhân Israel với nghi ngờ lâm sàng gãy xương do căng thẳng chày trước, bài kiểm tra nhảy dương tính cho thấy mối liên hệ mạnh mẽ với chấn thương này ở những quân nhân bị đau và sưng chày khu trú trong một khu vực chày trước dài dưới 10 cm 50.

Một công cụ dự đoán lâm sàng (Hệ thống tính điểm đau ống chân [SPSS]) để xác định cơn đau ống chân liên quan đến chấn thương căng thẳng xương cho thấy triển vọng trong việc xác định gãy xương do căng thẳng chày, nhưng cần xác nhận trong các nghiên cứu tiền cứu lớn hơn 51. Các tác giả hỏi tám câu hỏi về nguy cơ, bao gồm gãy xương trước đó, vô kinh, sức khỏe chung và các bệnh mạn tính. Họ theo dõi tiền sử này bằng các xét nghiệm lâm sàng sau:

Trong một nghiên cứu về 80 vận động viên vị thành niên, SPSS đã xác định đúng mức độ của hơn 54 phần trăm các chấn thương căng thẳng xương chày 51. Phân tích thêm cho thấy bài kiểm tra nhảy bằng một chân là dự đoán nhất, nhưng không có sự kết hợp hay bài kiểm tra đơn lẻ nào cung cấp mức độ nhạy hoặc đặc hiệu cao cho gãy xương do căng thẳng chày. Đối với các trường hợp gãy xương do căng thẳng mức độ cao hơn, việc không đau với tất cả các xét nghiệm có giá trị dự đoán âm cao đối với gãy xương do căng thẳng mức độ 3 hoặc 4 49,51.

Mặc dù độ chính xác của nó không rõ ràng và động tác này không thể dựa vào để chẩn đoán 52,53, một số bác sĩ lâm sàng coi bài kiểm tra nĩa điều chỉnh dương tính là bằng chứng hỗ trợ cho sự hiện diện của gãy xương do căng thẳng. Bài kiểm tra được thực hiện bằng cách áp dụng nĩa điều chỉnh (thường là 128 Hertz) vào khu vực nghi ngờ bị thương. Cơn đau tại vị trí chấn thương do áp dụng nĩa điều chỉnh rung động đánh dấu một bài kiểm tra dương tính. Trong một nghiên cứu nhỏ về nhân viên quân đội sử dụng MRI làm tiêu chuẩn vàng, bài kiểm tra nĩa điều chỉnh được tìm thấy có tiện ích hạn chế, với độ nhạy báo cáo là 61,5 phần trăm, độ đặc hiệu là 25 phần trăm, giá trị dự đoán dương tính là 57 phần trăm và giá trị dự đoán âm tính là 28,6 phần trăm 53.

Trong một nghiên cứu về 55 bệnh nhân có phim X-quang ban đầu âm tính nhưng nghi ngờ bị gãy xương do căng thẳng chày hoặc xương mác, bài kiểm tra nĩa điều chỉnh dương tính đã xác định 53 trong số 67 trường hợp gãy xương do căng thẳng sau đó được xác định bằng chụp xương 54. Tuy nhiên, một đánh giá hệ thống về các xét nghiệm lâm sàng để xác định gãy xương do căng thẳng chi dưới đã bao gồm hai nghiên cứu về bài kiểm tra nĩa điều chỉnh và kết luận rằng bài kiểm tra này thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu đầy đủ để có thể tin cậy mà không cần thêm xét nghiệm chẩn đoán 52. Phân tích phụ của bệnh nhân bị gãy xương do căng thẳng chày mức độ cao hơn trên MRI không tìm thấy độ chính xác chẩn đoán được cải thiện 53.

Các trường hợp gãy xương do căng thẳng xương chày khó điều trị nhất liên quan đến vỏ xương phía trước, mặt chịu lực căng của xương. Một vùng tối tuyến tính dọc theo xương chày trước trên phim X-quang thường quy, được gọi là “đường đen phía trước đáng sợ”, là dấu hiệu đặc trưng của chấn thương này (image 3). Phát hiện này được cho là đại diện cho sự gián đoạn vỏ xương, nhưng các nghiên cứu bao gồm sinh thiết xương và phân tích hiển vi cho thấy những đường này, có thể là nhiều, bắt nguồn từ các khoang tiêu hóa rộng được lót bằng các nguyên bào xương hoạt động và được bao quanh bởi xương chưa trưởng thành 55.

Với nhiều bệnh nhân không có phim X-quang thường quy ban đầu mang tính chẩn đoán, bác sĩ có kinh nghiệm có thể chọn điều trị theo giả định nếu các triệu chứng và phát hiện khám lâm sàng cho thấy vết gãy ở khu vực nguy cơ thấp (ví dụ: mặt sau giữa của thân xương chày). Các vị trí nguy cơ cao bị gãy xương do căng thẳng (ví dụ: vỏ xương chày trước) được tham khảo và được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác (xem ‘Chỉ định tham vấn hoặc giới thiệu chỉnh hình’ bên dưới và “Tổng quan về chấn thương do căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng”, phần ‘Phân loại lâm sàng (xếp hạng và nguy cơ biến chứng)’). Một ngoại lệ quan trọng là vận động viên hoặc bệnh nhân khác có kế hoạch tham gia chương trình phục hồi chức năng mạnh mẽ; trong những trường hợp này, việc xác nhận gãy xương là cần thiết bằng các phương tiện khác, thường là MRI 56.

Phim X-quang thường quy chụp ba đến bốn tuần hoặc sau đó so với chẩn đoán lâm sàng thường cho thấy các phát hiện dương tính được liệt kê ở trên, phù hợp với quá trình lành xương (image 4). Tuy nhiên, khi cần xác nhận sớm hơn, các nghiên cứu như MRI (image 5), chụp xương (image 6), hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) (image 7 và image 8) được sử dụng để chẩn đoán. Ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh các nghi ngờ gãy xương do căng thẳng khác nhau được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về chấn thương do căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng”, phần ‘Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh’.)

