Gãy thân xương bàn ngón tay

Gãy đốt bàn tay là phổ biến. Chúng chiếm tới 50 phần trăm tất cả các trường hợp gãy tay 1-3. Gãy thân đốt bàn tay thường là kết quả của chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp, nhưng gãy do mỏi có thể xảy ra ở vận động viên hoặc là chấn thương nghề nghiệp do căng thẳng lặp đi lặp lại. Cơ sinh học, chẩn đoán và điều trị các loại gãy do căng thẳng được trình bày riêng. (Xem “Tổng quan về chấn thương do căng thẳng xương và gãy do căng thẳng”.)

Chủ đề này sẽ xem xét các vấn đề liên quan đến gãy thân đốt bàn tay. Tổng quan chung về gãy đốt bàn tay và thảo luận về các chấn thương cổ tay và bàn tay phổ biến khác được trình bày riêng. (Xem “Tổng quan về gãy đốt bàn tay” và “Gãy xương thuyền” và “Gãy đốt gần” và “Gãy đốt giữa” và “Gãy đốt xa” và “Gãy trụ xa ở người lớn” và “Tổng quan về gãy xương cổ tay” và “Đánh giá người lớn bị đau cổ tay cấp tính”.)

Các đầu xương bàn tay (metacarpals) có hình bầu dục và hình “ổ khóa”, cho phép khép, dạng, gấp, duỗi và xoay thụ động các ngón tay. Các dây chằng bên nối xương bàn tay với đốt ngón gần và căng khi gấp, nhưng lại hơi lỏng khi duỗi (hình 1 và hình 2 và hình 3). Tầm quan trọng chức năng của cấu hình này là các khớp đốt bàn tay (MCP) nên được cố định ở tư thế gấp để ngăn ngừa dây chằng bên bị ngắn lại và mất khả năng vận động sau đó.

Gãy thân xương bàn tay xảy ra theo ba kiểu cơ bản: ngang, xiên và vụn.

Bệnh nhân bị gãy thân đốt bàn tay mô tả tiền sử chấn thương tay gần đây và than phiền đau dọc mu bàn tay. Họ thường không thể hoặc không muốn gấp khớp đốt bàn (MCP). Gãy thân đốt bàn tay phổ biến hơn ở phía trụ của bàn tay và xảy ra thường xuyên nhất ở đốt bàn ngón út 4,5. Chấn thương do vật cùn thường gây ra gãy thân đốt bàn ngón áp út 6.

Khám thực thể cho thấy tình trạng đau xương dọc đốt bàn bị ảnh hưởng và thường có biến dạng sờ thấy và sưng mu. Các phát hiện cụ thể khác liên quan đến gãy thân đốt bàn tay được mô tả ngay bên dưới. (Xem ‘Đánh giá sự thẳng hàng và chức năng của bàn tay’ bên dưới.)

Chấn thương gây ra gãy thân đốt bàn tay hoặc chính xương bị gãy có thể gây rách da, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Vùng da tại vị trí gãy cần được kiểm tra kỹ lưỡng. Vết rách qua da có thể liên quan đến rách gân và bất kỳ gân nào bị lộ ra cần được kiểm tra toàn bộ phạm vi chuyển động. Điều này có thể không thể thực hiện được cho đến khi cơn đau được kiểm soát tốt. Cần thực hiện khám thần kinh mạch máu cơ bản của bàn tay, bao gồm kiểm tra hồi lưu mao mạch và chức năng cảm giác và vận động.

Độ góc được xác định bằng cách sử dụng góc nhìn bên bằng cách đo góc giữa trục của hai mảnh gãy (image 2C). Độ góc chấp nhận được đối với gãy thân đốt bàn tay là nhỏ hơn hoặc bằng 10 độ đối với ngón trỏ và ngón giữa, 20 độ đối với ngón áp út, và 30 độ đối với ngón út tương ứng 5,7. Tối đa bảy độ độ trễ duỗi và tám phần trăm sức nắm bị mất với mỗi 2 mm đốt bàn tay bị ngắn 4.

