Nguyên nhân hạ kali máu ở người lớn

Hạ kali máu là một vấn đề lâm sàng phổ biến. Kali đi vào cơ thể qua đường uống hoặc truyền tĩnh mạch, được lưu trữ chủ yếu trong tế bào, và sau đó được bài tiết qua nước tiểu. Do đó, giảm lượng nạp, tăng chuyển vị vào tế bào, hoặc, phổ biến nhất, tăng mất qua nước tiểu, đường tiêu hóa hoặc mồ hôi có thể dẫn đến giảm nồng độ kali huyết thanh (bảng 1).

Chủ đề này sẽ xem xét các nguyên nhân chính gây hạ kali máu. Việc đánh giá và điều trị hạ kali máu được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá bệnh nhân người lớn bị hạ kali máu” và “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn”.)

Lượng kali bình thường nạp vào là từ 40 đến 120 mEq mỗi ngày, phần lớn trong số này sau đó được bài tiết qua nước tiểu. Thận có khả năng giảm bài tiết kali xuống mức tối thiểu từ 5 đến 25 mEq mỗi ngày khi có tình trạng thiếu kali 1. Do đó, việc giảm lượng nạp kali đơn thuần hiếm khi gây ra hạ kali máu đáng kể. Điều này đã được chứng minh trong một nghiên cứu trên những cá nhân khỏe mạnh, trong đó việc giảm lượng nạp kali xuống 20 mEq mỗi ngày có liên quan đến việc giảm kali huyết thanh từ 4.1 mEq/L ban đầu xuống 3.5 mEq/L 2.

Tuy nhiên, việc nạp kali thấp có thể góp phần làm tăng mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu kali khi có thêm nguyên nhân gây hạ kali máu khác, chẳng hạn như liệu pháp lợi tiểu.

Hơn 98 phần trăm kali toàn thân nằm trong tế bào, chủ yếu trong cơ 3,4. Sự phân bố bình thường của kali giữa các tế bào và dịch ngoại bào chủ yếu được duy trì bởi bơm Na-K-ATPase trên màng tế bào 3,4. Hoạt động tăng của bơm Na-K-ATPase và/hoặc thay đổi trong các con đường vận chuyển kali khác có thể dẫn đến hạ kali máu thoáng qua do tăng kali đi vào tế bào.

Insulin nội sinh được giải phóng để đáp ứng với lượng carbohydrate cũng có thể góp phần gây hạ kali máu. Điều này đã được mô tả ở bệnh nhân hội chứng dinh dưỡng lại 7 và sau khi truyền kali tĩnh mạch trong dung dịch dextrose pha nước. Do đó, liệu pháp kali tĩnh mạch ban đầu cho hạ kali máu nên được truyền bằng dung dịch nước muối sinh lý thay vì dung dịch dextrose. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn”, phần ‘Bù kali tĩnh mạch’.)

Kết quả của dòng kali vào tế bào có thể gây ra tình trạng hạ kali máu thoáng qua trong bất kỳ tình huống nào có sự giải phóng epinephrine do căng thẳng, bao gồm cả cai rượu 3,14, nhồi máu cơ tim cấp 3,15, chấn thương đầu 16, hoặc ngộ độc theophylline 17,18.

Các tác dụng tương tự, trong đó nồng độ kali huyết thanh có thể giảm cấp tính hơn 0,5 đến 1 mEq/L, đã được quan sát thấy trong các tình huống sau:

Bất kể nguyên nhân gây tăng hoạt động beta-adrenergic, mức độ hạ kali máu sẽ nặng hơn ở bệnh nhân đã có tiền sử hạ kali máu do, ví dụ, liệu pháp lợi tiểu (hình 1) 24. (Xem ‘Thuốc lợi tiểu’ bên dưới.)

Tác dụng giảm kali này của các chất chủ vận beta có thể đặc biệt có khả năng gây loạn nhịp tim trong các tình huống sau:

Ngoài ra, các chất chủ vận beta có thể được dùng cấp tính để điều trị tăng kali máu nặng. Mặt khác, các thuốc chẹn beta không chọn lọc có thể làm tăng kali huyết thanh, đặc biệt nếu dùng kèm với tải kali (hình 2). (Xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”, phần ‘Chất chủ vận beta-2-adrenergic’ và “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn”, phần ‘Thuốc chẹn beta’ và “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn”, phần ‘Tập thể dục’.)

Ngoài tình trạng kiềm máu dẫn đến hấp thụ kali của tế bào, kiềm chuyển hóa là một phát hiện phổ biến trong hạ kali máu, chủ yếu là do các nguyên nhân chính gây hạ kali máu (như thuốc lợi tiểu, nôn mửa và tăng aldosteron, được mô tả bên dưới) cũng dẫn đến mất ion hydro. Hạ kali máu là một yếu tố đồng xúc tác quan trọng trong việc duy trì kiềm chuyển hóa vì nó thúc đẩy tái hấp thu bicarbonate, do đó làm suy giảm việc điều chỉnh tình trạng kiềm máu bằng cách bài tiết bicarbonate dư thừa (hình 3). (Xem “Sinh lý bệnh của kiềm chuyển hóa”, phần ‘Hạ kali máu’ và “Điều trị kiềm chuyển hóa”.)

