Tiếp cận người lớn nghi ngờ có rối loạn chảy máu

Quá trình cầm máu – (Xem “Tổng quan về quá trình cầm máu”.)

Xét nghiệm đông máu – (Xem “Ứng dụng lâm sàng của xét nghiệm đông máu”.)

Rối loạn tiểu cầu – (Xem “Rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFDs)” và “Phương pháp chẩn đoán giảm tiểu cầu ở người lớn”.)

Thiếu hụt yếu tố đông máu – (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh máu khó đông A và B” và “Thiếu yếu tố XI (mười một)” và “Các rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp”.)

Rối loạn fibrinogen – (Xem “Rối loạn fibrinogen”.)

Phân ly fibrin bất thường – (Xem “Rối loạn huyết khối và xuất huyết do phân ly fibrin bất thường”.)

Bạch mô (Petechiae) – Bạch mô là các khu vực nhỏ, phẳng, đỏ, rời rạc của chảy máu dưới da, thường có đường kính hình 1 và hình 2 (< 2 mm). Chúng không mất màu khi ấn và không sờ thấy được. Chúng thường xảy ra ở các vùng phụ thuộc của cơ thể (cẳng chân ở người đi lại, vùng cùng chi ở người nằm). Bạch mô có thể thấy trong tình trạng giảm tiểu cầu nặng và với tình trạng giòn da hoặc sử dụng glucocorticoid. (Xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chảy máu’.)

Ban xuất huyết (Purpura) – Ban xuất huyết là kết quả của các bạch mô hợp lại. Ban xuất huyết khô mô tả ban xuất huyết trên da. Ban xuất huyết ướt mô tả các phồng rộp xuất huyết ở niêm mạc. Ban xuất huyết do giảm tiểu cầu là phẳng và không mất màu khi ấn và thường thấy ở các vùng phụ thuộc của cơ thể. Ban xuất huyết do viêm mạch máu thường sờ thấy được và có thể gây ngứa, và sự phân bố không theo các vùng phụ thuộc. Ban xuất huyết ướt là dấu hiệu dự đoán nghiêm trọng nhất về chảy máu ở những người bị giảm tiểu cầu.

Vết bầm (Bruise)/Bầm tím (Ecchymosis) – Vết bầm (còn gọi là bầm tím) là sự tích tụ dưới da của máu rò rỉ. Da phẳng. Màu sắc thay đổi theo thời gian từ xanh tím sang nâu đỏ rồi sang vàng xanh, phản ánh sự phân hủy hemoglobin thành biliverdin và bilirubin. Vết bầm thường được coi là đáng kể khi thấy từ năm vết trở lên 2. Các vết bầm cùng tuổi nhất quán với một sự kiện chấn thương đơn lẻ, trong khi các vết bầm khác tuổi nhất quán với một quá trình đang diễn ra.

Khối máu tụ (Hematoma) – Khối máu tụ là sự tập hợp máu trong khoang ngoài mạch máu. Khối máu tụ dưới da có thể làm nổi gồ da; khối máu tụ ở mô sâu (cơ, sau phúc mạc) có thể nghi ngờ do đau, giảm hemoglobin, hoặc tập hợp chất lỏng trên các nghiên cứu hình ảnh. Khối máu tụ và xuất huyết khớp (hemarthroses) điển hình của tình trạng thiếu hụt yếu tố đông máu.

Thử thách chảy máu (Bleeding challenge) – Thử thách chảy máu là một sự kiện lẽ ra sẽ gây chảy máu, chẳng hạn như nhổ răng, phẫu thuật, sinh nở, hoặc chấn thương.

Cầm máu nguyên phát và thứ phát (Primary and secondary hemostasis) – Cầm máu nguyên phát đề cập đến các bước ban đầu trong quá trình hình thành cục máu đông, chủ yếu dựa vào tính toàn vẹn và độ đàn hồi của thành mạch và sự tương tác giữa thành mạch, tiểu cầu và yếu tố von Willebrand (VWF). Cầm máu thứ phát đề cập đến sự hình thành cục máu đông dựa trên fibrin sau đó, chủ yếu dựa vào các yếu tố đông máu. Các rối loạn cầm máu nguyên phát thường biểu hiện bằng chảy máu niêm mạc và da hoặc bạch mô, trong khi các rối loạn cầm máu thứ phát biểu hiện bằng khối máu tụ mô sâu hoặc xuất huyết khớp. Bệnh von Willebrand (VWD) có thể có các đặc điểm của cả hai. (Xem “Tổng quan về quá trình cầm máu”.)

Tình trạng dễ chảy máu (Bleeding diathesis) – Tình trạng dễ chảy máu (diathesis xuất huyết, xu hướng chảy máu, rối loạn chảy máu) đề cập đến một rối loạn di truyền hoặc mắc phải ảnh hưởng đến quá trình cầm máu nguyên phát hoặc thứ phát.

Chảy máu nặng (Major bleeding) – Nhiều định nghĩa đã được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng. Thông thường, chảy máu nặng được định nghĩa là chảy máu dẫn đến tử vong, ảnh hưởng đến một cơ quan quan trọng như não hoặc một khớp lớn, gây giảm mức hemoglobin từ 2 g/dL trở lên, hoặc yêu cầu truyền hai đơn vị hoặc nhiều hơn hồng cầu 3. Chảy máu không nặng có liên quan lâm sàng (CRNMB) bao gồm chảy máu nhiều hơn dự kiến cho hoàn cảnh và yêu cầu một số can thiệp (nhập viện, thuốc men, thảo luận trực tiếp) nhưng chưa đủ nghiêm trọng để cấu thành chảy máu nặng 4.

Công cụ đánh giá chảy máu (Bleeding assessment tool – BAT) – BAT, còn gọi là điểm chảy máu, được sử dụng để định lượng chảy máu theo vị trí và mức độ nghiêm trọng như một phương tiện để dự đoán khả năng rối loạn chảy máu và/hoặc mã hóa chảy máu trong các nghiên cứu lâm sàng. (Xem ‘Điểm chảy máu’ bên dưới.)

Cần tìm kiếm tổn thương giải phẫu hoặc phẫu thuật gây chảy máu (u, mạch máu bị rách), đặc biệt nếu tình trạng chảy máu dường như chỉ giới hạn ở một vị trí.

Các xét nghiệm thời gian prothrombin (PT) và thời gian ten điểm một phần hoạt hóa (aPTT), số lượng tiểu cầu, mức fibrinogen và phết máu được xem xét, cùng với các xét nghiệm bổ sung dựa trên tình huống lâm sàng. Điều này có thể bao gồm đánh giá rối loạn tiểu cầu bằng máy phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100) và xét nghiệm yếu tố von Willebrand hoặc xét nghiệm ức chế yếu tố VIII mắc phải ở những người không có tiền sử chảy máu nhưng có aPTT kéo dài. (Xem ‘Các tình huống lâm sàng’ bên dưới.)

Truyền tiểu cầu – Những người bị chảy máu tích cực và giảm tiểu cầu nên được truyền tiểu cầu để nâng số lượng tiểu cầu lên ít nhất 50.000/microL (100.000/microL đối với chảy máu hệ thần kinh trung ương hoặc chảy máu vào khoang kín). (Xem “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, đặt hàng và rủi ro liên quan”, phần ‘Bệnh nhân chảy máu tích cực’.)

Truyền tiểu cầu cũng có thể phù hợp nếu có lo ngại rằng chức năng tiểu cầu suy giảm đang góp phần gây chảy máu (ví dụ: sử dụng thuốc chống tiểu cầu, hình thái tiểu cầu bất thường, bệnh urê máu, đái tháo đường hoặc các rối loạn khác). (Xem “Rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFDs)”.)

