Suy gan cấp ở người lớn: Xử trí và tiên lượng

Suy gan cấp đề cập đến sự phát triển của tổn thương gan cấp tính nghiêm trọng kèm theo bệnh não và chức năng tổng hợp suy giảm (tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [ІNR] ≥1,5) ở bệnh nhân không bị xơ gan hoặc bệnh gan có sẵn 1,2. Mặc dù thời gian diễn biến khác biệt giữa suy gan cấp và suy gan mạn tính thay đổi giữa các báo cáo, một ngưỡng thường được sử dụng là thời gian mắc bệnh dưới 26 tuần.

Suy gan cấp cũng có thể được chẩn đoán ở bệnh nhân mắc bệnh Wilson chưa được chẩn đoán trước đó, virus viêm gan B lây truyền theo chiều dọc, hoặc viêm gan tự miễn, trong đó có thể có xơ gan tiềm ẩn, với điều kiện bệnh được nhận biết trong vòng dưới 26 tuần. Mặt khác, bệnh nhân bị viêm gan do rượu cấp tính nặng, ngay cả khi được nhận biết trong vòng dưới 26 tuần, vẫn được coi là suy gan cấp trên nền mạn tính vì hầu hết họ có tiền sử uống rượu nặng lâu dài. Cách tiếp cận đối với những bệnh nhân này được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xơ hóa và xơ gan liên quan đến rượu” và “Quản lý xơ hóa và xơ gan liên quan đến rượu”.)

Suy gan cấp cũng được gọi là suy gan cấp tính, hoại tử gan cấp tính, hoại tử gan cấp tính, và viêm gan cấp tính. Nếu không được điều trị, tiên lượng rất xấu, vì vậy việc nhận biết và quản lý kịp thời bệnh nhân suy gan cấp là rất quan trọng 3. Bằng mọi cách có thể, bệnh nhân suy gan cấp nên được quản lý tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) tại trung tâm ghép gan.

Chủ đề này sẽ xem xét việc quản lý và tiên lượng của suy gan cấp ở người lớn. Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán của bệnh nhân suy gan cấp được thảo luận riêng. (Xem “Suy gan cấp ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Thảo luận sau đây phần lớn phù hợp với các hướng dẫn của các hiệp hội: Hiệp hội Mỹ về Nghiên cứu Bệnh gan, Trường Cao đẳng Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG), và Hiệp hội Châu Âu về Nghiên cứu Gan về việc quản lý suy gan cấp 1,2,4,5.

Quản lý chung cho bệnh nhân suy gan cấp bao gồm đảm bảo bệnh nhân được chăm sóc trong môi trường thích hợp, theo dõi tình trạng suy gan xấu đi, điều trị các biến chứng và cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng.

Chúng tôi thường điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), nhưng bệnh nhân bị bệnh não gan độ I (bảng 1) có thể được điều trị tại khoa nội tổng quát, với điều kiện môi trường yên tĩnh và thực hiện kiểm tra thần kinh thường xuyên (ví dụ: hai giờ một lần). Nếu bệnh não gan của bệnh nhân tiến triển, hoặc đối với bệnh nhân có bệnh não gan độ II, III hoặc IV, việc điều trị tại đơn vị chăm sóc đặc biệt là cần thiết 2.

Kích thích có thể dẫn đến tăng áp lực nội sọ và nên được giảm thiểu. Bằng mọi cách có thể, phòng bệnh nhân nên yên tĩnh, không có máy theo dõi hoặc báo động có tiếng trong phòng, và ánh sáng mờ. (Xem ‘Phù não’ bên dưới.)

Mức aminotransferase giảm có thể cho thấy sự hồi phục tự nhiên nhưng cũng có thể báo hiệu tình trạng suy gan xấu đi kèm theo sự mất khối tế bào gan. Ở những bệnh nhân đang cải thiện, bilirubin và thời gian prothrombin/INR sẽ giảm, trong khi ở những bệnh nhân suy gan xấu đi, bilirubin và thời gian prothrombin/INR sẽ tiếp tục tăng. Do tầm quan trọng tiên lượng của thời gian prothrombin/INR, nên chỉ sử dụng huyết tương khi có chỉ định rõ ràng 2. (Xem ‘Phòng ngừa chảy máu’ bên dưới và “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”, mục ‘Chảy máu’ và “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”, mục ‘Thủ thuật xâm lấn’.)

Một số bệnh nhân có thể không đáp ứng đầy đủ với hồi sức dịch và có thể cần hỗ trợ thuốc vận mạch. Mục tiêu là duy trì huyết áp động mạch trung bình ít nhất 75 mmHg hoặc áp lực tưới máu não ít nhất 50 đến 60 mmHg. Norepinephrine thường được ưu tiên vì nó được cho là tăng cường tưới máu cơ quan ngoại vi tốt nhất với ít nhịp tim nhanh hơn và bảo tồn lưu lượng máu tạng tốt hơn so với các tác nhân khác 8. Vasopressin có thể được thêm vào những người không đáp ứng với norepinephrine để tăng cường tác dụng của norepinephrine. (Xem bên dưới \”Điều trị tăng áp lực nội sọ\” và \”Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng lực\”, phần ‘Norepinephrine’.)

Như đã thấy ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng, bệnh nhân suy gan cấp có thể phát triển suy thượng thận. Do đó, nếu hạ huyết áp vẫn tiếp diễn bất chấp việc bù thể tích và hỗ trợ thuốc vận mạch, việc thử hydrocortisone là hợp lý 9,10. (Xem \”Liệu pháp corticosteroid cho sốc nhiễm trùng kháng trị ở người lớn\”, phần ‘Sử dụng’.)

Một thử nghiệm đối chứng bằng giả dược trên 173 bệnh nhân suy gan cấp do các nguyên nhân khác ngoài acetaminophen (chủ yếu là tổn thương gan do thuốc, viêm gan tự miễn, vi rút viêm gan B, hoặc không xác định) đã cho thấy tỷ lệ sống sót không cần ghép gan cao hơn đáng kể (40 so với 27 phần trăm) ở những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng N-acetylcysteine 11. Lợi ích này dường như chỉ giới hạn ở những bệnh nhân bị bệnh não gan giai đoạn sớm.

Không khuyến nghị truyền huyết tương đông lạnh tươi dự phòng vì nó chưa được chứng minh là ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ 12, có thể gây nhiễu việc đánh giá chức năng gan, và có thể dẫn đến quá tải dịch 13.

Vì vị trí chảy máu phổ biến nhất là đường tiêu hóa, bệnh nhân nên được dự phòng loét do stress bằng thuốc chẹn H2 hoặc ức chế bơm proton.

Các hướng dẫn từ AASLD, EASL và ACG cho rằng tất cả bệnh nhân (kể cả những người không có dấu hiệu nhiễm trùng) nên thực hiện nuôi cấy nước tiểu, đờm và máu định kỳ, cũng như chụp X-quang ngực để phát hiện nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc nấm khi nhập viện 2,4,5. Việc lặp lại nuôi cấy giám sát và chụp X-quang sau mỗi 48 đến 72 giờ là hợp lý. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là dữ liệu về giá trị của các xét nghiệm này còn thiếu, và kết quả nuôi cấy dương tính khi không có dấu hiệu nhiễm trùng có thể là do sự định cư hoặc nhiễm bẩn bởi các cơ thể vi khuẩn hoặc nấm.