Độ góc ít hơn là chấp nhận được trong các vết gãy thân đốt bàn tay so với gãy cổ đốt bàn tay vì các vết gãy thân bị góc có xu hướng có biến dạng liên quan lớn hơn, nhiều vấn đề chức năng hơn và nguy cơ “móng giả” cao hơn. Gãy các đốt bàn tay biên (ngón trỏ và ngón út) vốn kém ổn định hơn so với gãy đốt bàn tay ngón giữa và ngón áp út vì chúng chỉ có một đốt bàn tay liền kề và dây chằng đốt bàn tay ngang để cung cấp sự ổn định.

Độ ngắn xương được xác định bằng x-quang, thường bằng cách đo sự chồng lấp của các mảnh gãy xa và gần trên phim x-quang bên và AP. Các vết gãy xiên có xu hướng ngắn và xoay nhiều hơn (image 1). Điều này đặc biệt đúng đối với các vết gãy xiên dài, đặc biệt là những vết gãy có chiều dài lớn hơn gấp hai lần đường kính xương. Các vết gãy ngang (đặc biệt là gãy thân đốt bàn tay ngón giữa và ngón áp út cô lập) thường ổn định (image 2A-E và image 3 và image 4).

Mô xương (callus) từ quá trình lành vết gãy có thể không xuất hiện cho đến bốn đến sáu tuần kể từ khi bắt đầu điều trị. (Xem ‘Chăm sóc sau điều trị’ bên dưới.)

Khám siêu âm cơ xương khớp (MSK US) bàn tay nên được thực hiện khi bệnh nhân ngồi và bàn tay đặt trên bàn khám. Việc khám mu bàn tay được thực hiện trước, sau đó là mặt lòng bàn tay. Thông thường sử dụng đầu dò tần số cao ít nhất 10 mHz. Đầu dò tuyến tính có kích thước nhỏ (như gậy khúc côn cầu) (hình 3) giúp việc khám bàn tay và các đốt bàn tay dễ dàng hơn. Khám MSK US bàn tay và các đốt bàn tay bao gồm việc kiểm tra tiêu chuẩn hai tư thế (dọc [tức là, mặt phẳng đứng] (hình 4) và mặt phẳng ngang). Ban đầu, đầu dò được đặt ở mu bàn tay tại khớp đốt bàn metacarpophalangeal (MCP) xa và sau đó di chuyển về phía gần. Hình ảnh được thu nhận ở mặt phẳng dọc và mặt phẳng ngang. Điều này cho phép đánh giá sự liên quan tiềm năng của khớp trong trường hợp gãy đốt bàn. Vỏ xương của mỗi đốt bàn có khả năng bị thương được kiểm tra cẩn thận để tìm bất kỳ sự gián đoạn nào trên bề mặt tăng hồi âm phù hợp với vết gãy (hình 5). Các gián đoạn vỏ xương nhỏ đến 1 mm có thể được xác định bằng đầu dò độ phân giải cao và có thể giúp hình dung các vết gãy mà phim X-quang tiêu chuẩn có thể bỏ sót 8. Thỉnh thoảng có thể thấy máu tụ, phù nề hoặc tổn thương dây chằng.

Các nghiên cứu về MSK US báo cáo độ nhạy từ 90 đến 91 phần trăm và độ đặc hiệu từ 97 đến 98 phần trăm đối với gãy đốt bàn tay 9,10. Tuy nhiên, mặc dù siêu âm có thể hiệu quả trong việc chẩn đoán gãy đốt bàn, phim X-quang thông thường vẫn có thể cần thiết để xác định góc độ và độ xoay.