Cơ chế của hạ kali máu nghịch lý có thể khác ở bệnh nhân bị hạ kali máu không chu kỳ. Trong một nhóm 58 bệnh nhân như vậy, hạ kali máu nghịch lý đã phát triển ở 30 28. Các yếu tố liên quan đến hạ kali máu nghịch lý bao gồm tỷ lệ bài tiết kali qua nước tiểu cao hơn, mức renin cao hơn và thể tích dung dịch muối sinh lý hồi sức cao hơn.

Một cơ chế tương tự có thể dẫn đến hạ kali máu giả trong các mẫu máu lấy từ bệnh nhân có nhiều tế bào máu hoạt động trao đổi chất, chẳng hạn như bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu myeloid cấp và số lượng bạch cầu cao 32. Nếu máu được để ở nhiệt độ phòng trước khi đo nồng độ kali, giá trị đo được có thể dưới 1 mEq/L mặc dù bệnh nhân không có triệu chứng, dấu hiệu hoặc di chứng của hạ kali máu. Hạ kali máu giả này có thể được ngăn ngừa bằng cách tách huyết tương khỏi tế bào nhanh chóng sau khi chọc tĩnh mạch, hoặc bảo quản máu ở 4°C trước khi xét nghiệm. (Xem “Bệnh bạch cầu myeloid cấp: Tổng quan các biến chứng”, phần ‘Hạ kali máu’.)

Bệnh nhân trải qua các thủ thuật X-quang không có nguy cơ mắc biến chứng này vì bari sunfat được sử dụng trong các nghiên cứu này không đi vào tuần hoàn hệ thống.

Mất dịch tiết dạ dày hoặc ruột do bất kỳ nguyên nhân nào (nôn mửa, tiêu chảy, thuốc nhuận tràng, hoặc dẫn lưu qua ống) có liên quan đến mất kali và, có thể, hạ kali máu 29.

Chuỗi sau đây chịu trách nhiệm cho việc mất kali qua nước tiểu khi loại bỏ axit dạ dày. Kiềm chuyển hóa liên quan và sự gia tăng nồng độ bicarbonate trong huyết tương làm tăng tải lượng bicarbonate được lọc vượt quá ngưỡng tái hấp thu của nó. Kết quả là, nhiều bicarbonate natri và nước được đưa đến vị trí tiết kali xa. Kết hợp với sự gia tăng giải phóng aldosterone do giảm thể tích tuần hoàn, tác dụng tổng thể là tăng tiết kali và có khả năng mất kali qua nước tiểu lớn. Do việc mất natri không thích hợp cùng với bicarbonate, nồng độ clorua nước tiểu thấp được sử dụng để phát hiện tình trạng giảm thể tích. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá kiềm chuyển hóa”.)

Tình trạng mất kali qua nước tiểu khi mất dịch dạ dày thường nổi bật nhất trong vài ngày đầu; sau đó, khả năng tái hấp thu bicarbonate tăng lên, dẫn đến giảm đáng kể lượng natri, bicarbonate và kali mất qua nước tiểu 29. Lúc này, pH nước tiểu giảm từ trên 7,0 (do mất bicarbonate) xuống dưới 6,0.

Hạ kali máu từ tổn thất đường tiêu hóa dưới phổ biến nhất khi tổn thất xảy ra trong thời gian dài, như trong trường hợp u tuyến, khối u tiết peptide ruột hoạt hóa (VIPoma), hoặc tiêu chảy nhiễm trùng dai dẳng 42-44. Trong nhiều trường hợp, tăng tổn thất phân không thể giải thích toàn bộ tình trạng thiếu kali. Vì hầu hết mọi người tiêu thụ trung bình 80 mEq kali mỗi ngày và lượng kali niệu nên dưới 15 đến 25 mEq/ngày khi có hạ kali máu 45, tổn thất phân (thường khoảng 10 mEq/ngày) phải vượt quá 55 đến 65 mEq/ngày để trực tiếp gây hạ kali máu. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị tiêu chảy và bị hạ kali máu có lượng kali phân dưới mức này, cho thấy các yếu tố khác, chẳng hạn như giảm lượng nạp và giảm thể tích cùng với tăng hoạt động aldosterone, cũng phải đóng vai trò góp phần 43. (Xem ‘Tăng tổn thất qua nước tiểu’ bên dưới.)