Ngoài nuôi cấy giám sát, chúng tôi đề nghị đánh giá khả năng nhiễm trùng ở những bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý nhiễm trùng (ví dụ: sốt, ho, ho ra đờm) hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi, đặc biệt nếu có tình trạng bệnh não xấu đi hoặc chức năng thận xấu đi. Ngoài nuôi cấy nước tiểu và máu để tìm nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc nấm và chụp X-quang ngực chẩn đoán, bệnh nhân có cổ trướng nên được thực hiện chọc dịch ổ bụng chẩn đoán nếu có cổ trướng.

Vai trò của kháng sinh dự phòng còn gây tranh cãi. Trong khi một thử nghiệm ngẫu nhiên với 59 bệnh nhân suy gan cấp không bị nhiễm trùng khi nhập viện cho thấy kháng sinh dự phòng làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng, thì lợi ích sống sót lại không được thấy 15. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 1551 bệnh nhân suy gan cấp, kháng sinh dự phòng không làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng huyết (13 trường hợp có dự phòng so với 16% không có) hoặc tỷ lệ tử vong trong vòng 21 ngày (30% ở cả hai nhóm) 16.

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với dự phòng kháng sinh tương tự như khuyến nghị của các hướng dẫn xã hội. Chúng tôi không cho bệnh nhân kháng sinh dự phòng, mà chỉ cho họ nếu có bằng chứng nhiễm trùng hoạt động, kết quả nuôi cấy giám sát dương tính, hoặc suy kiệt lâm sàng (tiến triển thành bệnh não độ cao hoặc bằng chứng hội chứng phản ứng viêm toàn thân [ЅIRЅ]) 2. Ngoài ra, việc có mức độ nghi ngờ thấp đối với nhiễm nấm là quan trọng vì nhiễm nấm thường gặp và thường được chẩn đoán quá muộn để điều trị hiệu quả 17. Chúng tôi có ngưỡng thấp để bắt đầu điều trị kháng nấm cho bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng và có nguy cơ cao bị nhiễm nấm, chẳng hạn như những người phải nằm viện kéo dài, những người nhận lọc máu nội mạch liên tục, những người nhận dinh dưỡng tĩnh mạch, và những người đang dùng kháng sinh hoặc glucocorticoid. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, nhiều bệnh nhân suy gan cấp đáp ứng các tiêu chí này.

Nếu quyết định cung cấp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, cần tránh các loại kháng sinh gây độc cho thận, đặc biệt là nhóm aminoglycósit, và các kháng sinh gây độc cho gan. Chúng tôi thường sử dụng piperacillin/tazobactam hoặc một loại fluoroquinolone. Ngoài ra, không cần nuôi cấy giám sát ở những bệnh nhân được dự phòng kháng sinh.

Ở bệnh nhân có bệnh não mức độ I hoặc II, nuôi ăn qua đường miệng hoặc đường ruột thường đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa 19. Nuôi ăn qua đường ruột nên được cung cấp cho bệnh nhân có bệnh não mức độ III hoặc IV. Việc đặt ống thông mũi dạ dày có thể làm tăng áp lực nội sọ (do phản xạ nôn) và thường chỉ nên thực hiện ở những bệnh nhân đã được đặt nội khí quản và gây mê. Nếu không thể cung cấp đủ dinh dưỡng qua đường ruột, cần bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch.

Vì suy thận cấp thường làm phức tạp tình trạng suy gan cấp, nên tránh các thuốc độc thận. Ngoài ra, các thuốc cản quang tĩnh mạch nên được sử dụng thận trọng. (Xem “Tổn thương thận cấp liên quan và do thuốc cản quang: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”.)

Các phương pháp điều trị đó bao gồm:

Đối với một số nguyên nhân gây suy gan cấp, chẳng hạn như acetaminophen độc tính, việc điều trị nhắm vào nguyên nhân gốc rễ có thể ngăn ngừa nhu cầu ghép gan và giảm tỷ lệ tử vong. Vì điều này, việc xác định nhanh chóng nguyên nhân gây suy gan cấp là rất quan trọng. (Xem “Suy gan cấp ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Xác định nguyên nhân suy gan cấp’.)

Ngưỡng chỉ định dùng N-acetylcysteine nên thấp, bởi vì bệnh nhân bị suy gan cấp do acetaminophen có thể không có tiền sử rõ ràng về quá liều acetaminophen. Ví dụ, liều thấp như 4 g/ngày cũng có thể gây độc gan ở người thường xuyên uống rượu 28. Do đó, N-acetylcysteine không chỉ nên được dùng cho bệnh nhân có tiền sử gợi ý ngộ độc acetaminophen, mà còn cho những người bị suy gan cấp có nguyên nhân chưa rõ. (Xem “Ngộ độc Acetaminophen (paracetamol) ở người lớn: Sinh lý bệnh, biểu hiện và đánh giá”.)

Điều trị bao gồm acyclovir (5 mg/kg mỗi tám giờ, điều chỉnh khi cần dựa trên chức năng thận của bệnh nhân) trong ít nhất bảy ngày hoặc cho đến khi loại trừ nhiễm virus herpes simplex. (Xem “Điều trị và phòng ngừa virus herpes simplex loại 1 ở thanh thiếu niên và người lớn có hệ miễn dịch khỏe mạnh”, phần ‘Bệnh lan tỏa hoặc nội tạng’.)

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi đối với bệnh nhân có INR ≥1,5 nhưng không có bệnh não gan là thử dùng glucocorticoid (40 đến 60 mg prednisone hoặc prednisolone mỗi ngày trong hai tuần hoặc ít hơn) trong khi thực hiện đánh giá ghép tạng và theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng và điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease) của bệnh nhân, chỉ dành ghép gan cho những bệnh nhân bị bệnh não gan. Đối với bệnh nhân đáp ứng tiêu chí suy gan cấp, chúng tôi khuyến nghị tiến hành đánh giá ghép gan trực tiếp mà không cần bắt đầu glucocorticoid 33. (Xem “Ghép gan ở người lớn: Lựa chọn bệnh nhân và đánh giá tiền ghép tạng”, phần ‘Đánh giá tiền ghép tạng’ và “Model for End-stage Liver Disease (MELD)”.)

Việc quản lý bệnh nhân bị suy gan cấp đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về các biến chứng có thể xảy ra, bao gồm rối loạn chuyển hóa, bệnh não, phù não, co giật và suy thận.

