Tiếp cận trẻ nhiễm trùng tái phát

Lý do phổ biến khiến trẻ sơ sinh hoặc trẻ em đến khám bệnh là nhiễm trùng tái phát. Điều này có thể đề cập đến các nhiễm trùng quá nhiều, quá nặng, kéo dài; liên quan đến các biến chứng bất thường; hoặc không thể giải quyết bằng liệu pháp tiêu chuẩn. Nguyên nhân rất đa dạng và có thể được nhóm thành bốn loại: trẻ “bình thường”, trẻ mắc bệnh dị ứng, trẻ mắc bệnh mạn tính khác và trẻ bị suy giảm miễn dịch.

Cách tiếp cận trẻ bị nhiễm trùng tái phát sẽ được xem xét tại đây. Các nghiên cứu xét nghiệm đánh giá chức năng của hệ miễn dịch và các tình trạng suy giảm miễn dịch cụ thể được thảo luận ngắn gọn tại đây và chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Đánh giá hệ miễn dịch trong phòng thí nghiệm” và “Suy giảm miễn dịch dịch thể nguyên phát: Tổng quan” và “Thiếu IgA chọn lọc: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán” và “Suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Tổng quan” và “Rối loạn nguyên phát về số lượng và/hoặc chức năng thực bào: Tổng quan” và “Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học và chẩn đoán suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến ở người lớn” và “Suy giảm miễn dịch hội chứng” và “Rối loạn di truyền của hệ bổ thể”.)

Mục tiêu của phương pháp chẩn đoán này là phân biệt trẻ mắc lỗi bẩm sinh về miễn dịch (IEІ; còn gọi là suy giảm miễn dịch nguyên phát [PΙD]) với “trẻ bình thường” có số lượng nhiễm trùng nhiều hơn mức trung bình hoặc với trẻ có bệnh lý tiềm ẩn mô phỏng nhiễm trùng, khiến trẻ dễ mắc một số loại nhiễm trùng nhất định, và/hoặc dẫn đến rối loạn chức năng hệ miễn dịch thứ cấp. Thông thường, các loại này có thể được xác định từ tiền sử bệnh, khám thực thể và các xét nghiệm sàng lọc.

Nhiễm trùng tái phát là những nhiễm trùng quá nhiều, quá nặng, hoặc kéo dài. Nhiễm trùng tái phát được định nghĩa là hai hoặc nhiều nhiễm trùng nặng trong một năm, ba hoặc nhiều nhiễm trùng hô hấp (ví dụ: viêm xoang, viêm tai, viêm phế quản) trong một năm, hoặc cần kháng sinh trong hai tháng/năm. Nhiễm trùng nặng/nghiêm trọng bao gồm những trường hợp có bằng chứng viêm dai dẳng (ví dụ: sốt) hoặc phải nằm giường từ một tuần trở lên (ví dụ: nghỉ học hoặc các hoạt động khác); không đáp ứng với kháng sinh đường uống và/hoặc cần kháng sinh tĩnh mạch hoặc nhập viện; nhiễm trùng do tác nhân gây bệnh bất thường; các biến chứng bất thường (ví dụ: viêm xương chũm, tràn dịch màng phổi, áp xe); hoặc các bất thường xét nghiệm dai dẳng (ví dụ: tăng bạch cầu, tốc độ lắng hồng cầu [ESR]/protein phản ứng C [CRP] tăng cao, bất thường hình ảnh dai dẳng).

Tiền sử gia đình mắc bệnh suy giảm miễn dịch là yếu tố dự đoán nhất của bất kỳ bệnh PIDs nào trong một khảo sát hồi cứu 563 trẻ em đến hai trung tâm suy giảm miễn dịch nhi khoa để đánh giá PIDs có thể 9. Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh tĩnh mạch để điều trị nhiễm trùng huyết và suy dinh dưỡng là các dấu hiệu nhận biết mạnh mẽ của PІD bạch cầu trung tính và PІD tế bào T, tương ứng.

Ở trẻ sơ sinh, các đặc điểm bổ sung gợi ý PIDs bao gồm hạ canxi máu có hoặc không có co giật, dị tật tim bẩm sinh (chủ yếu là dị dạng conotruncal), không có bóng tuyến ức trên phim X-quang ngực (hình 1), và rụng dây rốn chậm (>30 ngày) 4.

Thiếu máu miễn dịch kết hợp nặng (SCΙD) được coi là trường hợp khẩn cấp nhi khoa, và cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa đặc biệt nếu nghi ngờ chẩn đoán này. (Xem “Thiếu máu miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Tổng quan”, phần ‘Các biện pháp ngăn ngừa nhiễm trùng ban đầu’ và ‘Quản lý trẻ

Phần lớn trẻ em có các trường hợp nhiễm trùng tái phát, đặc biệt là khu trú ở một hệ cơ quan, là do tiếp xúc tăng cao, dị ứng, hoặc bệnh mạn tính, bao gồm cả các vấn đề về giải phẫu, chứ không phải do khiếm khuyết trong phản ứng miễn dịch. Các tỷ lệ phần trăm được thấy trong mỗi nhóm liệt kê dưới đây dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của các tác giả và có thể khác nhau tùy theo khu vực, tùy thuộc vào dân số và mô hình giới thiệu bệnh nhân.