Đã có báo cáo rằng một số rối loạn có thể trở nên nặng hơn do truyền tiểu cầu (ví dụ: huyết khối tiểu cầu giảm thể [TTP], đông máu nội mạch lan tỏa [DIC], giảm tiểu cầu do heparin [HIT]). Mặc dù vậy, tiểu cầu không nên bị trì hoãn đối với chảy máu nặng; trong những trường hợp như vậy, nguy cơ chảy máu tử vong lớn hơn nguy cơ huyết khối lý thuyết tăng lên. (Xem “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, đặt hàng và rủi ro liên quan”, phần ‘TTP hoặc HIT’.)

Fibrinogen hoặc vitamin K – Những người bị chảy máu tích cực và thời gian đông máu kéo dài (PT và aPTT) có thể bị thiếu vitamin K; mức fibrinogen thấp; hoặc thiếu yếu tố II (prothrombin), X, hoặc V. Thời gian prothrombin (TT) sẽ bình thường với thiếu yếu tố II, X, hoặc V và kéo dài ở những người có mức fibrinogen thấp. Mức fibrinogen nên được kiểm tra (cùng với D-dimer nếu nghi ngờ DIC) và vitamin K có thể được dùng nếu nghi ngờ thiếu hụt. Tập trung fibrinogen (hoặc cryoprecipitate) nên được dùng cho những người chảy máu tích cực để duy trì mức fibrinogen >100 mg/dL (>200 mg/dL trong thai kỳ). (Xem “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”, phần ‘Phòng ngừa/điều trị chảy máu’ và “Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) trong thai kỳ: Quản lý và tiên lượng”, phần ‘Quản lý bệnh nhân không ổn định huyết động’.)

Sản phẩm yếu tố đông máu – Các sản phẩm yếu tố đông máu như tập trung phức hợp prothrombin (PCC) hoặc yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp (rFVIIa) thường được dành cho các chỉ định cụ thể như đảo ngược chống đông bằng warfarin đối với loại trước hoặc điều trị bệnh máu khó đông có chất ức chế bằng một trong hai sản phẩm. Tuy nhiên, trong tình huống có khả năng gây tử vong, các sản phẩm này có thể được sử dụng. Một số PCC chứa heparin và chống chỉ định ở những người bị HIT. Nên tham khảo ý kiến của chuyên gia tư vấn vì một số sản phẩm này có khả năng gây huyết khối. (Xem “Các dẫn xuất huyết tương và các yếu tố đông máu sản xuất bằng DNA tái tổ hợp”, phần ‘Sản phẩm yếu tố đông máu’.)

Thuốc chống tiêu sợi huyết – Các thuốc chống tiêu sợi huyết như axit epsilon-aminocaproic (EACA) hoặc axit tranexamic (TXA) đã được sử dụng để điều trị chảy máu niêm mạc ở bệnh nhân mắc rối loạn chảy máu bẩm sinh. TXA cũng được cấp phép điều trị chảy máu kinh nguyệt nặng và đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ tử vong khi được dùng sớm trong chấn thương hoặc ở phụ nữ bị băng huyết sau sinh. Các thuốc này chống chỉ định ở những người bị chảy máu cực trên đường tiết niệu (do nguy cơ tắc niệu quản và thận ứ nước) và ở những người bị DIC.

Ung thư – (Xem “Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân ung thư”.)

Sử dụng rượu bia quá mức – (Xem “Biến chứng huyết học do sử dụng rượu bia”.)

Bệnh gan – (Xem “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”.)

Bệnh thận – (Xem “Rối loạn chức năng tiểu cầu urê huyết”.)

Rối loạn mô liên kết – (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống: Biểu hiện huyết học”.)

Suy giáp – (Xem “Hội chứng von Willebrand mắc phải”, phần ‘Suy giáp’.)

Lý do khám.

Các sự kiện chảy máu trước đây theo thời gian:

Chảy máu trong thời thơ ấu (ví dụ: chảy máu rốn) và thời thơ ấu (ví dụ: chảy máu khi mất răng sữa).

Chảy máu trong tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành (các câu hỏi bổ sung dưới đây liên quan đến kinh nguyệt và thai kỳ).

Bất kỳ trường hợp chảy máu nào đủ nghiêm trọng để cần can thiệp phẫu thuật, đặt gạc mũi hoặc đốt điện, đến phòng cấp cứu, hoặc truyền máu.

Tiền sử thiếu sắt hoặc thiếu máu đáp ứng với sắt.

Kết quả của các thử thách chảy máu:

Chấn thương, bao gồm mức độ chảy máu, nhu cầu can thiệp phẫu thuật và nhu cầu truyền máu.

Các thủ thuật phẫu thuật, bao gồm thời gian và vị trí, nhận xét của bác sĩ phẫu thuật về tính chất của vết chảy máu (ví dụ: rỉ máu lan tỏa so với chảy máu từ nguồn cụ thể), và nhu cầu truyền máu.

Các thủ thuật nha khoa (ví dụ: nhổ răng), bao gồm thời gian, thời lượng và nhu cầu đặt gạc hoặc can thiệp bổ sung.

Nếu phụ nữ bị chảy máu sau một số thủ thuật nhưng không phải các thủ thuật khác, cần hỏi cô ấy xem cô ấy có đang sử dụng thuốc tránh thai đường uống hoặc liệu pháp hormone trong các thủ thuật mà cô ấy có cầm máu tốt hay không, vì các hormone này có thể làm tăng mức yếu tố von Willebrand (VWF) và bình thường hóa quá trình đông máu.

Tiền sử lành vết thương kém.

Tiền sử kinh nguyệt, đặc biệt là việc có “chảy máu” ban đêm, sự xuất hiện các cục máu lớn hơn khoảng 2,5 cm (kích thước đồng xu quý [Hoa Kỳ]), thời gian kinh nguyệt dài hơn tám ngày, sự phát triển của thiếu sắt, và/hoặc chảy máu kinh nguyệt nặng (trước đây gọi là rong kinh) dẫn đến cắt tử cung ở tuổi trẻ 9. Các biện pháp như số lượng miếng lót hoặc băng vệ sinh đã sử dụng có thể không chính xác vì chúng phụ thuộc vào sự tỉ mỉ của cá nhân, và thể tích máu mất gần như không thể xác định nếu sử dụng miếng lót hoặc băng vệ sinh. Các hệ thống tính điểm đã được thiết kế sử dụng hình ảnh miếng lót hoặc băng vệ sinh với mức độ bão hòa khác nhau; điểm cao có tương quan tốt với sự hiện diện của chảy máu kinh nguyệt nặng trong một số nghiên cứu 10. Nội mạc tử cung và u g buồng trứng xuất huyết được thấy với tần suất tăng ở phụ nữ mắc bệnh von Willebrand (VWD) 11.

Tiền sử mang thai, bao gồm chảy máu khi sinh hoặc sau sinh và mất thai sớm (thường thấy ở một số rối loạn yếu tố đông máu hiếm gặp). Trong VWD, chảy máu sau sinh (24 đến 28 giờ sau sinh) phổ biến hơn chảy máu trong thai kỳ vì mức estrogen cao hơn trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba thúc đẩy sản xuất VWF tăng lên. Những thay đổi tiền đông máu trong thai kỳ cũng có thể làm giảm chảy máu do các rối loạn khác. (Xem “Sự thích nghi của người mẹ với thai kỳ: Thay đổi huyết học”, phần ‘Đông máu và tiêu sợi huyết’ và “Sinh lý bệnh của bệnh von Willebrand”, phần ‘Thải và kiểm soát mức VWF huyết tương’.)

Sử dụng kháng sinh hoặc hội chứng kém hấp thu có thể gây thiếu vitamin K. (Xem ‘Các tình trạng y tế tiềm ẩn’ ở trên.)

Một số kiểu bầm tím có thể gợi ý các câu hỏi về khả năng bạo lực của bạn tình hoặc lạm dụng người cao tuổi. (Xem “Bạo lực của bạn tình: Chẩn đoán và sàng lọc” và “Lạm dụng người cao tuổi, tự bỏ bê và các hiện tượng liên quan”.)