Trong các rối loạn toan-bazơ, kiềm toán phổ biến hơn toan máu trong giai đoạn sớm của suy gan cấp và thường là một bất thường hô hấp và chuyển hóa hỗn hợp 34. Kiềm chuyển hóa có thể góp phần gây bệnh não gan bằng cách tạo điều kiện cho amoni đi vào não bằng cách thúc đẩy chuyển đổi amoni (NH4+), một hạt mang điện không thể vượt qua hàng rào máu não, thành amoni (NH3), có thể vượt qua. Khi suy gan cấp tiến triển, bệnh nhân thường phát triển toan chuyển hóa (do toan lactic) kèm theo kiềm hô hấp. (Xem “Rối loạn toan-bazơ đơn giản và hỗn hợp”.)

Các rối loạn điện giải phổ biến nhất là hạ kali máu, hạ natri máu, hạ phosphat máu và hạ đường huyết:

Trong khi lactulose thường được sử dụng ở bệnh nhân bị bệnh não gan do bệnh gan mạn tính, việc sử dụng nó trong suy gan cấp vẫn còn gây tranh cãi. Một nghiên cứu đã tìm thấy sự gia tăng nhỏ về thời gian sống sót ở bệnh nhân suy gan cấp được dùng lactulose 40. Tuy nhiên, không có sự khác biệt nào về mức độ nặng của bệnh não gan hoặc kết quả tổng thể. Một mối lo ngại khi sử dụng lactulose là nó có thể gây giãn ruột, dẫn đến khó khăn kỹ thuật trong quá trình ghép gan 2. (Xem “Suy gan cấp ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Khám thần kinh’ và “Bệnh não gan ở người lớn: Điều trị” và ‘Dinh dưỡng’ ở trên.)

Chúng tôi không thường xuyên điều trị bệnh nhân suy gan cấp bằng lactulose. Tuy nhiên, nếu sử dụng lactulose, cần thực hiện đặt nội khí quản trước khi dùng cho bệnh nhân bị bệnh não gan nặng (cấp độ III hoặc IV).

Neomycin, đôi khi được sử dụng trong điều trị bệnh não gan, nên được tránh vì nó độc với thận. Ngoài ra, mặc dù rifaximin đã được nghiên cứu để điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, vai trò của nó ở bệnh nhân suy gan cấp vẫn chưa rõ. Chúng tôi không sử dụng rifaximin để điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân suy gan cấp. (Xem ‘Thuốc cần tránh’ ở trên và ‘Suy thận cấp’ ở dưới.)

Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) đã được sử dụng thành công để loại bỏ amoniac, điều trị rối loạn chuyển hóa và/hoặc quản lý cân bằng dịch ở bệnh nhân suy gan cấp 41,42. Ở người lớn, CRRT có liên quan đến mức amoniac thấp hơn trong vòng ba ngày sau khi bắt đầu điều trị và nguy cơ tử vong thấp hơn 41. Nói chung, chúng tôi có ngưỡng thấp để bắt đầu CRRT sớm trong quá trình bệnh để quản lý các rối loạn chuyển hóa bao gồm mức amoniac cao và thể tích dư thừa 4.

Các dấu hiệu kinh điển của tăng ICP bao gồm tăng huyết áp toàn thân, nhịp tim chậm và hô hấp không đều (được gọi là bộ ba Cushing). Các biểu hiện thần kinh có thể bao gồm tăng trương lực cơ, tăng phản xạ và thay đổi phản xạ đồng tử. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm của suy gan cấp, các dấu hiệu và triệu chứng này có thể vắng mặt hoặc khó phát hiện 6. (Xem “Suy gan cấp ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Khám thần kinh’.)

Theo dõi áp lực nội sọ được sử dụng để theo dõi:

Áp lực tưới máu não là sự khác biệt giữa huyết áp động mạch trung bình và ICP. Tiêu thụ oxy não là một hàm của lưu lượng máu não và gradient oxy giữa máu động mạch và máu tĩnh mạch cảnh.

Trước khi đặt ống thông, cần chụp cắt lớp vi tính (CT) não. Mặc dù CT không cung cấp đánh giá đáng tin cậy về ICP, chúng hữu ích để loại trừ các nguyên nhân có thể khác gây thay đổi trạng thái tinh thần nhanh chóng, chẳng hạn như xuất huyết nội sọ 6. Trước khi đặt thiết bị theo dõi ICP, bất kỳ bệnh rối loạn đông máu nào hiện có phải được điều chỉnh. (Xem ‘Phòng ngừa chảy máu’ ở trên .)

Bốn loại ống thông đã được sử dụng để đo ICP:

Ưu điểm của ống thông ngoài màng cứng so với các loại khác là chúng ít xâm lấn hơn và do đó gây ra ít biến chứng hơn trong quá trình đặt. Nhược điểm chính của chúng là các ghi nhận của chúng không chính xác hoặc đáng tin cậy bằng các ống thông xâm lấn hơn.

Các biến chứng chính từ việc theo dõi ICP là nhiễm trùng và chảy máu. Một đánh giá trên 262 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp hơn với ống thông ngoài màng cứng so với ống thông dưới màng cứng hoặc nhu mô/nội thất (lần lượt là 4 so với 20 và 22 phần trăm) 37. Khoảng 1 phần trăm bệnh nhân tử vong do biến chứng từ việc đặt ống thông ngoài màng cứng so với 4 đến 5 phần trăm từ việc đặt ống thông dưới màng cứng và nhu mô, tương ứng 37. Vì những lý do này, ống thông ngoài màng cứng là loại được sử dụng rộng rãi nhất.

Bệnh nhân nên được đặt trong môi trường có ít kích thích giác quan nhất vì kích thích có thể làm tăng áp lực nội sọ. Vì những lý do tương tự, cần cố gắng giữ cho bệnh nhân không bị kích động. Việc đặt ống thông dạ dày thường có thể gây nôn và do đó thường chỉ nên thực hiện ở những bệnh nhân đã đặt nội khí quản và được gây mê. Tương tự, việc hút dịch qua nội khí quản nên được giảm thiểu. Trong hầu hết các trường hợp, đầu giường bệnh nhân nên được nâng lên 30 độ. Tuy nhiên, việc nâng giường cũng có thể làm giảm tưới máu não. Do đó, các chuyên gia đã khuyến nghị không nâng đầu giường nếu áp lực tưới máu não không thể được duy trì ở mức thích hợp (tức là 50 mmHg) khi nâng giường 34,53. (Xem ‘Thiết lập’ ở trên và “Đánh giá và quản lý tăng áp lực nội sọ ở người lớn”, phần ‘Tư thế’.)

Tình trạng quá hydrat hóa có thể làm tăng áp lực nội sọ, trong khi hạ huyết áp do giảm thể tích nội mạch có thể làm giảm áp lực tưới máu não. Do đó, tình trạng dịch của bệnh nhân suy gan cấp cần được theo dõi chặt chẽ. (Xem ‘Quản lý huyết động’ ở trên.)

Việc gây tăng natri máu có thể làm giảm dòng nước vào não và do đó giảm phù não và áp lực nội sọ. Một lợi ích lâm sàng tiềm năng đã được gợi ý trong một thử nghiệm ngẫu nhiên liên quan đến 30 bệnh nhân suy gan cấp và bệnh não độ III hoặc IV được phân ngẫu nhiên để nhận điều trị tiêu chuẩn cộng với truyền dung dịch muối ưu trương natri clorua để duy trì nồng độ natri huyết thanh từ 145 đến 155 mEq/L hoặc chỉ điều trị tiêu chuẩn 54. Áp lực nội sọ giảm đáng kể so với mức cơ bản trong 24 giờ đầu ở nhóm điều trị, nhưng không ở nhóm đối chứng. Tỷ lệ tăng áp lực nội sọ cũng thấp hơn đáng kể ở nhóm dung dịch muối ưu trương.