Gãy thân xương đốt bàn tay được chẩn đoán bằng phim X-quang thường quy. Bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ những chấn thương này ở bệnh nhân bị chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp ở bàn tay, và có các dấu hiệu đau, sưng và đau khu trú ở mu bàn tay.

Chẩn đoán gãy thân đốt bàn chân là đơn giản bằng cách sử dụng phim X-quang thường quy. Do đó, các vấn đề liên quan đến chẩn đoán phân biệt chủ yếu liên quan đến các chấn thương liên quan khác có thể xảy ra từ chấn thương ban đầu, bao gồm rách gân, vết bầm xương, tổn thương thần kinh và các tổn thương mô mềm khác. Việc đánh giá khả năng rách gân đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Bệnh sử và khám lâm sàng’ ở trên.)

Cần tham khảo ý kiến phẫu thuật ngay lập tức đối với tất cả các trường hợp gãy hở và tất cả các trường hợp gãy kèm theo tổn thương mạch máu hoặc thần kinh. Ngoài ra, cần chuyển tuyến sớm cho bệnh nhân bị gãy đốt bàn tay kèm theo vết rách gân hoàn toàn. Tốt nhất là thảo luận trực tiếp trường hợp này với bác sĩ phẫu thuật tay sẽ phụ trách chăm sóc để xác định thời điểm theo dõi. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”.)

Các trường hợp gãy thân đốt bàn tay kèm theo xoay sai, vụn nát, hoặc ngắn hơn 5 mm đều cần tham khảo ý kiến phẫu thuật tay. Nếu hơn một đốt bàn tay bị gãy hoặc nếu không đạt được hoặc duy trì được việc nắn chỉnh đầy đủ, cần chuyển tuyến chỉnh hình hoặc phẫu thuật tay (hình 5). (Xem bên dưới ‘Nắn kín’.)

Bệnh nhân có trường hợp gãy xương bị ngắn từ 2 đến 5 mm có thể được quản lý theo từng trường hợp bởi các bác sĩ quen thuộc với việc quản lý gãy xương hoặc họ có thể được chuyển tuyến.

Góc độ chấp nhận được là ≤10 độ ở đốt bàn tay ngón trỏ và ngón giữa, ≤20 độ ở đốt bàn tay ngón áp út, và ≤30 độ ở gãy thân đốt bàn tay ngón út. Các trường hợp gãy xiên dài thường không thể nắn bằng phương pháp kín và có thể cần cố định bằng phẫu thuật. Việc chuyển tuyến chỉnh hình sớm trong những trường hợp này là hợp lý.

Các vận động viên bị gãy thân đốt bàn tay muốn nhanh chóng trở lại thi đấu, đặc biệt là những người tham gia các môn thể thao tiếp xúc, nên được chuyển tuyến để xem xét điều trị bằng cố định phẫu thuật.

Đối với một số trường hợp gãy di lệch không có các đặc điểm phức tạp khác, việc quản lý không phẫu thuật có thể dẫn đến kết quả chức năng tương đương. Một thử nghiệm ngẫu nhiên về gãy thân đốt bàn tay xiên hoặc xoắn di lệch (n = 42) đã báo cáo kết quả tương đương hoặc tốt hơn với việc quản lý bảo tồn so với cố định phẫu thuật ở kết quả chính (sức nắm sau một năm) và ở một số kết quả thứ cấp (ví dụ: biến chứng, thời gian vắng mặt làm việc và sự hài lòng của bệnh nhân) mặc dù tình trạng ngắn xương kém hơn đáng kể ở nhóm không phẫu thuật (5,3 mm so với 2,3 mm đối với nhóm phẫu thuật) 11.

Trước khi thực hiện bất kỳ nỗ lực nắn chỉnh nào hoặc cố định xương gãy, mọi vết trầy xước da cần được làm sạch và các vết rách cần được làm sạch và rửa kỹ lưỡng. Cần khử trùng mạnh để tránh nhiễm trùng khớp có khả năng gây thảm họa nếu tính toàn vẹn của da bị tổn hại. Kháng sinh dự phòng dường như có lợi trong trường hợp bị chó cắn từ người. (Xem “Vết cắn của người: Đánh giá và quản lý”.)