Trẻ sơ sinh và trẻ em khác nhau đáng kể về số lượng nhiễm trùng gặp phải. Trẻ em trung bình có từ bốn đến tám đợt nhiễm trùng hô hấp mỗi năm 10-12. Một số trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chỉ bị một hoặc hai đợt nhiễm trùng mỗi năm, đặc biệt nếu chúng có ít tiếp xúc với người ngoài gia đình trực hệ. Những trẻ khác có thể bị từ 10 đến 12 đợt nhiễm trùng mỗi năm, đặc biệt nếu chúng có anh chị lớn hơn hoặc nếu chúng đi nhà trẻ hoặc mẫu giáo. Tiếp xúc với khói thuốc thụ động cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp trên 13.

Thời gian trung bình của các triệu chứng hô hấp do vi-rút là tám ngày 1. Tuy nhiên, phạm vi bình thường có thể kéo dài hơn hai tuần, nghĩa là đứa trẻ “bình thường” với hơn 10 đợt nhiễm trùng hô hấp do vi-rút có thể có triệu chứng gần nửa năm.

Về số lượng và loại nhiễm trùng được quan sát, hầu hết các nhiễm trùng hô hấp là do vi-rút. Những đứa trẻ này nhìn chung không bị viêm phổi quá một đợt hoặc viêm tai giữa không biến chứng quá hai đợt trong ba năm đầu đời.

Những đứa trẻ này có sự phát triển và tăng trưởng bình thường, phản ứng nhanh với điều trị thích hợp, hồi phục hoàn toàn và trông khỏe mạnh giữa các đợt nhiễm trùng. Khám thể chất và xét nghiệm phòng thí nghiệm là bình thường. (Xem bên dưới ‘Khám thể chất’ và ‘Đánh giá phòng thí nghiệm’.)

Một nguyên nhân bất thường gây nhiễm trùng tái phát ở trẻ bình thường là hội chứng Munchausen do người đại diện, một dạng lạm dụng trẻ em. Những đứa trẻ này có tiền sử bệnh tật lặp đi lặp lại, dựa trên lời khai của người chăm sóc, thường yêu cầu các thủ tục chẩn đoán lặp lại, điều trị bằng nhiều loại thuốc, và nghỉ học/nhập viện thường xuyên. Các triệu chứng nhiễm trùng phổ biến bao gồm sốt, ho, nhiễm trùng da tái phát và/hoặc tiêu chảy. Những bệnh này không được xác nhận bằng các cuộc kiểm tra y tế lặp lại, và đứa trẻ thường khỏe hơn khi ở bệnh viện hoặc khi không có người chăm sóc.

Thỉnh thoảng, người chăm sóc gây ra nhiễm trùng bằng cách đưa vật liệu bị ô nhiễm (nước bọt, nước tiểu, phân) vào đường truyền tĩnh mạch, lên da, hoặc vào tai. Cấy vi khuẩn cho thấy nhiều loại sinh vật và mô phỏng hồ sơ có trong vật liệu gây ô nhiễm.

Người chăm sóc thường chống lại việc ngừng thuốc (như kháng sinh hoặc truyền globulin miễn dịch) hoặc xuất viện cho trẻ. Ngoài ra, người chăm sóc thường có tiền sử hành vi bất thường và có thể đang tìm kiếm sự chú ý. Mô tả đầy đủ về hội chứng này được xem xét riêng. (Xem “Lạm dụng trẻ em y tế (Hội chứng Munchausen do người đại diện)”.)

Trẻ em mắc bệnh dị ứng có khả năng bị nhiễm trùng hô hấp trên tái phát và dai dẳng cao hơn, chẳng hạn như viêm xoang, viêm mũi và viêm tai giữa 14. Sự nhạy cảm tăng cao với nhiễm trùng này có thể là do sự bám dính tăng cường của mầm bệnh vào biểu mô hô hấp bị viêm, tăng tính thấm của niêm mạc, hoặc phản ứng miễn dịch bị thay đổi đối với một số mầm bệnh vi-rút và vi khuẩn 15,16. Loại nhiễm trùng cụ thể có xu hướng tái phát ở một đứa trẻ nhất định. (Xem “Viêm mũi xoang do vi khuẩn cấp tính ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’ và “Viêm tai giữa cấp tính ở trẻ em: Dịch tễ học, vi sinh vật và biến chứng”, phần ‘Yếu tố nguy cơ và bảo vệ’.)