Các nguyên nhân khác gây hạ kali máu do tổn thất đường tiêu hóa dưới đã được mô tả. Chúng bao gồm:

Sự bài tiết kali qua nước tiểu chủ yếu bắt nguồn từ quá trình tiết kali ở nephron xa, đặc biệt là bởi các tế bào chính trong ống nối và ống góp vỏ 3,51. Hạ kali máu do tăng mất qua nước tiểu chủ yếu là do hai yếu tố 45,52:

Ở hầu hết bệnh nhân, sự gia tăng cả hoạt động mineralocorticoid và lưu lượng đoạn xa đều xảy ra đồng thời (ví dụ: liệu pháp lợi tiểu, aldosteron nguyên phát). Nếu chỉ một thông số tăng, thông số còn lại phải bình thường để cho phép mất kali quá mức. Khái niệm quan trọng này được minh họa bằng việc không có hạ kali máu ở những bệnh nhân có sự tăng bù của aldosterone do giảm thể tích. Trong những trường hợp như vậy, angiotensin II kích thích tái hấp thu natri ở ống gần và ống xa, gián tiếp làm giảm bài tiết natri và nước ở đoạn xa. Angiotensin II cũng ức chế các kênh tiết kali trong ống góp 51,53,54, và kích hoạt hấp thu natri và clorua thượng nguồn bằng cotransporter natri-clorua (NCC) trong ống cuộn xa 55; những tác động này cân bằng tác dụng kích thích của aldosterone lên tiết kali.

Đáp ứng với hạ kali máu do mất qua nước tiểu tăng nhưng ổn định, bài tiết kali nước tiểu cuối cùng sẽ giảm xuống mức tương đương với lượng hấp thụ kali. Tại thời điểm này, kali huyết thanh thấp nhưng sẽ không giảm thêm trừ khi việc mất kali tăng lên do, ví dụ, tăng liều lợi tiểu hoặc tăng tiết aldosterone trong aldosteron nguyên phát.

Đáp ứng thích nghi này với hạ kali máu một phần là do giảm hoạt động của các kênh tiết kali (ví dụ: ROMK) trên màng lòng ống góp vỏ (hình 4), một tác dụng có khả năng được trung gian bởi sự gia tăng hoạt động angiotensin II 51,56,57. Ví dụ, việc giảm điều hòa các kênh kali lòng ống sẽ giảm thiểu mức độ hạ kali máu thấy ở bệnh nhân aldosteron nguyên phát và có thể giải thích tại sao hạ kali máu là một phát hiện không nhất quán trong rối loạn này. (Xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của aldosteron nguyên phát”, phần ‘Hạ kali máu: Một phát hiện không nhất quán’ ở đây.)

Tần suất và mức độ nghiêm trọng của hạ kali máu phụ thuộc vào liều lượng, xảy ra ít thường xuyên hơn với liều thấp hơn 58,59. Do đó, liều thấp của thiazide (ví dụ: 12,5 đến 25 mg/ngày của chlorthalidone hoặc hydrochlorothiazide) hiện được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp vì chúng có hiệu quả tương đương trong việc giảm huyết áp (hình 5) với tác động ít hơn lên cân bằng điện giải (hình 6) 60. Trong hai thử nghiệm lớn về tăng huyết áp với liều thấp chlorthalidone, hạ kali máu cần điều trị xảy ra ở 7 đến 8 phần trăm bệnh nhân 61,62. (Xem “Sử dụng thuốc lợi tiểu nhóm thiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (thiếu căn)” và “Thuốc lợi tiểu quai: Liều dùng và tác dụng phụ chính”.)

Nhìn chung, hạ kali máu thường gặp hơn với thuốc lợi tiểu nhóm thiazide so với thuốc lợi tiểu quai, mặc dù có tác dụng lợi niệu natri kém hơn 3,63,64. Một lời giải thích tiềm năng là tác động khác biệt lên bài tiết canxi. Trong khi thuốc lợi tiểu nhóm thiazide làm giảm bài tiết canxi 65, thuốc lợi tiểu quai lại gây tăng đáng kể bài tiết canxi 66. Nồng độ canxi lòng ống cao hơn ở nephron xa do thuốc lợi tiểu quai làm giảm lực đẩy âm lòng ống đối với bài tiết kali 67,68, từ đó làm giảm tác dụng lợi kali của thuốc lợi tiểu quai.

Ở bệnh nhân ổn định dùng liều lợi tiểu cố định, mất kali, giống như các biến chứng về dịch và điện giải do lợi tiểu khác, chỉ xảy ra trong hai tuần đầu điều trị trước khi thiết lập trạng thái ổn định mới (hình 7). Do đó, bệnh nhân ổn định với nồng độ kali huyết thanh bình thường sau ba tuần không có nguy cơ hạ kali máu muộn trừ khi liều lợi tiểu tăng lên, mất kali ngoài thận tăng lên, hoặc lượng kali ăn uống giảm. (Xem “Quá trình diễn biến của các biến chứng điện giải do lợi tiểu quai và thiazide”.)