Cách tiếp cận của chúng tôi là quản lý dự phòng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị phù não bằng dung dịch muối ưu trương natri clorua (3 phần trăm), với mục tiêu natri huyết thanh từ 145 đến 150 mEq/L 5. Các bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm bệnh nhân bị bệnh não độ IV, mức ammonia cao (>150 micromol/L), hoặc suy thận cấp, và bệnh nhân cần hỗ trợ thuốc vận mạch. Cần thận trọng khi điều trị bệnh nhân bằng dung dịch muối ưu trương vì việc gây tăng natri máu quá nhanh có thể dẫn đến các triệu chứng thần kinh.(Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”.)

Bệnh nhân suy gan cấp thường bị suy giảm chức năng thận và thiểu niệu và có thể bị quá tải dịch khi dùng mannitol. Trong trường hợp này, dịch cần được loại bỏ qua siêu lọc hoặc các phương pháp lọc máu tĩnh mạch liên tục khác, với mục tiêu loại bỏ lượng dịch bằng ba đến năm lần thể tích mannitol được truyền 19,35. (Xem “Biến chứng của liệu pháp mannitol”.)

Nước muối ưu trương saline đã được nghiên cứu để phòng ngừa tăng ICP ở bệnh nhân suy gan cấp, nhưng không phải để điều trị tăng ICP khi đã xảy ra. Tuy nhiên, một số trung tâm ghép tạng sử dụng nước muối ưu trương để điều trị tăng ICP ở bệnh nhân suy thận.

Việc giảm PaCO2 xuống 25 đến 30 mmHg thông qua tăng thông khí sẽ khôi phục khả năng tự điều chỉnh mạch máu não, dẫn đến co mạch và giảm ICP. Tuy nhiên, ngoài việc tác dụng chỉ là tạm thời, còn có lo ngại rằng tăng thông khí có thể làm nặng thêm phù não bằng cách gây thiếu máu não 58,59. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, tăng thông khí không làm giảm tỷ lệ phù não hoặc tăng ICP, nhưng nó dường như đã làm chậm sự khởi phát của thoát vị não 60. (Xem “Đánh giá và quản lý tăng áp lực nội sọ ở người lớn”, phần ‘Tăng thông khí’.)

Mặc dù có những lợi ích tiềm năng, hạ thân nhiệt cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim và chảy máu, tất cả đều là các biến chứng đã biết của suy gan cấp 68. Do đó, cần nhiều kinh nghiệm hơn trước khi liệu pháp này có thể được khuyến nghị thường quy. Tuy nhiên, đây là một lựa chọn hợp lý như một cầu nối đến ghép tạng ở những bệnh nhân đã thất bại với các phương pháp điều trị khác, bao gồm hôn mê do barbiturate. (Xem ‘Barbiturates’ ở trên.)

Co giật ở bệnh nhân suy gan cấp nên được điều trị kịp thời vì hoạt động co giật làm tăng áp lực nội sọ (ICP) và có thể gây thiếu oxy não. Các khuyến nghị đồng thuận cho thấy nên điều trị bằng phenytoin, vì bệnh nhân suy gan cấp có khả năng thải thuốc an thần bị suy giảm nghiêm trọng 2. Bệnh nhân kháng thuốc phenytoin nên được dùng benzodiazepine tác dụng ngắn.

Các thử nghiệm nghiên cứu phenytoin dự phòng có kết quả khác nhau về việc ngăn ngừa co giật, mặc dù không thử nghiệm nào cho thấy lợi ích sống sót:

Những dữ liệu này không ủng hộ vai trò của phenytoin dự phòng trong điều trị suy gan cấp.

Các biện pháp bảo tồn chức năng thận bao gồm đảm bảo tưới máu động mạch bằng cách duy trì huyết áp hệ thống đầy đủ, xác định và điều trị kịp thời các nhiễm trùng, và tránh sử dụng các tác nhân độc thận. Nếu suy thận cấp phát triển, các liệu pháp thay thế thận liên tục, chẳng hạn như lọc máu tĩnh mạch liên tục, được dung nạp tốt hơn so với các phương thức lọc máu không liên tục về mặt ổn định các thông số tim mạch và nội sọ 4,76. (Xem “Liệu pháp thay thế thận liên tục trong tổn thương thận cấp”, mục ‘Chỉ định’.)

Quyết định tiến hành ghép gan phụ thuộc vào xác suất hồi phục gan tự nhiên. Mục tiêu là phân biệt những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ ghép gan với những người có khả năng hồi phục tự nhiên. Ngoài việc tối ưu hóa việc phân bổ nội tạng, việc xác định chính xác những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ ghép gan sẽ tránh được tình trạng ức chế miễn dịch suốt đời ở những bệnh nhân đáng lẽ đã hồi phục mà không cần ghép tạng. Tại Hoa Kỳ và Châu Âu, những bệnh nhân bị suy gan cấp cần ghép tạng được ưu tiên cao nhất trong danh sách ghép tạng. Trong số những người được ghép tạng, tỷ lệ sống sót sau một năm sau khi ghép gan lớn hơn 80 phần trăm 77.

Ngoài việc xác định liệu bệnh nhân có khả năng hồi phục tự nhiên khỏi suy gan cấp hay không, điều quan trọng là phải xác định xem bệnh nhân có chống chỉ định ghép tạng hay không, chẳng hạn như bệnh tim phổi nặng hoặc khối u ác tính ngoài gan. Ngoài ra, trong trường hợp dùng quá liều có chủ ý, cần xem xét liệu bệnh nhân có nguy cơ cao hành vi tự hủy hoại trong tương lai hay không. (Xem “Ghép gan ở người lớn: Lựa chọn bệnh nhân và đánh giá trước ghép tạng”.)

Khả năng hồi phục tự nhiên cao hơn với mức độ bệnh não thấp hơn 74:

Bệnh nhân dưới 10 tuổi hoặc trên 40 tuổi có thể có khả năng hồi phục tự nhiên thấp hơn so với bệnh nhân trong độ tuổi này. Tầm quan trọng của nguyên nhân gây suy gan cấp đã được chứng minh trong nghiên cứu trên 308 bệnh nhân suy gan cấp 78. Tỷ lệ sống sót không ghép tạng ngắn hạn (ba tuần) tổng thể là 43 phần trăm. Tỷ lệ sống sót không ghép tạng là ≥50 phần trăm ở bệnh nhân suy gan cấp do acetaminophen, viêm gan A, thiếu máu cục bộ, hoặc suy gan cấp liên quan đến thai kỳ. Mặt khác, tỷ lệ này là <25 phần trăm đối với những người bị suy gan do viêm gan B, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson, hội chứng Budd-Chiari, ung thư hoặc nguyên nhân không xác định.