Bó bột được sử dụng trong việc cố định ban đầu, và đôi khi là phương pháp điều trị dứt điểm cho các trường hợp gãy đốt bàn tay 1,3,12. Mô tả chi tiết về các kỹ thuật bó bột được trình bày riêng. (Xem “Các kỹ thuật cơ bản để bó bột các chấn thương cơ xương”.)

Các trường hợp gãy thân đốt bàn tay không di lệch ban đầu nên được bó bột bằng nẹp máng (hình 6) hoặc nẹp kiểu Burkhalter (hình 7) với cổ tay ở góc duỗi khoảng 20 đến 30 độ, các khớp MCP ở góc gấp 70 đến 90 độ, và các khớp PIP và DIP ở góc gấp nhẹ 12.

Bó bột máng trụ hoạt động tốt trong các trường hợp gãy đốt bàn tay ngón áp út và ngón út, trong khi máng xuyên quay hiệu quả đối với các trường hợp gãy đốt bàn tay ngón trỏ và ngón giữa. Bệnh nhân bị gãy thân đốt bàn tay nên được tái khám trong vòng năm ngày và được khuyên áp đá thường xuyên cũng như nâng cao bàn tay bị thương.

Các trường hợp gãy có độ góc cong không chấp nhận được cần phải nắn chỉnh. Độ góc cong của thân đốt bàn tay ngón trỏ và ngón giữa >10 độ là không chấp nhận được do sự thiếu linh hoạt của các đốt bàn tay này tại các khớp đốt bàn tay với đốt bàn tay (CMC). Các khớp CMC của ngón áp út và ngón út có tính linh hoạt cao hơn và do đó, độ góc cong lớn hơn một chút được dung nạp trong các trường hợp gãy thân đốt bàn tay này. Tuy nhiên, độ góc cong lớn hơn 20 độ ở đốt bàn tay ngón áp út và lớn hơn 30 độ ở đốt bàn tay ngón út đòi hỏi phải nắn chỉnh.

Giảm khuôi cấp tính được chỉ định cho các trường hợp gãy xương đốt bàn tay bị góc hóa đáng kể. Việc giảm khuôi cũng được chỉ định nếu có hiện tượng co thắt giả (pseudo-clawing), được thể hiện bằng tình trạng tăng duỗi khớp MCP và gấp khớp PIP khi cố gắng duỗi ngón tay.

Có nhiều phương pháp để giảm khuôi gãy xương thân đốt bàn tay, phương pháp sau đây là phương pháp ưu tiên của chúng tôi:

Chuẩn bị cho phương pháp chẹn máu tụ bao gồm làm sạch da bằng chất khử trùng thích hợp (ví dụ: chlorhexidine), sau đó là tiêm và hút luân phiên 5 đến 7 cc lidocaine 1 phần trăm không có epinephrine hoặc marcaine 0,5 phần trăm không có epinephrine.

Kỹ thuật này bao gồm việc tiêm ban đầu khoảng một nửa lượng thuốc gây tê trực tiếp vào máu tụ gãy xương từ mặt lưng bàn tay tại khu vực nằm ngay phía trên vị trí gãy. Thể tích hỗn hợp máu-thuốc gây tê tương tự đã được tiêm ban đầu sau đó được hút ra khỏi máu tụ. Một số bác sĩ thực hiện tiêm và hút lặp lại trước khi rút kim để tăng sự phân bố thuốc gây tê khắp vị trí gãy. Sau khi hoàn thành, một thể tích máu và thuốc gây tê bằng với thể tích thuốc gây tê ban đầu cuối cùng được hút ra, nhờ đó đảm bảo thể tích chất lỏng của máu tụ không thay đổi.