Sự tăng trưởng và phát triển thường bình thường. Trẻ em dị ứng thường có các dấu hiệu thể chất đặc trưng, chẳng hạn như “vết sạm da dị ứng” hoặc nếp gấp mũi ngang. Tổng immunoglobulin E (IgE) đôi khi được đưa vào sàng lọc xét nghiệm suy giảm miễn dịch. Tổng IgE bình thường có xu hướng loại trừ dị ứng qua trung gian IgE, mặc dù nó có thể thấp giả ở trẻ sơ sinh. IgE tăng cao (ví dụ: >100 đơn vị quốc tế/mL) gợi ý dị ứng, nhưng chỉ riêng IgE tăng cao không đủ để chẩn đoán bệnh dị ứng. (Xem ‘Khám thực thể’ bên dưới và ‘Đánh giá xét nghiệm’ bên dưới và “Tổng quan về xét nghiệm da dị ứng qua trung gian IgE” và “Tổng quan về xét nghiệm dị ứng in vitro”.)

Điều quan trọng cần lưu ý là suy giảm miễn dịch nguyên phát (PID) và bệnh dị ứng có thể cùng tồn tại. Trong một loạt nghiên cứu hồi cứu về trẻ em được đánh giá về PID, 31 phần trăm (9 trên 29) có bằng chứng IgE đặc hiệu kháng nguyên bằng chích da hoặc xét nghiệm máu đã được chẩn đoán suy giảm miễn dịch so với 9 phần trăm (6 trên 68) những người âm tính với xét nghiệm IgE đặc hiệu 17. Các suy giảm miễn dịch kèm theo dị ứng bao gồm thiếu hụt immunoglobulin A chọn lọc (sIgA), suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến (CVID), bệnh hạt mạn tính (CGD) và hội chứng DiGeorge. Các suy giảm miễn dịch có mức IgE tăng cao bao gồm hội chứng tăng immunoglobulin E do đột biến signal transducer and activator of transcription 3 (STAT3), thiếu hụt signal transducer interleukin (IL) 6 (IL6ST), thiếu hụt zinc finger protein 341 (ZNF341), khiếm khuyết kiểu trội của thành viên họ caspase recruitment domain 11 (CARD11), thiếu hụt phosphoglucomutase 3 (PGM3), thiếu hụt thụ thể IL-21 (IL21R), thiếu hụt protein tương tác erbb2 (ERBIN), phức hợp protein liên quan đến actin 2/3, tiểu đơn vị B (ARPC1b) bị lỗi, hội chứng Wiskott-Aldrich, hội chứng Omenn, hội chứng IPEX (rối loạn miễn dịch, bệnh đa tuyến nội tiết, viêm ruột, liên kết X), thiếu hụt dedicator of cytokinesis 8 (DOCK8), và thiếu hụt lipopolysaccharide-responsive-beige-like-anchor (LRBA). (Xem “Hội chứng tăng immunoglobulin E di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường” và “Hội chứng Wiskott-Aldrich” và “IPEX: Rối loạn miễn dịch, bệnh đa tuyến nội tiết, viêm ruột, liên kết X” và “Suy giảm miễn dịch kết hợp: Các khiếm khuyết cụ thể”, phần ‘Thiếu hụt CARD11’ và “Suy giảm miễn dịch hội chứng” và “SCID T-B-NK+: Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Phéno kiểu hội chứng Omenn’ và “Hội chứng lympho tăng sinh tự miễn (ALPS): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Bệnh thiếu hụt LRBA’.)

Bệnh nhân trong nhóm này dễ bị nhiễm trùng hơn vì nhiều lý do, bao gồm: 18:

Suy giảm miễn dịch có thể là thứ phát hoặc nguyên phát. Suy giảm miễn dịch thứ phát thường xảy ra sau thời kỳ sơ sinh, trong khi nhiều PIDs xuất hiện trong những năm đầu đời. Cả suy giảm miễn dịch nguyên phát và thứ phát đều có thể dẫn đến tăng tính nhạy cảm với ung thư và bệnh tự miễn. PIDs thường ảnh hưởng đến chức năng tế bào B, trong khi suy giảm miễn dịch thứ phát thường ảnh hưởng đến tế bào T (hệ thống tế bào).