Nếu vết bầm do té ngã thường xuyên, có thể thích hợp hỏi và kiểm tra những thay đổi về thăng bằng hoặc sức mạnh của cá nhân có thể dẫn đến té ngã thường xuyên. (Xem “Ngã ở người cao tuổi: Yếu tố nguy cơ và đánh giá bệnh nhân”.)

Nếu bầm tím chỉ xảy ra ở bàn tay và cẳng tay, đặc biệt ở người lớn tuổi, điều này có thể gợi ý ban đỏ do ánh nắng mặt trời (còn gọi là ban đỏ do tuổi già). (Xem “Lão hóa do ánh sáng”, phần ‘Lão hóa do ánh sáng ở cá nhân có loại da I đến IV’.)

Chảy máu kinh nguyệt quá mức có nhiều nguyên nhân (ví dụ: tổn thương giải phẫu, yếu tố nội tiết tố hoặc rối loạn cầm máu). Rối loạn chảy máu được tìm thấy ở tới 10 đến 30 phần trăm phụ nữ bị chảy máu kinh nguyệt quá mức trong một số trường hợp 9,12-15. (Xem “Chảy máu tử cung bất thường ở bệnh nhân độ tuổi sinh sản không mang thai: Thuật ngữ, đánh giá và phương pháp chẩn đoán” và “Chảy máu tử cung bất thường ở thanh thiếu niên: Đánh giá và phương pháp chẩn đoán”.)

Rối loạn tiểu cầu và mạch máu thường được đặc trưng bởi chảy máu niêm mạc (ví dụ: miệng, mũi, đường tiết niệu, đường tiêu hóa) và chảy máu ngay lập tức khi có thử thách chảy máu. Chảy máu mũi có thể là dấu hiệu xuất hiện trong VWD hoặc telangiectasia xuất huyết di truyền (HHT). Bầm tím khởi phát mới có thể báo trước một rối loạn giảm tiểu cầu mới (ví dụ: giảm tiểu cầu miễn dịch [ITP], bệnh bạch cầu cấp) hoặc một rối loạn đông máu mắc phải như bệnh máu khó đông mắc phải hoặc đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).

Rối loạn yếu tố đông máu thường được đặc trưng bởi chảy máu vào cơ và khớp và chảy máu chậm sau thử thách chảy máu. Chảy máu khi cắt bao quy đầu là đặc trưng của bệnh máu khó đông A nặng (thiếu yếu tố VIII) hoặc bệnh máu khó đông B (thiếu yếu tố IX). Các ngoại lệ là thiếu yếu tố XI, có xu hướng chảy máu niêm mạc hơn, và thiếu yếu tố XIII, có xu hướng cho thấy chảy máu chậm sau chấn thương hoặc phẫu thuật. Chảy máu cuống rốn là đặc trưng của thiếu yếu tố XIII.

Rối loạn tiêu sợi huyết có xu hướng cho thấy chảy máu chậm sau chấn thương hoặc phẫu thuật.

Các rối loạn di truyền có xu hướng xuất hiện khi còn nhỏ nếu nặng nhưng thường xuất hiện khi trưởng thành hoặc chỉ sau thử thách chảy máu nếu nhẹ. Một số rối loạn di truyền có các đặc điểm hội chứng bổ sung.

Một số rối loạn mắc phải liên quan đến một tình trạng tiềm ẩn như mang thai, ung thư hoặc bệnh mô liên kết.

Lên đến 30 đến 40 phần trăm cá nhân mắc bệnh máu khó đông A có đột biến dòng mầm de novo và do đó có tiền sử gia đình âm tính.

Một số tình trạng lặn trên nhiễm sắc thể thường (ví dụ: thiếu hụt yếu tố đông máu hiếm gặp, bệnh Glanzmann, VWD loại 2N) không biểu hiện ở cả cha và mẹ.

Điểm BAT thấp rất tốt trong việc dự đoán không có rối loạn chảy máu và có thể giúp hạn chế lượng xét nghiệm phòng thí nghiệm ở cá nhân có khả năng bất thường thấp.

Điểm BAT tăng cao có thể dự đoán nguy cơ chảy máu tiếp theo tăng lên 21.

VWD – Trong một nghiên cứu năm 2008 liên quan đến 259 cá nhân có tình trạng VWD đã biết hoặc chưa biết, việc sử dụng điểm số với điểm cắt ≥4 điểm có độ nhạy 100 phần trăm, độ đặc hiệu 87 phần trăm, giá trị tiên đoán dương tính (PPV) là 0,20 và giá trị tiên đoán âm tính (NPV) là 1 đối với chẩn đoán VWD 25. Một phân tích tổng hợp tiếp theo đánh giá nhiều BAT cho sàng lọc VWD đã tìm thấy độ nhạy tổng thể là 75 phần trăm (95% CI, 66 đến 83 phần trăm) và độ đặc hiệu tổng thể là 54 phần trăm (95% CI, 29 đến 77 phần trăm); các đặc tính hiệu suất của các BAT riêng lẻ cũng đã được báo cáo 27.

Đánh giá chảy máu chung – Trong một nghiên cứu năm 2011 liên quan đến 215 cá nhân được giới thiệu để đánh giá chảy máu, việc sử dụng điểm số với điểm cắt >3 điểm có độ nhạy từ 25 đến 47 phần trăm (tùy thuộc vào lý do giới thiệu) và độ đặc hiệu từ 81 đến 98 phần trăm 20. Một loạt các giá trị PPV và NPV đã được suy ra dựa trên tỷ lệ hiện mắc cơ bản của rối loạn chảy máu trong các nhóm được thử nghiệm (ví dụ: cá nhân có triệu chứng chảy máu, xét nghiệm đông máu bất thường, hoặc thành viên gia đình bị ảnh hưởng). Việc bổ sung xét nghiệm thời gian thrombin một phần hoạt hóa (aPTT) vào điểm BAT đã cải thiện hơn nữa độ nhạy và độ đặc hiệu (PPV 0,71 đến 0,78).

Chảy máu kinh nặng – Trong một nghiên cứu năm 2012 liên quan đến 30 nữ giới bị chảy máu kinh nặng mà các nguyên nhân liên quan đến giải phẫu, nội tiết tố và thuốc đã được loại trừ, việc sử dụng điểm số với điểm cắt 3,5 điểm có độ nhạy 85 phần trăm, độ đặc hiệu 90 phần trăm, PPV 0,89 và NPV 0,86 28. Rối loạn chảy máu đã được chẩn đoán ở 20 trên 30 trường hợp, phổ biến nhất là VWD hoặc bệnh giảm tiểu cầu Glanzmann. Trong một đánh giá tiền cứu năm 2020 đối với 200 thanh thiếu niên bị chảy máu kinh nặng, điểm ISTH-BAT >4 (thay vì điểm cắt đã thiết lập >3 hoặc >2 ở trẻ em) có tính đặc hiệu cao trong việc dự đoán rối loạn chảy máu 29.

Rối loạn tiểu cầu – BAT của Ủy ban Khoa học và Tiêu chuẩn hóa của Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Huyết tương học (ISTH/SSC) đã được xác nhận cho các rối loạn tiểu cầu di truyền trong một nghiên cứu năm 2020 về một nhóm lớn bệnh nhân mắc rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFD) 30. Các cá nhân mắc IPFD có điểm chảy máu (BS; trung vị 9) cao hơn đáng kể so với các cá nhân mắc VWD loại 1 (trung vị 5), số lượng triệu chứng xuất huyết cao hơn (4 so với 3), và khả năng có triệu chứng lâm sàng có liên quan cao hơn (điểm >2). ISTH-BAT cho thấy khả năng phân biệt xuất sắc giữa các cá nhân mắc IPFD và đối chứng khỏe mạnh.

Rối loạn chức năng tiểu cầu – Tứ phân vị điểm BAT cao hơn có liên quan đến các biến cố chảy máu trong tương lai ở bệnh nhân mắc rối loạn tiểu cầu di truyền 31. (Xem “Rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFDs)”.)

Thiếu hụt Factor XIII – Điểm BAT cao hơn có tương quan với các triệu chứng chảy máu ở bệnh nhân thiếu hụt factor XIII 32. (Xem “Các rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp”, phần về ‘Thiếu hụt Factor XIII (F13D)’.)