Một số biến số khác, chẳng hạn như thời gian prothrombin/ІNR và mức ammonia động mạch, đã được sử dụng để dự đoán khả năng hồi phục, nhưng độ chính xác dự đoán của chúng chưa được thiết lập tốt 7,55,79-82. Mô học gan chưa được chứng minh là chính xác để dự đoán kết quả và chỉ được sử dụng trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn 83. (Xem “Suy gan cấp ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Sinh thiết gan’.)

Các yếu tố dự đoán khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy gan cấp (acetaminophen so với các nguyên nhân khác). Ở bệnh nhân suy gan cấp do acetaminophen, sự hồi phục có thể được quan sát thấy ngay cả ở những bệnh nhân có bằng chứng hoại tử tế bào gan nặng và rối loạn chức năng tổng hợp.

Trong suy gan cấp do acetaminophen, có hai tiêu chí chung để chỉ định ghép gan vị trí:

Đối với các nguyên nhân khác gây suy gan cấp, chỉ định ghép gan vị trí là:

Cần lưu ý rằng các giá trị PT có thể không thể so sánh trực tiếp giữa các phòng thí nghiệm khác nhau do sử dụng các yếu tố mô khác nhau.

Độ chính xác của Tiêu chí King’s College đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu và tổng quan hệ thống 96-99:

Trong một nghiên cứu trên 91 bệnh nhân bị suy gan cấp không liên quan đến acetaminophen, điểm MELD đã được so sánh với Tiêu chí King’s College 100. Tiêu chí King’s College có độ nhạy và độ đặc hiệu đối với tỷ lệ tử vong lần lượt là 88 và 71 phần trăm. Các kết quả tương tự đã đạt được khi sử dụng điểm MELD từ 32 trở lên để dự đoán tỷ lệ tử vong (độ nhạy 79 phần trăm và độ đặc hiệu 71 phần trăm).

Các hệ thống hỗ trợ được thiết kế để điều trị bệnh nhân suy gan thuộc hai loại chính: các hệ thống không dựa trên tế bào, bao gồm lọc huyết tương (plasmapheresis), trao đổi huyết tương (plasma exchange), lọc máu albumin (albumin dialysis) và hấp phụ huyết tương dựa trên than hoạt tính (charcoal-based hemadsorption); và các hệ thống kết hợp tế bào gan sống hoặc mô gan, còn được gọi là hệ thống hỗ trợ gan sinh học nhân tạo 104-108.

Một đánh giá hệ thống tổng hợp 12 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (với tổng số 483 bệnh nhân) sử dụng các hệ thống hỗ trợ sinh học nhân tạo khác nhau đã kết luận rằng nhìn chung chúng không có tác dụng đáng kể nào đối với tỷ lệ tử vong so với liệu pháp y tế tiêu chuẩn 109,110. Tuy nhiên, một phân tích hồi quy tổng hợp cho thấy tác dụng của chúng phụ thuộc vào loại suy gan. Giảm 33 phần trăm tỷ lệ tử vong đã được quan sát thấy ở bệnh nhân suy gan cấp trên mạn tính (RR 0.67, 95% CI: 0.51 đến 0.90), trong khi không phát hiện lợi ích đáng kể nào ở những người bị suy gan cấp.

Một thiết bị thay thế gan ngoài cơ thể, hệ thống tuần hoàn hấp phụ phân tử (MARS), được sử dụng để điều trị quá liều thuốc, ngộ độc và bệnh não gan và cũng đã được nghiên cứu trong trường hợp suy gan cấp. (Xem “Ngộ độc nấm chứa amatoxin (ví dụ: Amanita phalloides): Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, phần ‘Tăng cường thải trừ’.)

Trong một nghiên cứu, 27 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp MARS cho các chỉ định khác nhau (ví dụ: suy gan cấp do chấn thương gan nặng hoặc ngộ độc độc chất, hoặc như một cầu nối đến ghép tạng cho hoại tử gan diện rộng), tỷ lệ sống sót chung của bệnh nhân là 60 phần trăm 111.

Mặc dù ghép gan từ người hiến sống (LDLT) đã được báo cáo để điều trị người lớn bị suy gan cấp, chúng tôi thường không sử dụng LDLT cho những bệnh nhân này do điểm MELD cao và quy trình lựa chọn người hiến tạng rộng rãi được yêu cầu trước khi hiến sống 116. (Xem “Ghép gan từ người hiến sống ở người lớn”).

Trao đổi huyết tương thể tích cao cũng đã được thử nghiệm ở bệnh nhân suy gan cấp 123-125. Người ta lý thuyết rằng trao đổi huyết tương có thể có tác dụng có lợi bằng cách loại bỏ các cytokine huyết tương và các phân tử kết dính, thay thế các yếu tố huyết tương, và điều chỉnh hệ thống miễn dịch. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên với 182 bệnh nhân suy gan cấp, không có sự khác biệt giữa những người được điều trị bằng trao đổi huyết tương thể tích cao và những người chỉ nhận chăm sóc y tế tiêu chuẩn ở điểm cuối chính là tỷ lệ sống sót không cần ghép gan trong thời gian nằm viện (lần lượt là 26 và 36 phần trăm; p = 0.17) 123. Tuy nhiên, nhóm nhận trao đổi huyết tương thể tích cao có tỷ lệ sống sót chung tại bệnh viện cao hơn (59 so với 48 phần trăm; tỷ số nguy cơ sau khi phân tầng theo ghép gan là 0.56, KTC 95% 0.36-0.86).

Nhìn chung, tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân được điều trị suy gan cấp cao hơn 60 phần trăm 78,126. Khoảng 55 phần trăm bệnh nhân sẽ sống sót mà không cần ghép gan 126.

Tiên lượng của bệnh nhân được liệt vào danh sách ghép tạng là khác nhau và không phải lúc nào cũng có thể dự đoán chính xác. Một nghiên cứu minh họa từ Hoa Kỳ bao gồm 308 bệnh nhân bị suy gan cấp, trong đó 67 phần trăm sống sót 78. Trong số 135 bệnh nhân được liệt vào danh sách ghép tạng, 66 phần trăm nhận được ghép tạng, 22 phần trăm tử vong trong khi chờ ghép tạng, và 12 phần trăm hồi phục mà không cần ghép tạng. Trong các loạt nghiên cứu khác, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân được liệt vào danh sách ghép tạng cao tới 40 phần trăm 127,128.

Sau khi ghép gan, tỷ lệ sống sót trong một năm là khoảng 80 phần trăm 77. Phần lớn các trường hợp tử vong ở bệnh nhân trải qua ghép gan là do biến chứng thần kinh hoặc nhiễm trùng huyết và xảy ra trong vòng ba tháng sau khi ghép tạng 2.

Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) cũng là một lựa chọn để loại bỏ amoniac, ngoài việc quản lý các rối loạn chuyển hóa và cân bằng dịch khác.