Cần có các nghiên cứu để xác định các phát hiện siêu âm chính đặc trưng của gãy xương do căng ở các khu vực khác của xương chày và xương mác. Ở trẻ em, những thay đổi đặc trưng về hình ảnh siêu âm của vùng sụn tăng trưởng có thể giúp xác định gãy xương loại 1 và 2 Salter-Harris. (Xem ‘Đánh giá’ bên dưới.)

Gãy xương do căng thẳng ở xương chày hoặc xương mác được nghi ngờ dựa trên các triệu chứng lâm sàng gợi ý, nhưng chẩn đoán xác định được thực hiện bằng chẩn đoán hình ảnh. Tiền sử điển hình là cơn đau chân khu trú, liên quan đến hoạt động, tiến triển dần dần trong vài tuần, thường xảy ra sau khi tăng khối lượng hoặc cường độ tập luyện của vận động viên. Khám cho thấy đau xương khu trú, đau khi chạm và sưng. X-quang thông thường ban đầu có thể không có gì bất thường; siêu âm có thể hữu ích trong một số trường hợp. Khi cần chẩn đoán xác định, MRI rất nhạy và đặc hiệu, nhưng nhiều trường hợp có thể được quản lý giả định mà không cần MRI. (Xem ‘Triệu chứng lâm sàng và khám’ ở trên và ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Chẩn đoán phân biệt đối với các vết nứt do căng thẳng ở thân xương chày hoặc xương mác bao gồm các tình trạng được liệt kê dưới đây. Chẩn đoán phân biệt đối với các vết nứt do căng thẳng ở mắt cá lồi và xương mác xa được xem xét riêng. (Xem “Bệnh viêm gân cổ chân không phải gân Achilles”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm gân cổ chân mặt trong’ và “Bệnh viêm gân cổ chân không phải gân Achilles”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm gân cổ chân mặt ngoài’.)

Bác sĩ chăm sóc ban đầu có thể điều trị hầu hết các trường hợp gãy xương do căng thẳng xương chày. Các trường hợp gãy xương do căng thẳng ở xương chày hoặc xương mác gần, và các trường hợp gãy xương do căng thẳng trong khớp chày cho thấy quá trình lành thương chậm hơn và tốt nhất nên được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình hoặc bác sĩ không chuyên khoa nhưng có kinh nghiệm điều trị các loại gãy xương này.

Các trường hợp gãy xương do căng thẳng xương chày khó điều trị nhất liên quan đến vỏ xương phía trước, mặt chịu lực căng của xương. Những trường hợp gãy xương do căng thẳng này tốt nhất nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình có hiểu biết 10. Chúng chiếm khoảng 5 phần trăm tổng số gãy xương do căng thẳng xương chày. Một vùng mờ tuyến tính dọc theo xương chày phía trước trên phim X-quang thường được gọi là “đường đen phía trước đáng sợ” là dấu hiệu đặc trưng của chấn thương này (hình ảnh 3).

Quá trình lành thương của gãy xương do căng thẳng vỏ xương phía trước thường kéo dài; những trường hợp có sự chậm lành thương rõ rệt (>9 tháng) thường được điều trị bằng phẫu thuật. Có tranh cãi về việc liệu cố định bằng phẫu thuật, ghép xương, hay các phương pháp tiếp cận khác có cải thiện kết quả hay không, và can thiệp nào là tốt nhất. Đóng đinh nội tủy là can thiệp phẫu thuật phổ biến nhất, nhưng các phương pháp thay thế như nẹp căng phía trước có thể được sử dụng 65. Mặc dù còn thiếu các thử nghiệm có kiểm soát để xác định phương pháp quản lý tốt nhất, nhiều nghiên cứu quan sát báo cáo rằng chăm sóc bảo tồn có liên quan đến tỷ lệ biến chứng cao hơn và tỷ lệ trở lại thể thao thấp hơn 66. Gãy xương do căng thẳng trong khớp cần được tư vấn chuyên khoa chấn thương chỉnh hình tối thiểu.

Gãy xương do căng thẳng ở mắt cá trong có nguy cơ chậm lành và không liền xương cao hơn 67. Chúng cần được theo dõi lâm sàng chặt chẽ để đảm bảo quá trình lành thương diễn ra thích hợp, và nên được giới thiệu nếu có bằng chứng về chậm lành hoặc đau dai dẳng. Chụp CT theo dõi có thể xác nhận tình trạng không liền xương khi bức tranh lâm sàng vẫn chưa rõ ràng.

Ở bệnh nhân bị viêm khớp xương nặng phát triển gãy xương do căng thẳng chày gần bị biến chứng bởi không liền hoặc liền xương kém, việc tư vấn chuyên khoa chấn thương chỉnh hình hữu ích để xác định xem liệu can thiệp phẫu thuật có được chỉ định hay không. Có thể sử dụng thay khớp gối toàn bộ với phần mở rộng thân chày dài 68,69.

Cần phải được giới thiệu chuyên khoa chấn thương chỉnh hình khẩn cấp (trong vòng vài ngày) nếu, tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình điều trị ban đầu hoặc theo dõi, chụp xương hoặc MRI cho thấy một vết gãy nghiêm trọng theo hệ thống phân loại X-quang thích hợp (xem “Tổng quan về chấn thương do căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng”, phần ‘Nghiên cứu hình ảnh’). Việc chụp ảnh này thường được thực hiện nếu các triệu chứng nghiêm trọng hoặc bệnh nhân không cải thiện thích hợp với việc quản lý bảo tồn.

Điều trị ban đầu bao gồm nghỉ ngơi và cố định khi cần thiết. Đối với các trường hợp gãy xương có nguy cơ chậm lành hoặc không liền xương cao, nhưng vẫn thường được các bác sĩ chăm sóc ban đầu quản lý (ví dụ: gãy xương liên quan đến mâm chày hoặc mắt cá lồi), điều trị có thể bao gồm một thời gian ngắn không chịu trọng lượng và cố định bằng nẹp khí dài, nẹp đầu gối hoặc nẹp bản lề. Nếu các thiết bị này không có sẵn, thì xe tập đi vận động mắt cá chân có kiểm soát hoặc ủng thạch cao kéo dài qua mức gãy xương có khả năng hiệu quả. Không cần nạng nếu bệnh nhân có thể đi lại bằng nẹp với ít hoặc không đau. (Xem ‘Chỉ định tham khảo ý kiến hoặc giới thiệu chuyên khoa chỉnh hình’ ở trên.)