BDUC và rối loạn chảy máu nhẹ – Ở bệnh nhân được ghi danh tại Ngân hàng Sinh học Chảy máu Vienna, hầu hết trong số họ mắc rối loạn chảy máu nguyên nhân không rõ (BDUC), điểm BAT cao có tương quan với nguy cơ các biến cố chảy máu trong tương lai 21. (Xem “Rối loạn chảy máu nguyên nhân không rõ (BDUC)”.)

Các phát hiện trên da

Bệnh ban xuất huyết (Petechiae) – Ban xuất huyết (hình 1 và hình 2 và hình 3), đặc biệt nếu xuất hiện ở các khu vực phụ thuộc (chân, xương cùng), có thể chỉ ra giảm tiểu cầu. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán giảm tiểu cầu ở người lớn”, phần ‘Da và các vị trí chảy máu khác’.)

Ban xuất huyết, ban đỏ, bầm tím và sẹo trên cánh tay có thể chỉ ra ban đỏ do ánh nắng (solar purpura), đây là một phát hiện phổ biến liên quan đến lão hóa và thường không được coi là rối loạn chảy máu. (Xem “Lão hóa do ánh nắng”, phần ‘Lão hóa do ánh nắng ở cá nhân có loại da I đến IV’.)

Giãn mạch (Telangiectasias) – Giãn mạch quanh môi hoặc trên đầu ngón tay có thể chỉ ra giãn mạch xuất huyết di truyền (HHT). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn mạch xuất huyết di truyền (Hội chứng Osler-Weber-Rendu)”.)

Vết bầm tím – Vết bầm tím mới có màu tím đậm và vết bầm tím cũ có màu vàng hoặc xanh lục. Vết bầm tím chỉ xuất hiện ở các khu vực mà bệnh nhân có thể với tới bằng tay (cánh tay, đùi, ngực) có thể gợi ý chấn thương tự gây, trong khi vết bầm tím ở những vị trí bệnh nhân không thể với tới có thể gợi ý chấn thương do người khác hoặc do té ngã, tùy thuộc vào vị trí và kiểu hình. Vết bầm tím cùng tuổi có thể gợi ý một đợt chấn thương đơn lẻ, trong khi vết bầm tím các tuổi khác nhau có thể gợi ý một tình trạng mạn tính hơn.

Thay đổi g tóc – Xuất huyết quanh g lông (hình 4 và hình 5) và “tóc vít” được thấy trong bệnh scorbut (thiếu vitamin C). (Xem “Tổng quan về vitamin tan trong nước”, phần ‘Vitamin C (axit ascorbic)’.)

Bạch biến – Bạch biến da và mắt có liên quan đến một số rối loạn tiểu cầu (hội chứng Hermansky-Pudlak và Chediak-Higashi). (Xem “Hội chứng Hermansky-Pudlak” và “Hội chứng Chediak-Higashi”.)

Các phát hiện khác

Lách to (Splenomegaly) – Lách to có thể chỉ ra bệnh gan tiềm ẩn, u lympho hoặc tân sinh tủy. Các phát hiện liên quan đến bệnh gan bao gồm vàng da, giãn mạch nhện, nam vú và run giật. Các phát hiện liên quan đến ác tính huyết học bao gồm xanh xao và hạch to. (Xem “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan” và “Đánh giá hạch bạch huyết ngoại vi ở người lớn”.)

Lỏng khớp – Khớp di động quá mức và tính đàn hồi quá mức của da có thể được thấy trong một số hội chứng Ehlers-Danlos (EDS). EDS mạch máu có thể dẫn đến chảy máu do vỡ động mạch. (Xem “Hội chứng Ehlers-Danlos: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Các phát hiện tim mạch – Tiếng thổi tâm thu mạnh có thể chỉ ra hẹp động mạch chủ, nguyên nhân gây hội chứng von Willebrand mắc phải (AVWS), có thể liên quan đến chảy máu từ dị dạng động tĩnh mạch tiêu hóa (AVM). Điều này và các nguyên nhân khác của AVWS được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng von Willebrand mắc phải”, phần ‘Bệnh liên quan’.)

Lưỡi to và xâm nhập cơ quan – Lưỡi to và các dấu hiệu khác của xâm nhập cơ quan (hội chứng ống cổ tay và ban đỏ quanh hốc mắt (hình 6)) có thể chỉ ra bệnh amyloidosis, có thể gây ra một số thiếu hụt yếu tố đông máu mắc phải (yếu tố X và V, yếu tố von Willebrand [VWF], alpha-2-antiplasmin và chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 [PAI-1]). (Xem “Tổng quan về bệnh amyloidosis”, phần ‘Bất thường huyết học’.)

Các phát hiện hội chứng – Một số rối loạn có các phát hiện về xương (ví dụ: hội chứng thiếu tiểu cầu-xương quay vắng mặt). (Xem “Rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFDs)”, phần ‘Rối loạn cụ thể’.)

Công thức máu toàn phần (CBC) bao gồm số lượng tiểu cầu

Hình thái học

Các xét nghiệm sàng lọc đông máu

Thời gian prothrombin (PT)

Thời gian ten điểm một phần hoạt hóa (aPTT)

Máy phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100)

Kháng nguyên và hoạt độ yếu tố von Willebrand (VWF) và hoạt độ yếu tố VIII (xem ‘Xét nghiệm VWD’ bên dưới)

Họ khỏe mạnh về mặt khác.

Họ đã trải qua các thử thách chảy máu (ví dụ: phẫu thuật, nhổ răng) mà không có chảy máu quá mức.

Tiền sử gia đình của họ không có rối loạn chảy máu.

Bất thường duy nhất của họ trong tiền sử hoặc khám là bầm tím dọc theo các chi xa, đặc biệt liên quan đến chấn thương.

Cầm máu thứ phát – Các xét nghiệm về khiếm khuyết cầm máu thứ phát bao gồm:

PT và aPTT – PT và aPTT là các xét nghiệm ban đầu tiêu chuẩn đo thời gian huyết tương đông máu bằng cách tạo ra thrombin. Kéo dài thường cho thấy sự thiếu hụt hoặc chất ức chế (thường là tự kháng thể) của một hoặc nhiều yếu tố đông máu (hình 1). Có những ngoại lệ, chẳng hạn như kéo dài aPTT do kháng thể kháng phospholipid, hiếm khi gây chảy máu. (Xem bên dưới ‘Xét nghiệm ban đầu (tất cả bệnh nhân)’.)

Tỷ lệ quốc tế chuẩn hóa (INR) được sử dụng để chuẩn hóa kết quả PT trên tất cả các phòng thí nghiệm xét nghiệm. Nếu PT tăng cao, INR cũng sẽ tăng cao, nhưng INR được phát triển và xác nhận để theo dõi chống đông máu bằng warfarin hoặc các chất đối kháng phụ thuộc vitamin K khác chứ không phải để đánh giá rối loạn chảy máu.

Nghiên cứu pha loãng (Mixing studies) là các xét nghiệm PT hoặc aPTT trong đó huyết tương của bệnh nhân được trộn theo tỷ lệ 1:1 với huyết tương bình thường. Điều này có thể phân biệt giữa sự thiếu hụt (được khắc phục bằng cách pha loãng vì 50 phần trăm hoạt tính yếu tố bình thường là đủ cho thời gian đông máu bình thường) và chất ức chế (thường không thể khắc phục bằng cách pha loãng). Các sắc thái và cách giải thích được thảo luận riêng. (Xem “Ứng dụng lâm sàng của các xét nghiệm đông máu”, mục ‘Sử dụng nghiên cứu pha loãng’.)