1. Lee WM, Stravitz RT, Larson AM. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on acute liver failure 2011. Hepatology 2012; 55:965.
2. AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure: Update 2011. https://www.aasld.org/sites/default/files/2023-03/Acute%20Liver%20Failure%20Update2011.pdf (Accessed on August 03, 2023).
3. Lee WM, Squires RH Jr, Nyberg SL, et al. Acute liver failure: Summary of a workshop. Hepatology 2008; 47:1401.
4. Shingina A, Mukhtar N, Wakim-Fleming J, et al. Acute Liver Failure Guidelines. Am J Gastroenterol 2023; 118:1128.
5. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu, Clinical practice guidelines panel, Wendon, J, et al. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol 2017; 66:1047.
6. Lee WM. Acute liver failure. N Engl J Med 1993; 329:1862.
7. Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, et al. Cerebral herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial ammonia concentration. Hepatology 1999; 29:648.
8. Stravitz RT, Kramer DJ. Management of acute liver failure. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:542.
9. Harry R, Auzinger G, Wendon J. The effects of supraphysiological doses of corticosteroids in hypotensive liver failure. Liver Int 2003; 23:71.
10. Harry R, Auzinger G, Wendon J. The clinical importance of adrenal insufficiency in acute hepatic dysfunction. Hepatology 2002; 36:395.
11. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology 2009; 137:856.
12. Gazzard BG, Henderson JM, Williams R. Early changes in coagulation following a paracetamol overdose and a controlled trial of fresh frozen plasma therapy. Gut 1975; 16:617.
13. Munoz SJ, Stravitz RT, Gabriel DA. Coagulopathy of acute liver failure. Clin Liver Dis 2009; 13:95.
14. Mas A, Rodés J. Fulminant hepatic failure. Lancet 1997; 349:1081.
15. Rolando N, Gimson A, Wade J, et al. Prospective controlled trial of selective parenteral and enteral antimicrobial regimen in fulminant liver failure. Hepatology 1993; 17:196.
16. Karvellas CJ, Cavazos J, Battenhouse H, et al. Effects of antimicrobial prophylaxis and blood stream infections in patients with acute liver failure: a retrospective cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:1942.
17. Rolando N, Harvey F, Brahm J, et al. Fungal infection: a common, unrecognised complication of acute liver failure. J Hepatol 1991; 12:1.
18. Raff T, Germann G, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997; 23:313.
19. Muñoz SJ. Difficult management problems in fulminant hepatic failure. Semin Liver Dis 1993; 13:395.
20. Karkhanis J, Verna EC, Chang MS, et al. Steroid use in acute liver failure. Hepatology 2014; 59:612.
21. Woolf GM, Redeker AG. Treatment of fulminant hepatic failure with insulin and glucagon. A randomized, controlled trial. Dig Dis Sci 1991; 36:92.
22. O'Grady JG, Gimson AE, O'Brien CJ, et al. Controlled trials of charcoal hemoperfusion and prognostic factors in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1988; 94:1186.
23. Sinclair SB, Levy GA. Treatment of fulminant viral hepatic failure with prostaglandin E. A preliminary report. Dig Dis Sci 1991; 36:791.
24. Sheiner P, Sinclair S, Greig P, et al. A randomized control trial of prostaglandin E2 in the treatment of fulminant hepatic failure (abstract). Hepatology 1992; 16:88A.
25. Smilkstein MJ, Bronstein AC, Linden C, et al. Acetaminophen overdose: a 48-hour intravenous N-acetylcysteine treatment protocol. Ann Emerg Med 1991; 20:1058.
26. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. Analysis of the national multicenter study (1976 to 1985). N Engl J Med 1988; 319:1557.
27. Prescott LF. Treatment of severe acetaminophen poisoning with intravenous acetylcysteine. Arch Intern Med 1981; 141:386.
28. Zimmerman HJ, Maddrey WC. Acetaminophen (paracetamol) hepatotoxicity with regular intake of alcohol: analysis of instances of therapeutic misadventure. Hepatology 1995; 22:767.
29. Belongia EA, Costa J, Gareen IF, et al. NIH consensus development statement on management of hepatitis B. NIH Consens State Sci Statements 2008; 25:1.
30. Roussos A, Koilakou S, Kalafatas I, et al. Lamivudine treatment for acute severe hepatitis B: report of a case and review of the literature. Acta Gastroenterol Belg 2008; 71:30.
31. Miyake Y, Iwasaki Y, Takaki A, et al. Lamivudine treatment improves the prognosis of fulminant hepatitis B. Intern Med 2008; 47:1293.
32. Dao DY, Seremba E, Ajmera V, et al. Use of nucleoside (tide) analogues in patients with hepatitis B-related acute liver failure. Dig Dis Sci 2012; 57:1349.
33. Mack CL, Adams D, Assis DN, et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020; 72:671.
34. O'Grady, JG, Portmann, et al. Fulminant hepatic failure. In: Diseases of the Liver, Schiff, L, Schiff, R (Eds), JB Lippincott, Philadelphia 1993.
35. Caraceni P, Van Thiel DH. Acute liver failure. Lancet 1995; 345:163.
36. Baquerizo A, Anselmo D, Shackleton C, et al. Phosphorus ans an early predictive factor in patients with acute liver failure. Transplantation 2003; 75:2007.
37. Blei AT, Olafsson S, Webster S, Levy R. Complications of intracranial pressure monitoring in fulminant hepatic failure. Lancet 1993; 341:157.
38. Kaur S, Kumar P, Kumar V, et al. Etiology and prognostic factors of acute liver failure in children. Indian Pediatr 2013; 50:677.
39. Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med 1997; 337:473.
40. Alba L, Hay JE, Lee WM. Lactulose therapy in acute liver failure. J Hepatol 2002; 36:33A.
41. Cardoso FS, Gottfried M, Tujios S, et al. Continuous renal replacement therapy is associated with reduced serum ammonia levels and mortality in acute liver failure. Hepatology 2018; 67:711.
42. Deep A, Stewart CE, Dhawan A, Douiri A. Effect of Continuous Renal Replacement Therapy on Outcome in Pediatric Acute Liver Failure. Crit Care Med 2016; 44:1910.
43. Williams R, Gimson AE. Intensive liver care and management of acute hepatic failure. Dig Dis Sci 1991; 36:820.
44. Ware AJ, D'Agostino AN, Combes B. Cerebral edema: a major complication of massive hepatic necrosis. Gastroenterology 1971; 61:877.
45. Stravitz RT. Critical management decisions in patients with acute liver failure. Chest 2008; 134:1092.
46. McCashland TM, Shaw BW Jr, Tape E. The American experience with transplantation for acute liver failure. Semin Liver Dis 1996; 16:427.
47. Keays RT, Alexander GJ, Williams R. The safety and value of extradural intracranial pressure monitors in fulminant hepatic failure. J Hepatol 1993; 18:205.
48. Vaquero J, Fontana RJ, Larson AM, et al. Complications and use of intracranial pressure monitoring in patients with acute liver failure and severe encephalopathy. Liver Transpl 2005; 11:1581.
49. Manno EM. Transcranial Doppler ultrasonography in the neurocritical care unit. Crit Care Clin 1997; 13:79.