Mặc dù chúng ta chụp X-quang thông thường khi nghi ngờ gãy xương do căng thẳng, nhưng kết quả của các nghiên cứu trên quân nhân cho thấy việc bắt đầu điều trị các trường hợp gãy xương do căng thẳng xương chày giữa hoặc xương mác xa có nguy cơ thấp mà không cần chụp ảnh chẩn đoán là an toàn 50. Việc chụp ảnh trong các nghiên cứu này được thực hiện khi triệu chứng không cải thiện sau hai tuần, và những quân nhân được điều trị bảo tồn mà không chụp ảnh sớm có kết quả tương đương với những người được quản lý bằng hình ảnh tại lần khám ban đầu. Các bác sĩ lâm sàng có chuyên môn phù hợp thường xuyên thực hiện siêu âm tại giường để đánh giá các chấn thương chi dưới, bao gồm cả gãy xương do căng thẳng. (Xem ‘Cách tiếp cận hình ảnh và các phát hiện X-quang thông thường’ ở trên và ‘Siêu âm cơ xương’ ở trên.)

Gãy xương do căng thẳng xương mác hiếm khi yêu cầu trạng thái không chịu trọng lượng, ngoại trừ trường hợp hiếm gặp là gãy xương do căng thẳng ở đầu hoặc cổ xương mác gây ra các triệu chứng thần kinh do tổn thương thần kinh mác chung, hoặc gãy xương do căng thẳng mức độ cao có dấu hiệu di lệch nhỏ. Hiếm khi cần bất động cứng đối với gãy xương do căng thẳng xương chày hoặc xương mác trừ khi cần giảm đau đầy đủ.

Giai đoạn không chịu trọng lượng thường chỉ kéo dài chừng nào bệnh nhân còn cảm thấy đau đáng kể khi đi bộ. Khi nẹp cho phép bệnh nhân đi lại với ít hoặc không đau, bệnh nhân có thể chuyển sang sử dụng nạng không liên tục hoặc một phần, và sau đó dần dần đi lại không cần hỗ trợ. Nếu bệnh nhân bị gãy xương do căng thẳng trong khớp mâm chày gây tràn dịch khớp gối, một lựa chọn hợp lý là tiếp tục không chịu trọng lượng cho đến khi dịch này hết.

Tác giả sử dụng bất kỳ loại thuốc giảm đau nào giúp giảm đau đầy đủ ở những bệnh nhân này. Điều này có thể bao gồm acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). Với việc nẹp tốt, bệnh nhân hiếm khi cần opioid và thường chỉ sử dụng thuốc giảm đau trong thời gian ngắn. Các tác động của NSAIDs đối với quá trình lành vết thương xương và mô mềm được xem xét riêng. (Xem “NSAIDs không chọn lọc: Tổng quan về tác dụng phụ”, phần ‘Tác động có thể lên quá trình lành xương’.)

Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu đánh giá thời điểm tối ưu để trở lại hoạt động đầy đủ sau gãy xương do căng thẳng chày không tìm thấy bằng chứng kết luận nào để đưa ra khuyến nghị nhưng lưu ý rằng các trường hợp gãy xương chày trước cần thời gian lành lâu hơn và tỷ lệ được điều trị bằng phẫu thuật cao hơn 70.

Thiết kế và thực hiện một chương trình phục hồi chức năng thích hợp là nền tảng cho việc chăm sóc theo dõi. Các bác sĩ lâm sàng có thể tự quản lý việc phục hồi chức năng, hoặc họ có thể giới thiệu bệnh nhân đến nhà vật lý trị liệu, huấn luyện viên thể thao hoặc bác sĩ lâm sàng khác có chuyên môn phù hợp. Mỗi chương trình phục hồi chức năng nên được xây dựng để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân dựa trên đánh giá các yếu tố sau 56:

Một phác đồ phục hồi chức năng tương đối tích cực cho phép trở lại thể thao nhanh hơn đối với các trường hợp gãy xương đơn giản, nguy cơ thấp ở phần giữa và xa của thân xương. Đối với những trường hợp gãy xương này, một đánh giá hệ thống đã phát hiện ra rằng việc điều trị bằng nẹp không khí dài, còn gọi là nẹp không khí dài (hình 3), cho phép bệnh nhân trở lại hoạt động sớm hơn tới sáu tuần so với việc bó bột tiêu chuẩn và các phương pháp điều trị khác 71. Rõ ràng, những bệnh nhân bị gãy xương nguy cơ cao, triệu chứng nghiêm trọng hơn, các vấn đề dinh dưỡng hoặc bệnh đi kèm đáng kể, và/hoặc tuổi cao hơn phải tuân theo một chương trình phục hồi chức năng bảo tồn hơn nhiều để cho phép xương lành hoàn toàn.

Mặc dù cách tiếp cận điều trị của chúng tôi phù hợp với nhiều bác sĩ lâm sàng giàu kinh nghiệm quản lý những chấn thương này và với tài liệu y học thể thao, các bài tập tăng cường sức mạnh nên được sử dụng thận trọng trong quá trình phục hồi chức năng. Các bài tập lệch tâm và kéo giãn có thể làm suy giảm quá trình lành xương, đặc biệt nếu thực hiện quá sớm hoặc quá mạnh. Tổng thời gian và cường độ chịu trọng lượng cũng phải tiến triển dần dần để xương bị thương có thời gian tái tạo và do đó tăng khả năng chịu tải. Đau hoặc sưng dai dẳng cho thấy xương cần nghỉ ngơi thêm trước khi bắt đầu phục hồi chức năng tích cực.