Thời gian thrombin và thời gian reptilase – Thời gian thrombin (TT) và thời gian reptilase (RT) đều đo bước cuối cùng trong chuỗi đông máu (cắt fibrinogen thành fibrin). Các xét nghiệm này có thể được thực hiện nếu nghi ngờ có rối loạn chống đông máu hoặc fibrinogen (thiếu hụt, rối loạn chức năng, hoặc paraprotein gây nhiễu quá trình trùng hợp) là nguyên nhân gây kéo dài aPTT. TT nhạy cảm với thuốc chống đông máu ức chế thrombin (heparin, dabigatran, argatroban) và các bất thường của fibrinogen; RT nhạy cảm với rối loạn fibrinogen nhưng không nhạy cảm với heparin. (Xem “Ứng dụng lâm sàng của các xét nghiệm đông máu”, mục ‘Thời gian thrombin (TT)’ và “Rối loạn fibrinogen”.)

Xét nghiệm yếu tố đông máu cụ thể – Các xét nghiệm cho các yếu tố đông máu riêng lẻ thường được thực hiện nếu một hoặc nhiều xét nghiệm sàng lọc bị bất thường. Các xét nghiệm này thường được thực hiện bằng cách sử dụng một loại nghiên cứu pha loãng trong đó huyết tương của bệnh nhân được trộn với huyết tương tham chiếu bị thiếu một yếu tố đông máu riêng lẻ, để nguồn duy nhất của yếu tố đó là huyết tương của bệnh nhân.

Yếu tố XIII, khi được hoạt hóa bằng thrombin, sẽ tạo cầu nối các monomer fibrin, dẫn đến cục máu đông ổn định hơn. Thiếu hụt yếu tố XIII có thể gây ra rối loạn chảy máu nghiêm trọng, thường kèm theo chảy máu chậm, cũng như chậm lành vết thương và mất thai sớm. (Xem “Các rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp”, mục ‘Thiếu hụt yếu tố XIII (F13D)’.)

Các xét nghiệm cơ bản dựa trên cục máu đông (PT, aPTT, TT) là bình thường vì các xét nghiệm này chỉ đo sự hình thành cục máu đông, chứ không đo sự tạo cầu nối. (Xem bên dưới ‘Xét nghiệm khiếm khuyết tạo cầu nối hoặc tiêu sợi huyết’ và “Rối loạn chảy máu nguyên nhân không rõ (BDUC)”, mục ‘Xét nghiệm tạo cầu nối hoặc tiêu sợi huyết bất thường’.)

Cầm máu nguyên phát – Các xét nghiệm về cầm máu nguyên phát (khiếm khuyết tiểu cầu và mạch máu) bao gồm:

Xét nghiệm VWD – Điều này bao gồm kháng nguyên yếu tố von Willebrand (VWF), xét nghiệm chức năng VWF và hoạt độ yếu tố VIII. (Xem bên dưới ‘Xét nghiệm VWD’ và “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand”.)

Xét nghiệm rối loạn chức năng tiểu cầu – Số lượng tiểu cầu và hình thái tiểu cầu nên được xem xét từ công thức máu toàn phần (CBC). Có thể thực hiện thêm xét nghiệm bằng cách sử dụng nghiên cứu kết tập tiểu cầu hoặc PFA-100. (Xem bên dưới ‘Xét nghiệm chức năng tiểu cầu’.)

Xét nghiệm cho cá nhân có thời gian đông máu bình thường – Xét nghiệm VWD, bất thường chức năng tiểu cầu, rối loạn mạch máu và mô liên kết, và/hoặc rối loạn tiêu sợi huyết có thể thích hợp ở cá nhân nghi ngờ rối loạn chảy máu có PT, aPTT và số lượng tiểu cầu bình thường. Các xét nghiệm này được thảo luận bên dưới. (Xem bên dưới ‘Xét nghiệm VWD’ và ‘Xét nghiệm chức năng tiểu cầu’.)

Công thức máu toàn phần (CBC) với số lượng tiểu cầu và đánh giá hình thái tiểu cầu

PT và aPTT

Thiếu hụt bẩm sinh của một hoặc nhiều yếu tố đường dẫn chung. Các tình trạng này là tự thể lặn và hiếm gặp; chúng được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp”, phần ‘Kết quả xét nghiệm’ và “Rối loạn fibrinogen”, phần ‘Rối loạn di truyền (gen).)

Thiếu hụt yếu tố X mắc phải do amyloidosis. (Xem “Tổng quan về amyloidosis”, phần ‘Bất thường huyết học’.)

Chất ức chế yếu tố mắc phải của yếu tố X, V, II, hoặc fibrinogen. (Xem “Hemophilia A mắc phải (và các chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải khác)”.)

Các chất ức chế mắc phải có thể liên quan đến thai kỳ, ác tính, hoặc rối loạn mô liên kết; trong một số trường hợp, không có tình trạng nào như vậy.

Kháng thể kháng yếu tố II (prothrombin) có thể đi kèm với kháng đông lupus làm tăng tốc độ loại bỏ yếu tố II; do đó, các nghiên cứu trộn sẽ cho thấy PT được điều chỉnh.

Phẫu thuật mạch máu hoặc tim lặp lại bằng thrombin bò trước đây đã được liên kết với sự phát triển của kháng thể kháng thrombin (yếu tố IIa); điều này ít xảy ra hơn khi sử dụng thrombin người.

Thiếu vitamin K. (Xem “Tổng quan về vitamin K”, phần ‘Thiếu vitamin K’.)

Bệnh gan. (Xem “Bất thường đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”.)

Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC). (Xem “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”.)

Thuốc chống đông máu như heparin, warfarin, argatroban, dabigatran, hoặc các chất ức chế yếu tố Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban), đặc biệt khi được dùng quá liều.

Ngộ độc bằng chất đối kháng vitamin K, có thể xảy ra do nuốt thuốc chuột hoặc sử dụng cannabinoid tổng hợp bị nhiễm thuốc diệt chuột chống đông máu. (Xem “Ngộ độc thuốc diệt chuột chống đông máu: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”.)

Ở bệnh nhân nội trú, chúng tôi có nhiều khả năng yêu cầu xét nghiệm mức fibrinogen do lo ngại về bệnh lý cấp tính như DIC hoặc bệnh gan.

Đối với bệnh nhân ngoại trú hiện đang khỏe, chúng tôi xét nghiệm bệnh gan, DIC, và thiếu hụt các yếu tố trong

Thiếu hụt yếu tố VII bẩm sinh và chất ức chế yếu tố VII mắc phải đều hiếm gặp. (Xem “Rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp” và “Hemophilia A mắc phải (và các chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải khác)”.)

Thỉnh thoảng, một khiếm khuyết hệ thống tiến triển trong quá trình đông máu như DIC, thiếu vitamin K, sử dụng warfarin, hoặc bệnh gan có thể biểu hiện bằng việc kéo dài PT đơn độc vì yếu tố VII có thời gian bán hủy ngắn nhất trong các yếu tố đông máu. (Xem “Sinh học của warfarin và các chất điều biến kiểm soát INR”, phần ‘Kéo dài PT/INR’ và “Bất thường cầm máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan”, phần ‘Bất thường xét nghiệm’.)

Paraprotein và fibrinogen rối loạn chức năng cũng có thể kéo dài PT không tương xứng với aPTT. Trong những trường hợp này, thời gian thrombin (TT) cũng có thể bị kéo dài. (Xem “Ứng dụng lâm sàng của các xét nghiệm đông máu”, phần ‘Thời gian đông máu’.)

Bệnh Von Willebrand (VWD) là rối loạn chảy máu di truyền phổ biến nhất và thường liên quan đến aPTT bình thường. Tuy nhiên, khi VWD nghiêm trọng hơn, mức yếu tố VIII thấp do mức yếu tố von Willebrand (VWF) thấp có thể đủ để kéo dài nhẹ aPTT. Hội chứng von Willebrand mắc phải (AVWS) có thể là kết quả của tình trạng dẫn đến giảm sản xuất, cô lập hoặc tăng phá hủy VWF. Hầu hết các cá nhân mắc VWD hoặc AVWS có số lượng tiểu cầu bình thường và giá trị PT và aPTT bình thường; tuy nhiên, trong bệnh nặng hoặc VWD loại 2N, mức yếu tố VIII có thể đủ thấp để gây kéo dài nhẹ aPTT. (Xem ‘Xét nghiệm VWD’ bên dưới và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand” và “Hội chứng von Willebrand mắc phải”.)