50. Edouard AR, Vanhille E, Le Moigno S, et al. Non-invasive assessment of cerebral perfusion pressure in brain injured patients with moderate intracranial hypertension. Br J Anaesth 2005; 94:216.
51. Abdo A, López O, Fernández A, et al. Transcranial Doppler sonography in fulminant hepatic failure. Transplant Proc 2003; 35:1859.
52. Aggarwal S, Brooks DM, Kang Y, et al. Noninvasive monitoring of cerebral perfusion pressure in patients with acute liver failure using transcranial doppler ultrasonography. Liver Transpl 2008; 14:1048.
53. Durward QJ, Amacher AL, Del Maestro RF, Sibbald WJ. Cerebral and cardiovascular responses to changes in head elevation in patients with intracranial hypertension. J Neurosurg 1983; 59:938.
54. Murphy N, Auzinger G, Bernel W, Wendon J. The effect of hypertonic sodium chloride on intracranial pressure in patients with acute liver failure. Hepatology 2004; 39:464.
55. Hoofnagle JH, Carithers RL Jr, Shapiro C, Ascher N. Fulminant hepatic failure: summary of a workshop. Hepatology 1995; 21:240.
56. Canalese J, Gimson AE, Davis C, et al. Controlled trial of dexamethasone and mannitol for the cerebral oedema of fulminant hepatic failure. Gut 1982; 23:625.
57. Nath F, Galbraith S. The effect of mannitol on cerebral white matter water content. J Neurosurg 1986; 65:41.
58. Wendon JA, Harrison PM, Keays R, Williams R. Cerebral blood flow and metabolism in fulminant liver failure. Hepatology 1994; 19:1407.
59. Ellis A, Wendon J. Circulatory, respiratory, cerebral, and renal derangements in acute liver failure: pathophysiology and management. Semin Liver Dis 1996; 16:379.
60. Ede RJ, Gimson AE, Bihari D, Williams R. Controlled hyperventilation in the prevention of cerebral oedema in fulminant hepatic failure. J Hepatol 1986; 2:43.
61. Hanid MA, Davies M, Mellon PJ, et al. Clinical monitoring of intracranial pressure in fulminant hepatic failure. Gut 1980; 21:866.
62. Rakela J, Mosley JW, Edwards VM, et al. A double-blinded, randomized trial of hydrocortisone in acute hepatic failure. The Acute Hepatic Failure Study Group. Dig Dis Sci 1991; 36:1223.
63. Traber P, DalCanto M, Ganger D, Blei AT. Effect of body temperature on brain edema and encephalopathy in the rat after hepatic devascularization. Gastroenterology 1989; 96:885.
64. Dmello D, Cruz-Flores S, Matuschak GM. Moderate hypothermia with intracranial pressure monitoring as a therapeutic paradigm for the management of acute liver failure: a systematic review. Intensive Care Med 2010; 36:210.
65. Jalan R, O Damink SW, Deutz NE, et al. Moderate hypothermia for uncontrolled intracranial hypertension in acute liver failure. Lancet 1999; 354:1164.
66. Jalan R, Olde Damink SW, Deutz NE, et al. Moderate hypothermia in patients with acute liver failure and uncontrolled intracranial hypertension. Gastroenterology 2004; 127:1338.
67. Karvellas CJ, Todd Stravitz R, Battenhouse H, et al. Therapeutic hypothermia in acute liver failure: a multicenter retrospective cohort analysis. Liver Transpl 2015; 21:4.
68. Stravitz RT, Larsen FS. Therapeutic hypothermia for acute liver failure. Crit Care Med 2009; 37:S258.
69. Clemmesen JO, Hansen BA, Larsen FS. Indomethacin normalizes intracranial pressure in acute liver failure: a twenty-three-year-old woman treated with indomethacin. Hepatology 1997; 26:1423.
70. Tofteng F, Larsen FS. The effect of indomethacin on intracranial pressure, cerebral perfusion and extracellular lactate and glutamate concentrations in patients with fulminant hepatic failure. J Cereb Blood Flow Metab 2004; 24:798.
71. Ellis AJ, Wendon JA, Williams R. Subclinical seizure activity and prophylactic phenytoin infusion in acute liver failure: a controlled clinical trial. Hepatology 2000; 32:536.
72. Bhatia V, Batra Y, Acharya SK. Prophylactic phenytoin does not improve cerebral edema or survival in acute liver failure–a controlled clinical trial. J Hepatol 2004; 41:89.
73. O'Grady JG, Williams R. Acute liver failure. In: Gastrointestinal emergencies, Gilmore IT, Shields R (Eds), WB Saunders, Eastbourne 1992. p.104.
74. O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97:439.
75. Jain S, Pendyala P, Varma S, et al. Effect of renal dysfunction in fulminant hepatic failure. Trop Gastroenterol 2000; 21:118.
76. Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Care Med 1993; 21:328.
77. Lidofsky SD. Liver transplantation for fulminant hepatic failure. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22:257.
78. Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiødt FV, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002; 137:947.
79. Miyake Y, Sakaguchi K, Iwasaki Y, et al. New prognostic scoring model for liver transplantation in patients with non-acetaminophen-related fulminant hepatic failure. Transplantation 2005; 80:930.
80. Schmidt LE, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology 2002; 36:659.
81. Kumar R, Shalimar, Sharma H, et al. Persistent hyperammonemia is associated with complications and poor outcomes in patients with acute liver failure. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:925.
82. Schmidt LE, Dalhoff K. Alpha-fetoprotein is a predictor of outcome in acetaminophen-induced liver injury. Hepatology 2005; 41:26.
83. Hanau C, Munoz SJ, Rubin R. Histopathological heterogeneity in fulminant hepatic failure. Hepatology 1995; 21:345.
84. Dhiman RK, Seth AK, Jain S, et al. Prognostic evaluation of early indicators in fulminant hepatic failure by multivariate analysis. Dig Dis Sci 1998; 43:1311.
85. Huo TI, Wu JC, Sheng WY, et al. Prognostic factor analysis of fulminant and subfulminant hepatic failure in an area endemic for hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol 1996; 11:560.
86. Takahashi Y, Kumada H, Shimizu M, et al. A multicenter study on the prognosis of fulminant viral hepatitis: early prediction for liver transplantation. Hepatology 1994; 19:1065.
87. Lake JR, Sussman NL. Determining prognosis in patients with fulminant hepatic failure: when you absolutely, positively have to know the answer. Hepatology 1995; 21:879.
88. Dhiman RK, Jain S, Maheshwari U, et al. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure: an assessment of the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) and King's College Hospital criteria. Liver Transpl 2007; 13:814.
89. Yantorno SE, Kremers WK, Ruf AE, et al. MELD is superior to King's college and Clichy's criteria to assess prognosis in fulminant hepatic failure. Liver Transpl 2007; 13:822.
90. Craig DG, Zafar S, Reid TW, et al. The sequential organ failure assessment (SOFA) score is an effective triage marker following staggered paracetamol (acetaminophen) overdose. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35:1408.