Trong suốt quá trình điều trị, chúng tôi đề nghị bổ sung canxi hàng ngày (1500 mg) và vitamin D (800 đơn vị quốc tế) để giúp đảm bảo quá trình lành xương. Lượng canxi có thể được tăng lên thông qua thay đổi chế độ ăn uống hoặc bổ sung; lượng vitamin D thường được tăng bằng các loại thuốc bổ sung qua đường uống. Ảnh hưởng của canxi và vitamin D đối với gãy xương do căng thẳng được xem xét riêng. (Xem “Tổng quan về chấn thương căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng”, phần ‘Dinh dưỡng, sức khỏe xương và thành phần cơ thể’ và “Tổng quan về chấn thương căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng”, phần ‘Phòng ngừa’.)

Cần có nghiên cứu thêm để xác định xem công cụ đánh giá thiếu hụt năng lượng tương đối trong thể thao (REDS) do Ủy ban Olympic Quốc tế xuất bản hoặc các sàng lọc tương tự có thể dự đoán kết quả lâm sàng với độ chính xác đủ để xác định khuôn khổ thích hợp để trở lại chạy bộ ở các vận động viên có tiền sử REDS hoặc các tình trạng tương tự 72.

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng cho phép các vận động viên tập luyện chéo và sử dụng cơn đau cùng dáng đi khập khiễng làm hướng dẫn để biết khi nào cần giảm hoạt động và khi nào có thể cho phép tiếp tục tập luyện bình thường. Đối với những trường hợp gãy xương ít nghiêm trọng hơn, việc chạy ngắn trên bề mặt mềm, khi đeo nẹp khí, có thể khả thi sớm nhất là một tuần sau khi bắt đầu điều trị.

Chúng tôi tiếp cận việc phục hồi chức năng gãy xương do căng thẳng ở xương mác bằng một phác đồ tương tự như mô tả ở trên đối với gãy xương do căng thẳng ở xương chày có nguy cơ thấp. Việc tập luyện tiến triển tuần tự để duy trì thể chất mà không cản trở quá trình lành xương. Bệnh nhân thường có thể tiếp tục tập luyện từ ba đến sáu tuần sau khi bắt đầu điều trị. Một chương trình phục hồi chức năng mẫu cho gãy xương do căng thẳng ở xương mác có nguy cơ thấp được cung cấp (bảng 1).

Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp gãy xương đều phù hợp với phương pháp này. Việc huấn luyện cơ bản cho quân nhân có thể bao gồm các hoạt động bao gồm nhảy và tiếp đất lặp đi lặp lại ở tư thế ngồi xổm. Các tác giả của một nghiên cứu về tân binh quân đội Hàn Quốc suy đoán rằng loại căng thẳng cơ sinh học này dẫn đến gãy xương do căng thẳng ở xương mác gần hơn, và những chấn thương này lành chậm hơn 74. Trong nghiên cứu của họ về 635 tân binh trải qua sáu tuần huấn luyện cơ bản, 12 trường hợp gãy xương do căng thẳng ở xương mác đã được chẩn đoán, bao gồm 10 trường hợp ở phần gần và hai trường hợp ở phần giữa.

Việc điều trị gãy xương do căng thẳng ở xương mác gần đòi hỏi một phương pháp tiếp cận bảo tồn hơn. Tác giả tiếp cận những chấn thương này theo cách tương tự như gãy xương do căng thẳng ở xương chày có nguy cơ cao hơn. Nẹp khí dài được sử dụng trong trọn sáu tuần. Trong khi không chịu trọng lượng, bệnh nhân có thể tập luyện chéo bằng cách đạp xe cố định hoặc bơi lội. Việc chịu trọng lượng được trì hoãn cho đến khi có dấu hiệu lành lâm sàng (ví dụ: không đau, khả năng chạy bộ hoặc nhảy mà không đau hoặc không có dấu hiệu khập khiễng). Khi các dấu hiệu lành rõ ràng và tiến triển lâm sàng được đánh giá là đầy đủ, vận động viên có thể bắt đầu chịu trọng lượng, thường là ở giai đoạn 2 của phác đồ gãy xương do căng thẳng ở xương chày được mô tả ở trên. (Xem ‘Gãy xương do căng thẳng ở xương chày’ ở trên.)

Trong suốt quá trình điều trị, chúng tôi đề nghị bổ sung canxi hàng ngày (1500 mg) và vitamin D (800 đơn vị quốc tế) để giúp đảm bảo quá trình lành xương. Lượng canxi có thể được tăng lên thông qua thay đổi chế độ ăn uống hoặc bổ sung; lượng vitamin D thường được tăng lên bằng các loại thuốc bổ uống. Tác động của canxi và vitamin D đối với gãy xương do căng thẳng được xem xét riêng. (Xem “Tổng quan về chấn thương căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng”, phần ‘Dinh dưỡng, sức khỏe xương và thành phần cơ thể’ và “Tổng quan về chấn thương căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng”, phần ‘Phòng ngừa’.)

Cần xem xét bộ ba nữ (rối loạn ăn uống, vô kinh và loãng xương) ở những phụ nữ trẻ bị gãy xương do căng thẳng và có tiền sử đáng lo ngại. Có thể cần giới thiệu đến bác sĩ tâm thần. (Xem “Vô kinh vùng dưới đồi chức năng: Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng” và “Rối loạn ăn uống: Tổng quan về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Các quy trình mô tả ở trên (xem ‘Chăm sóc theo dõi’ ở trên) đóng vai trò là khuôn mẫu cho cách tiếp cận được sử dụng trong các môn thể thao khác nhau. Nguyên tắc chính của bài tập tiến triển, có kiểm soát cho phép xương lành vết thương đầy đủ đồng thời duy trì một mức độ thể chất nhất định, và nên được tuân theo bất kể môn thể thao hay hoạt động nào.