Hemophilia A (thiếu hụt yếu tố VIII bẩm sinh) là sự thiếu hụt yếu tố di truyền phổ biến nhất, tiếp theo là hemophilia B (thiếu hụt yếu tố IX bẩm sinh). Các rối loạn này đều liên kết với nhiễm sắc thể X, nhưng tới một phần ba trường hợp hemophilia A xảy ra dưới dạng đột biến de novo. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hemophilia A và B”.)

Thiếu hụt yếu tố XI bẩm sinh là một rối loạn trội nhiễm sắc thể tự thể được thấy với tần suất tăng ở những cá nhân có nguồn gốc Do Thái Ashkenazi. Thiếu hụt yếu tố XI gây ra kiểu chảy máu niêm mạc và da (ví dụ: bầm tím dễ và chảy máu mũi thay vì chảy máu khớp hoặc cơ), và tình trạng chảy máu thay đổi hơn so với mức yếu tố XI tuyệt đối so với hemophilia A và B. (Xem “Thiếu hụt Yếu tố XI (mười một)”, phần ‘Chảy máu’.)

Chất ức chế mắc phải (kháng thể) của các yếu tố con đường nội tại có thể được thấy trong thai kỳ, ác tính, rối loạn mô liên kết, hoặc ở những cá nhân khỏe mạnh khác. Chất ức chế mắc phải đối với yếu tố VIII là phổ biến nhất. Biểu hiện ban đầu có thể là chảy máu nghiêm trọng, thường không tương xứng với mức yếu tố VIII, tại các vị trí da, mô sâu và đa ổ; xuất huyết khớp là hiếm. (Xem “Hemophilia A mắc phải (và các chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải khác)” và “Ứng dụng lâm sàng của các xét nghiệm đông máu”, phần ‘Sử dụng các nghiên cứu trộn’.)

Thuốc chống đông Neparin và chất ức chế thrombin trực tiếp (argatroban, dabigatran) có thể kéo dài aPTT, cũng như các chất ức chế yếu tố Xa trực tiếp, mặc dù ít đáng tin cậy hơn. (Xem “Ứng dụng lâm sàng của các xét nghiệm đông máu”, phần ‘Nguyên nhân gây kéo dài aPTT’.)

Một số khối u ác tính như rối loạn tế bào plasma có thể tạo ra chất giống heparin (còn gọi là chất chống đông giống heparin [ΗLAC]) gây ra các kết quả xét nghiệm tương tự heparin (aPTT kéo dài, TT kéo dài và thời gian reptilase [RT] bình thường) 34.

Kháng nguyên VWF huyết tương (VWF:Ag)

Hoạt tính VWF huyết tương (cofactor ristocetin [VWF:RCo] và liên kết collagen [VWF:CB])

Hoạt tính yếu tố VIII huyết tương

Nghiên cứu kết tập tiểu cầu – Nghiên cứu kết tập tiểu cầu đo độ kết dính giữa các tiểu cầu do các chất kích thích tiểu cầu đã biết khác nhau gây ra (ví dụ: thrombin, collagen, epinephrine, ADP) (xem “Tổng quan về cầm máu”, phần ‘Kết tập tiểu cầu’). Sự kết tập khiến tiểu cầu thoát ra khỏi dung dịch, làm tăng truyền ánh sáng trong xét nghiệm dựa trên máy quang phổ.

Trong bệnh giảm tiểu cầu kết tập Glanzmann (GT; khiếm khuyết phức hợp GPIIb-IIIa của tiểu cầu), tiểu cầu sẽ không kết tập với bất kỳ chất kích thích nào nhưng sẽ kết tụ khi phản ứng với ristocetin.

Trong hội chứng Bernard-Soulier (BЅS; khiếm khuyết phức hợp GPIb-IX của tiểu cầu), tiểu cầu sẽ kết tập khi phản ứng với thrombin, collagen, epinephrine, và ADP nhưng không kết tập với ristocetin.

Trong một số rối loạn hạt, tiểu cầu có thể cho thấy một đường cong kết tập bất thường (mất sóng kết tập thứ hai khi phản ứng với các chất kích thích tiểu cầu yếu hơn).

Nghiệm pháp kết tập được coi là tiêu chuẩn vàng để xét nghiệm chức năng tiểu cầu. Lumiaggregometry là một biến thể trong đó ADP được giải phóng từ các hạt đậm đặc được chuyển thành ATP, chất này phản ứng với một hợp chất phát quang sinh học (luciferin). Các xét nghiệm này được thảo luận chi tiết hơn ở các phần riêng. (Xem “Xét nghiệm chức năng tiểu cầu”, phần ‘Nghiệm pháp kết tập tiểu cầu’.)

PFA-100 – Máy phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100) đo thời gian cần thiết để dòng máu ngừng chảy dưới ứng suất cắt trong một ống mao mạch chứa màng được tẩm collagen và epinephrine (Col/Epi) hoặc collagen và ADP (Col/ADP) và sau đó được tiếp xúc với ứng suất cắt. Độ nhạy của xét nghiệm đối với các rối loạn chảy máu là thấp, và các trung tâm khác nhau có các quy ước khác nhau về việc sử dụng nó. Chúng tôi thấy nó là một công cụ bổ sung hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân bị chảy máu niêm mạc và da. (Xem “Xét nghiệm chức năng tiểu cầu”, phần ‘PFA-100’.)

Xét nghiệm di truyền – Xét nghiệm di truyền cho các rối loạn chức năng tiểu cầu đã biết (ví dụ: sử dụng bảng gen) ngày càng phổ biến và có thể hợp lý ở một số cá nhân nghi ngờ rối loạn tiểu cầu có nguồn gốc di truyền 36. (Xem “Rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFDs)”, phần ‘Rối loạn cụ thể’.)

Kính hiển vi điện tử – Kính hiển vi điện tử (EM) để kiểm tra cấu trúc siêu nhỏ của tiểu cầu thường được các trung tâm giới thiệu chuyên khoa chỉ định. EM truyền qua có thể được sử dụng để chụp ảnh cấu trúc siêu nhỏ của các hạt tiểu cầu ở những cá nhân nghi ngờ mắc bệnh kho dự trữ tiểu cầu (SPDs; ví dụ: hội chứng Chediak-Higashi, hội chứng Hermansky-Pudlak) những người có nghiệm pháp kết tập tiểu cầu và PFA-100 bình thường. EM cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán các rối loạn liên quan đến myosin nặng nhân cơ không cơ (MYH9) (trước đây được gọi là bất thường May-Hegglin, hội chứng Fechtner, hội chứng Epstein và hội chứng Sebastian). (Xem “Nguyên nhân giảm tiểu cầu ở trẻ em”, phần ‘Tiểu cầu lớn hoặc khổng lồ’ và “Rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFDs)”, phần ‘Rối loạn cụ thể’.)

HHT – Giãn mao mạch xuất huyết di truyền (HHT) là một rối loạn trội nhiễm sắc thể tự thể liên quan đến giãn mao mạch và dị dạng động tĩnh mạch (AVMs) của các mạch máu nhỏ ở da, hầu họng, phổi, đường tiêu hóa và các mô khác. Các phát hiện thường gặp bao gồm chảy máu mũi, chảy máu đường tiêu hóa, giãn mao mạch ở môi và đầu ngón tay, và thiếu máu do thiếu sắt. Chảy máu có thể bắt đầu từ thời thơ ấu; đến năm 16 tuổi, phần lớn bệnh nhân sẽ có các triệu chứng xuất huyết. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn mao mạch xuất huyết di truyền (Hội chứng Osler-Weber-Rendu)”.)