Khi đạt được trạng thái ổn định, không cần theo dõi thêm, trừ khi liều lợi tiểu tăng lên, mất kali ngoài thận tăng lên, hoặc lượng kali ăn uống giảm. Ví dụ, việc mất tăng và nạp giảm có thể xảy ra với viêm dạ dày ruột. Ở những bệnh nhân như vậy, việc tạm ngừng điều trị lợi tiểu trong vài ngày có thể thích hợp.

Ở bệnh nhân tăng huyết áp bị hạ kali máu do lợi tiểu, có thể sử dụng một tác nhân khác, hoặc hạ kali máu có thể được điều trị bằng thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc bổ sung kali. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn”, phần ‘Điều trị’.)

Hoạt động mineralocorticoid tăng cao với nồng độ aldosterone lưu thông bị ức chế (gọi là tình trạng dư thừa mineralocorticoid giả) là một tình trạng hiếm gặp do đột biến mất chức năng lặn tự thể trên gen 11b-hydroxysteroid dehydrogenase-2 (11-betaHSD2) hoặc do ức chế enzyme này do việc tiêu thụ licorice mạn tính hoặc sử dụng các thuốc kháng nấm (itraconazole và posaconazole) 69-71. (Xem “Hội chứng dư thừa mineralocorticoid giả (bao gồm tiêu thụ licorice mạn tính)”.)

Thuốc chống androgen abiraterone, được sử dụng để điều trị ung thư tuyến tiền liệt, cũng có thể gây dư thừa mineralocorticoid giả kèm theo hạ kali máu và tăng huyết áp 72,73, mặc dù thông qua cơ chế khác so với ức chế 11-betaHSD2. Abiraterone ức chế enzyme CYP17A1, 17-alpha hydroxylase, làm giảm cortisol và tăng corticotropin huyết tương (ACTH) 74. Tăng ACTH dẫn đến việc tạo ra lượng lớn deoxycorticosterone, chất này có tác dụng mineralocorticoid mạnh, gây hạ kali máu và tăng huyết áp. Tình trạng dư thừa mineralocorticoid phụ thuộc ACTH này có thể được giảm thiểu bằng cách dùng đồng thời glucocorticoid với abiraterone 73,75, sử dụng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid, hoặc hạn chế muối 76.

Tác dụng của các anion không hấp thụ được có khả năng nổi bật nhất khi có tình trạng giảm thể tích đồng thời. Trong bối cảnh này, sự giảm lượng clorua được đưa đến xa (do đó hạn chế khả năng tái hấp thu clorua làm tiêu tán gradient âm lòng ống) và sự bài tiết aldosterone tăng cường đều thúc đẩy bài tiết kali 78. Ví dụ, trong toan ceton đái tháo đường, việc tăng lượng natri và nước được đưa đến xa (do tiêu chảy thẩm thấu glucose), tình trạng tăng aldosterone do giảm thể tích, và beta-hydroxybutyrate hoạt động như một anion không hấp thụ được đều có thể góp phần gây mất kali 5. (Xem “Toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Kali huyết thanh’.)

Trước khi điều trị bằng bicarbonate, bệnh nhân bị nhiễm toan ống thận gần thường biểu hiện tình trạng hạ kali máu nhẹ, chủ yếu là do tình trạng tăng aldosterone nền 81. Tuy nhiên, việc điều trị bằng sodium bicarbonate để điều chỉnh tình trạng nhiễm toan làm tăng lượng natri và bicarbonate được vận chuyển qua ống thận xa, điều này có thể gây ra sự tăng đáng kể tổn thất kali qua thận 81. (Xem “Điều trị nhiễm toan ống thận xa (loại 1) và nhiễm toan ống thận gần (loại 2)”, phần ‘Nhiễm toan ống thận gần (loại 2)’.)

Tuy nhiên, hạ magie máu tự nó có thể dẫn đến tăng mất kali qua nước tiểu thông qua một cơ chế không chắc chắn, có thể liên quan đến việc tăng số lượng các kênh kali mở 84,85. Cơ chế này, cũng như các nguyên nhân gây hạ magie máu, được thảo luận riêng. (Xem “Hạ magie máu: Nguyên nhân gây hạ magie máu” và “Hạ magie máu: Biểu hiện lâm sàng của tình trạng thiếu magie”, phần về ‘Hạ kali máu’.)

Việc xác định xem có hạ magie máu hay không là quan trọng về mặt lâm sàng vì hạ kali máu thường không thể được điều chỉnh cho đến khi tình trạng thiếu magie được đảo ngược 82.