Tải trọng tối ưu là một khái niệm quan trọng để quản lý các vận động viên trở lại hoạt động sau gãy xương do căng thẳng. Ở tải trọng tối ưu, bệnh nhân có thể tiếp tục hoạt động chịu trọng lượng mà vẫn cho phép xương lành vết thương. Tải trọng tối ưu là một khái niệm lâm sàng mơ hồ, vì vậy các bác sĩ thực hành nên bắt đầu bằng cách cho phép hoạt động chịu trọng lượng hạn chế và sử dụng cơn đau để đánh giá xem việc tải trọng có phù hợp hay không và để giúp theo dõi tiến độ. Bệnh nhân được hướng dẫn không cố gắng chịu đựng cơn đau. Chúng tôi khuyên các vận động viên chạy bộ đang hồi phục rằng mức độ đau phải thấp và vận động viên không thể tiếp tục chạy hoặc đi bộ nếu họ bị dáng đi khập khiễng.

Yêu cầu nghề nghiệp đòi hỏi phải xem xét cẩn thận. Bệnh nhân có công việc đòi hỏi thể chất nên có khả năng nghỉ ngơi cho đến khi quá trình lành vết thương gần hoàn tất. Những bệnh nhân có công việc ít đòi hỏi thể chất thường có thể trở lại làm việc bằng nẹp khí sau chỉ một hoặc hai tuần điều trị, trong khi những người có công việc ít vận động có thể trở lại làm việc ngay lập tức.

Gãy xương chày đôi khi lành nhanh, và một số vận động viên bắt đầu tập luyện toàn thời gian sớm nhất là tám tuần sau chấn thương. Các quy trình mới hơn ít phụ thuộc vào thời gian kể từ khi bị thương hơn là tiến trình lâm sàng. Một số cho phép bệnh nhân tiếp tục chạy bộ hạn chế khi họ không còn đau khi đi bộ và trong các hoạt động bình thường trong năm ngày liên tiếp 75. Năm ngày liên tiếp này thường xảy ra sau vài tuần kể từ khi chẩn đoán ban đầu. Đến 12 tuần, hầu hết các trường hợp gãy xương không phức tạp đã lành đủ để cho phép tập luyện toàn thời gian.

Một tổng quan phạm vi gồm 50 bài báo về việc trở lại chạy bộ sau chấn thương căng thẳng xương chày đã tìm thấy ít nghiên cứu có kiểm soát và chủ yếu là bằng chứng chất lượng thấp 13. Các tác giả đã đề xuất năm tiêu chí mà bệnh nhân nên đáp ứng trước khi trở lại chạy bộ:

Trong quá trình hồi phục, bệnh nhân nên tập trung vào việc tăng dần khoảng cách trước khi tăng tốc độ hoặc cường độ (ví dụ: chạy leo dốc). Bảng sau phác thảo chương trình phục hồi chức năng cơ bản của chúng tôi cho các vận động viên chạy bộ có động lực với gãy xương do căng thẳng chày có nguy cơ thấp và không có yếu tố phức tạp. Đây là một chương trình hơi tích cực đối với những người chạy bộ háo hức trở lại hoạt động toàn thời gian (bảng 2).

Trong thực hành lâm sàng, thời gian cần thiết để trở lại thể thao toàn diện sau gãy xương do căng thẳng thay đổi rất nhiều. Theo một tổng quan hệ thống bao gồm 1091 trường hợp gãy xương do căng thẳng chày, tỷ lệ chung trở lại thể thao đối với gãy xương do căng thẳng thân sau-trung là 97,7 phần trăm (95% CI 93,1-99,3), và thời gian trung bình cần thiết là 44 ngày (95% CI 27-61) 76. Nghiên cứu tương tự báo cáo tỷ lệ trở lại thể thao đối với gãy xương do căng thẳng xương mác là 90,1 phần trăm (95% CI 75,8-96,4), yêu cầu trung bình 56 ngày (95% CI 13-100). Trong một nghiên cứu tiền cứu về các thủy quân nhân dân Anh bị gãy xương do căng thẳng chi dưới trong quá trình huấn luyện, ít người trở lại trước 12 tuần, và những người bị gãy xương chày trung bình cần 21,1 tuần 77. Một nghiên cứu về các vận động viên thuộc Hiệp hội Thể thao Cao đẳng Quốc gia Hoa Kỳ (NCAA) Division I báo cáo thời gian trung bình từ 12 đến 13 tuần trước khi trở lại thi đấu toàn diện sau gãy xương do căng thẳng chi dưới, bao gồm cả chày 78. Tiến trình chậm hơn được mong đợi ở các trường hợp gãy xương phức tạp, chẳng hạn như chày gần, cao nguyên chày, thân chày trước hoặc mắt cá trong.

Tỷ lệ biến chứng đối với gãy xương do căng thẳng chày và xương mác là thấp (lần lượt là 2,3 và 4,3 phần trăm), mặc dù các chấn thương ở vùng nguy cơ cao (chày trước, mắt cá trong, mắt cá ngoài, đầu xương mác) lành chậm hơn và việc trở lại thể thao bị trì hoãn. Các nghiên cứu quan sát nhỏ cho thấy gãy xương do căng thẳng chày đơn độc dường như có ít hậu quả lâu dài, và phần lớn bệnh nhân trở lại hoạt động toàn thời gian 79.

Trong số các vận động viên trung học, các môn thể thao có tỷ lệ nứt do căng thẳng cao nhất là điền kinh nữ, thể dục dụng cụ nữ và điền kinh nam 81,82. Nữ sinh trung học có nguy cơ nứt do căng thẳng gần gấp đôi so với nam sinh.

Các nghiên cứu quan sát hồi cứu cho thấy xương chày là xương bị ảnh hưởng phổ biến nhất ở trẻ em, tiếp theo là xương mác 83-85. Trái ngược với người lớn, vị trí điển hình là chày gần, và các vết nứt do căng thẳng chày trước thân xương là hiếm 84.

Giống như ở người lớn, các vết nứt do căng thẳng xương mác ở trẻ em có xu hướng xảy ra ở xa. Các vết nứt do căng thẳng xương mác gần là hiếm và có thể phát sinh từ các lực tác động mạnh liên quan đến nhảy, mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa rõ 8.