Bệnh Scorbut – Scorbut gây ra do thiếu vitamin C. Các triệu chứng được cho là do suy giảm tổng hợp collagen và mô liên kết rối loạn; những điều này thường xảy ra khi mức vitamin C < 0,2 mg/dL (<11 micromol/L). Việc bổ sung vitamin C gần đây có thể làm mức độ bình thường giả. (Xem “Tổng quan về vitamin tan trong nước”, phần ‘Vitamin C (axit ascorbic)’.)

Hội chứng Ehlers-Danlos – Hội chứng Ehlers-Danlos (EDS) đề cập đến một nhóm rối loạn collagen đặc trưng bởi vết bầm dễ và xuất huyết từ các mạch máu bị vỡ; có nhiều gen liên quan 38.

EDS cổ điển gây tăng tính linh hoạt khớp và giãn da có thể gây bầm tím nhưng khó gây chảy máu ồ ạt.

EDS loại mạch máu IV là do các biến thể gây bệnh trong gen the CՕԼ3A1; bầm tím có thể rất rộng, và vỡ mạch máu có thể gây tử vong. Da có thể mỏng và nhăn, nhưng giãn khớp là hiếm.

Trong một nhóm 52 cá nhân mắc các loại EDS khác nhau (cổ điển, tăng vận động, mạch máu) được đánh giá bằng ΙЅTΗ-BAT, điểm trung bình là 9,1, cao hơn nhiều so với ngưỡng rối loạn chảy máu 39. Điểm ΙЅTN-BAT cao bất thường được thấy ở 32 trên 52 cá nhân mắc EDS (62 phần trăm), so với không có cá nhân nào trong số 52 đối chứng không mắc EDS. Tiền sử chảy máu phổ biến ở bệnh nhân EDS không giới hạn ở các cá nhân có một loại EDS cụ thể và bao gồm bầm tím, chảy máu mũi, miệng và răng, tụ máu cơ, và chảy máu kinh nguyệt nặng. Chảy máu kinh nguyệt đe dọa tính mạng xảy ra ở 7 trên 50 nữ giới (14 phần trăm). (Xem ‘Điểm chảy máu’ ở trên.)

Các xét nghiệm chức năng tiểu cầu và đông máu là bình thường ở các hội chứng EDS. Chẩn đoán yêu cầu đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng và chứng minh bất thường di truyền hoặc collagen loại III bất thường. (Xem “Hội chứng Ehlers-Danlos: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Diễn giải xét nghiệm gen: COL3A1 (gen hội chứng Ehlers-Danlos mạch máu)”.)

Loãng xương di truyền – Loãng xương di truyền (OI) là một rối loạn mô liên kết chủ yếu ảnh hưởng đến xương nhưng cũng có thể liên quan đến chảy máu do giòn mao mạch 40. (Xem “Loãng xương di truyền: Tổng quan”.)

Chảy máu tích cực cần dùng các sản phẩm cầm máu

Xét nghiệm ban đầu bất thường không thể giải thích dễ dàng (ví dụ: do có chất chống đông máu) và/hoặc vẫn tồn tại khi xét nghiệm lại

Kết quả xét nghiệm phù hợp với một rối loạn huyết học cụ thể (ví dụ: bệnh von Willebrand [VWD], giảm tiểu cầu miễn dịch [ITP])

Lo lắng về rối loạn chảy máu dựa trên tiền sử cá nhân hoặc gia đình, với kết quả xét nghiệm ban đầu bình thường

Lo lắng rằng chẩn đoán trước đó có thể không chính xác (ví dụ: cá nhân có mức yếu tố von Willebrand [VWF] ở mức ranh giới nhưng được cho là mắc VWD)

Lo lắng về rối loạn chảy máu và phẫu thuật sắp tới

Câu hỏi về việc liệu thuốc chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu có thể được sử dụng ở cá nhân bị rối loạn chảy máu nhẹ hay không

Tiền sử gia đình mắc rối loạn chảy máu với phẫu thuật, sinh nở sắp tới, hoặc mong muốn tư vấn tiền sản

Tiền sử cá nhân và gia đình có chảy máu dương tính – Một phụ nữ 42 tuổi có tiền sử cá nhân và gia đình lâu năm về chảy máu niêm mạc và da đã được khám trước phẫu thuật ung thư biểu mô ống xâm lấn vú. Điểm chảy máu của Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Huyết tương (ISTH) của cô là 14, chỉ ra mạnh mẽ một rối loạn chảy máu tiềm ẩn. Cô được cho là mắc bệnh von Willebrand (VWD). Sinh thiết vú của cô bị biến chứng xuất huyết; toàn bộ vú cô trở nên cứng và màu tím, và cô bị đổi màu tím xuống đến mức rốn. Xét nghiệm đông máu cho thấy thời gian prothrombin (PT) và thời gian thrombin bán phần hoạt hóa (aPTT) bình thường. Máy phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100) cho thấy thời gian đóng >300 giây ở cả hai hộp mực collagen/epinephrine và collagen/ADP. Kháng nguyên và hoạt tính yếu tố von Willebrand (VWF) đều >100 phần trăm. Xét nghiệm kết tập tiểu cầu lumi cho thấy khiếm khuyết tiết dịch khi phản ứng với collagen, ADP, epinephrine và axit arachidonic. Cô bị khiếm khuyết ở sóng thứ cấp khi phản ứng với epinephrine và ADP liều thấp. Do đó, cô không mắc VWD, mà là khiếm khuyết tiểu cầu định tính (rối loạn bể chứa). Kính hiển vi điện tử (EM) có thể được sử dụng trong trường hợp này để phân biệt giữa các loại rối loạn bể chứa cụ thể. (Xem “Rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền (IPFDs)”, mục ‘Rối loạn cụ thể’.)

Tiền sử gia đình dương tính và thách thức chảy máu ban đầu khi trưởng thành – Một phụ nữ 55 tuổi nhập viện với tình trạng chảy máu sau phẫu thuật nâng mặt. Cô được biết là có cha và con trai mắc bệnh máu khó đông A và do đó là người mang gen bắt buộc. Đánh giá phòng thí nghiệm cho thấy aPTT của cô kéo dài nhẹ và mức hoạt tính yếu tố VIII của cô là 50 phần trăm trong xét nghiệm một giai đoạn nhưng là 22 phần trăm trong xét nghiệm hoạt tính yếu tố VIII chromogenic. Trường hợp này nhấn mạnh tầm quan trọng của tiền sử gia đình và khả năng chảy máu ở phụ nữ dị hợp tử đột biến máu khó đông. Các xét nghiệm và quản lý tiền phẫu thích hợp cho những cá nhân này được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán máu khó đông A và B”, mục ‘Chảy máu ở phụ nữ/người mang gen’.)

Chảy máu khởi phát mới ở người trưởng thành – Một người đàn ông 65 tuổi không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình về chảy máu nhập viện với tình trạng chảy máu đường tiêu hóa ồ ạt sau cắt polyp. Đánh giá phòng thí nghiệm cho thấy PT bình thường và aPTT kéo dài bất thường là 102 giây (khoảng tham chiếu, 25 đến 35 giây). Nghiên cứu pha trộn cho thấy aPTT là 40 giây (bù trừ một phần). Mức yếu tố VIII là <1 phần trăm. Trong trường hợp này, nghiên cứu pha trộn không thể hiện sự bù trừ hoàn toàn, điều này chỉ ra sự hiện diện của chất ức chế. Bệnh nhân do đó mắc bệnh máu khó đông A mắc phải (một chất ức chế yếu tố VIII mắc phải) và có thể được điều trị bằng rFVIIa, kháng thể hai đặc hiệu hóa người emicizumab, một tác nhân vượt qua yếu tố VIII (ví dụ: FEIBA), hoặc yếu tố VIII lợn tái tổ hợp. Việc quản lý chảy máu và các khía cạnh chăm sóc khác được thảo luận riêng. (Xem “Máu khó đông A mắc phải (và các chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải khác)”, mục ‘Quản lý’.)