Nắn chỉnh kín thường điều chỉnh góc độ nhưng thường không phục hồi chiều dài 13. X-quang sau nắn chỉnh là bắt buộc để đảm bảo nắn chỉnh và sự thẳng hàng đầy đủ.

Các trường hợp gãy thân đốt bàn tay không di lệch có thể được cố định bằng nẹp máng hoặc nẹp Burkhalter trong vài ngày để giảm sưng. Sau đó, nẹp có thể được thay bằng thạch cao cánh tay ngắn hoặc dụng cụ chỉnh hình tùy chỉnh, được sử dụng trong thời gian cố định còn lại.

Theo truyền thống, gãy đốt bàn tay được cố định với khớp đốt bàn tay (MCP) ở vị trí gấp đáng kể (khoảng 70 độ) để ngăn ngừa mất khả năng duỗi khớp MCP sau khi tháo thạch cao hoặc nẹp. Tuy nhiên, một loạt ca bệnh hồi cứu cho thấy cách tiếp cận cố định này có thể không cần thiết 14. Trong nghiên cứu này, không ghi nhận sự khác biệt nào về vận động khớp, sức nắm, hoặc sự thẳng hàng của xương gãy ở 263 bệnh nhân bị gãy đốt bàn tay ngoài khớp được cố định với khớp MCP ở cả vị trí gấp hoặc duỗi và các khớp liên đốt được cố định hoặc không.

Chụp X-quang lặp lại được chỉ định trong vòng một tuần sau khi bó bột để đảm bảo vị trí gãy xương đầy đủ. Bệnh nhân nên được thông báo rằng các trường hợp gãy xiên và gãy thân đốt bàn tay ở bờ bàn tay (tức là liên quan đến thân đốt bàn tay ngón trỏ hoặc ngón út) có nguy cơ di lệch cao nhất.

Thông thường, gãy thân đốt bàn tay cần cố định trong bốn tuần. Sau tuần đầu tiên, X-quang nên được chụp cách nhau một đến hai tuần để đảm bảo duy trì sự thẳng hàng và đánh giá quá trình lành xương. Sự tái hấp thu xương đạt đỉnh ở hai tuần, nhưng mô xương mới (callus) phải có mặt ở bốn tuần. Nếu không có sự hình thành mô xương mới đầy đủ ở bốn tuần, cần một thời gian cố định bổ sung với việc theo dõi bằng X-quang cách hai tuần. Thời gian lành xương thông thường là khoảng sáu đến tám tuần.

Sau khi ngừng cố định, cần bắt đầu giai đoạn tập thụ động và chủ động nhẹ nhàng tầm hoạt động (ROM) tại các khớp MCP, PIP và DIP tại nhà trong hai đến ba tuần. Nếu tình trạng cứng khớp vẫn tiếp diễn sau hai đến ba tuần, vật lý trị liệu chuyên sâu (trị liệu nghề nghiệp) sẽ hữu ích để phục hồi vận động.

Đối với gãy cổ đốt bàn tay, các dụng cụ chỉnh hình tùy chỉnh hiện đã có sẵn và có thể cung cấp sự cố định đầy đủ cho vết gãy đồng thời cho phép cải thiện khả năng vận động của các ngón tay và phần còn lại của bàn tay. Những dụng cụ này thường được các nhà vật lý trị liệu hoặc trị liệu nghề nghiệp chế tạo và nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị cứng khớp mạn tính, chẳng hạn như người cao tuổi hoặc những người bị viêm khớp từ trước.

Các vận động viên muốn trở lại các môn thể thao tiếp xúc nên được bảo vệ thêm từ bốn đến sáu tuần sau khi bất động bằng nẹp chỉnh hình chắc chắn và có đệm tốt. Nếu đạt được sự ổn định đầy đủ bằng cách cố định phẫu thuật, các vận động viên tham gia thể thao tiếp xúc có thể được phép trở lại thi đấu trong một số trường hợp trong vòng hai tuần, với điều kiện họ sử dụng nẹp gãy xương.