Mặc dù khoảng một nửa số vết nứt do căng thẳng ở trẻ em là do hoạt động thể thao, một số lượng đáng kể xảy ra ở trẻ em bị loãng xương tiềm ẩn. Loãng xương này có thể do loạn sản xương bẩm sinh, điều trị bằng glucocorticoid, hoặc các bệnh mạn tính khác liên quan đến bất động và yếu cơ như bại não. Ở nhóm bệnh nhân sau, các vết nứt do căng thẳng có thể xảy ra từ thể thao, các bài tập giải trí khác, hoặc hoạt động hàng ngày bình thường 83.

X-quang thường của vùng bị ảnh hưởng, bao gồm các góc nhìn trước-sau, bên và xiên, có giá trị chẩn đoán cao hơn ở trẻ em vì giai đoạn lành thương nhanh chóng của chúng thúc đẩy sự hình thành xương mới tích cực, dày vỏ xương và vôi hóa sớm. Những phát hiện này xuất hiện sớm hơn và ở nhiều vùng xương hơn so với người lớn. Nếu X-quang thường không chẩn đoán được hoặc đáng lo ngại về các bệnh lý khác như ác tính hoặc viêm xương tủy, thì MRI là nghiên cứu xác nhận tốt nhất. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Vai trò của siêu âm cơ xương khớp trong đánh giá gãy xương ở trẻ em đang mở rộng, nhưng bằng chứng liên quan đến vai trò thích hợp của nó đối với gãy xương do căng thẳng vẫn còn khan hiếm 86. Tại các cơ sở có kinh nghiệm, siêu âm có thể được sử dụng thay cho X-quang tiêu chuẩn để đánh giá các chấn thương xương dài, bao gồm xương chày và xương mác, mà không có bằng chứng di lệch.

Thời gian lành xương trung bình là năm tuần đối với gãy xương do căng thẳng xương chày ở trẻ em và bốn tuần đối với gãy xương do căng thẳng xương mác xa 83. Chỉ định giới thiệu đến chuyên khoa chỉnh hình trong các trường hợp sau:

Hầu hết trẻ em đều hồi phục hoàn toàn khỏi gãy xương do căng thẳng của chúng với việc nghỉ ngơi và cố định thích hợp.