Cơ chế gây hạ kali máu ở bệnh nhân ăn chế độ ít calo chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Việc thải kali qua nước tiểu được cho là quan trọng vì bệnh nhân béo phì cho thấy tình trạng kali niệu đáng kể trong hai tuần đầu nhịn ăn hoặc ăn chế độ ít carbohydrate 93. Kali niệu có thể là do ít nhất một phần là do quá trình tạo thể ketone phát sinh từ việc giảm lượng carbohydrate nạp vào. Như đã lưu ý ở trên, việc tăng bài tiết anion ketoaxit qua nước tiểu có thể làm tăng bài tiết kali qua nước tiểu. (Xem ‘Anion không hấp thụ được’ ở trên.)

Mất mồ hôi hàng ngày thường không đáng kể vì thể tích thấp và nồng độ kali chỉ từ 5 đến 10 mEq/L. Tuy nhiên, những người tập thể dục trong khí hậu nóng có thể đổ ra 10 L mồ hôi trở lên mỗi ngày, dẫn đến thiếu kali nếu những tổn thất này không được bù đắp 94. Mất kali đáng kể qua mồ hôi cũng có thể xảy ra trong bệnh xơ g 95. Bài tiết kali qua nước tiểu có thể góp phần gây hạ kali máu liên quan đến mất mồ hôi tăng lên vì việc giải phóng aldosterone được tăng cường bởi tập thể dục (thông qua tiết renin do catecholamine gây ra) 94,96.

Mặc dù bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối thường giữ kali và có xu hướng tăng kali máu nhẹ, nhưng hạ kali máu có thể được gây ra ở một số bệnh nhân bằng quá trình lọc máu duy trì. Ví dụ, mất kali do lọc máu có thể đạt 30 mEq mỗi ngày ở bệnh nhân lọc phúc mạc mạn tính. Điều này có thể trở nên quan trọng về mặt lâm sàng nếu lượng nạp giảm hoặc nếu có mất mát đường tiêu hóa đồng thời 97. Tuy nhiên, hạ kali máu nhẹ ngay sau một buổi lọc máu bằng phương pháp máu là điều được mong đợi và không nên được điều trị bằng bổ sung kali.

Một cơ chế khác có thể hoạt động ở những bệnh nhân được điều trị bằng lọc máu bằng phương pháp máu và bị thiếu kali tiềm ẩn. Trong trường hợp này, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa do suy thận có thể dẫn đến nồng độ kali huyết thanh tiền lọc tương đối bình thường do kali di chuyển ra khỏi tế bào. Tuy nhiên, lưu lượng cao đạt được trong quá trình lọc máu bằng phương pháp máu có thể nhanh chóng điều chỉnh tình trạng nhiễm toan, dẫn đến kali đi vào tế bào và giảm đáng kể nồng độ kali huyết thanh 98.

Lọc huyết tương loại bỏ kali với nồng độ tương đương với huyết tương. Tuy nhiên, nếu sử dụng albumin làm dịch thay thế, tình trạng hạ kali máu thoáng qua có thể xảy ra do pha loãng. Vấn đề này có thể được tránh bằng cách thêm 4 mEq kali vào mỗi lít dung dịch albumin được cung cấp. (Xem “Lọc huyết tương điều trị (trao đổi huyết tương hoặc cytapheresis): Biến chứng”, phần ‘Hạ kali máu’.)