91. Craig DG, Reid TW, Wright EC, et al. The sequential organ failure assessment (SOFA) score is prognostically superior to the model for end-stage liver disease (MELD) and MELD variants following paracetamol (acetaminophen) overdose. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35:705.
92. Kumar R, Shalimar, Sharma H, et al. Prospective derivation and validation of early dynamic model for predicting outcome in patients with acute liver failure. Gut 2012; 61:1068.
93. Pauwels A, Mostefa-Kara N, Florent C, Lévy VG. Emergency liver transplantation for acute liver failure. Evaluation of London and Clichy criteria. J Hepatol 1993; 17:124.
94. Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, et al. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology 1986; 6:648.
95. Rutherford A, King LY, Hynan LS, et al. Development of an accurate index for predicting outcomes of patients with acute liver failure. Gastroenterology 2012; 143:1237.
96. Craig DG, Ford AC, Hayes PC, Simpson KJ. Systematic review: prognostic tests of paracetamol-induced acute liver failure. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:1064.
97. Anand AC, Nightingale P, Neuberger JM. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure: an assessment of the King's criteria. J Hepatol 1997; 26:62.
98. McPhail MJ, Wendon JA, Bernal W. Meta-analysis of performance of Kings's College Hospital Criteria in prediction of outcome in non-paracetamol-induced acute liver failure. J Hepatol 2010; 53:492.
99. Levine M, Stellpflug SJ, Pizon AF, et al. Hypoglycemia and lactic acidosis outperform King's College criteria for predicting death or transplant in acetaminophen toxic patients. Clin Toxicol (Phila) 2018; 56:622.
100. Parkash O, Mumtaz K, Hamid S, et al. MELD score: utility and comparison with King's College criteria in non-acetaminophen acute liver failure. J Coll Physicians Surg Pak 2012; 22:492.
101. Katoonizadeh A, Decaestecker J, Wilmer A, et al. MELD score to predict outcome in adult patients with non-acetaminophen-induced acute liver failure. Liver Int 2007; 27:329.
102. Zaman MB, Hoti E, Qasim A, et al. MELD score as a prognostic model for listing acute liver failure patients for liver transplantation. Transplant Proc 2006; 38:2097.
103. Schmidt LE, Larsen FS. MELD score as a predictor of liver failure and death in patients with acetaminophen-induced liver injury. Hepatology 2007; 45:789.
104. Nyberg SL, Misra SP. Hepatocyte liver-assist systems–a clinical update. Mayo Clin Proc 1998; 73:765.
105. Stockmann HB, Hiemstra CA, Marquet RL, IJzermans JN. Extracorporeal perfusion for the treatment of acute liver failure. Ann Surg 2000; 231:460.
106. Pless G, Sauer IM. Bioartificial liver: current status. Transplant Proc 2005; 37:3893.
107. Xu X, Liu X, Ling Q, et al. Artificial liver support system combined with liver transplantation in the treatment of patients with acute-on-chronic liver failure. PLoS One 2013; 8:e58738.
108. Qin G, Shao JG, Wang B, et al. Artificial liver support system improves short- and long-term outcomes of patients with HBV-associated acute-on-chronic liver failure: a single-center experience. Medicine (Baltimore) 2014; 93:e338.
109. Kjaergard LL, Liu J, Als-Nielsen B, Gluud C. Artificial and bioartificial support systems for acute and acute-on-chronic liver failure: a systematic review. JAMA 2003; 289:217.
110. Liu JP, Gluud LL, Als-Nielsen B, Gluud C. Artificial and bioartificial support systems for liver failure. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD003628.
111. Hanish SI, Stein DM, Scalea JR, et al. Molecular Adsorbent Recirculating System Effectively Replaces Hepatic Function in Severe Acute Liver Failure. Ann Surg 2017; 266:677.
112. Bilir BM, Guinette D, Karrer F, et al. Hepatocyte transplantation in acute liver failure. Liver Transpl 2000; 6:32.
113. Dhawan A, Chaijitraruch N, Fitzpatrick E, et al. Alginate microencapsulated human hepatocytes for the treatment of acute liver failure in children. J Hepatol 2020; 72:877.
114. Lodge JP, Dasgupta D, Prasad KR, et al. Emergency subtotal hepatectomy: a new concept for acetaminophen-induced acute liver failure: temporary hepatic support by auxiliary orthotopic liver transplantation enables long-term success. Ann Surg 2008; 247:238.
115. Ringers J, Dubbeld J, Baranski AG, et al. Reuse of auxiliary liver grafts in second recipients with chronic liver disease. Am J Transplant 2007; 7:2615.
116. Pamecha V, Vagadiya A, Sinha PK, et al. Living Donor Liver Transplantation for Acute Liver Failure: Donor Safety and Recipient Outcome. Liver Transpl 2019; 25:1408.
117. Starzl TE, Murase N, Thomson AW, et al. Regulation of immune reactivity and tolerance by antigen migration and localization: with particular reference to allo- and xenotransplantation. Transplant Proc 1999; 31:1806.
118. Hara H, Gridelli B, Lin YJ, et al. Liver xenografts for the treatment of acute liver failure: clinical and experimental experience and remaining immunologic barriers. Liver Transpl 2008; 14:425.
119. Bonavita AG, Quaresma K, Cotta-de-Almeida V, et al. Hepatocyte xenotransplantation for treating liver disease. Xenotransplantation 2010; 17:181.
120. Kim K, Schuetz C, Elias N, et al. Up to 9-day survival and control of thrombocytopenia following alpha1,3-galactosyl transferase knockout swine liver xenotransplantation in baboons. Xenotransplantation 2012; 19:256.
121. Ekser B, Lin CC, Long C, et al. Potential factors influencing the development of thrombocytopenia and consumptive coagulopathy after genetically modified pig liver xenotransplantation. Transpl Int 2012; 25:882.
122. Garg V, Garg H, Khan A, et al. Granulocyte colony-stimulating factor mobilizes CD34(+) cells and improves survival of patients with acute-on-chronic liver failure. Gastroenterology 2012; 142:505.
123. Larsen FS, Schmidt LE, Bernsmeier C, et al. High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: An open randomised controlled trial. J Hepatol 2016; 64:69.
124. Larsen FS, Hansen BA, Ejlersen E, et al. Cerebral blood flow, oxygen metabolism and transcranial Doppler sonography during high-volume plasmapheresis in fulminant hepatic failure. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8:261.
125. Larsen FS, Ejlersen E, Hansen BA, et al. Systemic vascular resistance during high-volume plasmapheresis in patients with fulminant hepatic failure: relationship with oxygen consumption. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:887.
126. Reuben A, Tillman H, Fontana RJ, et al. Outcomes in Adults With Acute Liver Failure Between 1998 and 2013: An Observational Cohort Study. Ann Intern Med 2016; 164:724.
127. Brown RS Jr, Russo MW, Lai M, et al. A survey of liver transplantation from living adult donors in the United States. N Engl J Med 2003; 348:818.
128. Bismuth H, Samuel D, Castaing D, et al. Orthotopic liver transplantation in fulminant and subfulminant hepatitis. The Paul Brousse experience. Ann Surg 1995; 222:109.