Nhiều PIDs là do thiếu kháng thể (tế bào B) hoặc bất thường kết hợp kháng thể và tế bào (tế bào T) (hình 1) 2. Các khiếm khuyết tế bào T đơn lẻ, cũng như các khiếm khuyết của tế bào thực bào, bổ thể và các khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh khác, ít phổ biến hơn. Do đó, nên xem xét ban đầu các bệnh do tế bào B (kháng thể) hoặc bệnh kết hợp B và T, trừ khi các đặc điểm lâm sàng gợi ý khác. (Xem “Thiếu hụt miễn dịch thể dịch nguyên phát: Tổng quan” và “Thiếu hụt miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Tổng quan” và “Thiếu hụt miễn dịch kết hợp: Tổng quan” và “Rối loạn nguyên phát về số lượng và/hoặc chức năng của tế bào thực bào: Tổng quan” và “Rối loạn di truyền của hệ thống bổ thể” và “Tính nhạy cảm Mendel đối với bệnh mycobactéri: Các khiếm khuyết cụ thể” và “Thụ thể giống Toll: Vai trò trong bệnh và điều trị”, phần về ‘Khiếm khuyết tín hiệu TLR trong các rối loạn bẩm sinh của miễn dịch’ và “Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học và chẩn đoán thiếu hụt miễn dịch biến đổi phổ biến ở người lớn”.)

Cần xem xét tiền sử nuôi ăn, bao gồm cả tình trạng không dung nạp thực phẩm, thời gian cho con bú và tiền sử trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra (điều này có thể dẫn đến viêm phổi hít). Cần lưu ý việc rốn bị chậm bong vì việc gắn kết dai dẳng sau 30 ngày gợi ý khuyết tật bám dính bạch cầu 21,22. Nếu có, cần xem xét sàng lọc trẻ sơ sinh các bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát (PIDs). Trẻ sơ sinh có vẻ bình thường sẽ được xác định bằng sàng lọc trẻ sơ sinh bệnh suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID) 23. Các đặc điểm lâm sàng khác gợi ý suy giảm miễn dịch ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong những tháng đầu đời được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Các rối loạn nguyên phát về số lượng và/hoặc chức năng của bạch cầu: Tổng quan” và “Khuyết tật bám dính bạch cầu” và “Nhận biết suy giảm miễn dịch trong ba tháng đầu đời”, mục ‘Các đặc điểm lâm sàng gợi ý suy giảm miễn dịch’ và “Sàng lọc trẻ sơ sinh các lỗi bẩm sinh về miễn dịch”.)

Đánh giá chức năng phát triển của trẻ nên được thực hiện ở năm lĩnh vực sau: vận động (thô và tinh), ngôn ngữ, nhận thức, xã hội và cảm xúc. Bệnh mạn tính và một số bệnh lý bẩm sinh (PIDs), đặc biệt là các suy giảm miễn dịch hội chứng, chẳng hạn như bệnh mất điều hòa-telangiectasia và hội chứng DiGeorge, có thể dẫn đến chậm đạt các cột mốc phát triển. Rối loạn chức năng thần kinh tiến triển được thấy ở người trẻ tuổi mắc hội chứng Chediak-Higashi. Trì hoãn lời nói có thể xảy ra với viêm tai giữa tái phát và mạn tính. (Xem “Suy giảm miễn dịch hội chứng” và “Giám sát và sàng lọc phát triển-hành vi trong chăm sóc ban đầu”.)

Các vắc-xin sống giảm độc lực được tiêm vào giai đoạn sơ sinh, bao gồm Bacillus Calmette-Guérin (BCG), rotavirus và vắc-xin bại liệt đường uống, là mối đe dọa đặc biệt đối với bệnh nhân mắc PID (ví dụ: agammaglobulinemia, suy giảm miễn dịch kết hợp, hoặc những người có tính nhạy cảm Mendel đối với nhiễm trùng mycobactere). Bệnh nhân bị thiếu tế bào T hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch bao gồm glucocorticoid có thể phát triển các bệnh nhiễm trùng tiến triển sau khi tiêm vắc-xin sống. Một người bị nhiễm trùng mặc dù đã tiêm chủng có thể bị suy giảm miễn dịch và cần được đánh giá, bao gồm cả việc đo phản ứng kháng thể với vắc-xin.

Hồ sơ tiêm chủng cũng có giá trị khi lên kế hoạch kiểm tra nồng độ vắc-xin để đánh giá chức năng kháng thể. (Xem bên dưới ‘Đánh giá trong phòng thí nghiệm’ và “Đánh giá chức năng kháng thể như một phần của đánh giá miễn dịch học”.)

Hỏi về quan hệ huyết thống là quan trọng khi xem xét các bệnh suy giảm miễn dịch lặn trên nhiễm sắc thể tự thể. Một số bệnh suy giảm miễn dịch phổ biến hơn ở các nhóm dân tộc cụ thể (ví dụ: SCID thiếu hụt Artemis ở người Navajo và bệnh mất điều hòa-telangiectasia ở người Amish/Mennonites).

Cũng nên hỏi về các bệnh nhiễm trùng ở các thành viên trong gia đình, bao gồm các bệnh như lao, mononucleosis, viêm gan B, herpes simplex và NIV.

Một số bệnh suy giảm miễn dịch thường đi kèm với các nhiễm trùng do các tác nhân “đặc trưng”. Trẻ em mắc các bệnh nhiễm trùng này nên được đánh giá xét nghiệm để tìm kiếm suy giảm miễn dịch. (Xem ‘Đánh giá xét nghiệm’ bên dưới.)