1. SQUIRES RD, HUTH EJ. Experimental potassium depletion in normal human subjects. I. Relation of ionic intakes to the renal conservation of potassium. J Clin Invest 1959; 38:1134.
2. Gallen IW, Rosa RM, Esparaz DY, et al. On the mechanism of the effects of potassium restriction on blood pressure and renal sodium retention. Am J Kidney Dis 1998; 31:19.
3. Mount DB, Zandi-Nejad K. Disorders of potassium balance. In: Brenner and Rector's The Kidney, 11th ed, Brenner BM (Ed), WB Saunders Co, Philadelphia 2020. p.537.
4. Clausen T. Hormonal and pharmacological modification of plasma potassium homeostasis. Fundam Clin Pharmacol 2010; 24:595.
5. Adrogué HJ, Lederer ED, Suki WN, Eknoyan G. Determinants of plasma potassium levels in diabetic ketoacidosis. Medicine (Baltimore) 1986; 65:163.
6. Bradberry SM, Vale JA. Disturbances of potassium homeostasis in poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33:295.
7. Fuentebella J, Kerner JA. Refeeding syndrome. Pediatr Clin North Am 2009; 56:1201.
8. Brown MJ, Brown DC, Murphy MB. Hypokalemia from beta2-receptor stimulation by circulating epinephrine. N Engl J Med 1983; 309:1414.
9. Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na,K-pump in skeletal muscle. Kidney Int 1989; 35:1.
10. Gosmanov AR, Wong JA, Thomason DB. Duality of G protein-coupled mechanisms for beta-adrenergic activation of NKCC activity in skeletal muscle. Am J Physiol Cell Physiol 2002; 283:C1025.
11. Schnack C, Podolsky A, Watzke H, et al. Effects of somatostatin and oral potassium administration on terbutaline-induced hypokalemia. Am Rev Respir Dis 1989; 139:176.
12. Williams ME, Gervino EV, Rosa RM, et al. Catecholamine modulation of rapid potassium shifts during exercise. N Engl J Med 1985; 312:823.
13. Lindinger MI, Cairns SP. Regulation of muscle potassium: exercise performance, fatigue and health implications. Eur J Appl Physiol 2021; 121:721.
14. Tønnesen E. Delirium tremens and hypokalemia. Lancet 1982; 2:97.
15. Morgan DB, Young RM. Acute transient hypokalaemia: new interpretation of a common event. Lancet 1982; 2:751.
16. Schaefer M, Link J, Hannemann L, Rudolph KH. Excessive hypokalemia and hyperkalemia following head injury. Intensive Care Med 1995; 21:235.
17. Shannon M, Lovejoy FH Jr. Hypokalemia after theophylline intoxication. The effects of acute vs chronic poisoning. Arch Intern Med 1989; 149:2725.
18. Kearney TE, Manoguerra AS, Curtis GP, Ziegler MG. Theophylline toxicity and the beta-adrenergic system. Ann Intern Med 1985; 102:766.
19. Lipworth BJ, McDevitt DG, Struthers AD. Prior treatment with diuretic augments the hypokalemic and electrocardiographic effects of inhaled albuterol. Am J Med 1989; 86:653.
20. Wong CS, Pavord ID, Williams J, et al. Bronchodilator, cardiovascular, and hypokalaemic effects of fenoterol, salbutamol, and terbutaline in asthma. Lancet 1990; 336:1396.
21. Goldenberg IF, Olivari MT, Levine TB, Cohn JN. Effect of dobutamine on plasma potassium in congestive heart failure secondary to idiopathic or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1989; 63:843.
22. Braden GL, von Oeyen PT, Germain MJ, et al. Ritodrine- and terbutaline-induced hypokalemia in preterm labor: mechanisms and consequences. Kidney Int 1997; 51:1867.
23. de Wijkerslooth LR, Koch BC, Malingré MM, et al. Life-threatening hypokalaemia and lactate accumulation after autointoxication with Stacker 2, a 'powerful slimming agent'. Br J Clin Pharmacol 2008; 66:728.
24. Struthers AD, Whitesmith R, Reid JL. Prior thiazide diuretic treatment increases adrenaline-induced hypokalaemia. Lancet 1983; 1:1358.
25. Adrogué HJ, Madias NE. Changes in plasma potassium concentration during acute acid-base disturbances. Am J Med 1981; 71:456.
26. Lin SH, Lin YF, Chen DT, et al. Laboratory tests to determine the cause of hypokalemia and paralysis. Arch Intern Med 2004; 164:1561.
27. Shiang JC, Cheng CJ, Tsai MK, et al. Therapeutic analysis in Chinese patients with thyrotoxic periodic paralysis over 6 years. Eur J Endocrinol 2009; 161:911.
28. Sung CC, Cheng CJ, Chiang WF, et al. Etiologic and therapeutic analysis in patients with hypokalemic nonperiodic paralysis. Am J Med 2015; 128:289.
29. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.836.
30. Viens P, Thyss A, Garnier G, et al. GM-CSF treatment and hypokalemia. Ann Intern Med 1989; 111:263.
31. Lawson DH, Murray RM, Parker JL, Hay G. Hypokalaemia in megaloblastic anaemias. Lancet 1970; 2:588.
32. Adams PC, Woodhouse KW, Adela M, Parnham A. Exaggerated hypokalaemia in acute myeloid leukaemia. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 282:1034.
33. Zydlewski AW, Hasbargen JA. Hypothermia-induced hypokalemia. Mil Med 1998; 163:719.
34. Schaller MD, Fischer AP, Perret CH. Hyperkalemia. A prognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA 1990; 264:1842.