Chấn thương – Chấn thương do té ngã thường xuyên hoặc các chấn thương khác (ví dụ: do mất thăng bằng, tự gây thương tích hoặc lạm dụng thể chất) có thể gây xuất huyết dưới da và/hoặc chảy máu nội bộ. Giống như rối loạn chảy máu, tiền sử có thể mơ hồ hoặc không tiết lộ nhiều thông tin, đặc biệt nếu cá nhân sợ những hậu quả của việc tiết lộ này (ví dụ: mất độc lập hoặc cần xe tập đi do giảm thăng bằng, sự trả thù từ kẻ lạm dụng). Không giống như rối loạn chảy máu, những cá nhân này không bị chảy máu quá mức với các thử thách chảy máu thực sự, và xét nghiệm phòng thí nghiệm của họ về rối loạn chảy máu là bình thường. (Xem “Ngã ở người cao tuổi: Yếu tố nguy cơ và đánh giá bệnh nhân” và “Bạo lực của bạn tình: Chẩn đoán và sàng lọc” và “Lạm dụng người cao tuổi, tự bỏ bê và các hiện tượng liên quan”.)

Viêm mạch – Một số bệnh viêm mạch (đặc biệt là viêm mạch tiểu mạch) gây ra ban xuất huyết sờ được. Không giống như ban xuất huyết do giảm tiểu cầu, ban xuất huyết liên quan đến viêm mạch là sờ được và số lượng tiểu cầu thường bình thường. (Xem “Tổng quan và cách tiếp cận các bệnh viêm mạch ở người lớn”, phần ‘Viêm mạch tiểu mạch’.)

Ban xuất huyết tâm lý – Ban xuất huyết tâm lý đề cập đến ban xuất huyết hoặc chảy máu theo kiểu bất thường thường giống với các dấu hiệu tôn giáo; đây là một chẩn đoán loại trừ. Nguyên nhân chưa được hiểu rõ, và các yếu tố tâm thần thường liên quan. (Xem “Ban xuất huyết tâm lý (Hội chứng Gardner-Diamond)”.)

Rối loạn protein máu – Chảy máu do rối loạn protein máu như thấy trong các rối loạn tế bào plasma được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, biểu hiện xét nghiệm và chẩn đoán amyloidosis chuỗi nhẹ immunoglobulin (AL)”, phần ‘Biểu hiện toàn thân’ và “Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh macroglobulinemia Waldenström”, phần ‘Chức năng tiểu cầu và đông máu’ và “Hội chứng von Willebrand mắc phải”.)

Tiền sử – Bước đầu tiên trong việc đánh giá rối loạn chảy máu nghi ngờ là xác định xem rối loạn đó có tồn tại hay không. Chúng tôi bắt đầu bằng việc thu thập tiền sử kỹ lưỡng, bao gồm các bệnh lý nền, chảy máu tự phát, đáp ứng với các thử thách chảy máu, tiền sử gia đình và việc sử dụng thuốc, bao gồm cả thuốc không kê đơn và các chế phẩm thảo dược (bảng 2). Tiền sử cũng giúp xác định liệu rối loạn đó có khả năng di truyền hay mắc phải và có khả năng do các bất thường về tiểu cầu/mạch máu hay rối loạn chức năng yếu tố đông máu (bảng 1). Một điểm chảy máu như ISTH-BAT được sử dụng để định lượng tiền sử chảy máu cá nhân. (Xem ‘Tiền sử bệnh nhân’ ở trên và ‘Điểm chảy máu’ ở trên.)

Khám lâm sàng – Chúng tôi thực hiện khám vật lý có mục tiêu tập trung vào da và các phát hiện liên quan khác nhằm giúp thiết lập và thu hẹp chẩn đoán. (Xem ‘Khám lâm sàng có mục tiêu’ ở trên.)

Xét nghiệm ban đầu – Cần xác nhận bằng xét nghiệm để chẩn đoán và điều trị chính xác ở tất cả các cá nhân bị rối loạn chảy máu. Mức độ và trình tự xét nghiệm được điều chỉnh theo mức độ khẩn cấp và nguyên nhân có thể. Một đánh giá điển hình bắt đầu bằng việc kiểm tra số lượng và hình thái tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT) và thời gian ten điểm kích hoạt một phần (aPTT). Đối với những người có tiền sử chảy máu cho thấy rối loạn cầm máu nguyên phát (ví dụ: chảy máu niêm mạc và da), cần đánh giá VWD và chức năng tiểu cầu. (Xem ‘Tổng quan về đánh giá’ ở trên và ‘Đánh giá phòng thí nghiệm’ ở trên và “Xét nghiệm chức năng tiểu cầu”.)

Xét nghiệm chuyên sâu trong các trường hợp chọn lọc – Tùy thuộc vào kết quả của các xét nghiệm ban đầu, các xét nghiệm chuyên sâu bổ sung được thực hiện để có chẩn đoán chính xác. Thường điều này liên quan đến ý kiến của bác sĩ huyết học tư vấn. (Xem ‘Chỉ định giới thiệu bác sĩ huyết học’ ở trên.)

Chảy máu đang hoạt động – Ở những cá nhân bị chảy máu đang hoạt động, cần xác định mức độ hoạt tính fibrinogen và các xét nghiệm khác phù hợp với bối cảnh lâm sàng; có thể nghi ngờ chất ức chế yếu tố VIII mắc phải ở cá nhân không có tiền sử chảy máu trước đó và có aPTT kéo dài. Đối với chảy máu nặng, có thể thích hợp truyền tiểu cầu, fibrinogen hoặc tác nhân cầm máu trong khi thực hiện đánh giá chẩn đoán. (Xem ‘Bệnh nhân chảy máu đang hoạt động’ ở trên.)

Rối loạn đông máu hoặc số lượng tiểu cầu bất thường – Những cá nhân có các bất thường xét nghiệm cô lập và/hoặc tiền sử chảy máu trước đó sẽ được xét nghiệm tiếp theo dựa trên kết quả của số lượng tiểu cầu, PT, aPTT, và trong một số trường hợp là xét nghiệm bệnh von Willebrand (VWD) (bảng 5) và/hoặc xét nghiệm chức năng tiểu cầu (bảng 4). (Xem ‘Bất thường xét nghiệm cô lập với tiền sử chảy máu âm tính’ ở trên và ‘Tiền sử chảy máu dương tính và xét nghiệm sàng lọc bất thường’ ở trên.)

Xét nghiệm ban đầu bình thường nhưng tiền sử chảy máu dương tính – Các rối loạn chảy máu bổ sung có thể không rõ ràng với xét nghiệm sàng lọc ban đầu có thể được đánh giá về VWD, rối loạn liên kết chéo fibrin và tiêu sợi huyết (bảng 6), và/hoặc các rối loạn mạch máu như giãn mạch xuất huyết di truyền (HHT), bệnh scorbut và hội chứng Ehlers-Danlos (EDS). (Xem ‘Tiền sử chảy máu dương tính và xét nghiệm ban đầu bình thường’ ở trên và “Rối loạn chảy máu nguyên nhân không rõ (BDUC)”.)

Chi tiết xét nghiệm – Chi tiết các xét nghiệm có sẵn được tóm tắt ngắn gọn ở trên và thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem ‘Tóm tắt các xét nghiệm có sẵn’ ở trên và “Ứng dụng lâm sàng của các xét nghiệm đông máu”.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt của các rối loạn chảy máu bao gồm chấn thương (do mất thăng bằng, tự gây thương tích hoặc lạm dụng thể chất), viêm mạch (đặc biệt là viêm mạch tiểu mạch, có thể gây ban đỏ nổi), và các bệnh rối loạn protein máu như thấy trong rối loạn tế bào plasma. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Chủ đề liên quan – Tổng quan về quá trình cầm máu, đánh giá tiền phẫu về cầm máu và cách tiếp cận rối loạn chảy máu nghi ngờ ở trẻ sơ sinh và trẻ em được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về quá trình đông máu” và “Đánh giá nguy cơ chảy máu tiền phẫu” và “Cách tiếp cận trẻ có triệu chứng chảy máu”.)