Ví dụ:

Ngoại hình tổng thể, thái độ và mức độ hoạt động của trẻ là những dấu hiệu đầu tiên về tình trạng sức khỏe chung. Các dấu hiệu sinh tồn (bao gồm độ bão hòa oxy nếu nghi ngờ bệnh tim hoặc phổi) nên được ghi lại. Ngoại hình dị dạng bất thường có thể là dấu hiệu của một hội chứng di truyền. Chu vi đầu nên được đo ở trẻ sơ sinh.

Tăng trưởng và phát triển được ghi lại bằng biểu đồ tăng trưởng và các cột mốc trưởng thành. Giảm cân hoặc suy dinh dưỡng được gợi ý bởi tình trạng teo cơ hoặc teo mỡ ở vùng mông. Suy giảm tăng trưởng nghiêm trọng (ví dụ: lùn) được ghi nhận ở một số bệnh suy giảm miễn dịch hội chứng. (Xem “Suy giảm miễn dịch hội chứng”.)

Sự hiện diện của viêm tai giữa cấp tính hoặc mạn tính cần được xác định vì nhiễm trùng đường hô hấp trên là loại nhiễm trùng tái phát phổ biến nhất. Thính lực nên được đánh giá ở trẻ em bị viêm tai tái phát. Tai chảy dịch và màng nhĩ thủng cho thấy suy giảm miễn dịch.

Da xanh xao không kèm thiếu máu, quầng thâm dưới mắt, viêm kết mạc, nếp gấp mũi ngang, turbinates bị tắc nghẽn, và dịch mũi trong gợi ý dị ứng. Dịch mũi mủ, chảy dịch sau mũi, và phản xạ nôn giảm phù hợp với viêm xoang mạn tính. Hiện tượng sỏi họng có thể thấy ở viêm mũi dị ứng hoặc viêm xoang mạn tính. Loét miệng, viêm nướu, nấm miệng, và răng kém gợi ý suy giảm miễn dịch. Hạch amidan và hạch cổ giảm hoặc vắng mặt khi có nhiễm trùng hô hấp tái phát gợi ý thiếu hụt kháng thể. Polyp mũi gợi ý xơ g. (Xem “Viêm xoang mũi mạn tính: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán” và “Xơ g: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần về ‘Bệnh xoang và họng mũi’.)

Tất cả bệnh nhân lớn tuổi nên được yêu cầu ho. Ho có đờm hoặc ho rít gợi ý viêm phế quản, viêm phổi, hoặc hen suyễn. Bất đối xứng lồng ngực, đường kính trước-sau lồng ngực tăng, và pectus excavatum có liên quan đến hen suyễn và bệnh phổi mạn tính. Tiếng ran nổ, ran rít, và các âm thanh hô hấp bất thường cần được ghi nhận. Clubbing ngón tay gợi ý bệnh phổi hoặc tim mạn tính, IBD, hoặc nhiễm trùng mạn tính.

Viêm da dị ứng (eczema), trầy xước, và bệnh da bút chì (dermographism) gợi ý bệnh dị ứng. Tuy nhiên, một số hội chứng suy giảm miễn dịch liên quan đến eczema, bao gồm Wiskott-Aldrich, các hội chứng hyperimmunoglobulin E, IPEX, hội chứng Omenn, thiếu hụt phosphoglucomutase 3 (PGM3), bệnh thành viên họ miền tuyển dụng caspase 11 (CARD11), và các dạng không điển hình của SCID. Các khối u hạt da, impetigo, hoặc vết loét không lành gợi ý suy giảm miễn dịch kháng thể hoặc thực bào hoặc suy giảm miễn dịch kết hợp (như các dạng nhẹ hơn của thiếu hụt gen hoạt hóa tái tổ hợp [RAG]). Phát ban mặt, bạch biến, rụng tóc, và tổn thương mạch máu gợi ý tự miễn dịch 46. Những biểu hiện tự miễn dịch này cũng có thể được quan sát thấy ở bệnh nhân mắc các dạng không điển hình của SCID. (Xem “Hội chứng Wiskott-Aldrich” và “Hội chứng hyperimmunoglobulin E trội trên nhiễm sắc thể tự thân” và “IPEX: Rối loạn miễn dịch, đa nội tuyến, viêm ruột, liên kết X” và “SCID T-B-NK+: Sinh bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Tổng quan”.)

Rối loạn suy giảm miễn dịch có thể được đặc trưng bởi sự dư thừa (hình 1) hoặc thiếu hụt (hình 2) mô bạch huyết (ví dụ: amidan, hạch bạch huyết, lá lách) 47. Sự vắng mặt của mô bạch huyết gợi ý XLA hoặc SCID. Hạch to và to gan lách thường thấy trong tình trạng tăng chức năng phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K), rối loạn tế bào B (ví dụ: CVID, thiếu IgA), hoặc nhiễm HIV. Viêm hạch mủ là phổ biến trong CGD.