Nhiều chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về các loại gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách bó bột), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Beck BR. Tibial stress injuries. An aetiological review for the purposes of guiding management. Sports Med 1998; 26:265.
2. Niva MH, Kiuru MJ, Haataja R, Pihlajamäki HK. Bone stress injuries causing exercise-induced knee pain. Am J Sports Med 2006; 34:78.
3. Wheeless CR III. Blood supply to the tibia. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Duke Orthopaedics. http://www.wheelessonline.com/ortho/blood_supply_to_the_tibia (Accessed on May 26, 2015).
4. Bahney CS, Hu DP, Miclau T 3rd, Marcucio RS. The multifaceted role of the vasculature in endochondral fracture repair. Front Endocrinol (Lausanne) 2015; 6:4.
5. Lundon K, Melcher L, Bray K. Stress fractures in ballet: a twenty-five year review. J Dance Med Sci 1999; 3:101.
6. Hulkko A, Alen M, Orava S. Stress fractures of the lower leg. Scand J Sports Sci 1987; 9:1.
7. Matheson GO, Clement DB, McKenzie DC, et al. Stress fractures in athletes. A study of 320 cases. Am J Sports Med 1987; 15:46.
8. DiFiori JP. Stress fracture of the proximal fibula in a young soccer player: a case report and a review of the literature. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:925.
9. Shindle MK, Endo Y, Warren RF, et al. Stress fractures about the tibia, foot, and ankle. J Am Acad Orthop Surg 2012; 20:167.
10. Feldman JJ, Bowman EN, Phillips BB, Weinlein JC. Tibial Stress Fractures in Athletes. Orthop Clin North Am 2016; 47:733.
11. Drysdale L, Gomes Z, Toohey L, et al. Musculoskeletal Injury in an Australian Professional Ballet Company, 2018-2021: 953 Medical-Attention and 706 Time-Loss Injuries Over 4 Years. J Orthop Sports Phys Ther 2023; 53:712.
12. Rizzone KH, Ackerman KE, Roos KG, et al. The Epidemiology of Stress Fractures in Collegiate Student-Athletes, 2004-2005 Through 2013-2014 Academic Years. J Athl Train 2017; 52:966.
13. George ERM, Sheerin KR, Reid D. Criteria and Guidelines for Returning to Running Following a Tibial Bone Stress Injury: A Scoping Review. Sports Med 2024; 54:2247.
14. Bennell KL, Brukner PD. Epidemiology and site specificity of stress fractures. Clin Sports Med 1997; 16:179.
15. Baggaley M, Haider I, Bruce O, et al. Tibial strains are sensitive to speed perturbations, but not grade perturbations, during running. J Exp Biol 2024; 227.
16. Sventeckis AM, Surowiec RK, Fuchs RK, Warden SJ. Cross-sectional size, shape, and estimated strength of the tibia, fibula and second metatarsal in female collegiate-level cross-country runners and soccer players. Bone 2024; 188:117233.
17. Friberg O. Leg length asymmetry in stress fractures. A clinical and radiological study. J Sports Med Phys Fitness 1982; 22:485.
18. Sullivan D, Warren RF, Pavlov H, Kelman G. Stress fractures in 51 runners. Clin Orthop Relat Res 1984; :188.
19. Boden BP, Osbahr DC, Jimenez C. Low-risk stress fractures. Am J Sports Med 2001; 29:100.
20. Sartawi MM, Rahman H, Kohlmann JM. Medial Tibial Plateau Stress Fracture Following Navigated Total Knee Arthroplasty: Two Case Reports. Am J Case Rep 2021; 22:e933005.
21. Main BJ, Seidman AJ, Faulkner AM. Tibia Stress Fracture and Subsequent Nonunion Associated With High Morbidity Following Vascularized Fibula Graft Harvest. Orthopedics 2021; 44:e306.
22. Nishino T, Ochiai F, Yoshizawa T, et al. Isolated Distal Fibular Stress Fracture after Total Hip Arthroplasty in a Patient with Developmental Dysplasia of the Hip. Case Rep Orthop 2020; 2020:4218719.
23. Elghazy MA, Hagemeijer NC, Waryasz GR, et al. Tibial Stress Fracture Following Ankle Arthrodesis. Foot Ankle Int 2020; 41:556.
24. Milner CE, Foch E, Gonzales JM, Petersen D. Biomechanics associated with tibial stress fracture in runners: A systematic review and meta-analysis. J Sport Health Sci 2023; 12:333.
25. Sundaramurthy A, Tong J, Subramani AV, et al. Effect of stride length on the running biomechanics of healthy women of different statures. BMC Musculoskelet Disord 2023; 24:604.
26. Tong J, Subramani AV, Kote V, et al. Effects of Stature and Load Carriage on the Running Biomechanics of Healthy Men. IEEE Trans Biomed Eng 2023; 70:2445.
27. Beck BR, Rudolph K, Matheson GO, et al. Risk factors for tibial stress injuries: a case-control study. Clin J Sport Med 2015; 25:230.
28. Meardon SA, Willson JD, Gries SR, et al. Bone stress in runners with tibial stress fracture. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2015; 30:895.
29. Popp KL, Frye AC, Stovitz SD, Hughes JM. Bone geometry and lower extremity bone stress injuries in male runners. J Sci Med Sport 2020; 23:145.
30. Yagi S, Muneta T, Sekiya I. Incidence and risk factors for medial tibial stress syndrome and tibial stress fracture in high school runners. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21:556.
31. Pamukoff DN, Blackburn JT. Comparison of plantar flexor musculotendinous stiffness, geometry, and architecture in male runners with and without a history of tibial stress fracture. J Appl Biomech 2015; 31:41.
32. Milgrom C, Burr DB, Finestone AS, Voloshin A. Understanding the etiology of the posteromedial tibial stress fracture. Bone 2015; 78:11.
33. Hughes JM, Popp KL, Yanovich R, et al. The role of adaptive bone formation in the etiology of stress fracture. Exp Biol Med (Maywood) 2017; 242:897.
34. Crossley K, Bennell KL, Wrigley T, Oakes BW. Ground reaction forces, bone characteristics, and tibial stress fracture in male runners. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:1088.
35. Bruce OL, Baggaley M, Khassetarash A, et al. Tibial-fibular geometry and density variations associated with elevated bone strain and sex disparities in young active adults. Bone 2022; 161:116443.
36. Kokalj J, Majstorović M. Bilateral Distal Tibial Stress Fracture in a Triathlete. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2019; 86:156.
37. Komatsu J, Mogami A, Iwase H, et al. A complete posterior tibial stress fracture that occurred during a middle-distance running race: a case report. Arch Orthop Trauma Surg 2019; 139:25.
38. Kim HJ, Park YH, Kim JY, Choi GW. Role of Ultrasound in Early Diagnosis of Stress Fracture: A Case Report of Bilateral Distal Fibular Stress Fracture in a Female Recreational Badminton Player. J Am Podiatr Med Assoc 2021; 111.
39. Nakayama AT, Lutz LJ, Hruby A, et al. A dietary pattern rich in calcium, potassium, and protein is associated with tibia bone mineral content and strength in young adults entering initial military training. Am J Clin Nutr 2019; 109:186.
40. Davey T, Lanham-New SA, Shaw AM, et al. Fundamental differences in axial and appendicular bone density in stress fractured and uninjured Royal Marine recruits–a matched case-control study. Bone 2015; 73:120.
41. Gürbüz A, Gür M. Bilateral Tibial Stress Fractures and Osteoporosis in a Young Patient. Sports Health 2022; 14:440.
42. Ruffer N, Krusche M, Beil FT, et al. Clinical features of methotrexate osteopathy in rheumatic musculoskeletal disease: A systematic review. Semin Arthritis Rheum 2022; 52:151952.