35. Sigue G, Gamble L, Pelitere M, et al. From profound hypokalemia to life-threatening hyperkalemia: a case of barium sulfide poisoning. Arch Intern Med 2000; 160:548.
36. Ahlawat SK, Sachdev A. Hypokalaemic paralysis. Postgrad Med J 1999; 75:193.
37. Wells JA, Wood KE. Acute barium poisoning treated with hemodialysis. Am J Emerg Med 2001; 19:175.
38. Melnikov P, Zanoni LZ. Clinical effects of cesium intake. Biol Trace Elem Res 2010; 135:1.
39. Gay LA, Stanfield PR. Cs(+) causes a voltage-dependent block of inward K currents in resting skeletal muscle fibres. Nature 1977; 267:169.
40. Malik AR, Wolf PK, Ravasia S. Hypokalemia from risperidone and quetiapine overdose. Can J Psychiatry 2005; 50:76.
41. Lin YC, Chen HZ, Chang TJ, Lane HY. Hypokalemia following rapid titration of quetiapine treatment. J Clin Psychiatry 2008; 69:165.
42. Older J, Older P, Colker J, Brown R. Secretory villous adenomas that cause depletion syndrome. Arch Intern Med 1999; 159:879.
43. Agarwal R, Afzalpurkar R, Fordtran JS. Pathophysiology of potassium absorption and secretion by the human intestine. Gastroenterology 1994; 107:548.
44. Sitprija V. Altered fluid, electrolyte and mineral status in tropical disease, with an emphasis on malaria and leptospirosis. Nat Clin Pract Nephrol 2008; 4:91.
45. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.333.
46. Ho JM, Juurlink DN, Cavalcanti RB. Hypokalemia following polyethylene glycol-based bowel preparation for colonoscopy in older hospitalized patients with significant comorbidities. Ann Pharmacother 2010; 44:466.
47. Beloosesky Y, Grinblat J, Weiss A, et al. Electrolyte disorders following oral sodium phosphate administration for bowel cleansing in elderly patients. Arch Intern Med 2003; 163:803.
48. Gonzalez JJ, Owens W, Ungaro PC, et al. Clay ingestion: a rare cause of hypokalemia. Ann Intern Med 1982; 97:65.
49. Bennett A, Stryjewski G. Severe hypokalemia caused by oral and rectal administration of bentonite in a pediatric patient. Pediatr Emerg Care 2006; 22:500.
50. Ukaonu C, Hill DA, Christensen F. Hypokalemic myopathy in pregnancy caused by clay ingestion. Obstet Gynecol 2003; 102:1169.
51. Wang WH, Giebisch G. Regulation of potassium (K) handling in the renal collecting duct. Pflugers Arch 2009; 458:157.
52. Young DB. Quantitative analysis of aldosterone's role in potassium regulation. Am J Physiol 1988; 255:F811.
53. Welling PA, Chang YP, Delpire E, Wade JB. Multigene kinase network, kidney transport, and salt in essential hypertension. Kidney Int 2010; 77:1063.
54. Vallon V, Schroth J, Lang F, et al. Expression and phosphorylation of the Na+-Cl- cotransporter NCC in vivo is regulated by dietary salt, potassium, and SGK1. Am J Physiol Renal Physiol 2009; 297:F704.
55. Kim GH, Masilamani S, Turner R, et al. The thiazide-sensitive Na-Cl cotransporter is an aldosterone-induced protein. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95:14552.
56. Wang ZJ, Sun P, Xing W, et al. Decrease in dietary K intake stimulates the generation of superoxide anions in the kidney and inhibits K secretory channels in the CCD. Am J Physiol Renal Physiol 2010; 298:F1515.
57. Babilonia E, Wei Y, Sterling H, et al. Superoxide anions are involved in mediating the effect of low K intake on c-Src expression and renal K secretion in the cortical collecting duct. J Biol Chem 2005; 280:10790.
58. Papademetriou V. Diuretics, hypokalemia, and cardiac arrhythmia: a 20-year controversy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8:86.
59. Schmieder RE, Rockstroh JK. Efficacy and tolerance of low-dose loop diuretics in hypertension. Cardiology 1994; 84 Suppl 2:36.
60. Carlsen JE, Køber L, Torp-Pedersen C, Johansen P. Relation between dose of bendrofluazide, antihypertensive effect, and adverse biochemical effects. BMJ 1990; 300:975.
61. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981.
62. Franse LV, Pahor M, Di Bari M, et al. Hypokalemia associated with diuretic use and cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program. Hypertension 2000; 35:1025.
63. Kaplan NM, Carnegie A, Raskin P, et al. Potassium supplementation in hypertensive patients with diuretic-induced hypokalemia. N Engl J Med 1985; 312:746.
64. Schnaper HW, Freis ED, Friedman RG, et al. Potassium restoration in hypertensive patients made hypokalemic by hydrochlorothiazide. Arch Intern Med 1989; 149:2677.
65. Bettinelli A, Bianchetti MG, Girardin E, et al. Use of calcium excretion values to distinguish two forms of primary renal tubular hypokalemic alkalosis: Bartter and Gitelman syndromes. J Pediatr 1992; 120:38.
66. Suki WN, Yium JJ, Von Minden M, et al. Acute treatment of hypercalcemia with furosemide. N Engl J Med 1970; 283:836.