Nhiều bệnh nhân mắc hội chứng di truyền bị nhiễm trùng tái phát. Suy giảm miễn dịch hội chứng là thuật ngữ dùng để chỉ nhiều tình trạng mà hệ miễn dịch chỉ là một trong nhiều hệ cơ quan bị ảnh hưởng. Các rối loạn này được đề cập ở nơi khác. (Xem “Suy giảm miễn dịch hội chứng”.)

Việc đánh giá phòng thí nghiệm ban đầu ở trẻ em bị nhiễm trùng tái phát phụ thuộc vào tiền sử bệnh tật và khám thực thể 5. Việc đánh giá suy giảm miễn dịch nguyên phát (PID) nên tập trung vào thành phần của hệ miễn dịch có khả năng bị ảnh hưởng nhất dựa trên đánh giá ban đầu. Việc đánh giá phòng thí nghiệm ban đầu được xem xét ngắn gọn ở đây và được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. Các nghiên cứu phòng thí nghiệm về các rối loạn gây suy giảm miễn dịch thứ phát (ví dụ: bệnh hồng cầu hình liềm, đái tháo đường) cũng được thảo luận riêng (xem các bài đánh giá chủ đề thích hợp về các rối loạn cụ thể). (Xem “Đánh giá phòng thí nghiệm hệ miễn dịch” và “Đánh giá phòng thí nghiệm rối loạn bạch cầu trung tính” và “Tổng quan và đánh giá lâm sàng hệ bổ thể”.)

Tối thiểu, bảng xét nghiệm ban đầu sau được gợi ý:

Trong CBC, cần đặc biệt chú ý đến số lượng tế bào lympho tuyệt đối toàn phần. Lymphopenia, gợi ý thiếu hụt tế bào T, được định nghĩa là số lượng <1500 tế bào/microL đối với bệnh nhân trên năm tuổi và <2500 tế bào/microL đối với trẻ nhỏ hơn. Cần điều tra sự hiện diện của thiếu máu, giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu. Tăng tiểu cầu gợi ý viêm mạn tính.

Bảng hóa sinh có thể chỉ ra bệnh gan, tan máu, đái tháo đường, bệnh thận, hạ albumin máu gợi ý mất protein, hoặc suy dinh dưỡng. Tổng phân tích nước tiểu về protein niệu, phù nề, hoặc tế bào có thể gợi ý viêm thận. Mất protein quá mức trong nước tiểu cũng có thể giải thích tình trạng giảm globulin máu trong tuần hoàn.

ESR và/hoặc CRP tăng gợi ý nhiễm trùng mạn tính hoặc bệnh tự miễn. Điều này cần được theo dõi bằng các nuôi cấy thích hợp, các nghiên cứu phòng thí nghiệm bổ sung và/hoặc chẩn đoán hình ảnh dựa trên tiền sử và khám thực thể. Phổi và xoang là vị trí nhiễm trùng mạn tính phổ biến nhất. Việc xem phim chụp ngực của trẻ nhỏ nên bao gồm việc kiểm tra sự vắng mặt của bóng tuyến ức, một phát hiện thường gặp trong tình trạng thiếu hụt tế bào T nặng. Tất cả trẻ em bị viêm phổi nên được làm xét nghiệm mồ hôi để kiểm tra xơ g. Bệnh nhân bị nhiễm trùng toàn thân thực sự nhưng không sốt và/hoặc CRP tăng cần được đánh giá về các bệnh miễn dịch bẩm sinh.

Mức immunoglobulin nên được so sánh với đối chứng cùng độ tuổi vì mức immunoglobulin thay đổi trong suốt thời thơ ấu, tuổi thiếu niên và khi trưởng thành. Mức immunoglobulin thấp sẽ gợi ý suy giảm miễn dịch kháng thể hoặc kết hợp. IgG <300 mg/dL, tổng Ig (IgG + IgM + IgA) dưới 500 mg/dL, hoặc sự vắng mặt hoàn toàn của IgA và/hoặc IgM ở trẻ lớn hơn sáu tháng tuổi gợi ý thiếu hụt kháng thể. Các lớp IgG không được đo như một phần của đánh giá sàng lọc. Mức IgE tăng (>100 đơn vị quốc tế/mL) gợi ý dị ứng, eczema, hoặc nhiễm trùng da mạn tính. Mức IgE rất cao (>2000 đơn vị quốc tế/mL) không hiếm gặp ở bệnh nhân bị eczema hoạt động nhưng bắt đầu gợi ý một rối loạn dị ứng đơn gen hoặc một trong các hội chứng suy giảm miễn dịch tăng IgE. IgD cũng không được đo như một phần của đánh giá sàng lọc. Các khiếm khuyết trong việc tạo kháng thể chức năng có thể xảy ra mặc dù mức IgG bình thường. Do đó, mức immunoglobulin bình thường không hoàn toàn đảm bảo. (Xem “Đánh giá chức năng kháng thể như một phần của đánh giá miễn dịch”.)