43. Vaishya R, Vijay V, Agarwal AK, Vaish A. Single-stage Management of Advanced Bilateral Knee Osteoarthritis with Stress Fracture of Medial Malleolus. J Orthop Case Rep 2018; 8:89.
44. Freetly TJ, Kissin YD, Carbone A, Kelly MA. Incidental Asymptomatic Fibular Stress Fractures Presenting as Varus Knee Osteoarthritis: A Case Report. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2018; 47.
45. Shahi A, Saleh UH, Tan TL, et al. A Unique Pattern of Peri-Prosthetic Fracture Following Total Knee Arthroplasty: The Insufficiency Fracture. J Arthroplasty 2015; 30:1054.
46. Della Rocca GJ. Periprosthetic fractures about the knee – an overview. J Knee Surg 2013; 26:3.
47. Robati S, Kazzam M, McIntyre D, Wood DG. Acute presentation of a proximal fibular stress fracture after a total knee arthroplasty. BMJ Case Rep 2021; 14.
48. Sarpong NO, Levitsky M, Held M, et al. Isolated fibular stress fractures: Radiographic parameters. Foot Ankle Surg 2020; 26:935.
49. Nussbaum ED, Gatt CJ Jr, Bjornarra J, Yang C. Evaluating the Clinical Tests for Adolescent Tibial Bone Stress Injuries. Sports Health 2021; 13:502.
50. Milgrom C, Zloczower E, Fleischmann C, et al. Medial tibial stress fracture diagnosis and treatment guidelines. J Sci Med Sport 2021; 24:526.
51. Nussbaum ED, Gatt CJ Jr, Epstein R, et al. Validation of the Shin Pain Scoring System: A Novel Approach for Determining Tibial Bone Stress Injuries. Orthop J Sports Med 2019; 7:2325967119877803.
52. Schneiders AG, Sullivan SJ, Hendrick PA, et al. The ability of clinical tests to diagnose stress fractures: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42:760.
53. May T, Marra J, Leu A, et al. Accuracy of the Tuning Fork Test for Determination of Presence and Location of Tibial Stress Fractures in a Military Training Population. Mil Med 2021; 186:733.
54. Fatima ST, Jeilani A, Mazhar-ud-Duha, et al. Validation of tuning fork test in stress fractures and its comparison with radionuclide bone scan. J Ayub Med Coll Abbottabad 2012; 24:180.
55. Schilcher J, Bernhardsson M, Aspenberg P. Chronic anterior tibial stress fractures in athletes: No crack but intense remodeling. Scand J Med Sci Sports 2019; 29:1521.
56. O'Connor FG, Wilder R, Nirschl R. Textbook of Running Injuries, McGraw Hill, New York 2001.
57. Gaeta M, Minutoli F, Scribano E, et al. CT and MR imaging findings in athletes with early tibial stress injuries: comparison with bone scintigraphy findings and emphasis on cortical abnormalities. Radiology 2005; 235:553.
58. Waterbrook AL, Adhikari S, Stolz U, Adrion C. The accuracy of point-of-care ultrasound to diagnose long bone fractures in the ED. Am J Emerg Med 2013; 31:1352.
59. Joshi N, Lira A, Mehta N, et al. Diagnostic accuracy of history, physical examination, and bedside ultrasound for diagnosis of extremity fractures in the emergency department: a systematic review. Acad Emerg Med 2013; 20:1.
60. Bianchi S, Luong DH. Stress fractures of the ankle malleoli diagnosed by ultrasound: a report of 6 cases. Skeletal Radiol 2014; 43:813.
61. Hedelin H, Goksör LÅ, Karlsson J, Stjernström S. Ultrasound-assisted triage of ankle trauma can decrease the need for radiographic imaging. Am J Emerg Med 2013; 31:1686.
62. Ekinci S, Polat O, Günalp M, et al. The accuracy of ultrasound evaluation in foot and ankle trauma. Am J Emerg Med 2013; 31:1551.
63. Canagasabey MD, Callaghan MJ, Carley S. The sonographic Ottawa Foot and Ankle Rules study (the SOFAR study). Emerg Med J 2011; 28:838.
64. Beck BR, Bergman AG, Miner M, et al. Tibial stress injury: relationship of radiographic, nuclear medicine bone scanning, MR imaging, and CT Severity grades to clinical severity and time to healing. Radiology 2012; 263:811.
65. Zbeda RM, Sculco PK, Urch EY, et al. Tension Band Plating for Chronic Anterior Tibial Stress Fractures in High-Performance Athletes. Am J Sports Med 2015; 43:1712.
66. Mallee WH, Weel H, van Dijk CN, et al. Surgical versus conservative treatment for high-risk stress fractures of the lower leg (anterior tibial cortex, navicular and fifth metatarsal base): a systematic review. Br J Sports Med 2015; 49:370.
67. Clare, DJ. Stress fractures of the ankle in the athlete. Oper Tech Sports Med 2001; 9:32.
68. Gill UN, Noor SS, Haneef M, et al. Management of early and late presenting tibial stress fracture with advanced osteoarthritis of the knee: A dilemma among arthroplasty surgeons in developing countries. Knee 2021; 29:95.
69. Kumar Saini M, Singh M, Singh D, et al. Management of proximal tibial stress fracture associated with advanced knee osteoarthritis: A systematic review. Chin J Traumatol 2024; 27:147.
70. Robertson GA, Wood AM. Return to sports after stress fractures of the tibial diaphysis: a systematic review. Br Med Bull 2015; 114:95.
71. Rome K, Handoll HH, Ashford R. Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD000450.
72. Koltun KJ, Strock NCA, Southmayd EA, et al. Comparison of Female Athlete Triad Coalition and RED-S risk assessment tools. J Sports Sci 2019; 37:2433.
73. Dickson TB Jr, Kichline PD. Functional management of stress fractures in female athletes using a pneumatic leg brace. Am J Sports Med 1987; 15:86.
74. Hong SH, Chu IT. Stress fracture of the proximal fibula in military recruits. Clin Orthop Surg 2009; 1:161.
75. Warden SJ, Edwards WB, Willy RW. Optimal Load for Managing Low-Risk Tibial and Metatarsal Bone Stress Injuries in Runners: The Science Behind the Clinical Reasoning. J Orthop Sports Phys Ther 2021; 51:322.
76. Hoenig T, Eissele J, Strahl A, et al. Return to sport following low-risk and high-risk bone stress injuries: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2023; 57:427.
77. Wood AM, Hales R, Keenan A, et al. Incidence and Time to Return to Training for Stress Fractures during Military Basic Training. J Sports Med (Hindawi Publ Corp) 2014; 2014:282980.
78. Miller TL, Jamieson M, Everson S, Siegel C. Expected Time to Return to Athletic Participation After Stress Fracture in Division I Collegiate Athletes. Sports Health 2018; 10:340.
79. Kilcoyne KG, Dickens JF, Rue JP. Tibial stress fractures in an active duty population: long-term outcomes. J Surg Orthop Adv 2013; 22:50.
80. Coady CM, Micheli LJ. Stress fractures in the pediatric athlete. Clin Sports Med 1997; 16:225.
81. Changstrom BG, Brou L, Khodaee M, et al. Epidemiology of stress fracture injuries among US high school athletes, 2005-2006 through 2012-2013. Am J Sports Med 2015; 43:26.
82. DeJong Lempke AF, Whitney KE, Stracciolini A, et al. Outpatient Runners Clinic Visit Trends and Injury Characteristics Among 392 Child and Adolescent Patients: A 10-year Chart Review. Clin J Sport Med 2023; 33:e166.
83. Walker RN, Green NE, Spindler KP. Stress fractures in skeletally immature patients. J Pediatr Orthop 1996; 16:578.
84. de la Cuadra P, Albiñana J. Pediatric stress fractures. Int Orthop 2000; 24:47.
85. Yngve DA. Stress fractures in the pediatric athlete. In: The Pediatric Athlete, Sullivan JA, Grana WA (Eds), American Academy of Orthopedic Surgery, Park Ridge 1988.
86. Hoffman DF, Adams E, Bianchi S. Ultrasonography of fractures in sports medicine. Br J Sports Med 2015; 49:152.