67. Okusa MD, Velázquez H, Ellison DH, Wright FS. Luminal calcium regulates potassium transport by the renal distal tubule. Am J Physiol 1990; 258:F423.
68. Sands JM, Naruse M, Baum M, et al. Apical extracellular calcium/polyvalent cation-sensing receptor regulates vasopressin-elicited water permeability in rat kidney inner medullary collecting duct. J Clin Invest 1997; 99:1399.
69. Beck KR, Bächler M, Vuorinen A, et al. Inhibition of 11β-hydroxysteroid dehydrogenase 2 by the fungicides itraconazole and posaconazole. Biochem Pharmacol 2017; 130:93.
70. Hoffmann WJ, McHardy I, Thompson GR 3rd. Itraconazole induced hypertension and hypokalemia: Mechanistic evaluation. Mycoses 2018; 61:337.
71. Boughton C, Taylor D, Ghataore L, et al. Mineralocorticoid hypertension and hypokalaemia induced by posaconazole. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep 2018; 2018.
72. Attard G, Reid AH, Auchus RJ, et al. Clinical and biochemical consequences of CYP17A1 inhibition with abiraterone given with and without exogenous glucocorticoids in castrate men with advanced prostate cancer. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:507.
73. Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2017; 377:352.
74. Olson CA, Crudo DF. Pubertal delay, hypokalemia, and hypertension caused by a rare form of congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011; 24:e29.
75. Attard G, Merseburger AS, Arlt W, et al. Assessment of the Safety of Glucocorticoid Regimens in Combination With Abiraterone Acetate for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Randomized, Open-label Phase 2 Study. JAMA Oncol 2019; 5:1159.
76. Pia A, Vignani F, Attard G, et al. Strategies for managing ACTH dependent mineralocorticoid excess induced by abiraterone. Cancer Treat Rev 2013; 39:966.
77. Mohr JA, Clark RM, Waack TC, Whang R. Nafcillin-associated hypokalemia. JAMA 1979; 242:544.
78. Carlisle EJ, Donnelly SM, Ethier JH, et al. Modulation of the secretion of potassium by accompanying anions in humans. Kidney Int 1991; 39:1206.
79. Carlisle EJ, Donnelly SM, Vasuvattakul S, et al. Glue-sniffing and distal renal tubular acidosis: sticking to the facts. J Am Soc Nephrol 1991; 1:1019.
80. Hariprasad MK, Eisinger RP, Nadler IM, et al. Hyponatremia in psychogenic polydipsia. Arch Intern Med 1980; 140:1639.
81. Sebastian A, McSherry E, Morris RC Jr. On the mechanism of renal potassium wasting in renal tubular acidosis associated with the Fanconi syndrome (type 2 RTA). J Clin Invest 1971; 50:231.
82. Whang R, Whang DD, Ryan MP. Refractory potassium repletion. A consequence of magnesium deficiency. Arch Intern Med 1992; 152:40.
83. Husband DJ, Watkin SW. Fatal hypokalaemia associated with ifosfamide/mesna chemotherapy. Lancet 1988; 1:1116.
84. Huang CL, Kuo E. Mechanism of hypokalemia in magnesium deficiency. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2649.
85. Yang L, Frindt G, Palmer LG. Magnesium modulates ROMK channel-mediated potassium secretion. J Am Soc Nephrol 2010; 21:2109.
86. Douglas JB, Healy JK. Nephrotoxic effects of amphotericin B, including renal tubular acidosis. Am J Med 1969; 46:154.
87. Perazella MA, Eisen RN, Frederick WG, Brown E. Renal failure and severe hypokalemia associated with acute myelomonocytic leukemia. Am J Kidney Dis 1993; 22:462.
88. Mir MA, Brabin B, Tang OT, et al. Hypokalaemia in acute myeloid leukaemia. Ann Intern Med 1975; 82:54.
89. Aldinger KA, Samaan NA. Hypokalemia with hypercalcemia. Prevalence and significance in treatment. Ann Intern Med 1977; 87:571.
90. Liu T, Nagami GT, Everett ML, Levine BS. Very low calorie diets and hypokalaemia: the importance of ammonium excretion. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:642.
91. Singh BN, Gaarder TD, Kanegae T, et al. Liquid protein diets and torsade de pointes. JAMA 1978; 240:115.
92. Advani A, Taylor R. Life-threatening hypokalaemia on a low-carbohydrate diet associated with previously undiagnosed primary hyperaldosteronism [corrected]. Diabet Med 2005; 22:1605.
93. Rabast U, Vornberger KH, Ehl M. Loss of weight, sodium and water in obese persons consuming a high- or low-carbohydrate diet. Ann Nutr Metab 1981; 25:341.
94. Knochel JP, Dotin LN, Hamburger RJ. Pathophysiology of intense physical conditioning in a hot climate. I. Mechanisms of potassium depletion. J Clin Invest 1972; 51:242.
95. Davé S, Honney S, Raymond J, Flume PA. An unusual presentation of cystic fibrosis in an adult. Am J Kidney Dis 2005; 45:e41.
96. Kosunen KJ, Pakarinen AJ. Plasma renin, angiotensin II, and plasma and urinary aldosterone in running exercise. J Appl Physiol 1976; 41:26.
97. Rostand SG. Profound hypokalemia in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Arch Intern Med 1983; 143:377.
98. Wiegand CF, Davin TD, Raij L, Kjellstrand CM. Severe hypokalemia induced by hemodialysis. Arch Intern Med 1981; 141:167.