Các xét nghiệm bổ sung thường được bác sĩ lâm sàng ban đầu thực hiện trước khi giới thiệu đến chuyên gia, bao gồm:

Xét nghiệm di truyền không được bao gồm là xét nghiệm ban đầu của bác sĩ chăm sóc ban đầu, vì nó nên được dành cho các chuyên gia miễn dịch học và di truyền học.

Trẻ em được đánh giá vì nhiễm trùng tái phát cần được chăm sóc đặc biệt trong quá trình đánh giá 5. Điều này bao gồm:

Tác giả thường điều trị cho trẻ bị nhiễm trùng vi khuẩn tái phát hoặc mạn tính (ví dụ: viêm tai giữa, viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi) bằng liệu pháp kháng sinh kéo dài sáu tuần (ví dụ: cefdinir), tiếp theo là kháng sinh dự phòng (ví dụ: azithromycin 5 mg/kg bằng đường uống hai hoặc ba lần một tuần, liều tối đa 250 mg/ngày) trong khi đánh giá miễn dịch đang diễn ra. Thử nghiệm IVIG hoặc SCIG trong ba đến sáu tháng có thể được chỉ định cho viêm xoang mạn tính nặng, viêm amidan, viêm phổi hoặc viêm phế quản đã được ghi nhận, ngay cả khi không có bằng chứng rõ ràng về suy giảm miễn dịch, trong trường hợp hiếm gặp mà phác đồ kháng sinh này thất bại.

Tài liệu hữu ích có sẵn cho các bác sĩ lâm sàng và phụ huynh từ 5:

1. Bush A. Recurrent respiratory infections. Pediatr Clin North Am 2009; 56:67.
2. Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA. Immunodeficiency disorders: general considerations. In: Immunologic disorders in infants and children, 5th ed, Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA (Eds), Saunders/Elsevier, 2004. p.289.
3. Ballow M. Approach to the patient with recurrent infections. Clin Rev Allergy Immunol 2008; 34:129.
4. Carneiro-Sampaio M, Jacob CM, Leone CR. A proposal of warning signs for primary immunodeficiencies in the first year of life. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22:345.
5. Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2015; 136:1186.
6. Brodszki N, Jönsson G, Skattum L, Truedsson L. Primary immunodeficiency in infection-prone children in southern Sweden: occurrence, clinical characteristics and immunological findings. BMC Immunol 2014; 15:31.
7. Hernandez-Trujillo VP. Approach to Children with Recurrent Infections. Immunol Allergy Clin North Am 2015; 35:625.
8. http://www.info4pi.org/library/educational-materials/10-warning-signs.
9. Subbarayan A, Colarusso G, Hughes SM, et al. Clinical features that identify children with primary immunodeficiency diseases. Pediatrics 2011; 127:810.
10. Monto AS. Viral respiratory infections in the community: epidemiology, agents, and interventions. Am J Med 1995; 99:24S.
11. Campbell H. Acute respiratory infection: a global challenge. Arch Dis Child 1995; 73:281.
12. Grüber C, Keil T, Kulig M, et al. History of respiratory infections in the first 12 yr among children from a birth cohort. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19:505.
13. Environmental tobacco smoke: a hazard to children. American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health. Pediatrics 1997; 99:639.
14. Daly KA, Hoffman HJ, Kvaerner KJ, et al. Epidemiology, natural history, and risk factors: panel report from the Ninth International Research Conference on Otitis Media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74:231.
15. James KM, Peebles RS Jr, Hartert TV. Response to infections in patients with asthma and atopic disease: an epiphenomenon or reflection of host susceptibility? J Allergy Clin Immunol 2012; 130:343.
16. Larsen JM, Brix S, Thysen AH, et al. Children with asthma by school age display aberrant immune responses to pathogenic airway bacteria as infants. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1008.
17. MacGinnitie A, Aloi F, Mishra S. Clinical characteristics of pediatric patients evaluated for primary immunodeficiency. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22:671.
18. Skoda-Smith S, Barrett DJ. When earaches and sore throats become more than a pain in the neck. Contemp Pediatr 2000; 17:156.
19. Boyle JM, Buckley RH. Population prevalence of diagnosed primary immunodeficiency diseases in the United States. J Clin Immunol 2007; 27:497.
20. Picard C, Al-Herz W, Bousfiha A, et al. Primary Immunodeficiency Diseases: an Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency 2015. J Clin Immunol 2015; 35:696.
21. Woroniecka M, Ballow M. Office evaluation of children with recurrent infection. Pediatr Clin North Am 2000; 47:1211.
22. Etzioni A. Adhesion molecules–their role in health and disease. Pediatr Res 1996; 39:191.
23. Jyonouchi S, Jongco AM, Puck J, Sullivan KE. Immunodeficiencies Associated with Abnormal Newborn Screening for T Cell and B Cell Lymphopenia. J Clin Immunol 2017; 37:363.
24. Patel NC, Hertel PM, Estes MK, et al. Vaccine-acquired rotavirus in infants with severe combined immunodeficiency. N Engl J Med 2010; 362:314.
25. Owen MJ, Baldwin CD, Swank PR, et al. Relation of infant feeding practices, cigarette smoke exposure, and group child care to the onset and duration of otitis media with effusion in the first two years of life. J Pediatr 1993; 123:702.
26. Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants: prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics 1997; 99:318.
27. DiFranza JR, Lew RA. Morbidity and mortality in children associated with the use of tobacco products by other people. Pediatrics 1996; 97:560.
28. Bustamante J, Zhang SY, von Bernuth H, et al. From infectious diseases to primary immunodeficiencies. Immunol Allergy Clin North Am 2008; 28:235.
29. Zhang SY, Jouanguy E, Ugolini S, et al. TLR3 deficiency in patients with herpes simplex encephalitis. Science 2007; 317:1522.
30. von Bernuth H, Ku CL, Rodriguez-Gallego C, et al. A fast procedure for the detection of defects in Toll-like receptor signaling. Pediatrics 2006; 118:2498.
31. Cunningham-Rundles C. Autoimmune manifestations in common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 2008; 28 Suppl 1:S42.
32. Szczawinska-Poplonyk A, Gerreth K, Breborowicz A, Borysewicz-Lewicka M. Oral manifestations of primary immune deficiencies in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108:e9.
33. Dan JM, Havenar-Daughton C, Kendric K, et al. Recurrent group A Streptococcus tonsillitis is an immunosusceptibility disease involving antibody deficiency and aberrant TFH cells. Sci Transl Med 2019; 11.
34. Hausser C, Virelizier JL, Buriot D, Griscelli C. Common variable hypogammaglobulinemia in children. Clinical and immunologic observations in 30 patients. Am J Dis Child 1983; 137:833.
35. Mason EO Jr, Wald ER, Tan TQ, et al. Recurrent systemic pneumococcal disease in children. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:480.
36. Buckley RH. The multiple causes of human SCID. J Clin Invest 2004; 114:1409.
37. McKinney RE Jr, Katz SL, Wilfert CM. Chronic enteroviral meningoencephalitis in agammaglobulinemic patients. Rev Infect Dis 1987; 9:334.
38. Wilfert CM, Buckley RH, Mohanakumar T, et al. Persistent and fatal central-nervous-system ECHOvirus infections in patients with agammaglobulinemia. N Engl J Med 1977; 296:1485.
39. Winkelstein JA, Marino MC, Johnston RB Jr, et al. Chronic granulomatous disease. Report on a national registry of 368 patients. Medicine (Baltimore) 2000; 79:155.
40. Fischer A. Primary T-lymphocyte immunodeficiencies. Clin Rev Allergy Immunol 2001; 20:3.
41. Fischer A. Severe combined immunodeficiencies (SCID). Clin Exp Immunol 2000; 122:143.
42. Ellison RT 3rd, Kohler PF, Curd JG, et al. Prevalence of congenital or acquired complement deficiency in patients with sporadic meningococcal disease. N Engl J Med 1983; 308:913.
43. Lim D, Gewurz A, Lint TF, et al. Absence of the sixth component of complement in a patient with repeated episodes of meningococcal meningitis. J Pediatr 1976; 89:42.
44. Zoppi M, Weiss M, Nydegger UE, et al. Recurrent meningitis in a patient with congenital deficiency of the C9 component of complement. First case of C9 deficiency in Europe. Arch Intern Med 1990; 150:2395.
45. Potter PC, Frasch CE, van der Sande WJ, et al. Prophylaxis against Neisseria meningitidis infections and antibody responses in patients with deficiency of the sixth component of complement. J Infect Dis 1990; 161:932.
46. Lehman HK, Ballow M. Immune deficiency disorders with autoimmunity and abnormalities in immune regulation-monogenic autoimmune diseases. Clin Rev Allergy Immunol 2008; 34:141.
47. Paul ME, Shearer WT. The child who has recurrent infection. Immunol Allergy Clin North Am 1999; 19:423.
48. Buckley RH (Ed). Diagnostic and clinical care guidelines for primary immunodeficiency diseases: Immune Deficiency Foundation 2006. www.primaryimmune.org (Accessed on August 28, 2009).
49. Patient and Family Handbook for Primary Immunodeficiency Diseases, 5th ed, Blase RM, Stiehm ER, Bonilla FA, Younger ME (Eds), Immune Deficiency Foundation, 2013.