Bệnh nhân cần sử dụng thường xuyên bàn tay bị ảnh hưởng cho công việc có thể trở lại làm việc bình thường khi họ không còn đau, bàn tay không đau khi chạm vào, có bằng chứng X-quang về sự lành xương, và bàn tay đã phục hồi phạm vi chuyển động chức năng.

Gãy thân xương đốt bàn tay ở trẻ em được quản lý tương tự như ở người lớn. Một điểm khác biệt đáng chú ý là khoảng thời gian ngắn hơn để chụp X-quang theo dõi ban đầu do thời gian lành vết thương nhanh hơn ở trẻ em. Nếu có bất kỳ lo ngại nào về việc duy trì sự thẳng hàng hoặc vị trí của vết gãy, các phim X-quang theo dõi nên được chụp trong vòng một tuần kể từ lần đánh giá ban đầu. Cũng cần nhớ rằng những vết gãy này là bất thường ở trẻ em không đi lại được. Cần xem xét vấn đề lạm dụng trong các trường hợp liên quan đến những đứa trẻ này, đặc biệt nếu cơ chế gây ra vết thương đáng nghi ngờ hoặc nếu phát hiện thêm các vết gãy hoặc chấn thương khác. (Xem “Lạm dụng thể chất ở trẻ em: Đánh giá chẩn đoán và quản lý”.)

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về các loại gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách thực hiện sast), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Ashkenaze DM, Ruby LK. Metacarpal fractures and dislocations. Orthop Clin North Am 1992; 23:19.
2. Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States. J Hand Surg Am 2001; 26:908.
3. Kollitz KM, Hammert WC, Vedder NB, Huang JI. Metacarpal fractures: treatment and complications. Hand (N Y) 2014; 9:16.
4. Geissler WB. Operative fixation of metacarpal and phalangeal fractures in athletes. Hand Clin 2009; 25:409.
5. Sahu A, Gujral SS, Batra S, et al. The current practice of the management of little finger metacarpal fractures–a review of the literature and results of a survey conducted among upper limb surgeons in the United Kingdom. Hand Surg 2012; 17:55.
6. Soong M, Got C, Katarincic J. Ring and little finger metacarpal fractures: mechanisms, locations, and radiographic parameters. J Hand Surg Am 2010; 35:1256.
7. Day CS, Stern PJ. Fractures of the Metacarpals and Phalanges. In: Green's Operative Hand Surgery, 6th, Wolfe SW et al. (Ed), Elsevier, Philadelphia 2011. Vol One, p.245.
8. Hoffman DF, Adams E, Bianchi S. Ultrasonography of fractures in sports medicine. Br J Sports Med 2015; 49:152.
9. Tayal VS, Antoniazzi J, Pariyadath M, Norton HJ. Prospective use of ultrasound imaging to detect bony hand injuries in adults. J Ultrasound Med 2007; 26:1143.
10. Neri E, Barbi E, Rabach I, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography for hand bony fractures in paediatric patients. Arch Dis Child 2014; 99:1087.
11. Peyronson F, Ostwald CS, Hailer NP, et al. Nonoperative Versus Operative Treatment for Displaced Finger Metacarpal Shaft Fractures: A Prospective, Noninferiority, Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am 2023; 105:98.
12. Burkhalter WE. Closed treatment of hand fractures. J Hand Surg Am 1989; 14:390.
13. Henry MH. Fractures of the proximal phalanx and metacarpals in the hand: preferred methods of stabilization. J Am Acad Orthop Surg 2008; 16:586.
14. Tavassoli J, Ruland RT, Hogan CJ, Cannon DL. Three cast techniques for the treatment of extra-articular metacarpal fractures. Comparison of short-term outcomes and final fracture alignments. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:2196.